versão impressa ISSN 1414-8145versão On-line ISSN 2177-9465
Esc. Anna Nery vol.21 no.4 Rio de Janeiro 2017 Epub 21-Set-2017
http://dx.doi.org/10.1590/2177-9465-ean-2017-0075
A tuberculose (TB) é considerada uma condição crônica transmissível de tratamento longo, tendo como principais dificuldades para a obtenção da cura, a não adesão ou abandono do tratamento,1 sendo o controle da doença considerado responsabilidade dos municípios e competência da Atenção Básica (AB).2 Assim, o Brasil tem atingido a meta de detecção de casos, proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS) até 2015 de 70%, mas não tem atingido as taxas de cura de 85% e abandono menor que 5%.
Em 2015, o país apresentou 63.189 casos novos de TB notificados e coeficiente de incidência de 30,9 casos/100.000 habitantes, taxa de cura de 72,5% e abandono do tratamento de 11,0%, ocupando a 18ª posição em carga de TB, representando 0,9% dos casos estimados no mundo e 33% no continente americano.3
Nessa perspectiva, a adesão ao tratamento compreende não apenas a adesão à ingestão medicamentosa, mas um processo dinâmico e multidimensional que envolve aspectos comportamentais, psíquicos e sociais, e requer decisões e responsabilidades compartilhadas entre usuário, equipe de saúde e rede social de apoio, com abordagem que atenda às singularidades dos indivíduos,4,5 de tal forma que alia as orientações e adequações dos esquemas terapêuticos ao estilo de vida do doente, bem como ao suporte que este tem, seja no âmbito familiar, social e até mesmo emocional.6 E para o efetivo controle da TB, o comportamento do doente no processo de cura deve ser valorizado, constituindo, provavelmente, o fator mais importante do sucesso terapêutico.4
Além disso, a adesão inclui fatores relacionados aos profissionais, como ações de saúde centradas na pessoa e não exclusivamente nos procedimentos, alia orientação, adequação dos esquemas terapêuticos ao estilo de vida do doente, esclarecimentos, suporte social.6 Nesse sentido, cabe destacar a equipe de enfermagem, dado o contexto histórico do trabalho desses profissionais no manejo dos casos de TB, atuando nas ações de prevenção, controle e eliminação da TB, sendo profissionais que garantem o tratamento diretamente observado (TDO), evitando intercorrências que favoreçam o abandono, a recidiva, falência e a TB resistente.7
Na literatura, as ações desenvolvidas pela AB para promover adesão ao tratamento da TB perpassam por diferentes abordagens. Em um levantamento bibliográfico realizado nas bases LILACS, MEDLINE, Cinahl, Scopus, IBECS e na biblioteca virtual SciELO, utilizando os descritores "Tuberculosis", "Medication Adherence", "Treatment Refusal", "Patient Dropouts", "Patient Compliance" e "Treatment Failure", orientado pela questão: "Quais as evidências científicas acerca dos aspectos relacionados às dimensões da adesão ao tratamento da TB?", foram selecionados 31 artigos de 323 levantados, segundo os critérios: ser pesquisa original de origem nacional e internacional, cujo o resumo estivesse disponível nas bases de dados e biblioteca virtual selecionadas, publicado nos idiomas português, espanhol e/ou inglês, no período de 2008-2012 e que não abordasse TB infantil.
Dos 31 artigos selecionados, 20 utilizaram a abordagem quantitativa, sendo 11 (35,5%) pesquisas feitas de forma Transversal, 5 (16,1%) estudos de Coorte, e 4 (12,9%) Caso Controle. Outros 11 artigos utilizaram a abordagem qualitativa. A maior parte dos artigos tiveram como população de estudo os doentes 25(80,6%), destes, 18 (90%) com abordagem quantitativa e sete (63,6%) estudos qualitativos; quatro (12,9%) artigos tiveram como população de estudo doentes e profissionais de saúde, todos eles com abordagem qualitativa, e nenhum deles foi realizado no Brasil; e dois (6,5%) artigos tiveram com população de estudo profissionais de saúde.
Considerando o conceito multidimensional de adesão ao tratamento proposto pela OMS4 - os aspectos que levam a não adesão ao tratamento foram abordados tanto nos estudos quantitativos 19 (95%), como nos qualitativos 8 (73%).
Nos estudos quantitativos, as dimensões socioeconômica (escolaridade e sexo) e do paciente (falta de conhecimento sobre TB e de compromisso com o tratamento, falta de apoio familiar) foram as mais evidenciadas, seguida das dimensões do tratamento (tempo de duração, efeito colateral do medicamento e melhoria dos sintomas), doença (consumo de álcool, drogas e tabaco, TB resistente, TB extrapulmonar, HIV/aids), e sistemas e equipes de saúde (hostilidade, falta treinamento profissional, falta de supervisão do medicamento).
Nos estudos qualitativos, além das dimensões do paciente, sociodemográfica e do tratamento, destacam-se outros aspectos como as ações de curandeiros versus a medicina tradicional, uso de medicamentos à base de plantas, estigma e preconceito sentido pelo doente.
A revisão da literatura mostrou lacunas na realização de estudos sobre adesão ao tratamento da TB que tragam a percepção de doentes e profissionais de saúde. Portanto, este estudo buscou analisar as ações desenvolvidas nos serviços de AB para promover a adesão ao tratamento da TB na percepção de doentes e profissionais de enfermagem.
Trata-se de um estudo epidemiológico transversal, realizado em Campinas-SP, considerado um dos 42 municípios prioritários para o controle da TB do estado de São Paulo.6 Em 2013, notificou 299 casos novos de TB, com coeficiente de incidência de 26,2 casos por 100.000 habitantes, 82,3% de cura, 8,3% de abandono e 8% de óbito, dos quais 4,7% era por TB.8,9
Durante o período da coleta de dados (agosto de 2012 a maio de 2013), havia no município 63 Centros de Saúde (CS) com 155 Equipes de Saúde da Família (ESF), descentralizados em cinco distritos sanitários com Vigilância em Saúde Distrital (VISA). Cada CS era composto por um gestor, um cogestor e equipes multiprofissionais, com a presença de médicos (clínicos, pediatras, ginecologistas-obstetras), enfermeiros, auxiliares/técnicos de enfermagem, agentes comunitários de saúde (ACS), dentistas, auxiliares de consultório dentário.
Os CS contam com a retaguarda das equipes das VISAs e realizam atividades de busca de sintomáticos respiratórios; solicitação e coleta de exames de apoio diagnóstico; consultas médicas e de enfermagem; TDO; fornecimento de medicamentos; encaminhamento para outros serviços para realização de raios-X e consulta com especialistas.
A população do estudo foi constituída por: doentes de TB, segundo os critérios de inclusão: realizar o tratamento para TB há três meses ou mais na AB do município, ser residente no município de Campinas, ter idade igual ou superior a 18 anos, estar fora do sistema prisional. Dos 349 doentes de TB em tratamento em Campinas no período da coleta de dados, 165 participaram do estudo. Do total cadastrado, 159 não atendiam aos critérios de inclusão (um presidiário, 15 crianças, 139 realizavam o tratamento em Unidades de Referência ou Hospital e 4 haviam encerrado o tratamento), oito foram a óbito, cinco transferidos para outra cidade, cinco não foram encontrados, quatro abandonaram o tratamento e para três doentes de TB foi solicitado pela equipe dos serviços que não fossem entrevistados.
Além disso, profissionais da equipe de enfermagem participaram do estudo: enfermeiros, auxiliares ou técnicos de enfermagem que trabalhavam nos serviços de AB do município e tinham acompanhado algum caso de TB nos 12 meses anteriores à coleta de dados. Foram indicados a participar da pesquisa, 214 profissionais da equipe de enfermagem. Contudo, 16 se recusaram a participar do estudo e 15 informaram que nunca atenderam caso de TB, sendo entrevistados 183 profissionais.
A coleta de dados foi realizada por meio de entrevistas, sendo que cada entrevistado recebia explicações quanto à natureza e objetivo do estudo, bem como era convidado a participar mediante assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. As entrevistas foram realizadas nos CS, em locais indicados pelos profissionais e que resguardassem a privacidade dos entrevistados. Algumas entrevistas foram realizadas no domicílio dos doentes de TB, quando solicitado por este.
Para identificar as ações desenvolvidas pelos serviços de AB para promover a adesão ao tratamento da TB, foram utilizados dois instrumentos estruturados, sendo um para os doentes de TB e outro para os profissionais da equipe de enfermagem. Cada um desses instrumentos contemplavam 18 questões correspondentes para a entrevista tanto dos doentes, quanto dos profissionais da equipe de enfermagem (orientação sobre o que é a TB; orientação para buscar informações em livros e/ou internet sobre a doença; oportunidade ao doente de TB de opinar sobre o tratamento; agendamento de consultas mensais para o acompanhamento do tratamento; orientação quanto à importância de comparecer às consultas mensais; orientação sobre a realização de exames de controle; orientação sobre como deve tomar os remédios da TB; entrega de informações escritas ao doente sobre o tratamento; encorajamento para continuar o tratamento da TB; orientação ao doente de TB para procurar pelo serviço de saúde quando tem dúvidas sobre o tratamento; orientação para observar se os sintomas melhoram durante o tratamento; orientação sobre a conduta a ser tomada se os sintomas piorarem; orientação sobre os hábitos que deve adotar para ter uma vida mais saudável; orientação para que os familiares façam exames para a TB; tempo suficiente para falar sobre as dúvidas e/ou preocupações; oferecimento de TDO; oferecimento de incentivos para realização do tratamento; convite para participar de algum grupo de doentes de TB). Destaca-se que tais instrumentos continham categorias de resposta dicotômica (sim e não).
Adicional e respectivamente cada instrumento continha questões para a descrição do perfil dos doentes de TB (sexo, idade, escolaridade, tipo de moradia; com quem vive; tipo de caso, forma clínica, consumo de bebida alcoólica e tabaco) e dos profissionais da equipe de enfermagem (categoria profissional, sexo, idade, realização de capacitação, procura por informações em livros e/ou internet sobre TB).
Esses instrumentos foram elaborados com base no conceito multidimensional de adesão ao tratamento4 e outros documentos,10-14 adaptado para atenção à TB. Foi utilizado o referencial de adesão com suas múltiplas dimensões, de modo que algumas ações estudadas podem parecer não se adequar a esse conceito se pensarmos de forma restrita à adesão medicamentosa, no entanto, foram considerados os aspectos relacionados ao tratamento e ao sistema de saúde, tais como a gestão da doença e do tratamento em conjunto com os doentes, a flexibilidade no tratamento disponível, a educação dos doentes de TB sobre o tratamento, bem como a supervisão e o monitoramento deste.
Para a análise do perfil dos doentes de TB e profissionais da equipe de enfermagem, foram utilizadas técnicas de análise exploratória (distribuição de frequência, medidas de tendência central e variabilidade).
Para a análise da associação das percepções dos doentes de TB e profissionais da equipe de enfermagem quanto às ações desenvolvidas para promover a adesão ao tratamento da TB foi utilizado o teste qui-quadrado e teste exato de Fisher quando o critério 20% do valor esperado Eij ≥ 5 não foi atendido.15 As respostas de doentes e profissionais foram consideradas concordantes quando não houve associação estatística significante (p > 0,05) para os testes realizados, e discordantes aqueles que apresentaram associação estatística significante (p < 0,05).
A pesquisa foi autorizada pela Secretaria Municipal de Saúde do município de estudo e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa, conforme protocolo Nº 1.264/2011.
O perfil dos doentes de TB entrevistados está apresentado na tabela 1. A idade mediana foi de 39 [IQ = 29;50] anos.
Tabela 1 Distribuição de frequências do perfil dos doentes de tuberculose em tratamento, Campinas-SP, Brasil, 2013.
| Perfil | Variáveis | N | % | |
|---|---|---|---|---|
| Sexo | Masculino | 121 | 73,3 | |
| Feminino | 44 | 26,7 | ||
| Educação | Menos de 8 anos de Estudo | 37 | 22,4 | |
| 8 anos ou mais de Estudo | 128 | 77,6 | ||
| Tipo de Moradia | Casa | 162 | 98,2 | |
| Morador de Rua | 3 | 1,8 | ||
| Com quem vive | Sozinho | 6 | 3,6 | |
| Familiares | 159 | 96,4 | ||
| Tipo de Caso | Novo | 158 | 95,8 | |
| Retratamento | 7 | 4,2 | ||
| Forma Clínica | Pulmonar | 159 | 96,4 | |
| Pulmonar + Extrapulmonar | 6 | 3,6 | ||
| Consumo de Bebida Alcoólica | Sim | Esporadicamente | 25 | 15,2 |
| Diariamente | 12 | 7,3 | ||
| Não | 128 | 77,5 | ||
| Consumo de Tabaco | Sim | Esporadicamente | 4 | 2,4 |
| Diariamente | 35 | 21,2 | ||
| Não | 126 | 76,4 | ||
O perfil dos profissionais entrevistados está apresentado na tabela 2. A idade mediana dos profissionais foi 37,0 [IQ = 29;46] anos.
Tabela 2 Distribuição de frequências do perfil dos profissionais da equipe de enfermagem que acompanharam os casos de tuberculose em tratamento, Campinas-SP, Brasil, 2013.
| Perfil dos Profissionais da Equipe de Enfermagem | n | % | |
|---|---|---|---|
| Categoria Profissional | Enfermeiro | 109 | 59,6 |
| Auxiliar/Técnico de Enfermagem | 74 | 40,4 | |
| Sexo | Feminino | 158 | 86,3 |
| Masculino | 25 | 13,7 | |
| Procura de informações sobre tuberculose em livros e/ou internet | Sim | 161 | 88,0 |
| Não | 22 | 12,0 | |
| Realiza Capacitação para atender doentes de tuberculose | Sim | 136 | 74,3 |
| Não | 47 | 25,7 | |
A análise relacionada à associação das percepções dos doentes de TB e profissionais da equipe de enfermagem quanto às ações desenvolvidas para promover a adesão ao tratamento da TB está apresentada na tabela 3.
Tabela 3 Distribuição de frequência das ações desenvolvidas pelos serviços de Atenção Básica para promover a adesão ao tratamento de tuberculose na percepção dos doentes e profissionais da equipe de enfermagem, Campinas-SP, Brasil, 2013.
| Ações Desenvolvidas | Doente n (%) |
Profissional n (%) |
p | |
|---|---|---|---|---|
| 1. Orientação sobre tuberculose | Sim | 165 (100,0) | 183 (100,0) | - |
| Não | 0 (0,0) | 0 (0,0) | ||
| 2. Orientação para buscar informações sobre a doença em livros e/ou internet | Sim | 163 (98,8) | 154 (84,2) | < 0,0001* ‡ |
| Não | 2 (1,2) | 29 (15,8) | ||
| 3. Oportunidade para opinar sobre o tratamento | Sim | 92 (55,8) | 172 (94,0) | < 0,0001* ‡ |
| Não | 73 (44,2) | 11 (6,0) | ||
| 4. Agendamento de consultas mensais para o acompanhamento do tratamento | Sim | 140 (84,9) | 183(100,0) | < 0,0001* ‡ |
| Não | 25 (15,1) | 0 (0,0) | ||
| 5. Orientação quanto à importância de comparecer às consultas mensais | Sim | 163 (98,8) | 183 (100,0) | 0,1352† |
| Não | 2 (1,2) | 0 (0,0) | ||
| 6. Orientação quanto à realização de exames de controle | Sim | 163 (98,8) | 182 (99,5) | 0,5023* |
| Não | 2 (1,2) | 1 (0,5) | ||
| 7. Orientação sobre como deve tomar os remédios da tuberculose | Sim | 164 (99,4) | 182 (99,5) | 0,9414† |
| Não | 1 (0,6) | 1 (0,5) | ||
| 8. Entrega de informações escritas sobre o tratamento | Sim | 92 (55,8) | 134 (73,2) | 0,0006* ‡ |
| Não | 73 (44,2) | 49 (26,8) | ||
| 9. Encorajamento para continuar o tratamento da tuberculose | Sim | 163 (98,8) | 182 (99,5) | 0,5023† |
| Não | 2 (1,2) | 1 (0,5) | ||
| 10. Orientação para procurar o serviço de saúde quando tem dúvidas sobre o tratamento | Sim | 164 (99,4) | 181 (98,9) | 0,6237† |
| Não | 1 (0,6) | 2 (1,1) | ||
| 11. Orientação para observar se os sintomas melhoram durante o tratamento | Sim | 163 (98,8) | 181 (98,9) | 0,9170† |
| Não | 2 (1,2) | 2 (1,1) | ||
| 12. Orientação sobre a conduta a ser tomada se os sintomas piorarem | Sim | 163 (98,8) | 180 (98,4) | 0,7380† |
| Não | 2 (1,2) | 3 (1,6) | ||
| 13. Orientação para adotar hábitos mais saudáveis de vida | Sim | 164 (99,4) | 182 (99,5) | 0,9414† |
| Não | 1 (0,6) | 1 (0,5) | ||
| 14. Orientação para que os familiares façam exames para a tuberculose | Sim | 158 (95,8) | 182 (99,5) | 0,0216† ‡ |
| Não | 7 (4,2) | 1 (0,5) | ||
| 15. Tempo suficiente para o doente falar sobre as dúvidas e/ou preocupações | Sim | 158 (95,8) | 182 (99,5) | 0,0216† ‡ |
| Não | 7 (4,2) | 1 (0,5) | ||
| 16. Realiza/oferece Tratamento Diretamente Observado | Sim | 129 (78,2) | 143 (78,1) | < 0,0001* ‡ |
| Não | 36 (21,8) | 40 (2,9) | ||
| 17. Recebe/oferece incentivos para realização do tratamento | Sim | 147 (89,1) | 162 (88,5) | 0,0003* ‡ |
| Não | 18 (10,9) | 21 (11,5) | ||
| 18. Convite para participar de algum grupo de doentes de tuberculose | Sim | 59 (35,8) | 58 (31,7) | 0,4229* |
| Não | 106 (64,2) | 125 (68,3) | ||
*Teste qui-quadrado;
†Teste exato de Fisher;
‡significância estatística para o teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher.
Neste estudo, verificou-se que dez entre as 18 ações desenvolvidas na AB para promover a adesão do doente ao tratamento foram concordantes entre os doentes e profissionais da equipe de enfermagem.
Quanto a orientação sobre o que é TB, doentes e profissionais, respectivamente, receberam e ofereceram tal ação, reconhecendo que isto pode ter sido facilitado em virtude da maioria dos doentes de TB terem 8 anos ou mais de estudo. Além disso, ressalta-se o empenho dos profissionais em realizar capacitações e procurar informações sobre TB em livros e/ou internet, o que é importante do ponto de vista do acesso a programas educacionais relacionadas a TB.
A pessoa diagnosticada com TB que recebe informação detalhada sobre a doença, bem como sobre a importância de realizar o tratamento para obtenção da cura, as reações adversas potenciais e as consequências da irregularidade do tratamento tem maior propensão a adesão ao tratamento.16
A orientação sobre a importância de comparecer às consultas mensais e realizar exames de controle, apesar de doentes e profissionais referirem, respectivamente, receber/oferecer tal ação, nem todos os serviços realizavam consultas médicas mensalmente. Nesses casos, no entanto, o doente de TB recebia suporte e era acompanhado pela equipe de enfermagem. Estudos mostram que os enfermeiros estão na vanguarda do trabalho contra a TB, possuem um amplo entendimento da magnitude da adesão, e das possíveis intervenções para melhorá-la, desempenhando papel crucial nos programas de controle da doença, sendo fundamentais no acompanhamento do paciente durante o tratamento.17
Em relação à forma como tomar os medicamentos, o encorajamento para continuar o tratamento da TB, observação da melhora dos sintomas ao longo do tratamento e conduta a ser tomada se os sintomas piorarem, também apresentou concordância entre os entrevistados deste estudo. Tal aspecto mostra que os doentes de TB estão recebendo orientação dos profissionais sobre a condução do tratamento, tornando-os protagonistas para a sua continuidade. Estudo realizado na África17 mostra que os enfermeiros estão envolvidos no trabalho prático de educar os pacientes sobre o tratamento, sintomas decorrentes e a importância de concluí-lo para a obtenção da cura. Em Campinas,8 no ano de 2013, 86,3% dos doentes em tratamento obtiveram cura, o que poderia mostrar o apoio dos enfermeiros aos pacientes, sendo provavelmente um aspecto que contribui para essa adesão.
A procura pelo serviço de saúde, quando tem dúvidas sobre o tratamento, também teve resposta concordante entre os entrevistados. Quando o doente é atendido pelo serviço de saúde, é criado o vínculo entre doente e profissional/equipe, fortalecendo a relação, o que favorece a adesão ao tratamento,18 já que nesses momentos, são esclarecidas dúvidas sobre a doença e o tratamento. Nesse sentido, é importante destacar a atuação da equipe de enfermagem no acompanhamento do doente e controle da doença,17,19 sendo a enfermeira um agente participativo e decisivo nas ações de organização do cuidado em TB.19
Quanto à adoção de hábitos mais saudáveis, as respostas foram concordantes entre os entrevistados, sendo características de indivíduos que se preocupam mais com sua melhora e, consequentemente, tem maior adesão ao tratamento.20 Verificou-se, neste estudo, que a maioria dos doentes entrevistados não consumia tabaco e álcool, fato importante para a adesão ao tratamento, conforme também constatado em estudo realizado em Fortaleza - CE.21
Nos CS do Município de Campinas há grupos de acompanhamento de diversos agravos, mas não há grupos que atenda os doentes de TB, apesar destes e dos profissionais terem referido, respectivamente, oferecer/receber essa ação. Dessa forma, tal fato poderia ter ocorrido pela participação do doente em outros grupos presentes nos CS.
Neste estudo, outras oito ações analisadas tiveram respostas discordantes entre os entrevistados. Sete delas sinalizam uma lacuna no oferecimento dessas ações para a adesão ao tratamento da TB, já que os profissionais informaram oferecer tais ações, mas estas não foram percebidas/recebidas pelo doente de TB. No entanto, a variável "orientação para buscar informações em livros e/ou internet sobre TB" foi percebida pelo doente mais do que efetivamente os profissionais referiram oferecer, aspecto importante para a adesão, sendo uma ferramenta que pode contribuir para o doente ter maior conhecimento da sua condição de saúde e, assim, dar continuidade ao tratamento, já que a literatura22 aponta que os doentes de TB apresentam conhecimento insuficiente sobre a doença, o tratamento, o tempo de tratamento.
Possibilitar a participação dos doentes de TB em seu tratamento, proporcionando tempo suficiente para o mesmo esclarecer dúvidas/preocupações e dar opiniões não era percebida pelo doente da mesma forma que o profissional informava. Tal fato foi observado em outros estudos23,24 ao mostrar que o tratamento do doente de TB é realizado, na maior parte das vezes, de forma autoritária, a partir das recomendações da equipe de saúde, de modo que não se estimula a autonomia do paciente para tomar decisões sobre o seu próprio tratamento.
Sobre o agendamento de consultas mensais para o acompanhamento do tratamento dos doentes de TB, o profissional respondeu o que era preconizado, no entanto, isto nem sempre ocorria na realidade vivenciada pelos doentes de TB, uma vez que havia a ausência de profissionais médicos em alguns CS do município. Estudo realizado em Belo Horizonte-MG22 aponta que há falhas na orientação e no agendamento dos retornos, o que poderia dificultar a adesão do doente ao tratamento.
O recebimento de informações escritas sobre o tratamento foi menos percebido pelos doentes de TB do que os profissionais referiram oferecer. O oferecimento de informações escritas auxilia na adesão ao tratamento e deve ocorrer de maneira simples e clara, uma vez que os doentes nem sempre assimilam e processam as mensagens recebidas verbalmente, de tal modo que caso isto ocorra, as informações escritas podem converter-se em comportamentos.25
Apesar de discordantes, a orientação para que os familiares façam exames para a TB teve um percentual acima de 90% na opinião dos doentes e profissionais, o que poderia ser facilitado pelo fato da maioria dos doentes entrevistados residirem com familiares. A investigação dos contatos possibilita a aproximação da família com a equipe, incluindo-a no tratamento dos doentes de TB19 e, por consequência, colaborando no enfrentamento da doença, influenciando hábitos para a continuidade e adesão ao tratamento.
A oferta de TDO foi menos percebida pelo doente, do que os profissionais referiram oferecer. No ano de 2013, o TDO foi indicado para 71,5% dos doentes de TB de Campinas,8 e efetivado para cerca de 55% dos casos novos,9 o que vai ao encontro do informado pelos doentes de TB entrevistados, considerando que a maior parte eram casos novos, com a forma pulmonar da doença.
Estudo realizado em município paulista,26 em 2013, mostra que o TDO vem aumentando gradativamente ao longo dos anos, de 5,1 em 2000, para 86,6% em 2009, sendo uma ferramenta para o sucesso do tratamento da doença,18 diminuindo as possibilidades de abandono e melhorando, portanto, a adesão ao tratamento e os índices de cura.27 Na AB sua realização pode ser facilitada, pelo fato dos profissionais de saúde estarem mais próximos a comunidade e as questões sociais que envolvem os pacientes.28 No entanto, ainda há um desafio para a expansão da cobertura e sustentabilidade do TDO, visto que há dificuldades, como a falta de recursos humanos, materiais e financeiros, que influenciam no controle da doença, dentre outras situações de saúde.29
Outra estratégia importante como facilitador, aliada ao TDO é a oferta de incentivos. Segundo dados do Ministério da Saúde,30 dos 181 municípios prioritários para o controle da TB no país, 44,8% disponibilizam um ou mais tipos de benefício social ou incentivo para a adesão ao tratamento da doença. Em Campinas, kits de café da manhã eram oferecidos para a maioria dos doentes de TB, além de cestas básicas, estas oferecidas segundo critério econômico-social.
O vale transporte foi ofertado a um número pequeno de doentes (1,2%), o que poderia ter ocorrido pelo desconhecimento da lei que beneficia os doentes de TB com tal incentivo no município, ou mesmo pelo fato de que a maior parte dos doentes moravam próximo ao CS. No entanto, deve ser considerado que exames como raio-X e consultas com especialista são realizados em serviços distantes. O vale transporte facilita a ida do doente de TB aos serviços de saúde para o controle do tratamento (consultas) e monitoramento do TDO, bem como na realização de exames, quando necessário, melhorando a adesão ao tratamento.31
Segundo a literatura,32,33 incentivos concedidos, aliados à assistência prestada pelo profissional que supervisiona o TDO, garante uma melhor adesão ao tratamento, e oferece a oportunidade de identificar outras necessidades de vida, sociais, econômicas, relacionamentos familiares, corresponsabilidade, apoio, encaminhamentos, necessidades, além do estabelecimento de vínculo com a equipe de saúde responsável pela supervisão.
As ações realizadas na AB para promover a adesão ao tratamento da TB podem trazer subsídios para a compreensão de questões que emergem frente a uma realidade onde os doentes têm acesso "gratuito" ao tratamento medicamentoso, mas não aderem.34 Portanto, para assegurar a adesão do doente de TB ao tratamento, os profissionais devem estar sensibilizados para conhecer as necessidades singulares do usuário e para desenvolver a corresponsabilização na assistência, constantemente reforçando a motivação do paciente, aumentando a importância da adesão.32,33
Enquanto limitações do estudo, foi identificado um possível viés de seleção, pois alguns doentes de TB não foram encontrados ou foram excluídos do estudo pela equipe que os atendia.
A análise das percepções dos doentes de TB e profissionais da equipe de enfermagem quanto às ações desenvolvidas nos serviços de AB do município de Campinas para promover a adesão ao tratamento da TB mostra que os entrevistados foram concordantes quanto às orientações sobre a doença e seu tratamento, o acompanhamento da equipe de enfermagem durante o tratamento com orientações sobre a doença e sua prevenção. Os entrevistados tiveram respostas discordantes quanto a orientação sobre a doença e sua prevenção, desenvolvimento de autonomia durante o tratamento, oferta de ações de acompanhamento de enfermagem como o TDO e incentivos. Tal discordância mostra um descompasso entre o que se diz ser ofertado pelos profissionais de saúde e o que de fato é recebido pelo doente, no entanto, é importante destacar o conjunto de ações oferecidas pela equipe de enfermagem que atuava nas ações de suporte à adesão ao tratamento da TB.