INTRODUÇÃO

Várias práticas de promoção ao aleitamento materno têm sido preconizadas. Uma dessas práticas é a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC), que realiza os "Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno", com o intuito de promover práticas e orientações no período pré-natal, perinatal e pós-natal e também de estar de acordo com a Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras (NBCAL)⁽¹⁾ _.

A rede cegonha, implantada recentemente, sustenta tais iniciativas, uma vez que "visa assegurar à mulher o direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como à criança o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis"⁽²⁾ _.

Ações de incentivo ao aleitamento materno são indicadas no meio hospitalar e em Unidades Básicas de Saúde (UBS), visando prevenir o desmame precoce e proporcionar melhor qualidade de vida aos recém-nascidos⁽³⁾. As orientações às mães são consideradas essenciais para que se sintam mais incentivadas a amamentar⁽⁴⁾.

O aleitamento materno promove a saúde fonoaudiológica do recém-nascido (RN) nos seus diversos aspectos, tais como linguagem, motricidade orofacial/fala e audição. As orientações envolvem desde as funções do sistema estomatognático, tais como sucção, respiração, deglutição, mastigação e fala⁽⁵⁾, até aspectos auditivos.

Ações de promoção ao aleitamento materno proporcionam atividades de apoio às mães para a melhor permanência no hospital⁽⁶⁾. Grupos educativos e de assistência auxiliam as mães na superação de obstáculos no período da internação, respeitando as diferenças e ampliando a visão do paciente pelo profissional de saúde⁽⁷⁾.

Na maternidade, a formação do grupo educacional promove a troca de conhecimento com pais e familiares sobre os cuidados maternais devidamente realizados, a maturação infantil, a importância da interação entre a família e o bebê⁽⁸⁾, principalmente pelas genitoras⁽⁹⁾.

O fonoaudiólogo atua de diversas formas durante o período de internação, incluindo orientações sobre aleitamento materno e os aspectos fonoaudiológicos⁽¹⁰⁾. Espera-se que o trabalho fonoaudiológico traga benefícios para o bebê e sua família⁽¹¹⁾, além de favorecer a alta hospitalar mais precoce, reduzindo gastos⁽¹²⁾.

O objetivo desse estudo foi investigar o conhecimento de mães sobre aleitamento materno e aspectos fonoaudiológicos, considerando o tipo de internação (Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Canguru ou Alojamento Conjunto) e o tempo (dias) de permanência hospitalar, além de verificar, também, a aceitabilidade dos encontros grupais realizados.

MÉTODOS

A pesquisa, inserida no projeto "Transição da alimentação por sonda enteral para seio materno em recém-nascidos internados em uma Unidade Canguru", foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe (UFS) sob CAAE nº 02304812.0.0000.0058. Foi desenvolvida na Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Canguru (UCINCa) e no Alojamento Conjunto (ALCON) de uma maternidade pública.

Trata-se de um estudo intervencionista e comparativo que investigou o conhecimento de mães sobre aleitamento materno e aspectos fonoaudiológicos. Participaram 163 mães - sendo este número condizente com o recrutamento dos sujeitos durante o tempo despendido para o projeto de pesquisa -, distribuídas em relação ao tipo de acomodação (UCINCa e ALCON) e tempo de internação (dias).

Como critérios de inclusão, participaram mães locadas na UCINCa ou ALCON da maternidade, que aceitaram participar do grupo de mães sobre aleitamento materno e fonoaudiologia, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido. Os critérios de exclusão foram a não vinculação a nenhuma das duas unidades, e/ou a mãe estar sem condições clínicas para participar do grupo.

Os 163 sujeitos foram divididos em dois grupos: Grupo 1 (G1), formado por 74 mães internadas na UCINCa e o Grupo 2 (G2), com 89 mães internadas no ALCON.

O tempo de internação foi calculado a partir da data da internação do RN até o dia da realização da ação grupal com a mãe.

Os grupos foram conduzidos sempre pelos mesmos pesquisadores de fonoaudiologia, previamente treinados e calibrados sobre os conteúdos abordados (linguagem utilizada, manuseio de bonecas/mamas demonstrativas e cartazes, preenchimento de protocolos, entre outros). As intervenções foram realizadas nas enfermarias, constituídas por três leitos. Cada mãe participou do grupo uma única vez. Foi realizado o teste de assertividade, composto por quatro afirmativas sobre aleitamento materno, linguagem, motricidade orofacial/fala e audição. As afirmativas foram elaboradas de modo objetivo e não indutivo, com a finalidade de desenvolver a intervenção grupal e a pesquisa, tratando-se de estratégia não validada. As afirmativas foram:

A leitura de cada afirmativa foi feita pelo pesquisador de fonoaudiologia. As mães assinalaram sua opinião na folha de registro de respostas (Figura 1), sem ajuda de nenhum outro participante/familiar ou profissional. As alternativas eram representadas por "carinhas", garantindo o preenchimento pelas mães, independente do seu nível de escolaridade.

Figura 1 Folha de registro de respostas do teste de assertividade 

Após o teste de assertividade, foi realizada a dinâmica grupal com as mães, com duração média de 20 minutos, contendo orientações, levantamento de dúvidas e interação sobre aleitamento materno e saúde fonoaudiológica. Na intervenção grupal, foram utilizados materiais como boneca, mamas de crochê e imagens ilustrativas.

Ao final dos encontros foi aplicado o teste da aceitabilidade, para determinar se os encontros desse grupo foram bem aceitos, ou não, pela população alvo. Cada participante assinalou sua opinião na folha de registro (Figura 2). O teste foi realizado com cada uma das mães, individualmente, e de maneira sigilosa (sem conhecimento do pesquisador). As mães poderiam escolher uma entre cinco categorias: 1 – "Detestei"; 2 – "Não Gostei"; 3 – "Indiferente"; 4 – "Gostei"; 5 – "Adorei", representadas por "carinhas", também para garantir o preenchimento pelas mães, independente do seu nível de escolaridade.

Figura 2 Folha de registro de resposta do teste de aceitabilidade 

Os dados coletados foram tabulados no programa Microsoft® Excel 2007 e tratados estatisticamente. O software utilizado foi SPSS for Windows®, versão 17 e R Core Team 2014.

No teste de assertividade, houve determinação prévia das respostas esperadas para cada afirmativa (Quadro 1).

Para avaliação das questões e do nível de conhecimento das mães, foi utilizado o modelo unidimensional de três parâmetros de Birnbaum, baseado na teoria de resposta ao item⁽¹³⁾, contendo o poder de discriminação, grau de dificuldade e possibilidades de acerto ao acaso, de cada afirmativa.

O nível de conhecimento e tempo de internação (em dias) foram caracterizados por média, desvio padrão, 1º e 3º quartis (Q1 25% da população e Q3 75%), dentro de cada grupo estudado: G1 e G2.

A relação entre conhecimento e tempo de internação nos grupos G1 e G2 foi disposta por meio de gráfico de dispersão. O teste de Mann-Whitney foi usado para comparar as médias de conhecimento e de tempo de internação entre os grupos, com p<0,05.

Os dados do teste de aceitabilidade foram computados na totalidade dos grupos (G1 e G2). Para que o grupo de mães fosse considerado bem aceito, o índice de aceitabilidade (soma das respostas 4 – Gostei, 5 – Adorei) teria que ser maior ou igual a 85%^(14,15).

RESULTADOS

Para caracterização dos 163 sujeitos do estudo, foram coletados dados sobre faixa etária, escolaridade, orientações prévias e número de filhos. A faixa etária das mães manteve-se entre 13 e 45 anos (média de 25,34 anos).

Em escolaridade, o maior percentual foi de ensino fundamental incompleto com 44,17% (72 mães), seguido de ensino médio completo, com 25,77% (42 mães). As demais mães distribuíram-se entre ensino médio incompleto, com 11,66% (19 mães), ensino fundamental completo, com 9,20% (15 mães), superior completo, com 4,91% (oito mães), superior incompleto, com 2,45% (quatro mães), ensino superior incompleto e técnico, com 0,61% (uma mãe), mães que não estudaram, com 0,61% (uma mãe) e mães analfabetas, com 0,61% (uma mãe).

Sobre orientações anteriores em relação ao aleitamento materno, 63,19% (103 mães) já haviam recebido orientação antes da realização da ação grupal. Por orientações anteriores, entendem-se aquelas não vinculadas ao presente estudo, oferecidas por diversos profissionais que assistiram essas mães no pré-natal ou na situação de internação, e em locais como unidades de saúde e na própria maternidade.

Quanto ao número de filhos anteriores (não incluindo o filho que havia acabado de nascer), o número manteve-se entre 0 e 11 filhos (média de 1,02 filhos).

As quatro afirmativas abordadas seguem descritas de acordo com o poder de discriminação, dificuldade e acerto ao acaso (Tabela 1).

O valor da discriminação identifica os indivíduos com alto ou baixo conhecimento. Varia de zero a infinito, sendo que quanto maior o valor, maior é o poder de discriminação. As afirmativas 1 (aleitamento materno) e 3 (motricidade orofacial/fala) foram as que apresentaram maior discriminação, com grande diferença em relação às afirmativas 2 (linguagem) e 4 (audição).

Em dificuldade, os valores podem variar de +3 a -3. Os valores positivos são indicadores de maior dificuldade. As afirmativas consideradas mais difíceis foram 1 (aleitamento materno) e 4 (audição), tendo havido grande diferença em relação às afirmativas 2 (linguagem) e 3 (motricidade orofacial/fala).

O "acerto ao acaso" é a probabilidade que um indivíduo tem em acertar o item aleatoriamente. Os valores variam de zero a infinito. Quanto maior o valor, maior o acerto ao acaso. A afirmativa 1 (aleitamento materno) foi a que as mães mais acertaram ao acaso, tendo sido considerado um fator ruim (Tabela 1).

A função de resposta ao item (Figura 3) caracterizou as afirmativas. As afirmativas cujas curvas assumem formato de S são aquelas com maior poder de discriminação. Sendo assim, a afirmativa 3 (motricidade orofacial/fala) foi a mais discriminante, quando comparada com todas as outras.

Figura 3 Função de resposta ao item 

O início da curvatura determina a dificuldade do item. As afirmativas 1 (linguagem) e 4 (audição) foram consideradas as mais difíceis. A altura da parte inferior da curvatura demonstra o acerto ao acaso, tal como ocorreu nas afirmativas 1 e 4.

No teste de assertividade, foi calculado o percentual das respostas esperadas para cada questão respondida pelas mães, considerando a divisão em grupos G1 e G2.

Das quatro afirmativas apresentadas, a afirmativa 2 – linguagem - teve maior número de respostas dentro do padrão esperado (98% de respostas das mães do G1 e 95% do G2), seguida pela afirmativa 3 - motricidade orofacial/fala (72% de respostas esperadas das mães, tanto do G1, como do G2) - afirmativa 1 - aleitamento materno (45% de respostas esperadas das mães do G1 e 39% do G2) – e, por último, a afirmativa 4 – audição (36% de respostas esperadas das mães do G1 e 30% do G2).

Quanto ao nível de conhecimento e tempo de internação, não houve diferença em ambos os grupos G1 e G2. O tempo de internação das mães foi maior no grupo G1 (0 a 143 dias) do que no G2 (0 a 66 dias), embora sem diferença entre os grupos (Tabela 2). O aumento no tempo de internação não esteve relacionado ao maior conhecimento das mães (Figuras 4 e 5).

Figura 4 Relação entre o nível de conhecimento das mães e o tempo de internação no alojamento conjunto 

Figura 5 Relação entre o nível de conhecimento das mães e o tempo de internação na unidade de cuidado intermediário neonatal Canguru 

O teste de aceitabilidade teve índice de 97% ("Adorei", com 70,8% e "Gostei", com 26,2%).

DISCUSSÃO

Faz-se fundamental uma discussão de como as mães (sujeitos desta pesquisa) têm percebido a relação entre saúde fonoaudiológica e aleitamento materno.

Na afirmativa 1 (aleitamento materno), sobre o conceito do leite fraco, menos da metade das mães assinalou as respostas esperadas (45% das mães do G1 e 39% do G2). Esse percentual é baixo, visto que o aleitamento materno, incluindo as propriedades do leite humano, é constantemente abordado nos hospitais e maternidades que promovem as boas práticas do aleitamento materno e seguem as rotinas preconizadas pelo Ministério da Saúde^(16-18) e princípios do IHAC⁽¹⁾.

O baixo percentual de acertos para a afirmativa 1 (aleitamento materno) pode estar relacionado ao maior nível de dificuldade da questão, quando comparada às outras afirmativas. Além disso, essa questão apresentou maior probabilidade de acerto ao acaso (fator negativo), ou seja, a porcentagem das respostas para a afirmativa 1 poderia ter sido ainda mais baixa.

Segundo o mito do leite fraco, o leite materno não teria componentes adequados para suprir as necessidades nutricionais do bebê. Tal mito influencia a prática do aleitamento materno, podendo levar ao desmame precoce, ação negativa para o crescimento e o desenvolvimento do bebê⁽³⁾.

Nos diversos aspectos que envolvem o aleitamento materno, é fundamental considerar o conhecimento prévio das mães, sendo importante realizar orientações sobre o assunto, também no período pré-natal⁽¹⁹⁾. As mães que possuem conhecimento sobre aleitamento materno e cuidados com o bebê, nem sempre sabem, ao certo, os benefícios que o aleitamento materno proporciona para a saúde geral⁽²⁰⁾ e fonoaudiológica⁽⁵⁾.

Nas mães do presente estudo, mais da metade já tinha recebido orientações sobre aleitamento materno (63,19%), por diversos profissionais e em diferentes locais, antes da realização da ação grupal, mas ficou evidente que não estavam suficientemente esclarecidas. Por outro lado, experiências prévias com outras gestações e filhos também podem ter influenciado a situação do aleitamento materno. No presente estudo, como caracterização da população, observou-se que a média de filhos anteriores (não incluindo o filho que havia acabado de nascer) foi de 1,02 filhos. Apesar de orientações e experiências prévias, nem sempre nota-se uma prática adequada referente à amamentação, pois outros fatores podem interferir nessa questão, tais como socioeconômicos e culturais⁽¹⁹⁾.

Sendo assim, é importante que os profissionais de saúde reconheçam cada mãe na sua singularidade, dúvidas, medos e expectativas, além dos mitos e crenças relacionados ao aleitamento materno, para que a equipe possa orientar e justificar corretamente os aspectos que interferem negativamente nessa prática⁽²¹⁾.

Referente à afirmativa 2 (linguagem), quase a totalidade das mães das duas unidades mostrou conhecimento sobre a importância da conversa e do contato dos pais e familiares para estimular o desenvolvimento da linguagem do bebê (98% das mães do G1 e 95% do G2 obtiveram respostas assertivas).

Esse conhecimento pode estar inerente ao saber popular, além de que, a relação entre a linguagem do bebê e o vínculo entre ele e seus pais e familiares tem sido considerada de suma importância⁽⁸⁾e cada vez mais abordada nas maternidades⁽¹⁷⁾.

Os sujeitos do G1 e G2 permaneceram com seu filho durante a internação, sendo que aproximação de ambos, tal como preconizado pelas políticas de humanização^(16-18), promove o fortalecimento do vínculo, fundamental para o desenvolvimento da linguagem.

Pesquisa que verificou o conhecimento de gestantes adolescentes sobre a Fonoaudiologia na saúde materno-infantil, evidenciou que não relacionaram saúde fonoaudiológica e aleitamento materno⁽²²⁾. No presente estudo, a faixa etária variou de 13 a 45 anos (média 25,34 anos), não se constituindo como um grupo adolescente, o que pode ter contribuído para maior conhecimento dessas mães, diferentemente do que ocorreu na pesquisa citada⁽²²⁾.

Na afirmativa 3 (motricidade orofacial/fala), verificou-se que a maioria das mães conhecia sobre a importância da sucção no peito para o fortalecimento dos músculos orofaciais (72% das mães de cada unidade responderam de maneira assertiva). Vale ressaltar que essa afirmativa teve um alto índice de discriminação e "acerto ao acaso", mas a dificuldade foi considerada baixa.

Os órgãos fonoarticulatórios foram enfocados na afirmativa 3 (motricidade orofacial), por estarem envolvidos no desenvolvimento da fala. O tema tem estreita relação com a Odontologia, podendo ser levantada a hipótese que já vem sendo abordada em equipes de saúde bucal, que possibilitam maior acesso às informações, promovendo integração com outros profissionais da equipe de saúde da família⁽²³⁾.

Estudo que enfocou os dez anos do Programa de Atenção Odontológica à Gestante e a prevenção da saúde bucal e geral das futuras mães, relatou a importância da participação de gestantes em ações de promoção de saúde bucal referente à mãe e ao seu bebê, que abordam o aleitamento materno⁽²⁴⁾, evidenciando que há preocupação em enfocar o desenvolvimento do sistema sensório motor orofacial, de forma preventiva. No presente estudo, as respostas das mães revelaram que essas ações ainda podem ser ampliadas, a fim de alcançar maior índice de conhecimento dos assuntos abordados.

Para a afirmativa 4 (audição), menos da metade das mães conhecia a importância da posição mais verticalizada ao amamentar, para evitar otites no bebê (36% das mães do G1 e 30% do G2 marcaram as respostas esperadas).

Tal como existe relação entre Fonoaudiologia e Odontologia nos aspectos de motricidade orofacial/fala, existe também uma forte relação entre Fonoaudiologia e Otorrinolaringologia, quando se trata da audição. Entretanto, parece que não existem programas tão efetivos sobre a saúde auditiva envolvendo os cuidados com a orelha média nas ações preventivas existentes nas Unidades de Saúde da Família. Por outro lado, atualmente tem sido difundida a obrigatoriedade do teste da orelhinha⁽²⁵⁾, embora não tenha sido esse o foco da afirmativa sobre audição aqui investigada.

Vale dizer que a afirmativa referente à audição apresentou pouca discriminação, sendo considerada a segunda mais difícil e com maior probabilidade das participantes "acertarem ao acaso".

O presente estudo mostrou que o tempo de internação das mães não foi um fator determinante para o aumento de respostas assertivas, nem para o G1 e nem para o G2, visto que não foram encontradas diferenças entre os dois grupos quanto à assertividade das respostas.

Embora tenha-se a impressão de que as mães do G١ apresentaram mais respostas assertivas do que as mães do G2, não houve diferença significativa entre os grupos, apontando que o tipo de internação não foi fator determinante para o conhecimento das questões abordadas.

No teste de aceitabilidade, 70,8% das mães marcaram a opção 5 "Adorei", seguida da opção 4 "Gostei", com 26,2%, opção 1 "Detestei", com 2% e as opções 2 "Não Gostei" e 3 "Indiferente", com 0,5% cada uma. O índice de aceitação foi igual a 97%, sendo possível afirmar que a atividade em grupo foi bem aceita pela maioria das mães.

Na literatura, encontram-se poucos estudos sobre o conhecimento das mães referente ao aleitamento materno e relação com a saúde fonoaudiológica do bebê. Atividades grupais podem ser relevantes para as mães internadas, abordando temas como o aleitamento materno e os cuidados necessários com seu bebê, sendo importante a participação, também, dos familiares^(26,27).

Vale salientar que intervenções em grupo possibilitam troca de saberes científicos e vivenciais entre os profissionais e os sujeitos. Além disso, ações dessa natureza promovem a escuta aos participantes, reflexão sobre as dificuldades apresentadas na fala do outro e discussões sobre o tema abordado, fatores relevantes para a aprendizagem, nesse tipo de intervenção⁽²⁸⁾.

Além do acesso à informação, ações educativas em saúde favorecem o acolhimento e a criação de vínculo entre as mães e os profissionais da saúde, bem como a promoção, proteção e o apoio ao aleitamento materno^(26,29,30).

Vale ressaltar a importância do trabalho multiprofissional, onde cada profissional da saúde possa contribuir para a prática do aleitamento materno relacionada com a sua área de atuação, além de favorecer uma atenção integral e mais completa à mãe e seu filho^(5,21). Novos estudos merecem e podem ser ampliados, buscando a efetividade das condutas frente à realidade e conhecimento da população envolvida.

CONCLUSÃO

O presente estudo possibilitou um diagnóstico em saúde sobre o conhecimento das mães de uma maternidade pública, nas questões referentes ao aleitamento materno e saúde fonoaudiológica. Este diagnóstico aponta para a necessidade das políticas públicas de IHAC serem mais trabalhadas e abrangentes, considerando também questões fonoaudiológicas. Novos estudos também podem ser realizados investigando a influência das experiências prévias com gestações e outros filhos no conhecimento dessa população.

A intervenção grupal junto às mães foi realizada como uma atividade de educação em saúde, pretendendo proporcionar melhor permanência hospitalar, através de trocas de experiência entre o saber materno e profissional.

O fato de o grupo de mães ser considerado bem aceito evidencia a possibilidade de realização de novas ações envolvendo aleitamento materno e saúde fonoaudiológica, bem como de novos estudos que possibilitem o diagnóstico em saúde sobre o conhecimento das mães internadas nos hospitais e maternidades de todo o país.