versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385
Einstein (São Paulo) vol.8 no.4 São Paulo out./dez. 2010
http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082010ao1377
A oxigenoterapia consiste em um tratamento em que a pressão parcial do oxigênio no sangue arterial é aumentada por meio de maior concentração de oxigênio no ar inspirado. É uma terapêutica eficaz indicada em casos de insuficiência respiratória, ou seja, quando o sistema respiratório não consegue manter os valores da pressão arterial de oxigênio (PaO2) e ou da pressão arterial de gás carbônico (PaCO2). A administração do oxigênio é indicada em insuficiência respiratória aguda (IRp), quando a PaO2 for inferior a 60 mmHg ou a SaO2 inferior a 88-90% pela curva de dissociação da oxihemoglobina em ar ambiente (FiO2 21%).
Nos casos de hipoxemia crônica, em que a tolerância à hipoxemia é maior, pode-se utilizar uma PaO2 limiar de 55 mmHg. Nessas condições, o oxigênio deve ser sempre administrado, particularmente nos casos de IRp tipo I (hipoxêmica ou alvéolo-capilar), compreendendo as doenças que afetam primariamente vasos, alvéolos e interstício pulmonar como síndrome da angústia respiratória aguda (SARA), pneumonias, atelectasias, edema pulmonar, embolia pulmonar, quase afogamento, DPOC em exarcebação, asma grave, pneumotórax. Nesses casos, ocorre queda de PaO2 com valores normais de PaCO2(1).
Nos casos de IRp tipo II, ocorre elevação dos níveis de gás carbônico por falência ventilatória (alterações do sistema nervoso central – SNC, alterações neuromusculares, periféricas, disfunção da parede torácica e pleura, obstrução das vias aéreas superiores). Além disso, a hipoxemia é comum em pacientes respirando em ar ambiente.
A administração de oxigênio ao paciente tem indicações clínicas descritas na literatura que devem ser rigorosamente seguidas pela equipe multiprofissional.
O seu objetivo é manter os níveis de oxigenação adequados para evitar a hipoxemia aguda suspeita ou comprovada, cujo dano é rápido e severo; reduzir os sintomas associados à hipoxemia crônica, assim como reduzir a carga de trabalho que a hipoxemia impõe ao sistema cardiopulmonar (hipertensão pulmonar, arritmia e isquemia do miocárdio) e ao SNC.
A confirmação da presença de IRp só é feita pela análise dos gases sanguíneos. Uma indicação rápida das condições das trocas gasosas é dada pela oximetria de pulso(1).
Um fato importante que deve ser considerado é que a insuficiência respiratória não se caracteriza por um achado clínico exclusivo. A dispneia pode ser o principal sintoma cuja intensidade e rapidez de aparecimento e evolução auxiliam no diagnóstico. A cianose, quando presente, é um sinal importante de hipoxemia, porém pode passar despercebida. Em caso de anemia, ainda que discreta, só estará presente quando a concentração de hemoglobina reduzida exceder 5 g/dl. À medida que a hipoxemia se acentua, manifestações como diminuição da função cognitiva, deterioração da capacidade de julgamento, agressividade, incoordenação motora, e até mesmo coma e morte podem ocorrer. Quadro semelhante a este pode ocorrer na elevação do CO2. No caso de hipoxemia crônica, os pacientes podem apresentar sonolência, falta de concentração, apatia, fadiga e tempo de reação retardado(1). O sistema nervoso é, de todos, o mais vulnerável, seguido do rim, coração e fígado, por isso na IRp os sintomas neurológicos predominam.
Mas há outras manifestações clínicas que podem ser mínimas ou ausentes mesmo na vigência de hipoxemia importante, o que reforça ainda mais a necessidade de monitorização da oximetria de pulso. A oximetria (SPO2) é considerada o melhor método de monitorização não-invasiva.
Por meio do oximetria, é possível avaliar se o nível de oxigênio no sangue arterial é adequado para as necessidades dos tecidos. É uma medida útil para avaliar mudanças agudas do estado clínico do paciente e ajuste do fluxo de oxigênio de acordo com o valor recomendado. Não se pode desconsiderar, contudo, as limitações impostas pela oximetria de pulso(2).
Os valores de saturação têm equivalência com a gasometria arterial. Gasometricamente, IRp aguda (IRpA) corresponde a uma PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 90% e PaCO2 > 50 mmHg), exceto para pacientes retentores crônicos de CO2.
A literatura comprova a correlação entre a leitura feita pelo oxímetro (SPO2) de pulso, que é a saturação da hemoglobina pelo oxigênio no sangue arterial periférico e a saturação medida no sangue arterial (SaO2). Há uma variação da precisão que deve ser considerada (Quadro 1)(3).
Quadro 1 Variação da precisão da saturação de oxigênio
| SaO2 (%) | Precisão (%) |
|---|---|
| > 90 | ± 2% |
| 80-90 | ± 5% |
| < 80 | ± 12% |
A monitorização por meio da oximetria de pulso reduz a hipoxemia pré-operatória, possibilita detectar e tratar a hipoxemia relacionada a eventos respiratórios e promover mudanças sérias no cuidado ao paciente(4). A Sociedade Brasileira de Anestesiologia, em conjunto com o Conselho Federal de Medicina, recomenda o uso do oxímetro de pulso durante as anestesias, nas sedações, em Unidades de Terapia Intensiva e no transporte de pacientes críticos(5-6)
A oxigenação do paciente reflete mudanças na condição clínica do paciente e pode ser alterada por inúmeras razões (acúmulo de secreção), mudança de decúbito com alteração da relação V/Q (Ventilação/perfusão) e envolve, portanto, toda a equipe ligada à assistência direta ao paciente(7).
Em estudo anterior realizado no HIAE em 2006, foram acompanhados 1.092 pacientes internados em programa de fisioterapia respiratória, e 11% foram encontrados em hipóxia, isto é, com saturação de oxigênio abaixo de 92%, valor que foi considerado dada a variação da precisão (dados não publicados).
A rotina da fisioterapia incluía a avaliação da oximetria somente a cada atendimento de fisioterapia respiratória. Com base nos resultados encontrados em 2006, nova rotina foi implementada e algumas recomendações foram sugeridas à equipe multiprofissional independentemente do atendimento a ser realizado:
–. avaliar sistematicamente os sinais vitais (frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura, pressão). A oximetria é o quinto sinal vital;
–. sempre correlacionar oximetria com dados clínicos;
–. avaliar o quadro clínico do paciente. Observar se há alterações da consciência e instabilidade motora, que são sinais de alterações neurológicas;
–. certificar-se de que o paciente não apresente taquicardia e hipertensão arterial. Lembrar que a bradicardia ocorre mais tardiamente;
–. não esperar por cianose para descartar hipoxemia, que só ocorrerá quando os níveis de PaO2 estiverem abaixo de 50 mmHg;
–. checar a frequência respiratória. Caso o paciente apresente taquipneia (> 20 respirações/min, em adultos) ou bradipneia (incapacidade de gerar ou conduzir estímulos respiratórios), checar a oximetria de pulso e monitorar a frequência para acompanhar a evolução;
–. certificar-se de que o oxímetro foi colocado corretamente, evitando pressão excessiva nos dedos. Em crianças, dependendo do tipo do oxímetro, o local de instalação deverá ser inspecionado para evitar lesões;
–. checar o cabo do oxímetro caso a leitura não seja condizente com a clínica do paciente;
–. quando duvidar de um resultado, deve-se aferir a oximetria em si mesmo para verificar se não é erro do aparelho;
–. manter a checagem da oximetria após a retirada do oxigênio em repouso e durante a manipulação do paciente, inclusive banho;
–. instalar o oxigênio e repetir a leitura caso a oximetria apresente valor alterado. A saturação deve ser mantida ≥ 92%, considerando a diferença descrita na literatura;
–. evoluir o resultado aferido no prontuário;
–. sugerir ao médico a coleta da gasometria arterial caso o paciente apresente quadro clínico crítico aliado à alteração da saturação, pois a oximetria não pode detectar hipercapnia ou acidose.
Outras orientações foram dadas com relação à leitura da saturação:
–. indivíduos de raça negra: colocar o sensor em áreas mais claras e, quando o resultado for menor que 90%, aplicar o sensor virado para a palma da mão ou planta do pé;
–. luz exagerada no ambiente pode falsamente elevar a oximetria;
–. indivíduos fumantes ou que vivem nos centros de grandes cidades (taxistas) podem apresentar níveis altos de carboxihemoglobina, resultando em leituras de SPO2 mais alta(8);
–. indivíduos em uso de nitroprussiato de sódio, anestésicos locais, nitroglicerina, metocloramida e medicamentos que contenham sulfa também têm leituras mais altas(9).
–. corantes intravenosos, como o azul de metileno, o índigo carmim e verde indocianina, assim como esmalte nas unhas nas cores vermelha, preta, azul e verde, alteram a leitura, portanto evite a leitura com esmaltes;
–. em caso de bacteremia, a queda na saturação é decorrente da inadequada perfusão. Nesse caso, considere o aspecto geral do paciente e afira a pressão arterial; se houver hipotensão associada, pode ser um indicativo de choque séptico iminente;
–. lembrar que a hipotermia pode mascarar a leitura.
Além disso, outras ações foram reforçadas com a equipe da fisioterapia, como o monitoramento da oximetria de pulso, dos valores recomendados na literatura, da importância da evolução em prontuário dos valores encontrados, bem como o estabelecimento de uma checagem mais sistemática da saturação do oxigênio caso o paciente apresente alteração no quadro clínico ou medida de saturação limítrofe.
Algumas barreiras tiveram que ser transpostas para a implantação dessas ações:
–. a não adesão e envolvimento dos profissionais envolvidos na assistência direta ao paciente, principalmente fisioterapeutas e enfermeiros, que deveriam fazer o registro da saturação na evolução em prontuário;
–. a necessidade de checagem da oximetria de pulso pela enfermagem nos pacientes que não faziam uso do oxigênio pelo menos uma vez por dia e não eram acompanhados pela fisioterapia.
Essa segunda ação impactou em custo, já que, como rotina da enfermagem na clínica médica (pacientes não graves), deveria haver prescrição médica para a medida de oximetria, e uma taxa diária de uso do oxímetro era cobrada pela enfermagem independentemente do número de vezes que a saturação era checada.
Verificar a saturação de oxigênio em pacientes com prescrição de fisioterapia e as justificativas encontradas em prontuário pela fisioterapia para aqueles em que alterações fossem encontradas.
O cálculo da amostra foi realizado com base no número de pacientes internados sem ventilação mecânica e atendidos pela fisioterapia em um período de 15 dias, com margem de erro de 7% e intervalo de confiança (IC) de 95%.
Após a padronização do valor de saturação ideal, os fisioterapeutas foram orientados a checar a oximetria de pulso de todos os pacientes com prescrição de fisioterapia, respeitando o número de atendimentos programados. A orientação dada era checar a oximetria em repouso e também durante as atividades diárias, principalmente nos doentes pulmonares. A saturação deveria ser evoluída e, caso houvesse necessidade de administração de oxigênio ou qualquer alteração, aumento ou diminuição do mesmo, isto deveria ser registrado em evolução, bem como a justificativa da não correção quando necessário. Toda e qualquer alteração deveria ser evoluída e os profissionais envolvidos no atendimento ao paciente deveriam estar cientes. Na prática diária, a enfermeira centraliza as informações e deve repassar ao médico e aos envolvidos, bem como deve estar ciente de toda e qualquer alteração detectada pela equipe. No caso de não ser encontrada justificativa para a evolução da fisioterapia, a evolução da enfermagem e a folha de controle com o registro do técnico de enfermagem do horário e valor da saturação deveriam ser checados, assim como a evolução da fonoaudiologia quando envolvida no processo. Uma segunda evolução era auditada para verificar se a saturação de oxigênio se mantinha adequada conforme registro do prontuário
Na análise da adequação do uso do oxigênio, pode-se notar que, do total de 129 medidas auditadas na primeira evolução, 72 estavam no valor de normalidade e 57 encontravam-se alteradas (Tabela 1). Do total de medidas alteradas, 46 correspondiam a hiperóxia e 11 a hipóxia (Tabela 2).
Tabela 1 Valores de saturação de oxigênio mensuradas em pacientes sem uso de VNI e monitorados pela fisioterapia na 1a evolução em prontuário auditada segundo critério de medida padronizada
| Variável | Categoria | 1a evolução auditada | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Normal (≥92%) | Alterada | ||||
| n | % | n | % | ||
| Unidade de internação | Geriatria, Crônicos, Oncologia, Pneumologia, Ortopedia, Neurologia e Gastrologia | 42 | 58,4 | 15 | 26,3 |
| Unidade de pacientes Graves | CTI e Semi-intensiva | 30 | 41,6 | 42 | 73,7 |
| Total | 72 | 100,0 | 57 | 100,0 | |
Tabela 2 Valores de saturação de oxigênio mensuradas em pacientes sem uso de VNI e monitorados pela fisioterapia encontradas fora do critério de normalidade na 1a evolução em prontuário segundo critério definido como hiperóxia e hipóxia
| Variável | Categoria | 1a evolução auditada | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Hiperóxia | Hipóxia | ||||
| n | % | n | % | ||
| Unidade de internação | Geriatria, Crônicos, Oncologia, Pneumologia, Ortopedia, Neurologia e Gastrologia | 6 | 13,0 | 9 | 82,0 |
| Unidade de pacientes Graves | CTI e Semi-intensiva | 40 | 87,0 | 2 | 18,0 |
| Total | 46 | 100,0 | 11 | 100,0 | |
Entre as medidas encontradas fora do critério de normalidade (em hiperóxia ou hipóxia: n = 57), 22 foram corrigidas pelo profissional da fisioterapia e 15 não foram corrigidas, mas foram justificadas (Tabela 3).
Tabela 3 Medidas encontradas em hiperóxia e hipóxia mensuradas em pacientes sem uso de VNI e monitorados pela fisioterapia segundo critério adotado como ajuste (correção) e justificadas em prontuário pelo profissional na 1a evolução
| Variável | Categoria | 1a evolução auditada | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Corrigidas | Justificadas | ||||
| n | % | n | % | ||
| Unidade de internação | Geriatria, Crônicos, Oncologia, Pneumologia, Ortopedia, Neurologia e Gastrologia | 9 | 41,0 | 5 | 33,0 |
| Unidade de pacientes Graves | CTI e Semi-intensiva | 13 | 59,0 | 10 | 66,0 |
| Total | 22 | 100,0 | 15 | 100,0 | |
Na segunda evolução, foram auditadas 69 evoluções, sendo que 37 se encontravam dentro do critério de normalidade e 32 alteradas (Tabela 4).
Tabela 4 Valores de saturação de oxigênio mensuradas em pacientes sem uso de VNI e monitorados pela fisioterapia na 2a evolução em prontuário auditada segundo critério de medida padronizada
| Variável | Categoria | 2a evolução auditada | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Normal (≥92%) | Alterada | ||||
| n | % | n | % | ||
| Unidade de internação | Geriatria, Crônicos, Oncologia, Pneumologia, Ortopedia, Neurologia e Gastrologia | 20 | 54,1 | 9 | 28,0 |
| Unidade de pacientes Graves | CTI e Semi-intensiva | 17 | 45,9 | 23 | 72,0 |
| Total | 37 | 100,0 | 32 | 100,0 | |
Entre as medidas alteradas, 30 foram encontradas em hiperóxia na 2ª evolução e 2 apenas em hipóxia (Tabela 5). Vale destacar que estas últimas foram encontradas em setores onde os pacientes não eram continuamente monitorados e dependiam da avaliação da fisioterapia no momento do atendimento.
Tabela 5 Valores de saturação de oxigênio mensuradas em pacientes sem uso de VNI e monitorados pela fisioterapia encontradas fora do critério de normalidade na 2a evolução em prontuário segundo critério definido como hiperóxia e hipóxia
| Variável | Categoria | 2a evolução auditada | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Hiperóxia | Hipóxia | ||||
| n | % | n | % | ||
| Unidade de internação | Geriatria, Crônicos, Oncologia, Pneumologia, Ortopedia, Neurologia e Gastrologia | 7 | 23,3 | 2 | 100,0 |
| Unidade de pacientes Graves | CTI e Semi-intensiva | 23 | 76,6 | 0 | 0,0 |
| Total | 30 | 100,0 | 2 | 100,0 | |
A hiperóxia predominou em todos os setores avaliados, exceto em duas unidades em que uma única medida foi avaliada, pois os pacientes só realizavam fisioterapia uma vez ao dia (dados não mostrados em tabela).
Desse total de alterações da segunda evolução, dez foram corrigidas pelo fisioterapeuta. Entre as 22 não corrigidas, apenas 8 foram justificadas (Tabela 6).
Tabela 6 Medidas encontradas em hiperóxia e hipóxia mensuradas em pacientes sem uso de VNI e monitorados pela fisioterapia segundo critério adotado como ajuste(correção) e justificadas em prontuário pelo profissional na 2a evolução
| Variável | Categoria | 2a evolução auditada | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Corrigidas | Justificadas | ||||
| n | % | n | % | ||
| Unidade de internação | Geriatria, Crônicos, Oncologia, Pneumologia, Ortopedia, Neurologia e Gastrologia | 5 | 50,0 | 2 | 25,0 |
| Unidade de pacientes Graves | CTI e Semi-intensiva | 5 | 50,0 | 6 | 75,0 |
| Total | 10 | 100,0 | 8 | 100,0 | |
Entre as justificativas encontradas nas unidades com pacientes de maior gravidade e risco, predominou a mudança de quadro clínico como justificativa mais frequente nas duas evoluções auditadas, independentemente da gravidade do paciente. Menor porcentagem de justificativas foi encontrada nos setores cujos pacientes apresentavam menor gravidade (Tabelas 7 e 8).
Tabela 7 Justificativas dadas pela não correção da saturação do oxigênio conforme critério adotado em pacientes sem uso de VNI e monitorados pela fisioterapia na 1a evolução em prontuário auditada segundo critério de gravidade do paciente
| Variável | 1a evolução auditada | |||
|---|---|---|---|---|
| Pacientes graves | Pacientes não graves (ala) | |||
| n | % | n | % | |
| Mudança do quadro clínico | 5 | 50,0 | 1 | 33,4 |
| Procedimento de enfermagem | 0 | 0,0 | 1 | 33,3 |
| Válvula de fala | 1 | 10,0 | 0 | 0,0 |
| Tentativa de desmame | 1 | 10,0 | 0 | 0,0 |
| VNI | 1 | 10,0 | 0 | 0,0 |
| Desconforto | 1 | 10,0 | 0 | 0,0 |
| Dessaturação | 1 | 10,0 | 0 | 0,0 |
| Banho | 0 | 0,0 | 1 | 33,3 |
| Total | 10 | 100,0 | 3 | 100,0 |
VNI: Ventilação não invasiva
Tabela 8 Justificativas dadas pela não correção da saturação do oxigênio conforme critério adotado em pacientes sem uso de VNI e monitorados pela fisioterapia na 2a evolução em prontuário auditada segundo critério de gravidade do paciente
| Variável | 2a evolução auditada | |||
|---|---|---|---|---|
| Pacientes graves | Pacientes não graves (ala) | |||
| n | % | n | % | |
| Mudança do quadro clínico | 3 | 75,0 | 0 | 0,0 |
| Procedimento de enfermagem | 0 | 0,0 | 1 | 33,4 |
| Válvula de fala | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
| Tentativa de desmame | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
| VNI | 1 | 25,0 | 0 | 0,0 |
| Desconforto | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
| Dessaturação | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
| Banho | 0 | 0,0 | 2 | 66,6 |
| Total | 4 | 100,0 | 3 | 100,0 |
VNI: ventilação não invasiva
A decisão de quando monitorar a oximetria de pulso deve ser, como qualquer outra decisão clínica, baseada em objetivos terapêuticos.
A avaliação clínica da hipóxia e hipoxemia revela inconsistência na definição dos termos e da causa raiz, bem como nos indicadores clínicos usados para avaliar a necessidade de suplementação do oxigênio.
Alguns pacientes podem apresentar riscos de desenvolver um quadro de hipóxia mesmo sem necessidade de suplementação de oxigênio.
Muitos estudos discutem os critérios de indicação do oxigênio em situações específicas, mas não foi encontrado nenhum estudo comparativo avaliando os critérios de risco de hipóxia e a rotina de monitorização do oxigênio.
O risco de hipóxia em condições específicas é bem discutido na literatura, como nas IRp agudas e crônicas(1), no pós-operatório imediato(10-13), principalmente nos pós-operatórios de grandes cirurgias(14), entre elas as abdominais(13,15).
Outras situações oferecem risco de hipóxia, como é o caso dos pacientes que sofreram um acidente vascular encefálico(14,16-18), que ocorre devido a vários fatores como alterações na regulação do centro respiratório(17) por broncoaspiração(17-21) ou devido à fraqueza muscular(12,22) e pelas possíveis alterações relacionadas ao sono, mesmo em pacientes que apresentem oximetria diurna normal(21-26). Esse mesmo risco ainda ocorre em pacientes com problemas pulmonares e cardiovasculares(27), infecções respiratórias(23-28), embolias pulmonares, edema agudo(29-31) e, no caso de pacientes obesos, devido a problemas respiratórios associados à obesidade(31).
A administração de oxigênio ao paciente tem indicações clínicas descritas na literatura que muitas vezes não são rigorosamente seguidas pela equipe multiprofissional. A checagem da oximetria é rotina na evolução dos atendimentos da fisioterapia independentemente do uso de oxigênio pelo paciente, mas não é rotina adotada pela enfermagem quando o paciente não faz uso de oxigênio contínuo. As consequências do uso inadequado ou o não uso do oxigênio trazem uma preocupação contínua com a segurança e a qualidade da assistência ao paciente. Faz-se necessário avaliar o padrão de saturação encontrado nos pacientes que são submetidos à fisioterapia, a fim de adequar o valor de saturação periférica e padronizar uma rotina na checagem da oximetria nas unidades de internação cujo risco de hipóxia é maior, dada a não monitorizarão contínua do paciente. No presente estudo, vale destacar que, nas unidades fechadas, como Semi-intensiva, Unidade Coronariana e Unidade de Terapia Intensiva, nas quais o paciente permanece sob monitorização ou fisioterapia mais intensiva, o valor de hipoxemia foi pequeno, prevalecendo as alterações por hiperóxia. A não correção da alteração encontrada foi motivada pela mudança de quadro clínico como justificativa mais frequente e, em menor porcentagem, a tentativa de desmame e o uso de válvula de fala. Assim, torna-se mandatório envolver a equipe de enfermagem e de fonoaudiologia na adesão à rotina da avaliação da oximetria do paciente, reforçando a importância desse monitoramento.
A conscientização de todos os profissionais envolvidos na assistência direta ao paciente sobre a importância da adequação do uso do oxigênio, da vigilância e do registro em evolução e da justificativa da não correção da mesma se faz necessária. Este trabalho revelou uma lacuna no compartilhamento da informação do quadro do paciente entre as equipes envolvidas e chamou atenção para a necessidade de se definirem critérios ainda mais importantes sobre o risco de hipóxia, já que a medida de oximetria de pulso tem custo para o paciente e para o serviço de saúde.