Introdução

A cirurgia cardíaca representa um grande impacto no sistema de saúde pela utilização considerável de recursos humanos e financeiros. Assim, a estratificação do risco torna-se cada vez mais importante¹.

Na prática clínica, existem três formas de utilizar um escores de risco em uma população específica. A mais simples, mas também a menos ideal, é a aplicação imediata de um escore externo, sem nenhuma adaptação do modelo. A recalibração, que mantém as mesmas variáveis do modelo, tem seus pesos ajustados com base em seus próprios dados. O remodelamento é a escolha de novas variáveis em função dos fatores de risco locais. Sem dúvidas, essa última opção oferece a melhor acurácia e o melhor desempenho².

No Brasil, a formulação do InsCor³ de dez variáveis, produto do remodelamento de dois modelos internacionais^4,5, traz informações sobre o impacto dos fatores de risco locais. No entanto, o EuroSCORE, de 17 variáveis, permanece o mais utilizado no país^6-8. Com o tempo, controvérsias relacionadas à superestimação do EuroSCORE levaram ao desenvolvimento do EuroSCORE II⁹. Esse modelo, ainda mais complexo, teve problemas relacionados à sua validação externa, inclusive no Brasil¹⁰, o que levou a repensar sobre a escolha de escores internacionais e pela preferência de modelos cada vez mais simples.

O Age, Creatinine and Ejection Fraction Score (ACEF Score) foi proposto em 2009 para predizer mortalidade em pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca eletiva¹¹. A característica principal desse escore é sua praticidade, pois a razão entre a idade e a fração de ejeção é a base do cálculo, somando-se um ponto adicional quando a creatinina pré-operatória for > 2,0 mg/dL. O ACEF Score foi desenvolvido e validado unicamente na Itália¹², onde obteve boa acurácia, excelente calibração e parcimônia na aplicação clínica. Esse modelo, que obteve desempenho similar ao do EuroSCORE, nunca foi validado fora da Itália, nem muito menos comparado com algum modelo brasileiro.

O objetivo deste estudo foi avaliar o desempenho do ACEF Score e comparar seu desempenho com o InsCor e o EuroSCORE na predição de mortalidade dos pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica e/ou valvar eletiva em centro terciário brasileiro.

Métodos

Resultados

Discriminação

A área abaixo da curva ROC foi de 0,625 (IC 95% 0,58-0,67; p < 0,0001) para o ACEF Score, de 0,744 (IC 95% 0,70-0,79; p < 0,0001) para o InsCor e de 0,763 (IC 95% 0,72-0,80; p < 0,0001) para o EuroSCORE (Figura 1). Observou-se sobreposição entre as curvas ROC do EuroSCORE e do InsCor. No entanto, o ACEF Score apresentou a menor área e esta não se sobrepôs a dos outros modelos.

Figure 1 Curva ROC para o ACEF score, InsCor e EuroSCORE na avaliação do poder de discriminação realizada em 2565 pacientes. EURO: EuroSCORE; ACEF Score: Age, Creatinine and Ejection Fraction Score. 

Discussão

Escores de risco devem ser fórmulas lineares e simplificadas para predição de mortalidade ou morbidades à beira do leito e sem a necessidade de calculadoras ou de outros assistentes pessoais¹⁵.

Esses instrumentos são normalmente avaliados em termos de precisão (poder discriminatório), calibração e desempenho clínico. Muitos autores têm destacado que o nível de precisão raramente ultrapassa uma área sob a curva ROC de 0,75 (valor que é inadequado para fins clínicos), e que a calibração pode ser imprecisa para os grupos de baixo e alto risco¹⁶. Escores de risco são desenvolvidos por meio de métodos estatísticos e validados posteriormente em outras populações, para avaliar sua aplicabilidade clínica. Eles são desenvolvidos para serem utilizados em grandes populações, como é o caso do EuroSCORE, construído a partir de 19.030 pacientes com quase 450 eventos. Isso, evidentemente, permite a inclusão de um número muito grande de preditores independentes no modelo (consideram-se dez eventos por preditor)¹⁷. Entretanto, a publicação do ACEF Score confirma a hipótese experimental de que um escore de risco pode ser desenvolvido com base em um número muito limitado de fatores de risco. A evidência de que o risco de mortalidade em cirurgias cardíacas eletivas pode ser previsto com apenas três fatores de risco parece entrar em conflito com a hipótese geral de que quanto mais fatores de risco considerados, mais preciso e melhor calibrado será o modelo. No entanto, uma série de considerações clínicas, práticas e matemáticas pode justificar esse aparente paradoxo.

Wells e cols.¹⁸ concluíram que “menos é mais” na análise multivariada. Assim, em vez de incluir muitas variáveis, modelos poderiam ser mais consistentes e eficazes, quando confinados a poucas variáveis (bons preditores). Neste estudo, contudo, os três fatores de risco utilizados na pontuação do ACEF Score foram também incluídos no InsCor e EuroSCORE. Talvez uma vantagem do ACEF Score, além de sua simplicidade, seja que as variáveis idade e fração de ejeção são utilizadas em sua forma contínua − ao invés da forma categórica dos outros dois modelos. A inclusão de um grande número de variáveis independentes aumenta o risco de multicolinearidade, o que, em termos práticos, seria o risco de informação redundante no modelo¹⁹. No entanto, para casos individuais e, principalmente, nos complexos, simplificar muito um modelo pode ser arriscado.

A pergunta seria: escore nacional ou internacional; simples, intermediário ou complexo − o que será mais fácil, barato e apropriado?

Após publicação do banco de dados administrativo do Sistema Único de Saúde (SUS), mostrando uma mortalidade em cirurgia cardíaca de 8% no Brasil²⁰, foram feitos esforços relacionados à validação de modelos de risco internacionais²¹ e à formulação de modelos nacionais²².

Comparar resultados brutos de um banco de dados administrativo com um banco de dados clínico, e ainda voluntário, como o da Society Thoracic Surgery(STS), nos Estados Unidos, é inaceitável. Ressalte-se que o registro do STS representa 10% do total das cirurgias realizadas anualmente nos hospitais de referência dos Estados Unidos²³.

Nesse contexto, são importantes os dados do serviço público de saúde da Itália. Na região da capital, Roma, a mortalidade em CRM no mesmo período em que se realizou a análise brasileira foi de 5,4%. Quando se dividiu a mortalidade por status socioeconômico (nos mesmos hospitais), a mortalidade no grupo socioeconômico mais elevado (mais favorecidos economicamente e mais instruídos) foi de 4,8%. No grupo mais desfavorecido (os mais pobres e menos instruídos), a mortalidade foi de 8,2%²⁴.

Não existem dúvidas de que o SUS inclui a faixa de pacientes mais carentes submetidos à cirurgia cardíaca no Brasil, onde menos de 30% dos procedimentos são realizados pelo setor privado²⁵. O cenário atual é extremamente oportuno, pois propicia espaço para a procura de escores de risco mais acurados em nossa realidade, sabendo que quanto mais simples e eficaz um modelo, melhor custo-efetividade terá o sistema.

Por todas essas razões, o ACEF Score, validado na Itália, foi escolhido para ser validado no Brasil, seguindo todas as recomendações de seus autores (on label). No entanto, embora o ACEF Score tenha se mostrado comparável ao EuroSCORE, ele se revelou inferior ao InsCor e ao EuroSCORE e, inclusive, foi inadequado para nossa realidade.

Por outro lado, o EuroSCORE confirmou seu bom desempenho no Brasil^6,7. No entanto, por ser mais complexo e apresentar a mesma acurácia que o InsCor (áreas das curvas ROC sobrepostas), deve ser preferido unicamente para avaliações individuais.

O EuroSCORE foi recentemente remodelado⁹ e passou a ser chamado “EuroSCORE II”. No entanto, essa versão não foi escolhida para este estudo, porque, além de ser mais complexa, ela trouxe para o Brasil¹⁰ as mesmas dificuldades que apresentou em vários centros no mundo^26-28.

Neste estudo, pudemos observar que o ACEF Score, mesmo aplicado on label, mostrou sua deficiência para uma população hipoteticamente com características similares às da população que o originou.

Assim, a acurácia do InsCor de dez variáveis foi melhor que à do ACEF Score de três variáveis e similar à do EuroSCORE de 17 variáveis, mostrando que modelos de complexidade intermediária possam ser preferidos.

Conclusão

O ACEF Score, embora simples e prático, não conseguiu predizer mortalidade nos pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica e/ou valvar eletiva em centro terciário brasileiro.