Albuminúria e taxa de filtração glomerular em crianças e adolescentes obesos
Albuminúria e taxa de filtração glomerular em crianças e adolescentes obesos
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Brazilian Journal of Nephrology
versão impressa ISSN 0101-2800versão On-line ISSN 2175-8239
J. Bras. Nefrol. vol.41 no.2 São Paulo abr./jun. 2019 Epub 11-Out-2018
http://dx.doi.org/10.1590/2175-8239-jbn-2018-0006
INTRODUÇÃO
A obesidade na faixa etária pediátrica tornou-se uma epidemia mundial nas últimas décadas.1 No Brasil, a prevalência de sobrepeso/obesidade quadruplicou na faixa etária de 5 a 9 anos, nos últimos 30 anos. Entre os adolescentes, a prevalência de excesso de peso aumentou seis e três vezes no sexo masculino e feminino, respectivamente.2
Sabe-se que o excesso de peso na infância está relacionado com progressivo declínio da função renal ao longo da vida.3 Em adultos, a presença de albuminúria em amostra isolada de urina (30-300 mg/g de creatinina) relaciona-se com maior risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2, hipertensão arterial e doença coronariana.4
A prevalência de albuminúria oscila de 0,3% a 23,9% em crianças e sofre influência de idade, gênero e etnia. A resistência insulínica, que acompanha o excesso de peso, também está envolvida na fisiopatologia da albuminúria.5
Apesar de não haver consenso em relação à definição de síndrome metabólica na população pediátrica, sabe-se que, quanto maior o número de fatores metabólicos alterados, maior o risco cardiovascular futuro.6 A albuminúria chegou a ser postulada como um dos componentes da síndrome metabólica, entretanto, em razão de resultados conflitantes de publicações, foi retirada das propostas de classificação mais recentes.7
O objetivo deste estudo foi descrever a frequência de albuminúria em crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade e relacioná-la com a gravidade da obesidade, morbidades associadas, estadiamento puberal e com a taxa de filtração glomerular.
MÉTODO
Por meio de estudo transversal, avaliou-se 64 crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade, de ambos os gêneros, entre 5 e 19 anos de idade, em acompanhamento ambulatorial, no período de agosto de 2014 a maio de 2015. O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética.
Foram excluídos os pacientes com obesidade de causa genética ou hormonal; com outras doenças crônicas associadas, como infecção urinária e/ou hematúria; que nasceram com menos de 37 semanas (pré-termo), com peso inferior a 2500 gramas e/ou que eram pequenos para a idade gestacional (PIG); em uso de medicamentos que pudessem interferir na excreção urinária de proteína, na função renal, no perfil lipídico e na tolerância à glicose (losartana, captopril, diuréticos tiazídicos, estatinas, corticosteroides e metformina). Dessa forma, dos 80 pacientes que frequentavam o ambulatório no período, foram incluídos 64 (80%).
Para a coleta de dados, os responsáveis pelas crianças e pelos adolescentes responderam a um questionário padronizado contendo informações sobre: obesidade e suas morbidades, nível socioeconômico, antecedentes pessoais e antecedentes familiares de risco cardiovascular.
A avaliação do estadiamento puberal foi realizada por um médico segundo os critérios propostos por Tanner & Marshall,8 levando-se em conta o desenvolvimento mamário para as meninas e testicular para os meninos.
As medidas de peso e estatura, sob a forma de escore z do índice de massa corporal (ZIMC) e estatura por idade (ZEI), calculadas com o apoio do programa WHO ANTHRO 3.2.2 da Organização Mundial de Saúde (OMS), foram utilizadas para classificação antropométrica. Considerou-se sobrepeso, obesidade e obesidade grave quando +1 < ZIMC ≤ +2, +2 < ZIMC ≤ +3 e ZIMC > +3; respectivamente.9
A circunferência abdominal foi aferida no ponto médio entre a última costela fixa e crista ilíaca superior. A relação cintura/altura (CALT) acima de 0,5 foi classificada como aumentada, caracterizando obesidade abdominal.10
A pressão arterial sistêmica (PA) foi aferida no momento da entrevista, segundo a recomendação do Task Force.11 Os valores de PA foram classificados conforme sexo, idade (menores e maiores de 13 anos) e percentil de estatura em PA normal, PA elevada, hipertensão arterial sistêmica (HAS) estágio 1 e HAS estágio 2.11
Todas as aferições de PA, peso e circunferência foram realizadas por equipe treinada, utilizando equipamento calibrado e revisado periodicamente.
Foi obtida uma amostra de 10 mL de sangue por venopunção periférica, após 12 horas de jejum, para determinação do colesterol total (CT), LDL-c, HDL-c, colesterol não HDL (NHDL = CT - HDL) e triglicérides (TG) (método colorimétrico); glicemia (método colorimétrico) e insulina (método imunoenzimático), a partir dos quais calculou-se o Homeostasis Model Assessment (HOMA-IR); ureia e creatinina (Método Jaffé Modificado Colorimétrico, Kit Roche); proteína C reativa ultrassensível (PCR, método imunoenzimático) e transaminase glutâmico-pirúvica (TGP, método colorimétrico). Os exames foram realizados pelo Laboratório de Análises Clínicas da FMABC. Para o perfil lipídico, adotou-se os pontos de corte preconizados pela American Academy of Pediatrics;12 para TGP, foram considerados inadequados valores acima de 40 U/L.
A creatinina plasmática foi utilizada para o cálculo do clearence estimado de creatinina ou ritmo de filtração glomerular estimado (eTFG) segundo equação de Schwartz eTFG (mL/min/1,73 m2) = 0,413 x estatura (cm)/creatinina plasmática (mg/dL)].13
Também foi coletada amostra isolada de urina (primeira da manhã, 20 mL) para dosagem da albuminúria e creatinúria [albumina (mg)/creatinina (g)], realização de urina I e urocultura. A albuminúria ficou definida como a relação albumina/creatinina, valores entre: ≥30 mg/g a <300 mg/g.14
Para análise estatística, utilizou-se o Programa SPSS 24.0 (IBM(r)). As variáveis categóricas foram apresentadas em número absoluto e percentual, comparadas por meio do teste do qui-quadrado. As contínuas foram avaliadas quanto à sua normalidade. As que seguiam a distribuição normal foram apresentadas na forma de média±desvio-padrão e as que não seguiam (microalbuminúria, PCR, HOMA-IR e insulina) sofreram transformação logarítmica para as análises. Utilizou-se para comparação o teste t de Student e ANOVA. O teste de Pearson foi utilizado para analisar as correlações. Adotou-se o nível de significância de 5% para rejeição da hipótese de nulidade.
RESULTADOS
As características gerais dos pacientes estudados estão apresentadas na Tabela 1. A média de idade foi 11,6±3,4 anos, 32 (50%) e 29 (45,3%) eram do gênero masculino e pré-púberes, respectivamente.
Tabela 1 Caracterização da população estudada
| Variáveis | N = 64 | % | |
|---|---|---|---|
| Idade | 5 ¬ 10 anos | 24 | 37,5 |
| > 10 anos | 40 | 62,5 | |
| Sexo | Masculino | 32 | 50,0 |
| Feminino | 32 | 50,0 | |
| Estadiamento puberal | Pré-púbere | 29 | 45,3 |
| Púbere | 35 | 54,6 | |
| Antecedentes familiares | Obesidade | 24 | 37,5 |
| Hipertensão arterial | 32 | 50,0 | |
| Diabetes | 22 | 34,4 | |
| Dislipidemia | 11 | 17,2 | |
| Evento cardiovascular precoce | 25 | 39,1 | |
| Pressão arterial | Normal | 37 | 57,8 |
| PA elevada | 5 | 7,8 | |
| HAS estágio 1 | 10 | 15,6 | |
| HAS estágio 2 | 12 | 18,8 | |
| Perfil lipídico | Colesterol total ≥ 200 mg/dL | 18 | 28,6 |
| LDL-c ≥ 130 mg/dL | 20 | 31,2 | |
| HDL-c < 40 mg/dL | 17 | 26,5 | |
| Triglicérides ≥ 100 mg/dL | 23 | 35,9 | |
| Não HDL-c ≥ 145 mg/dL | 22 | 34,3 | |
| Glicemia jejum | > 100 mg/dL | 3 | 4,6 |
| Transaminase glutâmico-pirúvica | > 40 U/L | 5 | 7,8 |
| Albuminúria | > 30 mg/g creatinina | 14 | 21,8 |
N (%)
A média do ZIMC e da relação cintura/altura foi 2,9±1,1 e 0,61±0,08; respectivamente. Quarenta e seis (71,9%) dos sessenta e quatro pacientes apresentavam obesidade grave (ZIMC > +3), sem diferença entre os grupos com e sem albuminúria.
As morbidades associadas à obesidade com maior frequência foram relação cintura/altura aumentada: 60 (93,7%); hipertrigliceridemia: 23 (35,9%); HAS: 22 (34,4%); LDL-c elevado: 20 (31,2%); e HDL-c baixo: 17 (26,5%) (Tabela 2).
Tabela 2 Fatores associados à presença de albuminúria em crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade
| Variáveis | Albuminúria > 30 mg/g (n = 14) | Albuminúria ≤ 30 mg/g (n = 50) | Valor-p | |
|---|---|---|---|---|
| Idade | meses | 129,3±53,8 | 142,4±37,7 | 0,3031 |
| Sexo | masculino | 6 (42,8%) | 23 (46,0%) | 0,7632 |
| Puberdade | Pré-púbere | 6 (42,8%) | 23 (46,0%) | 0,8832 |
| Tanner 2 e 3 | 6 (42,8%) | 18 (36,0%) | ||
| Tanner 4 e 5 | 2 (14,3%) | 9 (18,0%) | ||
| Índice de massa corporal | Escore z | 2,8±0,9 | 2,9±1,2 | 0,6621 |
| Cintura/altura | cm/cm | 0,61±0,06 | 0,60±0,09 | 0,9521 |
| PA sistólica | mmHg | 116,4±16,9 | 109,1±14,5 | 0,1141 |
| PA diastólica | mmHg | 75,0±12,2 | 68,1±12,4 | 0,0711 |
| Colesterol total | mg/dL | 185,1±22,5 | 183,5±34,7 | 0,8771 |
| LDL-c | mg/dL | 115,4±23,2 | 116,4±26,8 | 0,9071 |
| HDL-c | mg/dL | 52,7±12,4 | 47,9±14,0 | 0,2531 |
| Triglicérides | mg/dL | 84,5±50,4 | 105,3±57,6 | 0,2261 |
| Não HDL-c | mg/dL | 132,3±26,5 | 135,6±33,4 | 0,7381 |
| Glicemia jejum | mg/dL | 83,5±50,3 | 87,1±8,9 | 0,1781 |
| logHOMA-IR | 1,19±0,25 | 1,27±0,37 | 0,5351 | |
| logInsulina | uU/mL | 1,88±0,24 | 1,94±0,36 | 0,4411 |
| TGP | U/L | 21,1±5,4 | 23,8±11,3 | 0,4041 |
| logPCR-us | mg/dL | 1,19±0,60 | 1,41±0,66 | 0,2731 |
| TFG | mL/min/m2 | 121,2±27,8 | 123,4±23,8 | 0,7731 |
1Nível de significância do teste t de Student.
2Nível de significância do teste qui-quadrado.
Somente 3 (4,7%) pacientes tinham glicemia acima de 100 mg/dL e nenhum deles era diabético. A mediana (min/max) da insulina e do HOMA-IR foi 8,5 (2,0; 37,3 uU/mL) e 1,75 (0,37; 10,02), respectivamente.
A frequência e a mediana dos valores observados para albuminúria (> 30 mg/g) foram 14 (21,9%) e 9,4 mg/g (0,70; 300,7 mg/g). Apenas um adolescente com sobrepeso e PA elevada apresentava valor de albumina na amostra isolada de urina acima de 300 mg/g, compatível com macroalbuminúria.
A média da taxa de filtração glomerular (eTFG) foi 122,9±24,7 mL/min/1,73 m2 (mínimo e máximo: 78,9 e 192,1 mL/min/1,73m2). Quatro pacientes (6,2%) apresentaram eTFG inferior a 90 mL/min/1,73 m2. Destes, três eram adolescentes, todos obesos, e um tinha albuminúria associada. Não houve correlação significante entre o ZIMC, insulina e HOMA-IR com os valores de albuminúria e nem com a eTFG (Gráfico 1).
Gráfico 1 Correlação da albuminúria e taxa de filtração glomerular (eTFG) com o escore z do índice de massa corporal (ZIMC), insulina e HOMA-IR.
Quando foram comparados os pacientes com e sem albuminúria não se observou diferença em relação às variáveis demográficas, antropométricas e laboratoriais (Tabela 2). Crianças com albuminúria mostraram tendência a valores mais elevados de PA diastólica (75,0±12,2 vs 68,1±12,4, p = 0,071).
Não houve diferença dos valores de albuminúria, insulina e HOMA-IR em relação ao estadiamento puberal em meninos e meninas (Gráfico 2).
Gráfico 2 Valores de albuminúria, insulina e HOMA-IR segundo o estadiamento puberal em crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade.
DISCUSSÃO
O presente estudo mostrou que uma em cada cinco crianças e adolescentes com excesso de peso apresentou albuminúria; a qual não se associou com hiperfiltração glomerular, gravidade da obesidade e nem com morbidades decorrentes do excesso de peso.
Sabe-se que indivíduos com sobrepeso em fases precoces da vida ou que desenvolveram obesidade durante a puberdade apresentam maior risco de evoluir para doença renal crônica entre 60 e 64 anos.16 Os mecanismos relacionados a essa progressão não estão completamente elucidados, mas estudos sugerem a participação de fatores como: resistência insulínica, hipertensão arterial sistêmica, redução das concentrações de leptina, hiperaldosteronismo e hiperfiltração glomerular.17
A presença de albuminúria é considerada um bom marcador de doença renal e de risco cardiovascular futuro. Metanálise recente, incluindo 8 estudos com adultos (n=114.105), descreveu a albuminúria como preditor independente para doença cardiovascular (RR=1.69; 95% CI 1.41-2.02) e coronariana (RR=1.41; 95% CI 1.17-1.69).4
Em nosso estudo, a frequência de albuminúria (21,9%) foi superior à observada por outros autores que avaliaram crianças e adolescentes com excesso de peso: Radhakishun na Holanda (2,7%);18 Lurbe na Espanha (2,4%);19 Burgert nos EUA (10,1%)20 e Sanad no Egito (14,7%).21 Somente Okpere22 na Nigéria (35,4%) encontrou valores superiores aos nossos.
Merece destaque a gravidade da obesidade das crianças e dos adolescentes por nós avaliados e o elevado percentual de albuminúria observado. Isso pode ser explicado pelo fato de o ambulatório no qual o estudo foi realizado ser referência na região do Grande ABC, para casos mais graves de obesidade (intensidade, duração e morbidades associadas) na faixa etária pediátrica.
É descrita em adultos com obesidade grave um tipo de glomeruloesclerose segmentar e focal que cursa com proteinúria maciça e perda rápida da função renal.23 Estudos que avaliem de forma sequencial a albuminúria de crianças e adolescentes com obesidade grave podem auxiliar no diagnóstico precoce da lesão renal associada ao incremento do índice de massa corporal.
No que tange às morbidades associadas à obesidade, a resistência insulínica é a que mais comumente se relaciona com a albuminúria. Estudos também descrevem associação de albuminúria com hipertrigliceridemia e hipertensão arterial sistêmica.24 Por sua vez, publicações com maior tamanho amostral, como as realizadas por Radhakishun,18 com 408 pacientes obesos entre 2 e 18 anos, e Nguyen,26 com 2.515 adolescentes, mostraram resultados divergentes. O último, além de não encontrar associação entre albuminúria e alterações cardiometabólicas, mostrou relação inversa entre albuminúria e índice de massa corporal.
Neste estudo, não se observou associação entre a albuminúria e a presença de morbidades associadas à obesidade, exceto uma tendência em relação à PA diastólica. O número de pacientes incluídos e o método que utilizamos para avaliar a intolerância à glicose (apenas HOMA, glicose e insulina de jejum) podem ter influenciado o resultado. Uma publicação que avaliou de forma mais ampla o metabolismo da glicose de um grupo de adolescentes com obesidade (média de idade 13 anos e ZIMC 2,5) encontrou associação entre a presença de albuminúria com maiores valores de glicose aos 120 minutos (no teste de tolerância oral) e da área sob a curva glicêmica; e de menores valores de área sob a curva de insulina e sensibilidade total à insulina (WBIS-index).27 Não houve relação com o HOMA-IR, glicemia e insulina de jejum. Apesar de mais dispendiosos e de difícil execução, métodos laboratoriais mais específicos para avaliação de resistência insulínica podem ser úteis para esclarecer melhor a relação entre albuminúria e resistência insulínica em crianças e adolescentes obesos.28,29
A obesidade por si só pode influenciar a eTFG. Em um estudo populacional na Turquia, com prevalência de obesidade inferior à nossa (9,3%), foi verificado que crianças e adolescentes obesos (5 a 18 anos) apresentam valores menores da eTFG (6,7 mL/min/1.73 m2) em comparação aos que apresentavam IMC normal.30 Bonito et al.28 não encontraram associação entre a eTFG e o IMC. Entretanto, fatores de risco para doenças cardiovasculares, como elevação de: triglicérides, glicemia de jejum, pressão arterial, frequência de albuminúria, assim como hipertrofia de ventrículo esquerdo, foram observados com maior frequência em crianças e adolescentes que tinham valores de TFG inferiores a 97 mL/min/1,73 m2 ou superiores a 120 mL/min/1,73 m2.
A história natural da doença renal pode ser contada por meio da eTFG, e valores < 90 mL/min/1,73 m2 são considerados inadequados. No nosso estudo, quatro pacientes tinham valores considerados inadequados, e não foi possível identificar nenhuma característica comum que pudesse justificar esse achado. Por outro lado, a hiperfiltração é também um mecanismo importante de lesão renal associada à obesidade; entretanto, não há ponto de corte definido para essa faixa etária.13
Podem ser consideradas forças deste estudo a inclusão de pacientes com obesidade grave e a elevada frequência de morbidades associadas. Cabe ressaltar que não foram incluídos indivíduos com baixo peso ao nascer e que a avaliação do estadiamento puberal foi realizada por pediatra.
Algumas limitações do estudo podem ser consideradas como a ausência de um grupo controle para comparação dos valores de albuminúria e eTFG em população semelhante sem obesidade. Além do fato da inclusão dos pacientes ocorrer em diferentes fases do tratamento da obesidade e da limitação dos marcadores utilizados para avaliação do metabolismo da glicose.
É possível concluir que em nosso trabalho a albuminúria, que foi frequente em crianças e adolescentes com obesidade, não pode ser considerada um marcador de risco cardiovascular e nem de lesão renal, pois não se associou com a gravidade da obesidade, com fatores de risco cardiometabólicos clássicos e nem com a taxa de filtração glomerular.
Em nosso trabalho, a albuminúria foi frequente em crianças e adolescentes com obesidade. Apesar disso, neste momento, a albuminúria não se associou com a gravidade da obesidade, com os fatores de risco cardiometabólicos clássicos e nem com a taxa de filtração glomerular. Acreditamos ser importante o seguimento desses pacientes, tendo em vista que fatores como maior idade, puberdade e a piora da obesidade podem modificar esses achados.