Alergia respiratória à mariposa: importância da sensibilização à Bombyx moriem crianças com asma e rinite ,

Alergia respiratória à mariposa: importância da sensibilização à Bombyx moriem crianças com asma e rinite ,

Autores:

Laura M.L. Araujo,
Nelson A. Rosário Filho,
Carlos A. Riedi

ARTIGO ORIGINAL

Jornal de Pediatria

versão impressa ISSN 0021-7557versão On-line ISSN 1678-4782

J. Pediatr. (Rio J.) vol.90 no.2 Porto Alegre mar./abr. 2014

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2013.08.009

Introdução

A sensibilização a alérgenos inaláveis é um fator de risco para o desenvolvimento de doenças alérgicas como asma e rinite. O conhecimento sobre os alérgenos sensibilizantes e seu grau de exposição nos diferentes ambientes é fundamental para o diagnóstico e tratamento das doenças alérgicas respiratórias. Os ácaros Dermatophagoides pteronyssinus e Blomia tropicalis são são os principais sensibilizantes de pacientes com diagnóstico de asma e rinite alérgica.1 , 2

A participação dos insetos nas reações alérgicas respiratórias é discutida há décadas.3 O inseto mais estudado tem sido a barata, cuja infestação doméstica é causa de asma, sendo considerada questão de saúde pública.4 Há descrições sobre asma e rinite desencadeadas por espécies de moscas e mosquitos como may fly e caddis fly. 5 , 6 Estudo realizado com asmáticos na cidade de São Paulo mostrou positividade ao teste cutâneo alérgico (TCA) com extrato de mosquitos em 32,5% dos casos, e mariposas em 65%.7

Há diversos relatos de indivíduos que, no processo de produção da seda, desenvolveram doenças alérgicas respiratórias. Durante a criação do bicho-da-seda, os trabalhadores estão expostos diretamente aos seus antígenos inaláveis, presentes desde a seleção até a eclosão dos casulos, quando há contato com poeira das asas das mariposas.8 Estes alérgenos podem desencadear sintomas de asma,9 rinite e conjuntivite.10

A mariposa do bicho-da-seda tem reatividade cruzada com outras espécies de mariposas e borboletas, e foi comprovado que pacientes com doenças alérgicas respiratórias podem desenvolver sintomas a partir da exposição ambiental aos seus alérgenos.11 , 12 Concentrações de antígenos de mariposa verificadas por radioimunoensaio em amostras de poeira em ambiente externo (não domiciliar) foram, durante um período de três anos, elevadas e em níveis comparáveis aos de polens. Testes cutâneos com extratos de mariposa em pacientes alérgicos mostraram 45% de reatividade nesta população.13 Em 1997, testes cutâneos alérgicos em crianças atópicas, na cidade de Curitiba, detectaram 38,4% de positividade ao extrato de mariposa (1:20 peso/volume Heterocera), a segunda mais frequente após o ácaro Dermatophagoides pteronyssinus (97,5%). Sugeriu-se que o alto índice de sensibilização à mariposa requeria uma melhor avaliação sobre sua relevância clínica.14

O objetivo deste estudo foi verificar a sensibilização à Bombyx mori por meio de TCA, com antígenos de asas de mariposa do bicho-da-seda e IgE (Imunoglobulina E) específica sérica em crianças com diagnóstico de asma e/ou rinite alérgica.

Métodos

Estudo analítico transversal por amostragem não probabilística de 99 crianças e adolescentes de ambos os sexos, com diagnóstico de asma e/ou rinite alérgica em acompanhamento no ambulatório de Alergologia do Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná, que apresentavam positividade ao TCA para pelo menos um dos seguintes antígenos: Dermatophagoides pteronyssinus, Blomia tropicalis, Blattella germanica, Lolium multiflorum, epitélio de cão ou epitélio de gato.

O diagnóstico e a classificação das doenças alérgicas respiratórias (asma e rinite) seguiram as recomendações dos documentos internacionais: GINA (Global Iniciative for Asthma)15 e ARIA (Rinite Alérgica e seu Impacto na Asma),16 respectivamente.

O extrato alergênico de Bombyx mori foi preparado a partir das asas desta espécie de mariposa do bicho-da-seda, com o seguinte método: o material proveniente do inseto foi macerado com um pilão em um gral de cerâmica, e o conteúdo foi desengordurado com éter etílico. Para extração do antígeno, a medida aproximada de 2 g das partículas do inseto foi colocada em 20 mL de solução tampão estéril fria (PBS), misturada por seis minutos e deixada em repouso por 48 horas a 8 ºC. A mistura foi centrifugada por 15 minutos a 12.000 rotações por minuto, e o sobrenadante purificado com filtros esterilizados de poliestersulfona (Millipore(r)) contendo poros com diâmetros de 0,2 µm. Após provas bacteriológicas de esterilidade, o filtrado foi diluído em glicerina 50%, a 1:20 (peso/volume). Utilizou-se esta concentração final por permitir comparação com os resultados de estudo semelhante realizado em 1997, no qual foram realizados testes cutâneos alérgicos com extrato alergênico padronizado a 1:20 da espécie de mariposa Heterocera sp (Hollister-Stier Laboratories (r) , EUA) em crianças com diagnóstico de asma e rinite alérgica.14 Esta concentração 1:20 é habitualmente usada pelos fabricantes de extratos alergênicos glicerinados para testes cutâneos por puntura.

O extrato alergênico foi acondicionado em frascos com conta-gotas e mantido refrigerado a 4 ºC.17

Todos os indivíduos foram submetidos a TCA com o extrato preparado de Bombyx mori obedecendo à seguinte técnica: foi realizada assepsia da superfície volar do antebraço direito com álcool etílico a 70%; em seguida, foi aplicada uma gota do extrato na pele e o local assinalado com caneta marcadora. O controle positivo foi realizado com histamina na concentração de 10mg/mL (IPI/ASAC, Brasil), e o negativo com solução salina/glicerol a 50% (IPI/ASAC, Brasil), com intervalo de 3 cm de distância entre eles. Utilizou-se técnica de puntura, com agulha estéril de 27 mm superficialmente na pele, em ângulo de 20º. Após 15 minutos, procedeu-se à leitura da reação com auxílio de régua milimetrada. Considerou-se teste positivo quando a média entre os dois diâmetros perpendiculares da pápula foi maior ou igual a 3 mm.18

Amostras de soro foram aliquotadas em tubos Eppendorf a -80°C até a determinação de IgE total e específicas para os alérgenos Bombyx mori, Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Blomia tropicalis, Blattella germanica epitélio de cão e epitélio de gato pelo método ImmunoCAP(r). Cada alérgeno foi acoplado a uma fase sólida por ligação covalente e reagiu com os anticorpos IgE específicos contidos na amostra de soro dos pacientes. No caso da Bombyx mori, o antígeno fixado à fase sólida é derivado das asas desta espécie de mariposa, não sendo disponíveis os componentes alergênicos para este inseto. Em seguida, os anticorpos não-específicos foram eliminados por meio de lavagem e foram adicionados anticorpos anti-IgE ligados à enzima β-galactosidase. Após incubação, os anticorpos (anti-IgE-enzima) não ligados foram eliminados por novo processo de lavagem. O substrato da enzima, contido na solução reveladora (devel- opment), foi adicionado ao meio reacional. Em seguida, a reação foi interrompida pela adição de solução stop e foi medida a fluorescência, que é proporcional à quantidade de IgE específica contida na amostra. A concentração de IgE total foi expressa em kU/L, e para as IgEs específicas em kUA/L.19 Foram considerados positivos os valores acima de 0,7 kUA/L.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do HC-UFPR. Os pais ou responsáveis assinaram termo de consentimento livre e esclarecido, e os participantes maiores de 12 anos, termo de assentimento.

Para análise estatística, utilizou-se o programa Statistica(Statsoft(r)). As medidas de tendência central e de dispersão foram expressas em medianas e valores mínimo e máximo. Foi utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney para a estimativa da diferença de variáveis de distribuição assimétrica. A estimativa de diferença entre variáveis categóricas foi realizada pelo teste exato de Fisher e Qui-quadrado de Pearson. Foi utilizado modelo de regressão logística univariada para estimar a probabilidade de positividade do TCA de acordo com os níveis de IgE específica para Bombyx mori. Para todos os testes foi considerado um nível mínimo de significância de 5% e poder de teste mínimo de 85%.

Resultados

A média de idade dos pacientes foi de 10,4 ± 2,2 anos, com intervalo de seis a 15 anos (IC 95% = 9,9-10,8), sendo 61 (61,6%) do sexo masculino. Apresentavam asma 87 pacientes (87,9%), e 95 (95,9%) rinite alérgica. Doze (12,1%) apresentavam somente rinite e quatro (4,0%) somente asma.

Entre os pacientes com asma, 31 (35,6%) foram classificados com a forma intermitente ou leve persistente, 46 (52,9%) moderada persistente e 10 (11,5%) grave persistente. Entre os pacientes com rinite alérgica, 24 (25,3%) apresentavam a forma leve (rinite intermitente ou persistente leve) e 71 (74,7%) persistente moderada/grave.

Sintomas oculares (prurido ocular, lacrimação, hiperemia conjuntival ou congestão) foram relatados por 66,7% dos pacientes. Entre as outras doenças alérgicas, dermatite atópica foi diagnosticada em nove (9,1%) pacientes, e urticária em seis (6,1%).

Apresentaram TCA positivo ao extrato preparado de mariposa 52 pacientes (52,5%), o segundo em frequência após os ácaros poeira: Dermatophagoides pteronyssinus 82 (82,8%), e Blomia tropicalis, 69 (69,7%). Os demais foram barata (Blattella germanica) epitélio de cão, pólen do azevém (Lolium multiflorum) e epitélio de gato, com 17,2%; 16,2%; 15,1% e 12,1% de testes positivos, respectivamente.

Na tabela 1 estão descritas as frequências de positividade ao ImmunoCAP(r), utilizando valor de corte 0,7 kUA/L, assim como os níveis das IgEs específicas e IgE total expressos em mediana (valor mínimo e máximo).

Tabela 1 Frequência de positividade às iges específicas pelo Immunocap(r) (> 0,7 kUA/L) e níveis séricos de IgEs específicas e total 

IgE (kUA/l) n (%) Medianas (mín-max)
Blomia tropicalis 88 (88,9) 17,7 (0- > 100,0)
Dermatophagoides pteronyssinus 86 (86,7) 82,4 (0- > 100,0)
Dermatophagoides farinae 85 (85,8) 46,2 (0- > 100,0)
Bombyx mori 60 (60,6) 1,1 (0- > 100,0)
Blattella germanica 47 (47,5) 0,6 (0-52,4)
Epitélio de cão 22 (22,2) 0,2 (0-31,5)
Epitélio de gato 16 (16,2) 0,0 (0-71,3)
IgE total (kU/L) - 883,0 (73,9- > 5.000,0)

Análise de regressão logística univariada mostrou boa relação entre positividade ao TCA e os níveis de IgE específica para Bombyx mori (p = 0,006).

Houve relação entre a positividade do TCA para Bombyx mori e a presença de rinite alérgica (p = 0,04), dermatite atópica (p = 0,03) e urticária (p = 0,02). No entanto, não houve associação com a presença de asma (p = 0,36) ou sintomas oculares (p = 0,14). Da mesma maneira, não se observou diferença conforme a gravidade dos sintomas de asma (p = 0,73) ou de rinite alérgica (p = 0,37).

Quanto à frequência de positividade à Bombyx mori em relação aos demais testes cutâneos, não houve associação significativa (tabela 2).

Tabela 2 Associação entre positividade ao TCA para e os demais testes cutâneos (n = 99) 

Alérgenos TCA Bombyx + TCA Bombyx – p
n = 52 (%) n = 47 (%)
Dermatophagoides pteronyssinus 43 (82,7) 39 (83,0) 1,00
Blomia tropicalis 36 (69,2) 33 (70,2) 1,00
Blattella germanica 08 (15,4) 09 (19,1) 0,79
Lolium multiflorum 09 (17,3) 06 (12,8) 0,58
Epitélio de cão 11 (21,1) 05 (10,6) 0,18
Epitélio de gato 08 (15,4) 04 (8,5) 0,36
Teste exato de Fisher

Teste exato de Fisher

A análise dos níveis séricos de anticorpos IgE total e específica em relação ao TCA para Blatella germanica mostrou uma tendência a serem mais elevados em pacientes sensibilizados à mariposa. No entanto, nestes pacientes cujo TCA foi positivo para Bombyx mori (tabela 3), só foram significativamente elevados os níveis de IgE específica sérica para barata e para a própria mariposa.

Tabela 3 Níveis séricos de IgE total e específicas de acordo com a positividade ao TCA para Bombyx Mori (n = 99) 

IgE (kUA/L) TCA + TCA – p
(n = 52) (n = 47)
Dermatophagoides pteronyssinus 88,8 (0,0-146,0) 62,6 (0,0-144,0) 0,75
Dermatophagoides farinae 50,3 (0,0-127,0) 36,2 (0,0-126,0) 0,77
Blomia tropicalis 24,2 (0,0-113,0) 11,9 (0,0-111,0) 0,07
Blattella germanica 1,0 (0,0-52,4) 0,3 (0,0-37,3) 0,002
Epitélio de cão 0,2 (0,0-6,3) 0,2 (0,0-31,5) 0,13
Epitélio de gato 0,0 (0,0-71,3) 0,0 (0,0-32,5) 0,14
Bombyx mori 3,1 (0,0-100,0) 0,4 (0,0-83,0) < 0,001
IgE Total (kUA/L) 1107,0 (73,9-5000,0) 772,0 (93,0-5.000,0) 0,13

Teste de Mann-Whitney.

Houve uma maior frequência significativa de positividade às IgEs específicas para epitélio de cão, à Blattella germanica e à própria Bombyx mori (tabela 4).

Tabela 4 Frequência de positividade às IgEs específicas (> 0,7 kUA/L) de acordo com a positividade ao TCA para Bombyx mori (n = 99) 

Alérgenos TCA + TCA – p
n = 52 (%) n = 47 (%)
Dermatophagoides pteronyssinus 45 (52,3) 41 (47,7) 1,00
Dermatophagoides farinae 45 (52,9) 40 (47,1) 1,00
Blomia tropicalis 48 (54,5) 40 (45,4) 0,34
Blattella germanica 30 (63,8) 17 (36,2) 0,04
Epitélio de cão 16 (72,7) 06 (27,3) 0,05
Epitélio de gato 11 (68,7) 05 (31,2) 0,18
Bombyx mori 39 (65,0) 21 (35,0) 0,003

Teste exato de Fisher.

Discussão

A prevalência de doenças alérgicas respiratórias aumentou em todo o mundo nas últimas décadas.20 , 21 No Brasil, verificou-se a mesma tendência de crescimento dos sintomas de asma e rinite,22 e o conhecimento sobre os aeroalérgenos sensibilizantes é fundamental para o diagnóstico, o tratamento e a prevenção destes pacientes.2

Os ácaros são as principais fontes alergênicas em pacientes com asma e rinite alérgica.23 , 24 A importância dos antígenos inaláveis de insetos vem sendo discutida há décadas.3 , 7 No estudo, a mariposa foi o segundo aeroalérgeno em frequência de positividade verificada por meio de TCA e IgE específica sérica, o que sugere que este inseto deve ser considerado agente sensibilizante de pacientes com asma e rinite alérgica.

Os participantes do estudo não eram trabalhadores da indústria da seda, portanto, não apresentaram exposição ocupacional à Bombyx mori. Kino e Oshima avaliaram pacientes asmáticos de forma aleatória, e encontraram sensibilização à mariposa e à borboleta por meio de teste intradérmico e RAST no soro em mais de um terço dos casos. Os autores concluem que estes são insetos facilmente atraídos pela luz artificial das residências e podem provocar sensibilização e sintomas de alergia respiratória.11

Grupo de asmáticos sem história de exposição ocupacional (n = 50) apresentou frequência de positividade ao TCA para Bombyx mori de 68%,12 que é mais elevada que a dos pacientes deste estudo (52,5%); em ambos foi utilizado extrato antigênico preparado a partir das asas das mariposas. Esta diferença talvez ocorra porque a população foi estudada no Japão é em menor número, composta por adultos com diferentes hábitos de vida e expostos a clima e ambiente diversos.

Nesta pesquisa, verificou-se que houve relação entre a positividade ao TCA para Bombyx mori e a correspondente IgE específica sérica por ImmunoCAP(r), o que demonstra a efetividade do extrato confeccionado para testar a sensibilização à mariposa. Além disso, nos pacientes que apresentaram TCA positivo, os níveis de IgE específica para Bombyx mori foram mais elevados.

Na avaliação da frequência de positividade à IgE específica para mariposa conforme a gravidade da rinite alérgica, observou-se que pacientes com doença mais grave apresentavam mais IgEs específicas séricas positivas para a mariposa pelo método RAST,25 diferentemente do encontrado para a população do presente estudo, em que houve maior positividade ao TCA para Bombyx mori em pacientes com rinite, mas não apresentou relação com a gravidade dos sintomas. Esta diferença talvez se explique porque foram utilizados métodos diferentes de detecção de IgE específica e o número de participantes incluídos foi maior no estudo realizado no Japão.

Embora o número de pacientes avaliados com dermatite atópica e urticária seja pequeno, foram diagnosticadas mais doenças alérgicas dermatológicas nos reativos à mariposa. Este aspecto poderia ser explorado futuramente, pois há poucos relatos sobre reações alérgicas e irritantes na pele após contato com mariposas.26 , 27

Sabe-se que há reatividade cruzada entre alérgenos de insetos. Foi demonstrado, por ensaio de inibição do RAST, que há reação cruzada entre espécies semelhantes, como mariposa e borboleta,12 e também entre espécies distintas, como mariposa e mosquito.28

As técnicas de alergia molecular permitiram identificar o alérgeno principal da larva de Bombyx mori (Bom m 1), que é constituído pela proteína arginina quinase e apresenta reatividade cruzada com a arginina quinase da barata.29 No estudo, observou-se que os pacientes relativos à mariposa por TCA apresentavam frequência maior de positividade e níveis mais altos de IgEs específicas séricas para a espécie de barata Blattella germanica, o que poderia ser justificado pela reatividade cruzada entre elas. No entanto, o mesmo não ocorreu quando se comparou a positividade aos testes cutâneos entre mariposa e barata, porém não foi feita análise imunoquímica destes alérgenos.

Por outro lado, testes de inibição com extratos de mariposa e ácaro revelaram diferenças entre os seus anticorpos, provando não existir reatividade cruzada entre os mesmos.12 No estudo, não houve associação entre a frequência de reatividade cutânea pelo TCA aos antígenos de mariposa e ácaros (Dermatophagoides pteronyssinus e Blomia tropicalis). Da mesma forma, não houve associação entre positividade ao TCA para e a presença de IgE específica sérica para ácaros (Dermatophagoides pteronyssinus e Blomia tropicalis) porque provavelmente não há reatividade cruzada entre eles.

Na China, identificou-se outro componente alergênico da Bombyx mori(Bom m 7), também obtido da larva deste inseto, mas composto pela proteína tropomiosina,30 considerada um panalérgeno capaz de apresentar ampla reatividade cruzada com componentes de outros insetos, como Der p 10 (proveniente do ácaro Dermatophagoides pteronyssinus) e Bla g 7 (proveniente da barata Blattella germanica).31 , 32 Portanto, para se verificar sensibilização alérgica verdadeira ou reatividade cruzada, em estudos futuros deve-se utilizar diagnóstico baseado em alergia molecular, mas com componentes alergênicos da mariposa, e não da larva da Bombyx mori, como causa de sintomas alérgicos respiratórios.33 , 34

Este estudo foi o primeiro sobre sensibilização à mariposa do bicho-da-seda realizado no Brasil, e mostrou a importância da Bombyx mori como alérgeno sensibilizante de escolares e adolescentes com diagnóstico de doenças alérgicas respiratórias (asma e/ou rinite). Alta frequência de sensibilização à Bombyx mori foi encontrada nos pacientes avaliados por meio de TCA com extrato preparado a partir das asas das mariposas, e estes resultados foram confirmados por meio do ImmunoCAP(r), método consagrado de detecção de IgE específica sérica.

O reconhecimento deste aeroalérgeno (mariposa) junto aos demais grupos que compõem o perfil de sensibilização alérgica nesta população deverá tornar o tratamento destes pacientes mais eficiente, na medida em que permitirá ajustes nas orientações sobre controle ambiental e, futuramente, proporcionará novas opções de imunoterapia específica.

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