Introdução

Na prática da Atenção Primária à Saúde (APS) existem diferentes interações, com destaque para aquelas vivenciadas pelos profissionais na relação com o usuário/família, com a equipe, e com o próprio sistema de saúde. Desse modo associa-se a várias questões éticas, a exemplo do limite das intervenções desses profissionais no contexto da vida privada do usuário. No entanto, ao contrário do que acontece no nível terciário, elas são mais sutis, ainda que de grande complexidade.⁽¹⁾

De tal modo, torna-se necessário pautar nas discussões bioéticas a atenção à saúde desempenhada nas Unidades Básicas de Saúde (UBS), visto que a desconsideração desta confere incompletude à circunscrição da bioética, ao considerarmos a heterogeneidade dos serviços e ações que compõem esse nível do Sistema Único de Saúde (SUS).⁽²⁾

Nessa direção, é possível afirmar que na prática clínica, os profissionais de saúde se deparam com Problemas Éticos (PE) na esfera individual, compreendidos como os aspectos, as questões ou as implicações éticas habituais no exercício da APS, não configurando, fundamentalmente, um dilema.⁽¹⁾ O que diferencia o PE do Dilema/Conflito é que no primeiro encontram-se várias saídas admissíveis, gerando dúvidas sobre o que fazer, enquanto no segundo as possíveis soluções são sempre dicotômicas.⁽³⁾

Esses PEs podem ser vivenciados na execução das linhas de cuidado prioritárias da APS. Assim, nesse artigo destacamos a singularidade da Saúde da Criança (SC), justificada pela peculiaridade de estar em pleno processo de crescimento e desenvolvimento.⁽⁴⁾ Agregado ao fato de que a população infantil, atendida nos programas ofertados pela Estratégia de Saúde da Família (ESF), em sua maioria é menor de dois anos, consequentemente com limitação do exercício da autonomia.

Dentre a escassa produção disponível na literatura é possível descrever os problemas éticos mais frequentes da prática pediátrica. Mendiola⁽⁵⁾ em revisão de literatura identificou PE no diagnóstico pré-natal, no programa de imunização, nos programas de atenção a criança com deficiência, na atenção a criança vítima de violência, na atenção a crianças de famílias religiosas, na relação com a prescrição de medicamentos e nas pesquisas médico-científicas. Guedert et al.,⁽⁶⁾ em investigação qualitativa, reconheceram que os PE atingiram as esferas da relação-médico paciente (confidencialidade e relações pessoais difíceis), das condutas dos profissionais de saúde (discordâncias de indicações terapêuticas) e no socioeconômico e das políticas públicas de saúde (condições econômicas desfavoráveis, inadequação da rede de atenção à saúde e do ambiente de trabalho, e violência contra a criança).

Frente a essa perspectiva, um grupo de pesquisadores brasileiros verificaram a necessidade de reconhecer os problemas éticos que ocorrem no cotidiano de profissionais que atuam na APS a fim de delibera-los. Assim, ao longo de quase 12 anos de estudo, desenvolveram o Inventário de Problemas Éticos na Atenção Primária em Saúde (IPE-APS). Esse instrumento foi teoricamente ancorado na bioética deliberativa de Diego Gracia, construído por meio de entrevistas com médicos e enfermeiros, com o objetivo de identificar os PE vivenciados pelos profissionais, visando a melhoria da qualidade da assistência prestada nesse nível de atenção.⁽⁷⁾

O IPE-APS é multidimensional e já obteve as seguintes evidências de validade e confiabilidade: validade de conteúdo, em investigação com 46 profissionais da APS de São Paulo e 15 experts em Bioética;⁽⁴⁾ validação de compreensibilidade, pesquisada em um grupo de nove experts em APS do Município de São Leopoldo-RS;⁽⁷⁾ validade de construto e consistência interna, em estudo com 237 profissionais da APS de Porto Alegre-RS;⁽⁸⁾ além de uma adaptação transcultural na cidade do Porto-Portugal.⁽⁹⁾

Assim, considerando: a inexistência de instrumentos que identifiquem problemas éticos vivenciados no cuidado a SC na APS, nas bases de dados pesquisadas (Portal Capes, Pubmed, Biblioteca Virtual em Saúde, Cinahl); a disponibilidade do IPE-APS, formulado na e para a realidade do Sistema Único de Saúde (SUS)⁽⁸⁾ e a necessidade de disponibilizar um instrumento de mensuração de questões éticas associadas a faixa etária infantil, optou-se pela adaptação do IPE-APS para o contexto da SC.

Diante do exposto definiu-se como objetivo descrever o processo de adaptação do “Inventário de Problemas Éticos na Atenção Primária em Saúde”, para o contexto da saúde da criança.

Métodos

Trata-se de um estudo metodológico, que utilizou procedimentos sistemáticos para a adaptação do IPE-APS no âmbito da SC (Figura 1). Considerando a diversidade de métodos para a adaptação de um instrumento, fez-se necessário eleger um: o modelo universalista de Herdman,^(10–12) que prevê as seguintes equivalências: conceitual, de itens, semântica e operacional.

Figura 1 Etapas para adaptação do Inventário de Problemas Éticos na Atenção Primária em Saúde (IPE-APS) 

O IPE-APS foi aplicado em três regiões brasileiras, na região Sudeste,⁽¹³⁾ Centro-oeste⁽¹⁴⁾ e Nordeste⁽¹⁵⁾ e também da cidade do Porto-Portugal.⁽⁹⁾ O instrumento, na versão original, possui 38 itens, distribuídos em três dimensões, do construto problemas éticos: (1) PE nas relações com usuários e família, com 18 itens, trata de questões que acontecem no cotidiano da relação dos profissionais de saúde com os usuários da USF; (2) PE nas relações da equipe, com 8 itens, envolve as demandas nas relações interpessoais da equipe da USF; (3) PE nas relações com a organização e o sistema de saúde, abarcam as questões da gestão do SUS com 12 itens. Para cada item é atribuído uma pontuação quanto à frequência com que o PE acontece, em uma escala tipo Likert 0 a 3 em ordem crescente de conformidade, onde: 0-nunca, 1-raramente, 2-comumente e 3-sempre. Além de uma questão onde é avaliada a percepção sobre a situação descrita ser ou não um problema ético.⁽¹³⁾

Resultados

Discussão

A finalidade deste artigo é descrever o processo de adaptação do IPE-APS, que partiu da compreensão de ao se objetivar a adaptação de um instrumento, construído em outro contexto, Ainda que se trate de adaptação de instrumento para o mesmo idioma, a necessidade de adaptação de instrumentos de aferição não se limita às condições que envolvem países e/ou outros idiomas, sendo indicado o mesmo cuidado nos ajustes locais e regionais.⁽¹⁶⁾

O modelo de adaptação elegido para este estudo já foi utilizado em outras investigações nacionais, obtendo sucesso em sua execução.^(22–24) Assim faz-se necessário seguir rigorosamente as fases de avaliação das equivalências conceitual, de itens, semântica e operacional e, na sequência, realizar um pré-teste.^(10–12,22)

As etapas de equivalência de itens e semântica, que usou em comitê de experts com 10 juízes, atendeu as orientações do número de especialistas necessários para validar o conteúdo de instrumentos como o IPE-APS.^(17,25) Essa fase evidenciou a complexidade do construto e a dificuldade do trabalho com profissionais de formações e práticas diversificadas, o que demandou duas rodadas para o alcance da concordância estabelecida como aceitável.

A alteração conceitual realizada no item 8, justifica-se porque a SC, na perspectiva da USF, inclui ações preventivas que se iniciam no pré-natal e seguem até os cinco anos de idade da criança.⁽²⁶⁾ Enquanto que no item 13 foi necessária uma modificação mais ampla, por conta do construto “vulnerabilidade”, típico dessa faixa etária.⁽⁴⁾

Na equivalência de itens, o item 1 permaneceu com baixa concordância nas duas rodadas com os juízes e também foi avaliado como confuso pelas enfermeiras, no pré-teste. Desse modo, optou-se por manter o formato da versão utilizada no primeiro estudo do IPE-APS,⁽¹³⁾ ao considerar que a linguagem estava mais clara e coerente com a realidade prática da SC.

As mudanças realizadas na primeira rodada de avaliação semântica tinham a expectativa de que as alterações nos itens possibilitassem o alcance da equivalência semântica do instrumento ao novo contexto, o que foi confirmado pelas elevadas taxas de concordância na segunda rodada.⁽²²⁾

A amostra de 30 enfermeiras no primeiro préteste foi adequada as orientações dos estudos metodológicos^(17,18,27) e a realização deste foi essencial para construção do piloto II, por possibilitar a observação da necessidade de ajuste semântico de algumas palavras, da inclusão de cabeçalho em todas as páginas do IPE-APS, da reformulação das instruções e das possíveis dificuldades que a população-alvo poderia ter no preenchimento do instrumento.⁽²²⁾

A equivalência operacional foi confirmada, pois as enfermeiras avaliaram positivamente as instruções e o layout do instrumento.⁽¹⁶⁾ A forma de aplicação (autopreenchimento) também foi mantida e o tempo médio de preenchimento foi inferior aos resultados dos outros estudos que utilizaram o IPE-APS.^(14,15)

No entanto, a inexistência de estudos e de instrumentos de medidas para mensuração dos problemas da SC na APS dificultou a discussão e comparação da adaptação realizada no IPE-APS. Todavia, esse problema não está restrito à população infantil. Pesquisa de revisão sobre instrumentos de medida em ética, concluiu que o incremento de instrumentos concebidos para medir constructos bioéticos nas áreas de avaliação está em estágio inicial de desenvolvimento.⁽²⁸⁾

Ressalta-se a necessidade de prosseguir com a validação de mensuração para verificar as propriedades psicométricas do instrumento, com a perspectiva de ampliação da produção de conhecimento sobre as questões éticas que envolvem o cuidado da criança. Por considerar que a adaptação e a validação são métodos diferentes no processo de mensuração de medidas, que demandam rigor metodológico e cuidado.⁽²⁹⁾

As limitações desse estudo estão associadas a impossibilidade de realizar avaliação grupal com os juízes e com a população-alvo, justificadas pela distância geográfica dos primeiros e a indisponibilidade de tempo das enfermeiras que atuam na ESF.

Todavia, acredita-se que o IPE-APS-SC possui potencial para contribuir significativamente na prática assistencial das enfermeiras que cuidam de crianças.

Conclusão

A adaptação conceitual, de itens, semântica e operacional do instrumento foi realizada com sucesso, observando-se o rigor metodológico sugerido por estudiosos internacionais e nacionais da psicometria. O resultado foi a disponibilização da versão adaptada do IPE-APS para a Saúde da Criança, denominada IPE-APS-SC. Assim, a inexistência de instrumentos que mensurem a ocorrência de problemas éticos no contexto da SC coloca o IPE-APS-SC como pioneiro na produção científica nesta área temática.