INTRODUÇÃO

O crescimento intrauterino restrito (CIR) tem múltiplos fatores envolvidos em sua etiologia, entre os quais se destacam morbidades, como hipertensão arterial, diabetes mellitus, doenças cardiopulmonares, déficit nutricional, tabagismo, uso de drogas ilícitas, além de fatores fetais, infecções, malformações, gravidez múltipla e condições placentárias ¹ . Tanto em curto quanto em médio e longo prazo, o CIR representa um fator de risco para morbidade e mortalidade no ciclo da vida ^2-4 .

Pequeno para idade gestacional (PIG), medida frequentemente utilizada como proxy do CIR, é definido como peso ao nascer abaixo do percentil 10 da distribuição de pesos específicos por idade gestacional ⁵ . Existem inúmeras curvas de crescimento utilizadas ao nascimento, compostas, em sua maioria, por populações locais e heterogêneas ^3,5 . Recentemente, o projeto INTERGROWTH-21^st desenvolveu uma curva de crescimento fetal padrão para uso internacional, seguindo uma coorte de gestantes de base populacional multiétnica e multicêntrica, com participação do Brasil (Pelotas), Inglaterra, Omã, Itália, Estados Unidos, China, Índia e Quênia. A coorte foi composta de mulheres saudáveis e com estado nutricional adequado, de baixo risco para CIR, com assistência pré-natal adequada e que residiam e pariram em áreas geográficas urbanas e altitude igual ou inferior 1.600 metros ⁶ . A idade gestacional (IG) foi aferida por meio de ultrassonografia antes da 14ª semana ⁶ . Inicialmente, a amostra foi restrita ao intervalo de 33 a 42 semanas de gestação. Suplementarmente à amostra original, foram incorporados recém-nascidos muito pré-termos (24 a 32 semanas de gestação) ⁷ . Apesar de as mães dos recém-nascidos muito pré-termos apresentarem algum risco para o crescimento fetal (exceto tabagismo e obesidade), não apresentavam malformações ou evidências de risco ao crescimento fetal, por meio de ultrassonografia ⁷ .

A curva padrão do INTERGROWTH-21^st complementa a curva de crescimento de crianças da Organização Mundial da Saúde, que também derivou de seis populações de recém-nascidos de mães saudáveis, não tabagistas e com baixa frequência de obesidade ⁶ .

Alguns estudos comparativos entre curvas de crescimento locais e INTERGROWTH 21^st apontam que esta última tende a subestimar a frequência de recém-nascidos classificados como pequeno para idade gestacional ^8,9 . Os autores destacam que, com o uso do INTERGROWTH-21^st, o não reconhecimento do nascimento de risco poderá conduzir ao aumento de morbimortalidade perinatal. No estudo de Kosuki et al. ³ , apesar da subestimação da prevalência do pequeno para idade gestacional, a associação com a mortalidade neonatal não apresentou diferença estatisticamente significante, quando comparadas as curvas de crescimento INTERGROWTH-21 ^st e as curvas americanas de 1991 e 2000 ^10,11 . Já o estudo de Tuzun et al., na Turquia ¹² , mostrou o contrário: a curva INTERGROWTH-21^st detectou maior número de recém-nascidos (RN) PIG que a curva Fenton, recomendada para RN pré-termo ¹³ .

No Brasil, são poucos os estudos recentes avaliando tanto a prevalência como os fatores associados ao pequeno para idade gestacional ^14-16 . Poucos estudos ^16,17 , até o momento, utilizaram a curva INTERGROWTH-21^st para estimar adequação peso/idade gestacional.

Este estudo estimou a prevalência da adequação do peso ao nascer para idade gestacional utilizando a curva de crescimento fetal INTERGROWTH-21^st e investigou fatores associados ao pequeno para idade gestacional em duas maternidades públicas do Estado do Rio de Janeiro, em 2011.

MÉTODO

Foi realizado um estudo seccional em maternidades com maior número de nascimentos do Sistema Único de Saúde (SUS) no Estado do Rio de Janeiro: uma em Niterói e outra na cidade do Rio de Janeiro, em três meses do segundo semestre de 2011. A maternidade de Niterói é referência para gravidez de risco habitual e alto risco da Região Metropolitana II do Estado do Rio de Janeiro, enquanto a do município do Rio de Janeiro, localizada na Região Metropolitana I, atende à clientela local, essencialmente à área de planejamento a que pertence. Para o presente estudo, todos os nascidos vivos (N = 1.782) eram elegíveis; entretanto, não foram incluídos na análise 6 nascidos vivos por ausência da informação da idade gestacional e 5 por ter idade gestacional fora do limite do INTERGROWTH-21^st (24 a 42 semanas). A população deste estudo foi, portanto, composta por 1.771 nascidos vivos.

Foram realizadas entrevistas com as mulheres após 12 horas do parto, consultas aos prontuários hospitalares, aos cartões da gestante e aos registros de sala de parto, por enfermeiros e estudantes da área da saúde previamente treinados.

As características socioeconômicas e demográficas maternas foram representadas pelas variáveis: faixa etária (< 20, 20-34 e ≥ 35 anos), cor autorreferida (branca, parda, negra ou outras), presença de companheiro (sim ou não), ser chefe de família (sim ou não), tercil de renda familiar mensal per capita (até R$ 200,00, de R$ 200,00 a R$ 749,99 e ≥ R$ 750,00), possuir automóvel de uso particular (sim ou não), ter empregada doméstica (sim ou não) e escolaridade (< 8 ou ≥ 8 anos de estudo). Vale ressaltar que o salário mínimo nacional à época do estudo era de R$ 545,00. A história reprodutiva e as características da gestação e do parto foram paridade (primípara ou multípara), tipo de gravidez (única ou múltipla), covariáveis binárias para morbidades autorreferidas durante a gestação (pressão alta, diabetes mellitus e sífilis) e adequação do pré-natal, tabagismo na gravidez (manteve; cessou ou reduziu a periodicidade; nunca) e tipo de parto (vaginal ou cesariana). Em relação aos recém-nascidos, foram avaliados: sexo (feminino ou masculino), presença de malformação congênita ao nascimento (sim ou não) e ser pré-termo (< 37 semanas de gestação = sim; ≥ 37 semanas = não).

A aferição do hábito de fumar cigarros, charutos, cachimbos ou cigarrilhas durante a gravidez, desconsiderando cigarros de maconha, foi realizada por meio de cinco perguntas baseadas no Inquérito Canadense de Crianças e Adolescentes ¹⁸ . A periodicidade foi mensurada a partir de três classes (fumou diariamente; fumou menos que diariamente; ou nunca fumou), independentemente da intensidade (número de cigarros fumados por dia), no período desde um mês antes do início da gravidez e para cada trimestre da gravidez.

A adequação do pré-natal considerou a realização, o mês de início e a proporção de consultas de pré-natal realizadas em relação às recomendadas por idade gestacional, segundo os parâmetros do Plano de Humanização do Pré-Natal e Nascimento (PHPN) ¹⁹ . Para idade gestacional até 16 semanas, considerou-se pelo menos 1 consulta; 17-21 semanas, 2 consultas; 22-27 semanas, 3 consultas; 28-33 semanas, 4 consultas; 34-37 semanas, 5 consultas; > 37 semanas, 6 consultas, sendo a última categoria adaptada por Domingues et al. ²⁰ , que não incluíram a sétima consulta do puerpério, até 40 dias após o parto. Dessa forma, o pré-natal foi considerado: inadequado, quando iniciado após o 4º mês de gravidez e/ou menos de 50% das consultas recomendadas para a idade gestacional foram realizadas; intermediário, quando iniciado antes do 4º mês e 50-79% das consultas recomendadas foram realizadas; adequado, quando iniciado antes do 4º mês e 80-109% das consultas recomendadas foram realizadas; e mais do que adequado, se o início foi antes do 4º mês e mais de 109% de consultas recomendadas foram realizadas. A variável binária adequação do pré-natal agregou a não realização do pré-natal e a realização inadequada na categoria “não” , e as demais, na categoria “sim”.

O método de cálculo/estimativa da idade gestacional seguiu um algoritmo que priorizou as diferentes fontes de dados, nesta ordem: a data da última menstruação (DUM), quando compatível com a ultrassonografia (USG) realizada antes de 20 semanas ²¹ ; a USG, quando os valores da DUM não eram compatíveis ou ignorados; por último, o exame clínico neonatal. A informação foi trabalhada em semanas completas de gestação.

Para estimar a adequação do peso ao nascer para a idade gestacional, foi aplicada a curva de crescimento fetal INTERGROWTH-21^st Project ^6,7 . Nascidos vivos foram classificados como pequeno para idade gestacional (PIG), quando o peso ao nascer (gramas) por idade gestacional completa encontrava-se abaixo do percentil 10; e grande para idade gestacional (GIG), quando igual ou superior ao percentil 90. Os demais recém-nascidos foram classificados como adequado para idade gestacional (AIG).

Para investigar fatores associados ao PIG, foram excluídos da análise recém-nascidos de gravidez múltipla e/ou presença de malformação congênita e/ou ser GIG. A categoria de referência para o desfecho PIG foi recém-nascido AIG. Essa opção leva em conta que os recém-nascidos GIG também constituem um grupo de transtorno da nutrição fetal ^16,17 . A população de estudo para essa análise foi 1.412 nascidos vivos.

RESULTADOS

Entre os 1.771 nascidos vivos, 9,3 e 15,9% foram classificados como PIG e GIG, respectivamente. As prevalências de RN pré-termos e a termo classificados como PIG e GIG foram, respectivamente: 8 e 14,8%; 9,6 e 16,2%. A distribuição da adequação de peso para IG variou de acordo com características maternas e do RN. Considerando a idade materna, as adolescentes tiveram maior prevalência de PIG e menor de GIG, enquanto as mulheres de maior idade se destacaram pela maior prevalência de GIG (21,7%). Entre as variáveis socioeconômicas, ter empregada doméstica mostrou o maior nível de adequação, com 6,7% de PIG e 8,9% de GIG, e baixa escolaridade materna teve 10,7% de PIG. Mulheres de cor branca tiveram baixo percentual de PIG (7,7%); já as de cor preta tiveram menos GIG que as brancas e pardas. Para as variáveis reprodutivas, primíparas e multíparas tiveram comportamento inverso, com mais PIG entre as primeiras e mais GIG nas últimas. A gravidez múltipla teve elevado percentual de PIG (17,1%) e nenhum GIG, enquanto a cesariana teve 20,2% de GIG. As mulheres não fumantes tiveram baixa prevalência de PIG (7,8%), ao passo que as categorias de tabagismo mostraram relação crescente: quem reduziu ou cessou teve 11,5%, e quem fumou com a mesma periodicidade, 20,5%. Os recém-nascidos com malformação congênita e aqueles de mães com sífilis atingiram prevalência de 12% de PIG; já os filhos de mães com diabetes mellitus na gravidez alcançaram 47,5% de GIG e os de mães hipertensas tiveram valores elevados de PIG e GIG. Por último, os RN do sexo feminino tiveram frequência um pouco maior de PIG e a mesma de GIG, comparadas aos RN do sexo masculino ( Tabela 1 ).

Dessas variáveis, as diferenças foram significantes quanto à faixa etária, à paridade, ao tipo de gravidez, ao tabagismo na gestação, ao tipo de parto e ao sexo (p < 0,05) ( Tabela 1 ).

Na análise univariada, após a exclusão de 19% dos recém-nascidos (gravidez múltipla e/ou malformação congênita e/ou GIG), os fatores positiva e estatisticamente associados ao RN-PIG (p < 0,20) foram cor parda (RP = 1,4), menos de oito anos de estudo (RP = 1,3), manter a periodicidade do hábito de fumar (RP = 2,4) ou ter diminuído ou cessado (RP = 1,7), hipertensão arterial (RP = 1,3) e pré-natal inadequado (RP = 1,3) ( Tabela 2 ). No modelo multivariado, a força de associação entre tabagismo e RN-PIG aumentou, e o tabagismo foi a única variável que se manteve estatisticamente associada (p valor < 0,05) ( Tabela 3 ).

DISCUSSÃO

Este estudo estimou prevalências de PIG (9,3%) e GIG (15,9%) em usuárias do SUS no Estado do Rio de Janeiro, de acordo com a curva de crescimento INTERGROWTH-21^st . No Brasil, essa curva foi utilizada, até o momento, em poucos estudos sobre adequação do peso para idade gestacional, ambos nas cidades do Rio de Janeiro e de Caxias, respectivamente ^16,17 .

Na cidade do Rio de Janeiro, uma coorte de 199 gestantes entre 20 e 40 anos, sem doenças crônicas, exceto obesidade, foi acompanhada no pré-natal desde o primeiro trimestre em um centro municipal de saúde, entre 2009 e 2012. Foram estimadas prevalências para PIG (5,5%) e GIG (18,1%) ¹⁶ . O estudo na cidade de Caxias abordou uma maternidade pública, com mulheres de baixa renda, e estimou apenas o percentual de GIG (13%). Essas diferenças nos valores de PIG e GIG, em relação aos resultados deste estudo, possivelmente se devem às distinções entre as populações investigadas, mas são concordantes no predomínio de RN-GIG sobre RN-PIG ¹⁷ .

Mesmo com outras curvas de crescimento, há poucos estudos nacionais recentes avaliando prevalência e fatores associados ao RN-PIG, destacando-se a coorte de Pelotas e um estudo em São Paulo ^14,15 .

Em Pelotas, que tem acompanhado temporalmente os nascidos vivos e a prevalência de PIG, de acordo com a curva de Williams et al. ²² , houve diminuição de forma estatisticamente significante entre a coorte de 1983 (14,4%) e a de 2011 (9,2%) ¹⁴ . A coorte de 2011 teve prevalência de PIG praticamente igual à das maternidades desta pesquisa. O estudo de Teixeira ocorreu em uma maternidade pública terciária da cidade de São Paulo, que atende à população de muito baixa renda. A curva de Alexander et al. ¹¹ foi aplicada a 998 RN em 2014, e foram identificados 179 RN (17,9%) abaixo do percentil 10 dessa curva ¹⁵ .

A comparação das estimativas de prevalência, particularmente a prevalência de PIG, de maior interesse neste estudo é limitada não apenas por ausência de estudos nacionais com essa finalidade, mas também em função do uso de diferentes curvas de crescimento. Exemplificando, para meninos na IG de 40 semanas, os valores do percentil 10 da curva de Alexander ¹⁰ , Williams ²² e INTERGROWTH-21^st6 são, respectivamente, 2.986 g, 2.944 g, e 2.805 g. Portanto, a curva de Alexander identificará sempre um maior número de RN-PIG.

A partir de estudos de metanálise, a estimativa mundial da prevalência de PIG em países de média e baixa renda em 2010, com base na curva de crescimento de Alexander, nos Estados Unidos ¹⁰ , variou entre 7% no leste asiático até 44,5% no sul da Ásia, sendo 12,5% nos países latino-americanos e caribenhos ²³ . Essa metanálise mostrou para a América Latina uma distribuição de 10,7% de RN-PIG a termo e 1,8% de RN-PIG pré-termo. Este estudo encontrou relação semelhante, porém prevalências menores: 8,2% de RN-PIG a termo e 1,1% de RN-PIG pré-termo. Poucos estudos têm explorado essas diferenças em relação à idade gestacional dos RN com CIR, mas a etiologia e os desfechos perinatais podem variar muito ²³ .

Em alguns países de maior renda, a curva de crescimento INTERGROWTH-21^st , proposta como padrão internacional, subestimou a prevalência de PIG quando comparada às outras curvas de crescimento desenvolvidas a partir de populações locais ^3,9 .

A estimativa da prevalência de PIG, usando a curva de crescimento de referência americana de 2000 ¹¹ , foi 52% superior à calculada a partir do INTERGROWTH-21^st3 . Os autores alertam que tais diferenças podem ser creditadas aos critérios de inclusão/exclusão e à aferição da idade gestacional por meio de ultrassonografia até a 14ª semana de gestação no INTERGROWTH-21^st. Na Nova Zelândia, a curva de crescimento local estimou uma prevalência de PIG de 11,6%, e a do INTERGROWTH-21^st, de 4,5% ⁸ . Uma curva de crescimento fetal foi desenvolvida para população londrina considerando-se gestantes de gravidez única ⁹ . Quando comparados os resultados com aqueles obtidos com a aplicação da curva de crescimento fetal INTERGROWTH-21^st, evidenciou-se uma subestimação de RN-PIG deste último. Os autores não recomendam o uso universal da curva de crescimento londrina, apenas para populações demograficamente semelhantes. No entanto, na Turquia, comparando a curva do INTERGROWTH-21^st e a de Fenton, Tuzun et al. ¹² encontraram maiores prevalências de PIG (14,9% vs 11,3%) com a primeira. Cabe ressaltar que o estudo se restringiu a recém-nascidos com menos de 32 semanas, internados em uma unidade neonatal terciária, com exclusão de malformações congênitas graves e dos casos de óbito.

A prevalência de PIG no presente estudo pode, portanto, estar subestimada com o uso do INTERGROWTH-21^st quando comparada com outras curvas de crescimento, excetuando a de Fenton. Por outro lado, seu uso, além de ser universal, propicia maior especificidade na classificação dos recém-nascidos segundo adequação do peso ao nascer por idade gestacional, resultando em uma frequência menor de falsos RN-PIG. Nesse sentido, seu uso é mais apropriado em investigações etiológicas.

O estudo mostrou que mulheres em situação de desvantagem socioeconômica e demográfica, com presença de morbidades, tabagismo e inadequação do pré-natal, apresentaram maior prevalência de filhos PIG, em concordância com outros estudos ^14,24,25 . Em particular, em relação ao tabagismo, mulheres com baixa escolaridade, além de terem um maior risco de fumar, também tendem a manter o hábito durante a gestação ²⁶ . Contudo, na análise multivariada, apenas o tabagismo se manteve como fator associado.

Os resultados deste estudo mostraram um efeito dose-resposta em relação ao tabagismo na gestação e adequação do peso ao nascer e idade gestacional. O tabagismo materno é um fator de risco potencialmente modificável ²⁷ . Em uma coorte de nascimento na Nova Zelândia, a prevalência de PIG entre grávidas que cessaram o hábito de fumar antes da 15ª semana de gestação não apresentou diferença em relação àquelas não tabagistas, mostrando o potencial de reversibilidade desse desfecho desfavorável quando a interrupção ocorre no início da gravidez ²⁸ . A terapia com adesivos de substituição de nicotina tem mostrado um impacto na cessação do tabagismo tanto durante quanto após a gravidez, com diminuição do risco de prematuridade e PIG ²⁹ . Baixa escolaridade materna está associada à maior frequência e ao insucesso da cessação de tabagismo na gestação ²⁶ ; portanto, ações antitabagismo deverão ser intensificadas no pré-natal, particularmente nesse grupo de maior vulnerabilidade. Profissionais de saúde devem ser proativos e treinados para lidar com mulheres que desejam engravidar, grávidas e no período pós-parto, procurando sempre oportunidades para promover a cessação dos hábitos de tabagismo ³⁰ . Tais evidências reforçam a importância de estratégias de prevenção populacional e individual que deverão considerar ações específicas para mulheres, principalmente no período reprodutivo ³⁰ . A associação entre tabagismo na gestação e nascimento PIG foi evidenciado em outros estudos ^15,24-27 .

A hipertensão materna foi um fator de risco importante para o nascimento PIG no presente estudo, embora com significância estatística limítrofe no modelo multivariado. Em um estudo de base populacional na Austrália entre RN-PIG pré-termo, o principal fator de risco foi a hipertensão arterial, seguido do tabagismo ²⁷ . A hipertensão arterial materna também é considerada um fator de risco potencialmente modificável ²⁷ .

A adequação do pré-natal, baseada no mês de início e no número de consultas, merece destaque, apesar de não se manter estatisticamente associada ao nascimento de PIG na análise multivariada. Na população de estudo, 28% iniciaram o pré-natal tardiamente, após o 4º mês de gestação, e 6% tiveram menos da metade do número de consultas recomendadas de pré-natal (dados não apresentados). Adicionalmente, não foi mensurada a realização de procedimentos clínico-obstétricos na consulta de pré-natal, tampouco de exames laboratoriais, o que pode comprometer a qualidade do atendimento, independentemente dos critérios de adequação utilizados, e explicar, em parte, a não associação encontrada. O início precoce do pré-natal permite antecipar a detecção de fatores de risco e o conteúdo das consultas, como a realização dos exames físicos e laboratoriais, o diagnóstico de morbidades típicas da gestação, prevenindo, assim, complicações ^20,31 .

Vale ressaltar que não consta das diretrizes do pré-natal no Brasil ¹⁹ o monitoramento via ultrassonografia para o crescimento intrauterino, conforme recomendado em outros países, como França e Canadá ^32,33 . O acréscimo desse procedimento pode ampliar a detecção do CIR e tornar mais eficaz o pré-natal no controle desse desfecho. Adicionalmente, estratégias de cessação de tabagismo não são contempladas de forma específica nas diretrizes, e o pré-natal qualificado poderia abranger intervenções comprovadamente efetivas para essa população, como visitas domiciliares ³⁴ .

Também não se confirmou no modelo final da análise a associação com variáveis socioeconômicas, demonstrado em outros estudos, como o de Pelotas ¹⁴ , no qual as famílias mais pobres tendem a ter maior prevalência de PIG, embora a frequência do CIR tenha diminuído nas últimas décadas, em todas as faixas de renda. Como neste estudo a população era de usuárias do SUS, com distribuição mais homogênea de variáveis socioeconômicas, talvez não tenha sido possível detectar nuance de desigualdade, diferentemente de Pelotas, onde a coorte de nascimentos abrange toda a base populacional da cidade. Uma explicação alternativa seria a relação complexa de intermediação do PIG via tabagismo como efeito da desigualdade socioeconômica ²⁶ , o que levaria a uma atenuação do efeito dos fatores socioeconômicos após o ajuste na análise multivariada.

Uma limitação do estudo foi a ausência de informação sobre o estado nutricional das mulheres. A obesidade, o perfil lipídico e o ganho de peso excessivo se mostraram associados ao GIG em estudos nacionais ^16,17 , usando a curva INTERGROWTH-21^st, o que talvez explique os resultados das mulheres hipertensas, que tiveram prevalências elevadas tanto de PIG como de GIG.

Um aspecto positivo do presente estudo foi aplicar a curva internacional de crescimento INTERGROWTH-21 ^st, construída a partir de uma população multiétnica, multicêntrica, constituída de mães e recém-nascidos saudáveis. A escassez de estudos que a utilizaram foi um fator limitante para comparação dos resultados deste estudo. A intensificação de seu uso permitirá avaliar sua adequação para o monitoramento das prevalências de PIG e GIG para investigações etiológicas, além da identificação de recém-nascidos de maior risco de morbimortalidade.