Introdução

A discussão sobre a incorporação de enfermeiros de práticas avançadas no Brasil e América Latina iniciou-se em 2013 com lançamento pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) da resolução Recursos humanos para a saúde: ampliando o acesso a profissionais de saúde qualificados em sistemas de saúde baseados na Atenção Primária à Saúde (APS), que preconizava o aumento do número de enfermeiros de práticas avançadas na América Latina, objetivando aumentar o acesso aos serviços de saúde e a cobertura universal para responder às necessidades de saúde da população.¹

Em 2014, o Comitê Executivo da OPAS propôs um Plano Estratégico para a Cobertura Universal de Saúde, com foco na qualidade dos serviços, incentivando os Ministérios da Saúde dos países latino-americanos a formar recursos humanos capacitados para atuar na APS, introduzir novos perfis de profissionais e técnicos e fortalecer os existentes, consolidando equipes multidisciplinares e colaborativas.²

No Brasil, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), em parceria com a OPAS, tem promovido discussões relacionadas às Práticas Avançadas de Enfermagem visando a sua implementação no âmbito da APS. Tais discussões baseiam-se nos modelos canadenses e americanos e têm como o objetivo aumentar o escopo da prática do enfermeiro e sua resolutividade, ampliando o acesso e a cobertura à saúde da população. O perfil desse profissional seria obtido preferencialmente pela residência e o mestrado profissional.³

Em maio de 2016, em reunião realizada entre o Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), a Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn), a Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e o Ministério da Saúde (MS), houve a pactuação para a implementação das práticas avançadas no Brasil, com a proposta de criação de um currículo nuclear para enfermeiros de programas de residência multiprofissional e em área profissional da saúde, com complementação de estudos para acelerar seu ingresso no mestrado profissional.⁴

Os Programas de Residência Multiprofissional e em área profissional da saúde têm duração de 24 meses e carga horária de 60 horas semanais. É esperado que ao término da residência o profissional demonstre conhecimento teórico-prático para o atendimento seguro, humanizado, baseado em evidências, raciocínio clínico e pensamento crítico reflexivo.⁵

O Mestrado Profissional é uma pós-graduação stricto sensu que visa à qualificação continuada de enfermeiros e outros profissionais da saúde que atuam em serviços de saúde. Tem duração de até 27 meses e seus objetivos são incrementar a qualificação para a prática profissional em saúde no âmbito do SUS.⁶

Dentre os aspectos fundamentais para a implementação de Práticas Avançadas de Enfermagem na América Latina estão as políticas relativas à infraestrutura, regulação do exercício profissional, certificação, educação permanente e formação em nível de graduação e pós-graduação.⁷

Em 2018, durante a celebração do dia Internacional do Enfermeiro, especialistas reuniram-se na sede da OPAS, em Washington, para discussão do tema “Expandindo o papel dos enfermeiros na Atenção Primária à Saúde”. O Cofen esteve presente e apresentou o potencial do Brasil na ampliação do papel do enfermeiro. Foi avaliado que a universalização do acesso à saúde exige uma atuação ativa dos enfermeiros na APS.⁸

Nesse mesmo ano, a plenária do Cofen aprovou a realização da pesquisa de “Práticas de Enfermagem no Contexto da Atenção Primária à Saúde: Estudo Nacional de Métodos Mistos”, cujo objetivo é estabelecer os diagnósticos das ações realizadas na APS nas diferentes regiões do país e analisar quais delas podem ser elencadas como Práticas Avançadas de Enfermagem.⁹

Além das discussões em andamento, também há experiências nacionais em desenvolvimento de enfermeiros de práticas avançadas no cenário hospitalar. Um ambulatório de pediatria de um hospital universitário de Brasília e um hospital de referência para oncologia infantil em São Paulo adotaram metodologias de organização do trabalho que incorporam competências baseadas no modelo norte-americano da clinical nurse specialist.^10,11

Entretanto, ainda há escassez de produções científicas nacionais sobre a temática. Assim, este estudo busca responder: - Qual a percepção dos egressos de residência e mestrado profissional em enfermagem sobre as Práticas Avançadas de Enfermagem na APS e o modelo de formação necessário?

Tendo em vista os movimentos de incorporação das Práticas Avançadas de Enfermagem na APS e a necessidade de exploração da temática no contexto brasileiro, o objetivo deste estudo foi analisar a percepção de egressos da residência em enfermagem e do mestrado profissional em Atenção Básica sobre a Enfermagem de Práticas Avançadas na APS e o modelo de formação necessário.

Métodos

Estudo descritivo, de abordagem qualitativa, realizado na Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP), com egressos do Programa de Residência em Enfermagem na Atenção Básica na Saúde da Família e egressos do Programa de Pós-Graduação Mestrado Profissional em Enfermagem na APS no Sistema Único de Saúde, ambos da EEUSP e que atuavam na APS.

Para o estudo, os egressos foram selecionados mediante a relação disponibilizada no site da EEUSP e o convite foi realizado por meio do contato telefônico, e-mail e redes sociais para todos os 15 egressos da residência em enfermagem e 15 do mestrado profissional. Os sujeitos foram convidados a participar em dia, horário e local pré-definidos, sendo lhes solicitado, se possível, confirmar presença.

Os resultados apresentados a seguir fazem parte do uma das etapas metodológicas de uma pesquisa de mestrado, cujo objetivo foi elaborar um perfil de competências para atuação do enfermeiro de práticas avançadas na APS.

O material apresentado neste artigo resultou de uma oficina realizada na EEUSP, em dezembro de 2017, mediante autorização da Instituição e disponibilidade de horário dos sujeitos da pesquisa e teve duração de uma hora e trinta minutos. Foi conduzida pela pesquisadora, contando ainda com um doutorando do grupo de pesquisa que desenvolve trabalhos na mesma temática e um observador. Utilizou-se uma sala com boa iluminação, ventilação e com cadeiras organizadas em formato de roda, proporcionando conforto e interação entre os sujeitos.

Inicialmente foi realizada a apresentação da proposta de investigação e dos objetivos pretendidos. Os participantes fizeram a leitura e assinaram o TCLE. A programação da oficina foi apresentada em PowerPoint. Houve uma breve rodada de apresentação dos sujeitos da pesquisa, mencionando nome e local de atuação.

Em seguida, iniciou-se a discussão entre os participantes com base em três perguntas:O que são Práticas Avançadas de Enfermagem?Quem são os enfermeiros de práticas avançadas? Qual o modelo de formação necessário?

Após uma primeira rodada de discussão, os sujeitos fizeram a leitura individual de um artigo sobre Enfermagem de Prática Avançada na América Latina e no Caribe.¹²Para facilitar a leitura, devido ao tempo disponível, a pesquisadora destacou com marca-texto os principais trechos que elucidavam a definição de prática avançada de enfermagem e como ela vinha sendo desenvolvida em vários países.

Finalizada a leitura, retomou-se a discussão, com base nas impressões dos participantes sobre o artigo. Ao final, a pesquisadora apresentou as definições dos estudos que abordagem o modelo de formação, por meio de produções internacionais e nacionais sobre o tema.

O material da oficina foi transcrito e submetidos à análise do discurso, proposta por Fiorin e adaptada por Carl e Bertolozzi, que consta de leituras repetidas do material e decomposição do discurso em frases temáticas.¹³Na sequência foram construídas as categorias empíricas referentes à percepção dos sujeitos. O estudo foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo e foram observados todos os preceitos éticos que envolvem pesquisa com seres humanos, de acordo com a Resolução 510/2016 do Conselho Nacional de Pesquisa (Comitê de Ética e Pesquisa – CEP: 2.340.098/ Certificado de Apresentação para Apreciação Ética – CAAE: 75455617.9.0000.5392).

Resultados

Participaram da oficina de trabalho oito enfermeiros, dos quais três eram homens; a média da idade foi 32 anos. Apenas um dos integrantes havia se formado em universidade privada, os demais, em universidades públicas. Seis eram egressos da residência em enfermagem e dois do mestrado profissional. Sete participantes estavam há um ano nos cargos referidos, apenas um atuava há mais de cinco anos. A análise dos resultados permitiu construir sete categorias empíricas, sendo três referentes à percepção dos sujeitos sobre a prática avançada e quatro sobre o modelo de formação necessário (Quadro 1).

Referente à primeira categoria, “Ampliação do escopo de prática e da autonomia para o desenvolvimento da prática clínica do enfermeiro”, constatou-se que todos participantes tinham conhecimento prévio sobre práticas avançadas de Enfermagem e que alguns as reconheciam como uma forma de ampliação do escopo da prática.

“... é a ampliação do escopo de ação dos enfermeiros, amplia as suas atividades, elas ficaram mais complexas, mediante um aprimoramento técnico-científico.”(S1)

Ao mencionar a ampliação do escopo da prática, alguns participantes relacionaram as práticas avançadas como possibilidade de ampliar também o acesso aos cuidados em saúde.

“... porque você vai aumentar o acesso, você vai ter um atendimento integral aquela pessoa, você vai melhorar tudo, assim, diminuir essas filas, tudo isso que aparece na mídia. Você vai aumentar a autonomia do enfermeiro, você vai resolver, porque a Atenção Básica é muito resolutiva, isso vai torná-la mais resolutiva.”(S6)

As práticas avançadas também foram relacionadas à autonomia para o desenvolvimento da prática profissional e ao aumento da resolutividade centrada nas necessidades do usuário e na integralidade do cuidado.

“... mais autonomia, ele vai ser mais resolutivo e vai poder fazer uma melhor atenção ao paciente, principalmente nesse cenário e com uma qualificação diferenciada, que eu entendo, inclusive, [será] uma qualificação diferenciada do médico, porque ele vai ter um olhar muito mais ampliado para o paciente.” (S2)

Além disso, sujeitos do estudo mencionaram que nas práticas avançadas, a tomada de decisões é baseada nas melhores evidências científicas e nas necessidades de saúde dos indivíduos e coletividades.

“... subsídio suficiente para tomar uma decisão mais assertiva, baseada em evidências científicas, em seu cotidiano prático.”(S1)

“Quando a gente pensa nessa prática avançada, tem que ser para o melhor cuidado do paciente; o foco é o paciente, o foco não sou eu.”(S2)

“Eu tenho uma prática clínica que é necessária para aquela comunidade. Então nós somos enfermeiros especialistas nos males mais comuns da comunidade... então se eu tenho que prescrever penicilina, porque eu fiz um diagnóstico de sífilis, está dentro de minha prática.” (S8)

Entretanto, reconheceram que há um conjunto de desafios para a implementação das Práticas Avançadas de Enfermagem, referentes ao desenvolvimento de competências, à legislação para o respaldo da prática profissional e a necessidade de superação do modelo médico centrado, rumo a um modelo de cuidado integral com foco no usuário e pautado do trabalho interprofissional.

“... você desenvolve novas competências no enfermeiro, que ele não sai da faculdade com essas competências desenvolvidas... ampliar a capacidade de atuação do enfermeiro dentro de vários cenários.”(S2)

“... ainda não há uma legislação para dar esse respaldo. Então acredito que a caminhada ainda será longa.”(S6)

“... Acho que a gente tem que potencializar nossos diagnósticos de enfermagem ou minimamente um diagnóstico que é comum a todos os profissionais da saúde, porque a Atenção Primária se faz por profissionais de todas as áreas.”(S1)

Quanto ao modelo de formação para as Práticas Avançadas de Enfermagem, destacaram a Residência Profissional, principalmente pela inserção do residente nos cenários de prática:

“Se você [quer] juntar conhecimento e prática, para mim foi o melhor modelo que você consegue juntar as coisas.” (S2)

“A residência teve sim suas barreiras, mas o fato de ela me colocar lá dentro do serviço... a diferença que fez eu entrar num serviço, com o objetivo de estudar sobre ele, sabe? Estudar sobre minha prática em si.”(S8)

Quanto ao Mestrado Profissional, ressaltaram sua importância, mas apresentam indagações de como a prática clínica estaria associada a essa formação, que é voltada a profissionais que já atuam nos serviços de saúde.

“... É um mestrado para as pessoas que já estão trabalhando. Então, como você vai colocar uma carga horária prática dessas pessoas que já estão trabalhando?” (S3)

“... a não ser que realmente o programa de mestrado profissional tenha uma carga horária grande, porque eu entendo que para formar esse profissional não dá para ficar aqui só na cadeira, na sala de aula, discutindo.” (S2)

Houve quem considerasse como melhor alternativa a complementaridade entre a residência e o mestrado profissional.

“Eu ouvi falar de uma proposta que tinha... Não sei se essa proposta veio do MEC, de que os TCE da residência fossem como um diálogo: misturar a residência com o mestrado profissional.” (S6)

Com relação aos desafios para a formação, foi mencionada a necessidade de aprimorar a relação teoria e prática, assim como a inserção da temática desde a formação inicial, para o reconhecimento das práticas avançadas como possibilidade de atuação profissional.

“A questão é: seja mestrado profissional, seja residência, tem que ter teoria e tem que ter prática associada e as coisas têm que ser conversadas.” (S1)

“Então eu acho que essa mudança, talvez este movimento da prática avançada force lá na frente uma mudança nos currículos de graduação”. (S2)

“Eu acho que é mais num sentido de eu vou gerar um enfermeiro na graduação que pense que existe a prática avançada.” (S8)

Assim, na percepção desses egressos, as Práticas Avançadas de Enfermagem podem vir a ser uma estratégia inovadora para melhorar o acesso aos serviços e ampliar a cobertura, tornando-a universal, a partir de um cuidado qualificado e integral prestado aos indivíduos, suas famílias e comunidade. Sua implementação pode ser feita por meio da residência, do mestrado profissional ou de ambos, realizados de forma complementar.

Discussão

Para os egressos da residência em enfermagem e do mestrado profissional da EEUSP, as Práticas Avançadas de Enfermagem representam uma possibilidade de ampliação do escopo de prática e da autonomia do enfermeiro. Acreditam que a prática clínica ampliada é um dos pilares para o desenvolvimento das Práticas Avançadas de Enfermagem e propõem uma formação articulada entre a residência e o mestrado profissional.

Uma das premissas das Práticas Avançadas de Enfermagem é o aumento do acesso aos serviços de saúde, através da ampliação do escopo das ações desenvolvidas pelos enfermeiros, principalmente relacionadas à prática clínica. Todavia, os resultados deste estudo reforçaram a necessidade de refletir sobre a prática clínica do enfermeiro na APS, assim como as maneiras de ampliá-la e qualificá-la, para não reproduzir do modelo biomédico ao realizar “pseudoconsultas médicas”, de caráter individual e curativo, ou se responsabilizar apenas por atividades voltadas para organização dos serviços e supervisão.^14-16

Na APS, propõe-se o cuidado norteado pela clínica ampliada e para isso é necessário ampliar os protocolos assistenciais, redefinir as atividades administrativas, compartilhando-as com a equipe de saúde, e atuar junto à população para que esta reconheça o papel ampliado que o enfermeiro pode ter no cuidado de indivíduos, famílias, grupos e coletividades.¹⁷

A construção social da prática clínica ampliada também ocorre no cotidiano do trabalho do enfermeiro, na relação com os demais profissionais, e tem como finalidade responder às necessidades de saúde da população. Para isso é preciso que o enfermeiro reconheça-se como responsável pela melhoria da qualidade da assistência e busque espaços para consolidar sua prática.¹⁶

A APS é um dos espaços propícios para que a enfermeiro desenvolva autonomia profissional consonante com o cuidado integral de indivíduos, famílias e coletividades. Contudo, para obter mais autonomia e ampliar o escopo da prática na APS brasileira, tal como proposto nas práticas avançadas de enfermagem, será necessário superar o modelo médico hegemônico, assim como rever e ampliar as legislações que norteiam a prática de enfermagem, investir na formação profissional, na educação permanente dos profissionais e no desenvolvimento de práticas baseadas em melhores evidências, a fim de responder às necessidades de saúde da população.¹⁸

Atender as necessidades de saúde vem ao encontro do conceito da integralidade em saúde, um dos princípios do SUS, caracterizada por um conjunto de ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde de indivíduos, famílias e coletividade e que deve também nortear a prática deste enfermeiro, em busca da eficiência e eficácia de seu agir profissional.^{19, 20}

Para isso são necessárias propostas curriculares inovadoras para o alcance de competências profissionais visando ao desenvolvimento de uma prática clínica ampliada, autônoma, baseada nas melhores evidências científicas e na integralidade do cuidado para atender as necessidades de indivíduos, famílias e coletividades.

No que diz respeito ao modelo de formação proposto para os enfermeiros de prática avançada, este estudo corroborou a literatura existente, reforçando a importância da residência profissional em saúde, do mestrado profissional e especialmente da articulação de ambos.^18,21-24

O trabalho em saúde, assim como a formação profissional, são práticas sociais constituídas historicamente de forma articulada, com características comuns, que ainda hoje seguem um modelo de formação predominantemente uniprofissional, baseado no ensino por disciplinas e na racionalidade biomédica, o que se reflete na organização dos serviços em saúde, resultando em intervenções predominantemente médicas, curativas e mecanicistas que fragmentam o cuidado.^25,26

Além disso, há desafios a serem superados pelas instituições formadoras, como, por exemplo, a escassez de evidências existentes na literatura nacional e internacional no campo do saber da enfermagem relacionadas às práticas avançadas, e, por consequência, a inserção limitada da temática na formação dos estudantes e também dos professores.²⁷

Somado a isso, sabe-se que no Brasil os cursos de graduação em enfermagem cresceram desordenadamente e existe preocupação das associações de classe quanto ao aumento indiscriminado e a qualidade com que vêm sendo desenvolvidos.^21,28,29

Nesta perspectiva, há muito que avançar na formação a prática interprofissional colaborativa e no debate em torno da ampliação do escopo de prática das profissões de saúde. Para isso é importante o envolvimento de diversos sujeitos sociais, entre eles as Instituições de Ensino Superior, instâncias governamentais, assim como com os órgãos reguladores das profissões.²⁵

Uma das limitações deste estudo foi a realização de um único encontro com os apenas enfermeiros egressos da residência e do mestrado profissional da EEUSP, reunidos em oficina de trabalho.

Conclusão

As categorias empíricas deste estudo evidenciam que, na percepção de egressos da residência em enfermagem e do mestrado profissional da EEUSP, as Práticas Avançadas de Enfermagem representam uma possibilidade de ampliação do escopo de prática e da autonomia do enfermeiro. A prática clínica ampliada foi considerada um dos pilares para o desenvolvimento das Práticas Avançadas de Enfermagem visando à produção do cuidado centrado em indivíduos, famílias, grupos sociais e coletividades, assim como o reconhecimento das necessidades de saúde e da singularidade dos sujeitos. Ademais, o estudo evidenciou desafios para a implementação e a formação dessas práticas no Brasil. Em relação ao modelo de formação, a residência, o mestrado profissional e especialmente a articulação entre ambos foram mencionados como alternativas para a formação desses enfermeiros.