INTRODUÇÃO

A atividade física (AF) corresponde a qualquer movimento realizado pelo corpo em que há dispêndio energético. Trata-se de um hábito importante para a manutenção da saúde, prevenção de doenças, bem-estar e desenvolvimento psicomotor, apresentando relação com o balanço energético e o controle da massa corporal^1,2. A ausência de AF, denominada “inatividade”, corresponde ao quarto fator indireto de risco global para mortalidade. Sua prevalência tem aumentado em todo o mundo, bem como suas implicações no incremento das doenças crônicas não transmissíveis, como as doenças cardiovasculares (DCV)^3,4.

Além disso, atualmente, há necessidade de avaliar a exposição tanto a baixo nível de AF quanto aos comportamentos sedentários (CS). Isso é importante porque existem evidências sugerindo que a inatividade física e o sedentarismo são comportamentos independentes e têm diferentes efeitos sobre a saúde⁵. O último está associado ao uso de equipamentos eletrônicos (computador, televisão e/ou videogame) por tempo igual ou superior a 2 horas diárias, definido como “tempo de tela”⁶.

Embora estejam associados a um aumento da morbimortalidade por DCV, ambos representam fatores de risco modificáveis, e que são mais bem-sucedidos na prevenção dessas morbidades quando implementados em fases precoces do ciclo vital. A DCV tem um longo período de latência, porém o surgimento dos fatores de risco (alterações no metabolismo lipídico, hipertensão arterial, resistência insulínica, tabagismo, inatividade física e obesidade) é precoce⁷.

Durante a adolescência, observa-se que a presença de dois ou mais fatores de risco é suficiente para a predição de um evento cardiovascular nos próximos 10 anos. Isso porque tais fatores, quando unidos, elevam a extensão e a gravidade das lesões vasculares, prevalecendo na fase adulta⁸. Com base nessa perspectiva, foram criados escores de estratificação de risco cardiovascular (RCV) capazes de predizer a ocorrência futura de eventos cardíacos patológicos.

O escore Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) estratifica precocemente (indivíduos de 15 a 34 anos) o risco para doença aterosclerótica e estabelece como premissa que fatores de risco para DCV estão associados, décadas antes do desfecho cardiovascular, com ambas as fases (inicial e avançada) das lesões ateroscleróticas na carótida e na aorta abdominal durante a adolescência e início da vida adulta^9-11.

A estratificação do risco é obtida pela soma dos valores atribuídos a fatores modificáveis – colesterol não HDL, colesterol HDL, tabagismo, pressão arterial, índice de massa corporal (IMC), glicemia de jejum (GJ) e hemoglobina glicosilada HBA1c – e não modificáveis avaliados (idade, sexo). Se o resultado obtido for superior a zero, ele deve ser plotado no gráfico da probabilidade estimada para lesões ateroscleróticas graves na carótida e na aorta abdominal, órgãos-alvo^8,10.

Tal escore é normalizado de modo que o aumento de uma unidade é equivalente a uma alteração exponencial positiva nas chances de lesão. Outro ponto relevante corresponde à idade. Para cada aumento de 5 anos na idade, o mesmo valor de pontos é adicionado. Assim, valores atribuídos aos fatores de risco modificáveis são equivalentes a 11 anos^8,10.

Diante do exposto, e considerando a relativa escassez de estudos que utilizam os critérios do PDAY para a estratificação do RCV em adolescentes, e ainda sendo relevante verificar a sua aplicação e associação simultânea com o padrão de AF e com a exposição ao CS, este estudo visa identificar a prevalência destes em adolescentes e a associação dessas variáveis com o RCV mensurado pelo escore PDAY.

MÉTODOS

Estudo transversal desenvolvido em escolas públicas estaduais de ensino médio da zona urbana municipal entre setembro de 2012 e junho de 2013. A população-alvo deste estudo foi constituída por 9.294 escolares com idade entre 15 e 19 anos matriculados em 264 turmas do ensino médio. O cálculo amostral considerou a estimativa de proporção de 50%, erro amostral de 5%, efeito do desenho (deff) de 1,5 (fator de correção para amostragem aleatória por conglomerado) e um acréscimo de 3% para eventuais perdas ou recusas, resultando na estimativa de 570 adolescentes.

A seleção de participantes ocorreu pela inexistência de situações, permanentes ou temporais, que prejudicassem a prática de AF ou comprometessem a realização dos procedimentos do estudo: gravidez; doença subjacente que cursasse com alteração do metabolismo dos lipídeos e/ou da glicemia, sendo incluídos 583 adolescentes. No entanto, sete desses recusaram-se a participar de alguma etapa do estudo, perfazendo, ao final, 576 adolescentes avaliados em 39 turmas de 18 escolas.

Para a coleta de dados, foi utilizado formulário para as variáveis socioeconômicas, demográficas e de estilo de vida. Para obtenção da massa corporal, foi utilizada balança digital Tanita® com capacidade para 150 kg e precisão de 0,1 kg. A estatura foi aferida através de estadiômetro portátil Tonelli® com precisão de 0,1 cm. A circunferência abdominal foi avaliada com fita métrica inelástica Cardiomed® com precisão de 0,1 cm no ponto médio entre a extremidade da última costela e a crista ilíaca, onde a fita métrica foi posicionada horizontalmente e mantida de tal forma que permanecesse na posição ao redor do abdômen sobre o nível da cicatriz umbilical, para que se procedesse à leitura da circunferência no milímetro mais próximo. Para aferição da pressão arterial foram utilizados aparelhos semiautomáticos OMRON–HEM 705CP®, seguindo as recomendações relatadas nas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial¹². A coleta sanguínea ocorreu sempre no período da manhã, após jejum prévio de 12 horas.

A idade foi avaliada em anos e o sexo como masculino/feminino. A cor foi categorizada em “branca” e “não branca”. A escolaridade materna foi verificada em anos completos e classificada em duas categorias: menor que 9 anos e 9 anos ou mais¹³. A classe econômica foi definida pelo escore construído pela soma da pontuação referente à posse e à quantidade de bens de consumo, empregada mensalista e grau de instrução do chefe de família e correspondente a uma determinada renda mensal familiar, definida pelos seguintes pisos: A1 = R$ 12.926,00; A2 = R$ 8.418,00; B1 = R$ 4.418,00; B2 = R$ 2.565,00; C1 = R$1.541,00; C2 = R$ 1.024,00; D = R$ 714,00; E = R$ 477,00¹⁴. A escolaridade materna foi verificada em anos completos e classificada em duas categorias: menor que 9 anos e 9 anos ou mais¹³.

O tabagismo foi classificado considerando-se duas categorias: fumante atual (pelo menos um cigarro/dia nos últimos 6 meses) e nunca fumou, uma vez que sua relação com alterações no metabolismo lipídico se dá apenas quando consumidas 11 unidades diárias¹⁵.

A prática de AF correspondeu à AF acumulada, combinando os tempos e as frequências com que foram realizadas atividades como: deslocamento para a escola (a pé ou de bicicleta), aulas de educação física na escola e outras atividades físicas extraescolares. Para a análise, os inativos e insuficientemente ativos I (até 149 minutos/semana) compuseram uma categoria, enquanto os insuficientemente ativos II (150 minutos ou mais/semana) e ativos (≥ 300 minutos/semana) constituíram a segunda. Foi considerado sedentário o adolescente que tivesse 2 ou mais horas/dia gastas no “tempo de tela”⁶.

O estado nutricional foi classificado de acordo com o IMC, construído a partir da razão do peso (em quilogramas) pelo quadrado da estatura (em metros). Foi utilizado para classificação do estado nutricional, de acordo com o escore z do IMC, segundo a idade e sexo: baixo peso (-3 ≤ escore z < -2), eutrofia (-2 ≤ escore z < +1), sobrepeso (+ 1 ≤ escore z < +2), obesidade (+2 ≤ escore z < +3) e obesidade acentuada (escore z ≥ +3). Para os maiores de 18 anos, os pontos de corte do IMC (em kg/m²) foram: baixo peso (< 17,5), eutrofia (17,5 ≤ IMC < 25,0), sobrepeso (25,0 ≤ IMC < 30,0) e obesidade (≥ 30,0)^16,17. A circunferência abdominal foi classificada como aumentada para valores iguais ou superiores ao percentil 90¹⁸, porém com limite mínimo de 88 cm para mulheres e de 102 cm para os homens, de acordo com o National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III¹⁹.

A pressão arterial elevada foi caracterizada pelos valores de pressão arterial sistólica e/ou diastólica iguais ou superiores ao percentil 95 para idade, sexo e percentil de estatura, de acordo com as tabelas específicas. Além disso, os valores de pressão arterial sistólica e diastólica iguais ou superiores a 120 mmHg e/ou 80 mmHg, respectivamente, foram considerados elevados, independente do percentil 95, para os adolescentes com 17 anos ou menos, após determinação prévia dos percentis de estatura pelos gráficos de desenvolvimento. A partir desta idade, considerou-se elevada a pressão arterial sistólica ≥ 130 mmHg e/ou diastólica ≥ 85 mmHg, independentemente do percentil¹².

Foram avaliadas as variáveis bioquímicas necessárias à construção do escore de RCV pelo PDAY e, portanto, foram utilizados os critérios de referência desse escore: GJ ≥ 126 mg/dL, HDL-c < 40 mg/dL e colesterol não HDL > 130 mg/dL²⁰. O ponto de corte da hemoglobina glicada HBA1c foi ajustado para referência mais atualizada, respeitando a pontuação do escore (> 6,5%)²¹.

A estratificação de risco foi construída pelo somatório de pontos, assim atribuídos: idade = 0 (adolescentes), sexo (masculino = 0, feminino = -1), não HDL-colesterol (< 130 mg/dL = 0; ≥ 130 mg/dL = 2 a 8), HDL-colesterol (< 40 mg/dL = 1; 40 a 59 mg/dL = 0; ≥ 60 mg/dL = -1), tabagismo (não = 0; sim = 1), pressão arterial (normal = 0; alterada = 1), IMC (pontua apenas para homens, quando > 30 kg/m² = 6), e hiperglicemia (GJ < 126 mg/dL e HbA1c < 6,5% = 0; GJ ≥ 126 mg/dL e HbA1c ≥6, 5% = 5). Sobre o cálculo e análise de resultados, os adolescentes foram classificados como de baixo risco quando o somatório totalizou entre 0 e 1; de risco intermediário, entre 1 e 4; e de alto risco, se maior ou igual a 5²¹. Somatórios inferiores a zero foram considerados inadequados à estratificação do risco de lesão aterosclerótica²², uma vez que correspondem quantitativamente a perfis íntegros de sanidade e, por conseguinte, de baixo risco.

Os dados foram analisados no SPSS, 22.0. Foram utilizadas medidas descritivas, teste do qui-quadrado de Pearson, teste exato de Fisher (quando necessário) e regressão logística binomial para verificar a associação entre variáveis independentes e RCV. Adotou-se intervalo de confiança de 95%. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual da Paraíba (CAEE: 0077.0.133.000-12).

RESULTADOS

A amostra estudada foi de 576 escolares adolescentes de Campina Grande (PB), Brasil. Dentre os adolescentes avaliados, a média etária foi de 16,8 (±1,0) anos. A maioria era do sexo feminino (66,8%), não branco (78,7%), com menos de 9 anos de escolaridade materna (58,1%), e pertencentes às classes econômicas C, D e E (69,1%).

Dentre as mulheres, 79,5% (n = 299) consideraram-se não brancas, 56,6% tinham escolaridade materna superior a 9 anos, e 71.7% pertenciam às classes econômicas C, D e E. Da mesma forma, os homens identificaram-se, na maioria, como não brancos (77,1%) e pertenciam às classes C, D e E (63,9%). Nenhum adolescente foi classificado como pertencente à classe A1, e não foi observada diferença estatisticamente significante entre os sexos (Tabela 1).

DISCUSSÃO

Este estudo retrata o padrão de AF, bem como o padrão de exposição ao CS, identificando suas prevalências nos escolares e estabelecendo a relação desses padrões com o RCV mensurado pelo escore PDAY. Foi observado que o tempo dispendido na prática de AF foi predominantemente (77,2%) superior a 150 minutos/semanais, sendo essa prática mais prevalente entre os homens (83,8%) e alterando-se segundo o sexo. Estudos recentes também atestaram que essa prática se apresenta menos prevalente no sexo feminino entre os adolescentes^23-27, seguindo a tendência nacional⁶ e mundial^4,28,29.

A influência do sexo sobre a prática de AF tem sido objeto de diversos estudos^4,23,24,27 que afirmam que o sexo feminino é menos ativo se considerados: os menores níveis de escolaridade dos genitores, refletindo a ausência de apoio e incentivo a essa prática; o menor patamar socioeconômico, resultando em menor acesso a atividades de maior gasto energético; além da preferência feminina por atividades individuais e leves²⁶. Contudo, estudo brasileiro que analisou a prevalência de insuficiente prática de AF entre adolescentes não observou diferença entre os sexos³⁰.

Ao verificar a relação da AF com o RCV, constatou-se que aquela mostra associação quando avaliada isoladamente, embora perca a significância no modelo de regressão ao ser tratada junto com o sexo e a circunferência abdominal. Outros estudos que analisaram tal relação^4,29 também afirmam que os benefícios atrelados à AF promovem proteção contra fatores de risco cardiometabólicos (dislipidemia, resistência insulínica, hipertensão).

Quanto ao CS, sua prevalência na amostra foi de 78.3%, predominando entre as mulheres (79,7%). Ao contrário dos nossos achados, estudo pernambucano²³ mostrou que, embora mais sedentários, os homens também foram mais ativos, de forma que o CS não influenciou o nível de AF masculina. Por outro lado, uma amostra estudada também em Pernambuco evidenciou que o CS influencia negativamente a prática de AF, em especial a feminina²⁶.

Ao explorar a relação entre CS e RCV, constatou-se a inexistência de relação estatística entre as variáveis. Tal achado se contrapõe ao do estudo AFINOS, que calculou separadamente o CS⁹, no qual o elevado tempo de TV acarretou a presença de moléculas de adesão, de marcadores de processos ateroscleróticos, e de instabilidade de placas ateroscleróticas. Esses achados foram reiterados em estudo de revisão¹⁰. Sendo assim, é provável que a ausência de relação observada se deva à questão de o tempo de tela ter sido avaliado na íntegra.

Ademais, quanto aos fatores de RCV segundo o sexo, identificou-se que os níveis séricos de colesterol HDL e a pressão arterial estavam inadequados predominantemente nos homens; enquanto que o sexo, a prática de AF e a adiposidade abdominal foram associados ao RCV. Em estudo desenvolvido por Ribas & Silva, o sexo masculino (mais ativo) apresentou menor probabilidade de desenvolver hipertensão arterial sistêmica, ao passo que o feminino (mais inativo e sedentário) não apresentou risco de dislipidemia. Isso se deve aos hormônios sexuais femininos atuarem como fator de proteção ao RCV⁸.

Na análise de regressão, apenas o sexo e a adiposidade abdominal permaneceram como fatores que implicam uma menor probabilidade de apresentar RCV intermediário ou alto. Esse fato ratifica a descoberta de Shah et al.¹¹, que também trabalharam com o escore PDAY, atestando que o sexo feminino teve menor RCV e esteve associado a uma menor adiposidade abdominal. Além disso, esta representa fator preditivo independente de RCV³¹, sendo objeto de estudo de revisão que confirmou a atuação da gordura ectópica na liberação de adipocitinas, lipotoxinas e glicotoxinas que acarretam disfunções cardiovasculares⁸.

O presente estudo apresenta a importante característica de ser de base populacional, utilizando instrumentos confiáveis, e ser o pioneiro na análise do RCV mensurado pelo escore PDAY em adolescentes brasileiros. Como limitação, por se tratar de um estudo transversal, não permite estabelecer relação causal entre as variáveis estudadas e o escore de risco PDAY – deixando essa pergunta para que novos estudos possam ser desenvolvidos, visando a prevenção precoce das DCVs.