Print version ISSN 0103-2100On-line version ISSN 1982-0194
Acta paul. enferm. vol.28 no.4 São Paulo July/Aug. 2015
http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201500054
Os pacientes, familiares e profissionais dos serviços de saúde cada vez mais têm assumido papéis ativos no gerenciamento do diabetes mellitus frente às demandas de cuidados. Para o gerenciamento da doença preconiza-se o envolvimento dos pacientes, a capacitação dos profissionais de saúde, o apoio da família e dos equipamentos sociais.(1) Quando os pacientes têm dificuldades para assumir o autocuidado no gerenciamento da doença considera-se a possibilidade de não adesão ao tratamento preconizado.
Neste estudo, considerou-se não adesão quando o comportamento do paciente - tomar medicamentos, seguir o plano alimentar e as mudanças requeridas no estilo de vida, não correspondem às recomendações acordadas com o profissional de saúde.(2)
A não adesão ao tratamento do diabetes mellitus é um problema de magnitude reconhecida no cenário internacional e nacional, e contribui para a baixa eficácia do tratamento com complicações em médio e longo prazo e, consequentemente, aumento na demanda por serviços de saúde de alta complexidade.(2-5)
A prevalência de não adesão apresenta ampla faixa de variação a depender do desenho do estudo, população investigada e método de mensuração. Na literatura as taxas variam de 17% a 86% para o tratamento medicamentoso, 62% a 71% para o plano alimentar e de 47% a 80% para atividade física.(6-8)
As evidências mostram que os pacientes com DM tem menor adesão ao plano alimentar e a atividade física do que ao tratamento medicamentoso.(6-8) Por outro lado, estudos relacionados à não adesão ao plano alimentar e atividade física ainda são escassos, sendo que a maioria refere-se à adesão ao tratamento medicamentoso.(3,6) Estudos que investigaram os aspectos relacionados à adesão ao tratamento apontam que os casos de não adesão prevalecem em relação aos de adesão.(7,9,10)
Estudo transversal realizado, em 2010, que investigou a adesão e o controle metabólico em pacientes com DM, mostrou que dos 423 pacientes com DM tipo 2 (DM2) cadastrados em 17 Unidades de Saúde da Família (USF), apenas seis apresentaram adesão aos três pilares preconizados no tratamento - medicamentoso, atividade física e plano alimentar.(9) A partir deste estudo surgiram outras questões de investigação, tais como: quais são as características sociodemográficas, clínicas e de controle metabólico dos pacientes que apresentaram não adesão ao tratamento? Há relação entre variáveis como sexo, idade, escolaridade, tempo de diagnóstico e controle metabólico com a não adesão?
Frente à complexidade do tratamento, os atores envolvidos no gerenciamento da doença estão em desafio permanente devido às inúmeras variáveis envolvidas na adesão ao tratamento.(3,4,8) O conhecimento das variáveis poderá oferecer subsídios para a busca de estratégias inovadoras e específicas no atendimento aos pacientes com DM que apresentam não adesão ao tratamento instituído, bem como aumentar a eficácia do tratamento e reduzir a demanda por serviços de saúde de alta complexidade.
O objetivo deste estudo foi investigar a associação entre a adesão ao tratamento da diabetes mellitus tipo 2 e variáveis sociodemográficas, clínicas e de controle metabólico.
Trata-se de estudo transversal e exploratório que inseriu 417 pacientes com diabetes mellitus do tipo 2, selecionados por amostra aleatória estratificada, na região sudeste do Brasil. Foi considerada a adesão aos três pilares preconizados no tratamento – medicamentoso, plano alimentar e atividade física. Dos 417 pacientes, 39 não tinham registro de índice de massa corporal (IMC), 33 de circunferência abdominal (CA), 28 de pressão arterial (PA), hemoglobina glicada (HbA1c), colesterol total (CT), triglicerídeos (TG) e colesterol lipoproteína de alta densidade (HDL) e 56 de colesterol lipoproteína de baixa densidade.
Foram utilizados quatro instrumentos para a coleta de dados: um questionário contendo variáveis sociodemográficas, clínicas e de controle metabólico; o instrumento Medida de Adesão aos Tratamentos (MAT), composto por sete itens que permitem avaliar o comportamento do paciente em relação ao uso diário dos medicamentos prescritos, em uma escala Likert de seis pontos, de 1 (sempre) a 6 (nunca); o Questionário de Frequência de Consumo Alimentar (QFCA), que permite avaliar o consumo de dez grupos de alimentos segundo número de vezes em que o alimento foi consumido em dias, semanas e meses, e tamanho das porções consumidas; o Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ) versão curta, composto por oito questões que avaliam o nível da prática habitual de atividade física a partir de informações sobre a frequência, duração da atividade física, bem como o tempo despendido na posição sentada na semana anterior à entrevista.(9-13)
Para análise dos dados, foram selecionadas as variáveis sociodemográficas (idade, sexo, anos de estudo), clínicas (tempo de diagnóstico, índice de massa corporal, circunferência abdominal, pressão arterial, antidiabéticos orais, consumo alimentar e nível de atividade física) e de controle metabólico (hemoglobina glicada, colesterol total, triglicerídeos, colesterol lipoproteína de alta densidade e colesterol lipoproteína de baixa densidade), e os escores referentes aos instrumentos MAT e QFCA e a classificação IPAQ.
Os valores de referência considerados para análise foram: IMC menor que 25 kg/m2, CA menor ou igual a 88 cm para as mulheres e menor ou igual a 102 cm para homens, pressão arterial sistólica (PAS) menor que 130 mmHg e pressão arterial diastólica (PAD) menor que 85 mmHg, hemoglobina glicada (HbA1c) igual ou inferior a 6,5%, colesterol total (CT) inferior a 200mg/dl, triglicerídeo (TG) inferior a 150mg/dl, colesterol lipoproteína de alta densidade (HDL) superior a 45mg/dl e colesterol lipoproteína de baixa densidade (LDL) inferior a 100 mg/dl.(12-16) No que se refere ao consumo alimentar foi considerado adequado o consumo alimentar de carboidratos totais de 45 a 60%, gordura saturada inferior a 7%, colesterol inferior a 300mg, proteína de 15 a 20%, fibra alimentar igual ou superior a 20 gramas, número de refeições diária igual ou superior a cinco.(16)
Para análise dos dados obtidos no questionário MAT, somaram-se os valores obtidos em cada item e dividiu-se pelo número de itens. Foram considerados não adesão valores menores que cinco.(11) Para os dados obtidos no QFCA utilizou-se o programa Dietsys, versão 4.0, para obter os valores referentes à quantidade de fibras e colesterol, em miligramas, e a porcentagem de carboidratos, proteínas, gordura total, e gordura saturada consumida. Foi considerado não adesão o não atendimento de três das seis recomendações nutricionais para o tratamento nutricional preconizado pela American Diabetes Association, a saber: consumo diário de carboidratos totais (45 a 60%), fibra alimentar (20g ou mais) e fracionamento das refeições (cinco a seis refeições).(12,16) Para o IPAQ, os indivíduos foram categorizados em: sedentários, insuficientemente ativos, moderadamente ativos e muito ativos. Para não adesão os pacientes foram categorizados como sedentários e insuficientemente ativos.
Para descrição dos dados sociodemográficos, clínicos e de controle metabólico e a prevalência de não adesão ao tratamento, utilizou-se a análise descritiva. Para investigar a associação entre a não adesão aos tratamentos e as variáveis sexo, idade, anos de estudo, tempo de diagnóstico e as variáveis de controle metabólico, os dados foram submetidos ao Teste Exato de Fisher. As análises estatísticas foram realizadas com a utilização do software estatístico Statistical Analysis System® 9.0 (SAS). Valores de p menores que 0,05 foram considerados significativos.
O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos.
Dos 417 (100%) pacientes com DM2 houve predomínio de mulheres (66,2%). A média de idade foi de 62,5 (desvio padrão 11,7 anos) e o tempo médio de estudo, 4,2 (desvio padrão 3,5 anos). A média do tempo de diagnóstico foi de 9,0±6,6 anos. A maioria estava com excesso de peso, média de IMC 29,3 (desvio padrão 5,3 kg/m2). A maioria (76,3%) dos pacientes apresentou CA alterada, destes 77,1% eram mulheres. As médias para PAS e PAD foram 146,1 (desvio padrão 25,1) e 83,3 (desvio padrão 12,5 mmHg), respectivamente (Tabela 1); 69,1% apresentaram valores alterados, ou seja, PAS e PAD acima dos valores de referência.
Tabela 1 Variáveis sociodemográficas, clínicas e de controle metabólico
| Características dos pacientes | n(%) | Média | Desvio padrão |
|---|---|---|---|
| Idade | 62,5 | 11,7 | |
| < 60 anos | 159(38,1) | ||
| ≥ 60 anos | 258(61,9) | ||
| Anos de estudo | 4,2 | 3,5 | |
| ≤ 8 | 352(84,4) | ||
| > 8 | 65(15,6) | ||
| Tempo de diagnóstico | 9,0 | 6,6 | |
| < 10 anos | 244(58,5) | ||
| ≥ 10 anos | 173(41,5) | ||
| Índice de Massa Corporal* | 29,3 | 5,3 | |
| Normal | 79(20,9) | ||
| Alterado | 299(79,1) | ||
| Circunferência Abdominal† | 103,1 | 11,9 | |
| Normal | 91(23,7) | ||
| Alterada | 293(76,3) | ||
| Pressão Arterial Sistólica‡ | 146,1 | 25,1 | |
| Normal | 110(28,3) | ||
| Alterada | 279(71,7) | ||
| Pressão Arterial Diastólica‡ | 83,3 | 12,5 | |
| Normal | 220(56,6) | ||
| Alterada | 169(43,4) | ||
| Consumo de Carboidratos totais | 51,8 | 7,8 | |
| Adequado | 287(68,8) | ||
| Inadequado | 130(31,2) | ||
| Consumo de Gordura saturada | 7,5 | 2,3 | |
| Adequado | 177(42,4) | ||
| Inadequado | 240(57,6) | ||
| Consumo de Colesterol | 141,5 | 71,6 | |
| Adequado | 401(96,2) | ||
| Inadequado | 16(3,8) | ||
| Consumo de Proteína | 17,0 | 3,6 | |
| Adequado | 212(50,8) | ||
| Inadequado | 205(49,2) | ||
| Consumo de Fibra alimentar | 11,5 | 5,3 | |
| Adequado | 28(6,7) | ||
| Inadequado | 389(93,3) | ||
| Número de refeições/dia | 3,9 | 0,9 | |
| Adequado | 22(5,3) | ||
| Inadequado | 395(94,7) | ||
| Hemoglobina Glicada‡ | 8,2 | 2,2 | |
| Normal | 97(24,9) | ||
| Alterado | 292(75,1) | ||
| Colesterol total‡ | 202,6 | 43,1 | |
| Normal | 196(50,4) | ||
| Alterado | 193(49,6) | ||
| Triglicerídeos‡ | 206,6 | 124,8 | |
| Normal | 155(39,8) | ||
| Alterado | 234(60,2) | ||
| HDL‡ | 42,5 | 12,3 | |
| Normal | 133(34,2) | ||
| Alterado | 256(65,8) | ||
| LDL§ | 120,3 | 37,7 | |
| Normal | 112(31,0) | ||
| Alterado | 249(69,0) |
*28 sem registro; †33 sem registro; ‡28 sem registro; §56 sem registro
Quanto ao tratamento medicamentoso, 74,6% dos pacientes utilizavam medicamentos da classe biguanidas, 67,6%, sulfonilureias e 4,1 de outras classes. Quanto ao consumo alimentar, obteve-se que a maioria dos pacientes consumia quantidade adequada de carboidratos, colesterol e proteínas. O consumo de gordura saturada foi acima dos valores recomendados e o de fibra alimentar inferior ao recomendado. A média do número de refeições diárias foram de 3,9 (desvio padrão 0,9). A maioria dos pacientes foi classificada como moderadamente ativo (30%) e muito ativo (28,1). No que se refere ao controle metabólico a maioria apresentou valores alterados para HbA1c, TG, HDL e LDL (Tabela 1).
Dos 417 pacientes investigados, 98,3% apresentaram não adesão ao plano alimentar, 41,9% à atividade física e 15,8% ao tratamento medicamentoso. Do total de pacientes investigados, 6,2% apresentaram não adesão aos três pilares do tratamento, 43,6% apresentaram não adesão a dois pilares, sendo que para 34,5% dos pacientes observou-se a não adesão ao plano alimentar e atividade física. Também 50,1% apresentaram não adesão a apenas um pilar do tratamento, sendo que para 48,4% dos pacientes observou-se não adesão ao plano alimentar.
Não foi encontrada associação entre a não adesão ao tratamento e as variáveis sexo, idade, anos de estudo, tempo de diagnóstico e controle metabólico (Tabelas 2e3).
Tabela 2 Variáveis selecionadas e pilares do tratamento do diabetes mellitus
| Variáveis | Medicamento (n=66) | Plano alimentar (n=410) | Atividade física (n=175) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| n(%) | p-value* | n(%) | p-value* | n(%) | p-value* | |
| Idade | ||||||
| < 60 anos | 22(33,3) | 0,410 | 156(38,0) | 1,000 | 70(40,0) | 0,540 |
| ≥ 60 anos | 44(67,7) | 254(62,0) | 105(40,0) | |||
| Sexo | ||||||
| Feminino | 42(63,6) | 0,671 | 272(66,3) | 0,692 | 120(68,6) | 0,402 |
| Masculino | 24(36,4) | 138(33,7) | 55(31,4) | |||
| Anos de estudo | ||||||
| < 4 | 24(36,4) | 0,471 | 175(42,7) | 0,451 | 74(42,3) | 1,000 |
| 4 a 8 | 32(48,5) | 172(42,0) | 74(42,3) | |||
| > 8 | 10(15,1) | 63(15,4) | 27(14,4) | |||
| Tempo de diagnóstico | ||||||
| < 10 anos | 39(59,1) | 1,000 | 240(58,5) | 1,000 | 102(58,3) | 1,000 |
| ≥ 10 anos | 27(40,9) | 170(41,5) | 73(41,7) | |||
*Teste exato de Fisher p<0,05
Tabela 3 Controle metabólico e pilares do tratamento do diabetes mellitus
| Variáveis | Medicamento (n=66) | Plano alimentar (n=410) | Atividade física (n=175) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| n(%) | p-value* | n(%) | p-value* | n(%) | p-value* | |
| Hemoglobina glicada | ||||||
| Normal | 10(15,9) | 0,080 | 96(25,1) | 0,685 | 35(20,8) | 0,124 |
| Alterado | 53(84,1) | 286(74,9) | 133(79,2) | |||
| Colesterol total | ||||||
| Normal | 36(57,1) | 0,271 | 191(50,0) | 0,449 | 80(47,6) | 0,358 |
| Alterado | 27(42,9) | 191(50,0) | 88(52,4) | |||
| Triglicerídeos | ||||||
| Normal | 21(33,3) | 0,264 | 153(40,1) | 0,707 | 67(39,9) | 1,000 |
| Alterado | 42(66,7) | 229(59,9) | 101(60,1) | |||
| HDL | ||||||
| Normal | 44(30,2) | 0,561 | 252(34,0) | 0,694 | 111(33,9) | 1,000 |
| Alterado | 19(69,9) | 130(66,0) | 57(66,1) | |||
| LDL | ||||||
| Normal | 20(33,9) | 0,645 | 110(31,0) | 1,000 | 52(33,8) | 0,358 |
| Alterado | 39(66,1) | 245(69,0) | 102(62,2) | |||
*Teste exato de Fisher p<0,05
O desenho do estudo não permitiu estabelecer relações de causalidade, no entanto, os resultados são relevantes do ponto de vista clínico, podendo contribuir para a identificação de características individuais e aspectos clínicos de pacientes refratários ao tratamento. A compreensão do fenômeno da não adesão pode sensibilizar os profissionais de saúde sobre quais variáveis são relevantes na abordagem dos pacientes que apresentam dificuldades de adesão ao tratamento. Nessa direção, tais pacientes demandam apoio contínuo para o alcance das metas estabelecidas para o controle da doença, na perspectiva da educação em diabetes.
Neste estudo não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre as variáveis sociodemograficas e não adesão aos tres pilares do tratamento. Em relação ao sexo os resultados encontrados estão em concordância aos da literatura que apontam maior prevalência de mulheres não aderentes ao tratamento medicamentoso e pratica de atividade fisica em relação aos homens, no entanto, sem evidencia significante.(7,8,17) Em relação ao sexo e plano alimentar os resultados encontrados agregam evidências à literatura, ao considerar que há escassez de estudos que estabeleceram esta associação.(10)
Pode-se inferir que as variáveis preditoras da não adesão podem apresentar-se de diferentes formas em homens e mulheres. As características como baixa qualidade de vida e socioeconômica, problemas de enfrentamento da doença e maior prevalência de sentimentos negativos são frequentemente encontrados em mulheres. Estes fatores podem constituir variáveis preditoras a não adesão ao tratamento.
Quanto à idade os estudos disponíveis na literatura sustentam os resultados encontrados nesta investigação.(10,17) Idosos têm particularidades relativas à idade que podem favorecer a não adesão ao tratamento. A polifarmácia relacionada aos problemas cognitivos, como o esquecimento, e limitações físicas, como problemas visuais, e até a baixa escolaridade e conhecimento sobre a doença são fortes preditores de não adesão ao medicamento.(3,7)
Apesar dos inúmeros agravantes relacionados à idade que podem interferir na não adesão ao tratamento, ainda temos carência de estudos que investiguem a relação da idade e a prática de atividade física e plano alimentar. A análise comparativa sobre a idade e adesão ao medicamento disponíveis na literatura pode não revelar a magnitude do problema. Portanto, estudos futuros poderão estabelecer a relação da idade e a adesão aos tres pilares do tratamento, inclusive se há diferença de adesão ao tratamento dependendo da fase do ciclo vital. Todavia é preciso considerar que cada modalidade do tratamento apresenta peculiaridades que podem impor barreiras diferentes para cada faixa etária.
Em relação à escolaridade os resultados encontrados estão em consonância aos estudos que também não encontraram evidências que permitam afirmar que a escolaridade possa estar associada a não adesão ao tratamento.(16,18) No entanto, a escolaridade é um fator que merece atenção dos pesquisadores e profissionais de saúde. Estabelecer esta associação poderá contribuir para a avaliação dos usuários dos serviços de saúde e para o planejamento das atividades educativas considerando as especificidades de cada fase de aprendizagem no ciclo vital. De posse do entendimento e do conhecimento sobre a doença e o tratamento, o usuário terá maior capacidade de compreender a importância das recomendações oferecidas e apresentar adesão às atividades programadas pela equipe multiprofissional de saúde.
No que se refere ao tempo de diagnóstico, em contrapartida aos resultados encontrados, outros estudos mostram que os pacientes com menor tempo de diagnóstico e em início de tratamento apresentam-se menos aderentes ao tratamento medicamentoso e ao autocuidado em diabetes.(19,20) Por outro lado, aqueles com maior tempo de diagnóstico podem ter mais informações sobre a doença, o que os torna mais seguros e autoconfiantes em relação ao tratamento proposto.(21)
No decorrer do tempo pode ocorrer negligência com o seguimento do tratamento por falta de motivação e percepção de resultados efetivos, indisponibilidade de tempo, ausência de apoio familiar, comorbidades, questões culturais, entre outros.(21)
Nessa direção, o profissional de saúde precisa redobrar a atenção aos recém-diagnosticados, a fim de esclarecê-los sobre o caráter crônico da doença e a importância do seguimento regular do tratamento. Além disso, investigar possíveis percepções e crenças que possam vir a comprometer o seguimento do tratamento e a adesão às recomendações ofertadas pela equipe de saúde. Para aqueles com maior tempo de doença também se faz necessário avaliar o grau de motivação e possíveis limitações que possam dificultar a adesão ao tratamento proposto.
Ao analisar a relação entre as variáveis de controle metabólico e a não adesão ao tratamento medicamentoso, ao plano alimentar e à atividade física, obteve-se que a maioria dos que apresentaram não adesão aos tratamentos são aqueles com níveis inadequados de HbA1c, triglicerídeos, HDL-C e LDL-C. A literatura mostra que a não adesão ao tratamento medicamentoso está relacionada aos níveis elevados de HbA1c.(20-22) O aumento de 10% na adesão aos antidiabéticos orais é capaz de diminuir 0,1% nos valores de HbA1c.(22)
À exceção dos estudos clínicos randomizados, as intervenções no estilo de vida envolvendo a alimentação e atividade física são investigações complexas devido aos múltiplos fatores que podem interferir na análise dos resultados. Estudo de intervenção de estilo de vida que acompanhou usuários com diabetes na atenção primária, por um período de 12 meses, não encontrou diferença significativa no perfil lipídico, incluindo níveis de triglicerídeos.(23)
A manutenção do perfil lipídico dentro dos valores de normalidade é importante para a prevenção do risco cardiovascular. A não adesão ao tratamento não representa necessariamente pior controle metabólico. A dislipidemia é resultado de um conjunto complexo de fatores que interagem entre si e variam a depender do tipo de estudo, das características da população, entre outros.(23)
Pode-se inferir que a relação de não adesão ao plano alimentar e à atividade física e níveis de triglicerídeos, bem como, das demais variáveis lipídicas, precisam ser avaliadas com cautela, e considerar a interferência de outros fatores tais como período de seguimento, estágio da doença, complicações e comorbidades, outros medicamentos e terapias utilizadas em associação, veracidade do autorrelato, entre outros.(24)
Conhecer as características da população pode fornecer subsídios dos possíveis fatores que levam os usuários com DM a comportamentos de não adesão. Os fatores relacionados a não adesão são de diferente natureza e se apresentam de várias maneiras dependendo do componente do tratamento e da população investigada. Há necessidade de estudos com outros tipos de delineamento para melhor entendimento dessa temática.
Espera-se que os resultados do presente estudo possam contribuir para o diagnóstico situacional de usuários com DM e para a busca de estratégias inovadoras no enfrentamento das fragilidades em relação a não adesão aos três pilares do tratamento em diabetes. Essa avaliação pode também constituir um instrumento valioso de mensuração contínua do impacto das intervenções implementadas.
Não foi encontrada associação estatisticamente significante entre a não adesão ao tratamento e sexo, idade, anos de estudo, tempo de diagnóstico e as variáveis de controle metabólico.