Introdução

O Programa de Saúde da Família (PSF) foi criado em 1994 como eixo reorientador do modelo de atenção no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), sendo que, em 1997, foi redefinido como Estratégia de Saúde da Família (ESF). A operacionalização dessa estratégia se dá a partir do trabalho de equipes multiprofissionais, que são constituídas, no mínimo, por um auxiliar de enfermagem, seis agentes comunitários de saúde (ACS), um enfermeiro e um médico generalista. Esses profissionais são responsáveis por grupos populacionais de aproximadamente mil famílias, ou quatro mil habitantes, em territórios delimitados¹.

Diante do desafio imposto pelas diretrizes da ESF, pelos saberes que mediam a relação equipe/comunidade e entre os integrantes da equipe, e pela necessidade de adequação às especificidades de cada território, são necessários mudanças no modelo de formação², bem como, investimentos nos processos permanentes de formação e qualificação profissionais. Nesse contexto, a Portaria GM/MS nº 1.996, de 20 de agosto de 2007, implementa a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde³. Alguns movimentos procuram consolidar essa política, entre eles, o Programa de Educação Permanente (PEP) para médicos de Saúde da Família de um Estado da região sudeste.

O PEP, lançado em 2004, é financiado integralmente com recursos do tesouro estadual e está presente em todas as 13 regiões ampliadas de saúde do Estado investigado, tendo como parceiras 17 instituições (16 universidades e a prefeitura da capital do Estado). A opção desse programa em contemplar, inicialmente, somente os médicos da Saúde da Família se relaciona à baixa adesão desses profissionais à ESF, com curta permanência nas equipes; à frágil formação do médico no campo da Atenção Primária, assim como à pequena participação desses trabalhadores em qualificações pertinentes a esse nível de atenção⁴.

De acordo com Silvério⁴, o objetivo da implementação do PEP foi favorecer o exercício da prática médica de maneira a reconstruí-la, permanentemente, de acordo com as necessidades em saúde, visando o aprimoramento do cuidado. Entre as suas metas, encontram-se a qualificação da prática; o fortalecimento da autoestima; a minimização do isolamento; o estabelecimento de protocolos; a ampliação da efetividade e resolutividade da APS e a redução dos diagnósticos e prescrições incorretos e da rotatividade dos médicos na ESF⁴.

Em relação à sua metodologia, o PEP tem como núcleo a consulta médica centrada no paciente e é organizado a partir dos Grupos de Aperfeiçoamento Profissional (GAP), compostos por 8 a 12 médicos que integram a ESF de uma mesma região de saúde. As atividades desses grupos são desenvolvidas em encontros mensais ou quinzenais, com a orientação de um professor da Universidade parceira, ou de um médico de família pertencente à rede de um dos municípios da região. Esse professor/médico de família é chamado de supervisor e é responsável por direcionar e acompanhar as discussões dos GAP, de acordo com a metodologia preconizada pelo programa, sem aulas expositivas⁴.

Quanto à infraestrutura do programa, recomenda-se que seja disponibilizado nos municípios um espaço educativo constituído por salas de educação permanente, com capacidade e qualidade adequadas. Ainda, o PEP é operacionalizado por meio de quatro estratégias educacionais, sendo que para cada, devem ser dedicadas quatro horas mensais no horário de trabalho, organizadas de acordo com as necessidades de cada grupo⁴.

Essas estratégias educacionais englobam: a) Plano de Desenvolvimento Profissional (PDP) - ferramenta para promover a autoaprendizagem e a identificação das fragilidades profissionais individuais, sobre as quais são traçadas estratégias; b) Módulos de Capacitação - reuniões em torno de um eixo temático constituído a partir do estabelecimento de prioridades, identificadas pelos gestores e médicos do GAP; c) Treinamento de Habilidades Clínicas - acompanhamento e avaliação de um preceptor/ facilitador quanto ao atendimento clínico; e, d) Ciclo de Aperfeiçoamento de Prática Profissional (CAPP) - pilar da ação educacional, constituindo um espaço permanente de discussão e de proposição crítica da prática, por meio da análise das consultas, dos eventos, dos prontuários, dos mecanismos de auditoria clínica e operacional, da discussão de casos clínicos e de protocolos externos e internos^{4 , 5}.

O referencial teórico do Programa, por sua vez, refere-se à Educação Permanente em Saúde (EPS), que pode ser compreendida como uma estratégia de desenvolvimento de ações educativas que tem seu significado traduzido no processo de trabalho. De acordo com esse referencial, o cotidiano laboral se configura como fonte de conhecimento, propiciando a reflexão e a problematização da realidade em saúde, a partir da "experienciação", de maneira a compreendê-la e, se necessário, propor ações para transformá-la. Assim, a construção da ação educativa deve estar pautada nas necessidades de saúde e especificidades locais, além de ser articulada ao processo de atenção, à formação/qualificação, à gestão e ao controle social^{6 - 10}.

A importância da Educação Permanente na Atenção Primária em Saúde está associada à busca pela garantia da universalidade e integralidade do SUS, uma vez que, além de compreender um território adscrito a partir do enfoque familiar e comunitário, a APS é considerada espaço de construção coletiva, onde os diversos sujeitos estão envolvidos nos cuidados em saúde^{8 , 11 , 12}.

Diante da complexidade da ação que o PEP se propõe, fez-se necessário analisar a sua implantação. O objetivo deste trabalho é identificar, a partir da percepção dos supervisores, os fatores relacionados à adesão dos médicos às atividades do Programa de Educação Permanente para médicos de família de 11 regiões ampliadas de saúde em um Estado da Região Sudeste.

Metodologia

Análise das informações

Para análise das informações foi utilizado o desenho de estudo do tipo caso-controle, realizando-se, primeiramente, uma análise descritiva das informações referentes ao perfil dos supervisores. A seguir, fez-se o cruzamento entre as variáveis relacionadas à participação, frequência, assiduidade e envolvimento dos médicos nas atividades do programa (variáveis resposta) e as variáveis relativas às ações do programa e à prática dos médicos na APS (variáveis explicativas).

As variáveis explicativas foram categorizadas em: a) estrutura do Programa; b) critérios considerados na organização e desenvolvimento dos GAP; c) tópicos abordados e atividades desenvolvidas no PEP; d) atuação dos supervisores e dificuldades no cotidiano laboral; e) percepção dos supervisores das dificuldades dos médicos na APS. As variáveis resposta foram classificadas em: a) boa adesão ao PEP e b) baixa adesão (Quadro 1).

Quadro 1 Variáveis explicativas e variáveis resposta utilizadas na análise das informações, Programa de Educação Permanente para Médicos de Família, Sudeste, Brasil, 2011-2012. 

Para verificar a associação entre as variáveis resposta e explicativas, utilizou-se o teste qui-quadrado com correção de continuidade, a uma significância p < 0,05 e o cálculo da razão de chances (RC) e de seu intervalo de confiança (IC) a 95%. Para a realização dos testes descritos foi utilizado o Pacote Estatístico SPSS 19,0.

Resultados

Discussão

Investigar a adesão dos médicos ao PEP é fundamental devido ao seu objeto de intervenção (trabalho em saúde), à amplitude geográfica de atuação, ao número de instituições e sujeitos envolvidos, ao seu custo operacional e à possibilidade de extensão para outros integrantes da ESF. A análise da adesão, a partir do olhar dos supervisores, mostrou-se de extrema relevância, dado o papel estratégico desse ator no processo de condução e mediação das discussões e atividades desenvolvidas no programa.

O trabalho em saúde, além de pressupor uma produção imaterial, consumida no momento da sua realização a partir de uma relação intersubjetiva e com uma considerável autonomia¹⁵, constitui-se em uma ação coletiva, que envolve vários sujeitos e exige domínio e interação de saberes técnico-científicos diversos. Na articulação entre trabalho e educação no âmbito da saúde, fazem-se necessárias, tanto a compreensão de todo o processo de trabalho nesse campo, quanto a competência para atuar com problemas de saúde e contextos socioculturais variados^{12 , 16 - 19}. Dessa forma, o PEP pode representar um espaço de ressignificação, no qual todos os atores envolvidos assumem importância, visando uma construção coletiva de novos significados do fazer em saúde. O supervisor, entretanto, tem uma posição diferenciada a partir da função exercida de mediador e facilitador.

Ao se analisar o perfil desses sujeitos, observa-se que a diferença percentual, entre os respondentes, quanto ao gênero é pequena, o que pode indicar a tendência de mudança no perfil do médico, uma vez que, historicamente, a profissão médica apresentava um predomínio do sexo masculino. Destaca-se que no ano de 2009, o Conselho Federal de Medicina (CFM) teve mais registros do sexo feminino. No universo deste estudo, a inversão do perfil ainda não ocorreu devido, provavelmente, à maior concentração etária dos supervisores entre 31 a 40 anos, já que a maior concentração do sexo feminino, segundo o CFM, encontra-se abaixo dos 29 anos.

Além disso, o CFM demonstrou que a proporção de especialistas na área de Atenção Primária, Saúde da Família, Medicina de Família ou Saúde Pública no Brasil tem média de idade de 39,51 anos, assemelhando-se à faixa etária dos supervisores deste estudo²⁰. Acrescenta-se que a opção por essa área justifica-se pelo campo de atuação do supervisor.

A relação supervisor/instituição de origem pode ser explicada pela distribuição das instituições para a realização do PEP, assim como por uma possível maior taxa de resposta dos supervisores vinculados à prefeitura ou pelo fato de alguns destes, mesmo ligados ao PEP das universidades, serem vinculados à rede municipal. A pequena proporção de médicos vinculados às duas instituições pode ser justificada - segundo o relatório de demografia médica no Brasil²⁰ - pelo acúmulo de vínculos em serviço público ou privado, com a atividade em consultório pela maioria dos médicos. Ainda, o grande percentual dos supervisores com um maior tempo no PEP demonstra que eles têm experiências mais significativas na APS, parecendo traduzir um horizonte mais ampliado e rico, possibilitando melhor condução do processo de supervisão e maior estímulo para uma participação mais efetiva dos médicos no programa.

A precariedade do espaço físico destinado às atividades do PEP pode representar o pequeno interesse da gestão em tornar a estratégia educativa mais acolhedora, o que induz a questionamentos quanto à qualidade da ação educacional, ou seja, a adequação dos recursos institucionais à proposta é fundamental para o pleno desenvolvimento da ação educativa, assim como evidenciado no projeto para conformação da Rede de Polos de Educação Permanente em Saúde da Bahia²¹. A adequação do espaço físico às demandas dos GAP não considerada ruim está relacionada à boa participação dos médicos, assim como a boa adequação do espaço está associada à ótima participação e à assiduidade dos médicos. Esse resultado evidencia uma estreita relação entre o espaço físico e a adesão dos médicos ao PEP. Uma boa adequação do espaço, portanto, parece influenciar a adesão dos médicos, ou uma boa participação dos médicos promove maiores investimentos no espaço utilizado nos GAP. Definir qual das duas está associada ao PEP exige o desenvolvimento de estudos qualitativos.

Os tópicos abordados no PEP foram as variáveis que mais apresentaram associação com a adesão dos médicos ao programa. A abordagem multidisciplinar dos problemas de saúde prevalentes na APS se associou positivamente à ótima participação dos médicos e a abordagem dos aspectos epidemiológicos prevalentes na APS se relacionou com a ótima participação e ótima assiduidade dos médicos. Essa situação demonstra que o PEP tem buscado abordar o contexto da APS, minimizando a concepção da qualificação dos profissionais das ESF como elemento crítico.

A abordagem interdisciplinar do trabalho em equipe multiprofissional tem sido evidenciada como um processo voltado ao cuidado integral das necessidades de saúde da população, além do âmbito individual-biológico, e à melhora da qualidade de vida da comunidade. Médicos residentes de uma residência multiprofissional relatam que os momentos de discussão e trocas de experiências com os outros profissionais potencializam a construção do conhecimento e a articulação com as outras áreas do saber²².

Por outro lado, a não abordagem multidisciplinar e a não discussão de eventos críticos se mostraram relacionadas à participação regular dos médicos, e a falta de enfoque epidemiológico dos problemas prevalentes na APS se associou tanto à participação regular dos médicos quanto à dificuldade de envolvimento dos mesmos nas atividades. Essa realidade parece estar associada à estrutura da graduação em Medicina, a qual contempla de maneira frágil as questões das ciências sociais, do planejamento e da epidemiologia, tripé disciplinar da Saúde Coletiva²³.

Além disso, no âmbito da Educação Médica, as abordagens multidisciplinares; epidemiológicas; do impacto das políticas de saúde nos cuidados voltados à comunidade e ao paciente; da economia em saúde e da não centralização na doença e na média e alta complexidade não são realizadas de maneira adequada. Enfatiza-se ainda a importância de enfoques que ressaltam a interação com a comunidade e a gestão local do SUS, configurando uma formação menos hierarquizada e que aproxima os diversos sujeitos na prática em saúde. Assim, provavelmente, os profissionais com um perfil diferenciado, inseridos em unidades de APS melhor estruturadas, tentam, de alguma maneira compensar esta fragilidade nesse processo de qualificação, o que pode favorecer a fixação deste médico na ESF^{18 , 24 , 25}.

A abordagem da habilidade em comunicação e educação em saúde com abordagem individual/relação médico-usuário apresentou uma relação positiva com a participação considerada regular dos médicos no programa. A discussão de tópicos envolvendo habilidade em comunicação e educação em saúde focada na abordagem coletiva apresentou uma relação inversa com a dificuldade de frequência dos médicos evidenciando que a abordagem da educação em saúde centrada na abordagem coletiva está relacionada à melhor adesão dos médicos. O processo de trabalho é regido pela ação comunicativa e a prática em saúde depende da relação estabelecida entre a equipe de saúde e os usuários, favorecendo a interação entre promoção, prevenção e recuperação da saúde e, dessa forma, conseguindo compreender as necessidades de saúde da comunidade adscrita. O Programa, portanto, é um processo educativo de características emancipatórias, uma vez que consegue envolver os médicos para ações coletivas e participativas, facilitando o foco no princípio da integralidade²⁶.

A assiduidade ruim dos médicos apresentou uma relação inversa com a discussão de casos clínicos no PEP. A escolha de temas relativos às demandas individuais dos profissionais para o aprimoramento da consulta médica e dos métodos clínicos centrados na perspectiva dos residentes médicos em saúde da família apresentaram uma associação inversa com a dificuldade de envolvimento dos médicos. Essa posição demarca que os médicos participantes buscam ultrapassar o modelo de educação tradicional, próximo ao da graduação que privilegia a concepção biomédica centrada na abordagem individual, na consulta, na cura da doença e no trabalho isolado. A discussão de casos clínicos é reconhecida como espaço de experiência do cotidiano laboral dos profissionais da ESF, abrindo possibilidades para a realização de ações em saúde com a participação efetiva dos profissionais no planejamento^{26 , 27}.

Em relação às dificuldades vivenciadas pelos supervisores, foi encontrada uma associação estatisticamente significativa entre a ótima assiduidade dos médicos e o fato de a compreensão e adesão dos médicos participantes à metodologia utilizada no PEP não ser uma dificuldade vivenciada pelo supervisor. A estratégia metodológica utilizada nas ações educativas é pautada em metodologias ativas de ensino-aprendizagem, que privilegiam a participação ativa dos sujeitos, a articulação entre teoria e prática e a problematização da realidade. Os trabalhadores participam efetivamente na construção de novas abordagens do 'fazer' em saúde e dos temas a serem contemplados nos CAPP, de acordo com as necessidades de qualificação, além de ter o supervisor como facilitador e orientador desse processo. A assimilação e a incorporação da metodologia do programa pelos médicos são fundamentais para a consolidação do programa, assim como evidenciado na literatura²⁷.

Simultaneamente, essa dificuldade mostrou uma relação positiva com a participação considerada regular dos médicos no programa e com as dificuldades de frequência e de envolvimento dos médicos, apontando ser um fator relevante para a adesão ao PEP.

No caso da participação ruim dos médicos nas atividades do PEP, observou-se uma relação estatisticamente positiva com a dificuldade de articulação e cooperação por parte da gestão municipal. Apesar do reconhecimento em relação à importância do investimento em educação permanente para os trabalhadores da Saúde da Família, tanto para o desenvolvimento de competências e de habilidades complexas e diversificadas, quanto para a mudança nas práticas, a literatura relata baixa participação desses trabalhadores nas ações educativas, muitas vezes devido à falta de pessoal, o que impede muitos profissionais de saírem de suas unidades para realizar essas capacitações²⁸. Neste estudo, a falta de cooperação do gestor municipal pode estar reproduzindo uma preocupação com a permanência do profissional no local, com a redução da produtividade e com o não reconhecimento do programa como um excelente mecanismo de organização do trabalho na APS.

A dificuldade de acesso ao referencial teórico, por outro lado, mostrou-se inversamente relacionada à dificuldade de frequência dos médicos, demonstrando a participação nos CAPP como uma forma de minimizar os efeitos do problema de acesso ao material. A dificuldade quanto à disponibilidade e qualidade de equipamentos e instrumentos, no entanto, relacionou-se a uma menor dificuldade no envolvimento dos profissionais. Destaca-se que as condições de trabalho devem ser adequadas para o desempenho das funções, desde uma boa organização, estrutura física e de material e equipamentos apropriados, seguros e disponíveis para que estimulem a fixação dos profissionais e o alcance de resultados efetivos^{18 , 29}.

Quanto às dificuldades dos médicos na APS percebidas pelos supervisores, observou-se uma associação significativa entre a ótima assiduidade e a remuneração insatisfatória dos médicos. Esse resultado pode ser explicado pela necessidade dos médicos de interação com seus pares para discussão dos problemas vivenciados pela categoria, como a remuneração insatisfatória. A utilização desses espaços é uma maneira de fortalecer e legitimar diversas ações por parte dos profissionais, desde condições inadequadas de trabalho, até a melhoria nos salários.

Algumas estratégias, conforme relatado na literatura, têm sido adotadas pelas Secretarias Municipais de Saúde (SMS) diante das reivindicações e movimentos dos trabalhadores das ESF visando remunerações mais condizentes com as suas funções e responsabilidades¹⁸. As autoras estudaram o processo de gestão do trabalho no âmbito das equipes em quatro municípios brasileiros, sendo que dois desses criaram formas de melhor remunerar os integrantes das equipes. Uma dessas melhorias trouxe questionamentos, uma vez que a carga horária dos trabalhadores em regime estatutário foi fixada em vinte horas, somadas a mais vinte horas na forma de extensão de jornada de trabalho, gerando prejuízos aos direitos trabalhistas, inclusive na aposentadoria. Outra medida relatada foi a disponibilização pela SMS de plantões em pronto-atendimento/urgência para os profissionais das equipes, com uma remuneração adicional¹⁸.

As múltiplas jornadas de trabalho, percebidas pelos supervisores como dificuldades dos médicos na Atenção Primária, apresentaram uma associação positiva, tanto com a assiduidade ruim dos médicos, quanto com o problema de frequência e de envolvimento dos médicos no PEP. Tal achado aponta que o problema das múltiplas jornadas na Medicina - uma realidade evidenciada na literatura^{30 , 31}- pode estar reduzindo o tempo disponível dos médicos para participarem do Programa.

Apesar de a profissão médica lutar pela manutenção de uma prática liberal, os profissionais se submetem às regras do sistema capitalista moderno, caracterizado por múltiplos vínculos trabalhistas; pelo ritmo acelerado, sobrecarregado e prolongado nas jornadas de trabalho; pela instabilidade e pela baixa autonomia, em busca de uma remuneração ideal. O multiemprego na categoria médica geralmente é marcado pela simultaneidade de práticas assalariadas, tanto públicas, como privadas, com a liberal. Esse contexto favorece o não envolvimento adequado às questões relativas às instituições as quais estão vinculados e uma frágil inserção no âmbito do processo de atenção à saúde, o que favorece a precarização do SUS^{30 , 31}.

A boa adesão ao PEP parece se relacionar à possibilidade que o programa apresenta de se construir coletivamente, a partir de significados e valores apreendidos na realidade laboral cotidiana e abordagem do médico no processo de atenção à saúde³². Para isso, pressupõe-se uma ação/reflexão crítica e problematizada, além da colaboração para a minimização dos desafios apresentados relacionados à baixa adesão. A centralização da qualificação em uma determinada categoria, entretanto, impede uma compreensão mais abrangente da realidade cotidiana do processo de trabalho na ESF, podendo se perder pelo caminho uma série de significados e valores^{33 , 34}.

Apesar dos desafios evidenciados, o PEP busca resgatar habilidades e competências, conhecimentos e saberes, a partir do conhecimento técnico e científico, das experiências de trabalho e de interação social no 'fazer' médico. O programa compreende que alguns dos critérios para se ter uma APS de qualidade e caracterizada como o centro de comunicação entre os pontos de atenção, em uma perspectiva de horizontalidade, é a resolutividade e a credibilidade dos médicos quanto ao diagnóstico e à terapêutica, a redução de encaminhamentos à média e alta complexidade, mas, ao mesmo tempo, uma melhor interação entre os pontos de atenção, o usuário e a comunidade.

O desafio de qualificar os profissionais para o processo de trabalho no SUS vem sendo cumprido, atualmente, em cem por cento do Estado investigado, com o apoio da própria gestão estadual, das instituições parceiras e dos sujeitos envolvidos no processo. Acrescenta-se, ainda, o estímulo que o programa traz para ampliar a sua discussão, enquanto estratégia, a partir da abertura para a realização de uma investigação que visa, primordialmente, apreender suas implicações e as necessidades de reconstrução do programa.

Considerações finais

Espera-se que este estudo possa contribuir para o desenvolvimento do programa e para as discussões sobre as políticas e ações em Educação Permanente direcionadas ao profissional de saúde. As vantagens do estudo se encontram na possibilidade de generalização dos resultados para o Estado, dada a alta taxa de resposta apresentada e o tipo de informações obtidas (objetivas e voltadas para o delineamento de um panorama geral do trabalho realizado pelos supervisores no PEP). As desvantagens, por sua vez, estão relacionadas à não abordagem de características específicas de cada instituição e/ou situação, à não inclusão de outros atores envolvidos, além da impossibilidade de se aprofundar questões relativas aos microprocessos de trabalho no programa, o que seria acessado por meio de um estudo qualitativo.