Alterações citopatológicas em exames de Papanicolaou na cidade de Santa Cruz do Sul, Rio Grande do Sul, Brasil

Alterações citopatológicas em exames de Papanicolaou na cidade de Santa Cruz do Sul, Rio Grande do Sul, Brasil

Autores:

Édina K. Fredrich,
Jane D. P. Renner

ARTIGO ORIGINAL

Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial

versão impressa ISSN 1676-2444versão On-line ISSN 1678-4774

J. Bras. Patol. Med. Lab. vol.55 no.3 Rio de Janeiro maio./jun. 2019 Epub 01-Ago-2019

http://dx.doi.org/10.5935/1676-2444.20190023

INTRODUÇÃO

Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA)(1), o câncer do colo do útero, também chamado de câncer cervical, é considerado um problema de saúde pública, principalmente nos países em desenvolvimento - aproximadamente 500.000 novos casos dessa neoplasia são diagnosticados no mundo todo; destes, cerca de um terço vai a óbito. Para o Brasil, estimam-se 16.370 novos casos da doença para cada ano do biênio 2018-2019, ocupando o sétimo lugar no ranking mundial. É o quarto tipo mais comum na população feminina. Em 2012, ocorreram, mundialmente, em torno de 527 mil casos novos; até esta data, cerca de 18 mil novos casos de câncer cervical eram diagnosticados por ano no Brasil, sendo a segunda causa de morte feminina no país(2).

Analisando a incidência dessa neoplasia por região, a que ocupa o primeiro lugar é a região Nordeste, em uma classificação por 100 mil habitantes. Essa região possui uma taxa bruta de 23,97, seguida pelas regiões Centro-Oeste, Nordeste, Sul e Sudeste(3).

A principal causa para o câncer cervical resulta da infecção pelos tipos oncogênicos do papilomavírus humano (HPV), um vírus sexualmente transmissível. São 30 tipos de HPV oncogênicos, e os HPV16 e HPV18 são responsáveis por 70% dos cânceres(4). Além da infecção, tipo do vírus, carga viral, persistência da infecção, comportamento sexual, uso de anticoncepcionais orais e tabaco, múltiplos partos e outras doenças sexualmente transmissíveis (DST) constituem outros fatores de risco para seu desenvolvimento(5).

O câncer do colo do útero acomete a parte inferior do útero, que evolui a partir de lesões precursoras. Estas podem ser detectadas em um período de dez a vinte anos e tratadas, impedindo a progressão. No início, essas anormalidades são denominadas displasias, mas com a persistência da infecção e a ausência de detecção, a lesão evolui para câncer(6-9).

As modificações acometidas no epitélio são detectadas por meio de citopatologia esfoliativa cervical corada pelo método de Papanicolaou, oferecida pelo Sistema Ú;nico de Saúde (SUS); é o instrumento mais utilizado devido a sua simplicidade e seu baixo custo. Esse exame detecta as lesões precursoras antes de se tornarem invasivas, o que possibilita o tratamento adequado e a prevenção do aparecimento da doença(7,10,11).

O câncer cervical é considerado raro em mulheres até 30 anos por se desenvolver lentamente, e sua incidência aumenta progressivamente até ter seu pico na faixa de 45 a 50 anos de idade(7). Displasia de baixo grau e verrugas genitais são diagnosticadas mais comumente entre 20 e 29 anos; displasia de alto grau, na faixa etária de 30 a 39 anos; e carcinoma invasivo, entre 40 e 49 anos(12).

OBJETIVO

O objetivo deste estudo foi determinar quais são as alterações citopatológicas em mulheres que realizam o exame de Papanicolaou pelo SUS em um laboratório da cidade de Santa Cruz do Sul, Rio Grande do Sul, Brasil.

METODOLOGIA

O estudo foi desenvolvido por meio de um delineamento descritivo, retrospectivo, transversal e observacional de exames preventivos citopatológicos. A coleta de dados foi realizada na cidade de Santa Cruz do Sul, um dos principais núcleos da colonização alemã do Rio Grande do Sul. Sua economia está historicamente ligada ao tabaco, sendo considerada a capital mundial do fumo.

Os laudos acessados no Sistema de Informação do Câncer (SISCAN) foram os materiais utilizados para o desenvolvimento desta pesquisa científica. Esse sistema é a versão em plataforma web que integra os Sistemas de Informação do Câncer do Colo do Útero (SISCOLO) e Câncer de Mama (SISMAMA), cujo objetivo é registrar a solicitação de exames citopatológicos e histopatológicos de colo do útero e exames mama, como mamografia, resultados de todos os exames solicitados e seguimento dos exames alterados, além de gerar dados que subsidiem o monitoramento e a avaliação das pacientes.

Foram incluídos no estudo todos os laudos de mulheres que realizaram o exame de Papanicolaou no ano de 2015; nenhum resultado foi excluído. As variáveis referentes à idade e à alteração citopatológica foram selecionadas e analisadas por estatística descritiva, incluindo frequência, média e desvio padrão. As associações entre as variáveis categóricas foram avaliadas pelo teste de qui-quadrado no software SPSS versão 22.0.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC) sob o parecer 2.417.763 e o protocolo CAEE 80561817.0.0000.5343, conforme a resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS).

RESULTADOS

Foram avaliados 2346 laudos de exame citopatológico; a média de idade das mulheres foi de 45,76 (± 13,5) anos e a faixa etária mais frequente, acima de 55 anos (27,2%) (Tabela 1). A realização dos exames demonstrou um aumento proporcional em relação à faixa etária.

Tabela 1 Idade e diagnóstico descritivo do exame citopatológico 

Variáveis n (%)
Idade
Abaixo de 25 anos 189 (8,1)
26-35 anos 427 (18,2)
36-45 anos 500 (21,3)
46-55 anos 593 (25,3)
Acima de 55 anos 637 (27,2)
Epitélios representados na amostra
Escamoso 670 (28,6)
Escamoso e glandular 1482 (63,2)
Escamoso, glandular, metaplásico 141 (6)
Escamoso, metaplásico 50 (2,1)
Glandular 3 (0,1)
Alterações celulares
Normal 810 (34,5)
Atrofia com inflamação 368 (15,7)
Inflamação 1113 (47,5)
Hipotrofia 54 (2,3)
Radiação 1 (0)
Atipias celulares
Dentro dos limites da normalidade 814 (34,7)
Alteração celular benigna 1469 (62,6)
ASC-US 42 (1,8)
ASC-H 4 (0,2)
LSIL 14 (0,6)
HSIL 3 (0,1)
Total 2346 (100)

ASC-US: células escamosas atípicas de significado indeterminado; ASC-H: células escamosas atípicas, não é possível excluir lesão intraepitelial escamosa de alto grau; LSIL: lesão intraepitelial de baixo grau; HSIL: lesão intraepitelial de alto grau.

Os epitélios encontrados nos laudos mostram que 28,6% das coletas apresentavam somente o epitélio escamoso; 63,2%, epitélio escamoso e glandular; 6%, epitélio escamoso, glandular e metaplásico; 2,1%, epitélio escamoso e metaplásico; e 0,1%, somente epitélio glandular (Tabela 1).

As alterações celulares benignas destacaram-se devido à maior prevalência, com 1469 (62,6%) casos. Dessas alterações, 47,5% foram de inflamação (Tabela 1). Das atipias celulares, a mais frequente foi células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US), em 42 laudos (1,8%) (Tabela 1).

Dos laudos analisados quanto à microbiologia, observa-se na Figura que cocos (986) apresentaram maior ocorrência, seguidos por Lactobacillus (767).

FIGURA Microrganismos encontrados no exame citopatológico 

A Tabela 2 expressa a relação entre a faixa etária e os diagnósticos encontrados nos resultados dos exames de Papanicolaou. As alterações celulares tiveram significância estatística quando comparadas com a idade (p = 0,001).

Tabela 2 Comparação da idade com as atipias celulares 

Idade Normais Alteração celular benigna ASC-US ASC-H LSIL HSIL
Abaixo de 25 anos 73 108 6 0 2 0
26-35 anos 157 255 9 1 5 0
36-45 anos 207 283 7 0 2 1
46-55 anos 241 337 9 2 4 0
Acima de 55 anos 136 486 11 1 1 2
Total 814 1469 42 4 14 3

ASC-US: células escamosas atípicas de significado indeterminado; ASC-H: células escamosas atípicas, não é possível excluir lesão intraepitelial escamosa de alto grau; LSIL: lesão intraepitelial de baixo grau; HSIL: lesão intraepitelial de alto grau.

DISCUSSÃO

Os resultados revelaram predomínio de mulheres com idade superior a 55 anos submetidas ao exame de Papanicolaou. O Ministério da Saúde orienta que esse exame seja realizado dos 25 aos 64 anos, pois as mulheres nessa faixa etária correm um risco maior de desenvolver as lesões de alto grau. Em relação à média de idade, o presente estudo encontrou o valor de 45,76 anos. Nos trabalhos de Reis et al. (2013)(13), Tuon et al. (2002)(14) e Levi et al. (2011)(15), os valores encontrados foram divergentes, com média de 31,4, 30,2 e 33 anos, respectivamente. Valor semelhante foi encontrado no município de Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil, com média de 43,5 anos(16).

No que se refere ao epitélio, sabe-se que a rede pública(17) não exige a representação dos epitélios escamoso e glandular e/ou metaplásico para considerar o exame adequado. A ausência de um dos epitélios não assegura a inexistência de lesões neoplásicas ou precursoras. Os epitélios encontrados nos laudos, no presente estudo, mostraram que 28,6% apresentavam somente o epitélio escamoso, tendendo para possíveis falso-negativos devido à coleta inadequada. Outra pesquisa(18) também mostrou a ausência de ambos os tipos de epitélios em todos os registros dos laudos, em que o epitélio escamoso representou 80,9% dos casos.

Segundo o Ministério da Saúde(17), para conferir a qualidade da coleta, é necessária a presença de células metaplásicas ou endocervicais, representativas da zona de transformação que se relaciona com o câncer do colo uterino. Esta pesquisa apontou que a frequência de exames do epitélio escamoso foi superior à dos epitélios metaplásico e glandular, corroborando os achados de Sousa et al. (2017)(18), em que prevaleceu o epitélio escamoso.

Os testes de Papanicolaou têm sido utilizados secundariamente na detecção de microrganismos. No geral, a microbiota vaginal é composta predominantemente por Lactobacillus sp., mas o ambiente ácido da vagina, reconhecido como importante mecanismo de defesa contra a proliferação de patógenos, pode ser mantido por outros microrganismos que conseguem manter-se isolados na vagina de mulheres saudáveis. Os achados microbiológicos compatíveis com cocos e outros bacilos são considerados achados normais, pois também fazem parte da flora vaginal e não caracterizam infecções que necessitem de tratamento, assim como espécies de Gardnerella e o fungo Candida, que podem existir em 50% das mulheres sem necessariamente causar infecção(15,19).

Neste estudo, a microbiota detectada nos laudos dos exames Papanicolaou foi representada pela elevada prevalência de Cocos, seguida por Lactobacillos sp. Os bacilos supracitoplasmáticos sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus, o fungo Candida sp., o protozoário Trichomonas vaginalis e a bactéria sugestiva de Chlamydia sp. podem ter sido responsáveis pelas inflamações. Um estudo em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) no Ceará também apresentou Cocos como maior ocorrência (49,2%), além de agentes infecciosos, como Gardnerella vaginalis (65%), Candida sp. (23,7%) e Trichomonas vaginalis (5,6%)(16).

Os resultados de alterações celulares deste estudo foram semelhantes aos de outros estudos realizados em Aracaju(13) e Teresina(18), nos quais as inflamações foram mais frequentes, com proporções de 84% e 85,5%, respectivamente. As inflamações podem ser causadas pela ação de agentes físicos (radioativos, mecânicos ou térmicos) ou agentes químicos (medicamentos abrasivos, quimioterápicos ou acidez da vagina) sobre o epitélio glandular; ocasionalmente podem ser causadas pelo uso do dispositivo intrauterino (DIU) ou pela presença de patógenos não identificados no exame(7).

Ao avaliar as alterações dos exames citopatológicos do colo do útero realizados pelo laboratório no ano de 2015, observou-se maior frequência de ASC-US, em 1,8% de todos os resultados analisados; lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL) em 0,6%; células escamosas atípicas, não sendo possível excluir lesão intraepitelial escamosa de alto grau (ASC-H) em 0,2% e lesão intraepitelial de alto grau (HSIL) em 0,1%. Já em pesquisa semelhante realizada em 2014 no Paraná(20), de 1022 laudos com alterações, ASC-US e/ou LSIL foram encontrados em 81,1%; ASC-H, em 9,3% e HSIL, em 8,3% dos laudos. Em um estudo em Uruguaiana(21), observou-se predomínio de ASC-US e LSIL, representando, respectivamente, 987 (50,28%) e 696 (35,45%) pacientes.

As alterações de células escamosas de acordo com a Classificação Citológica Brasileira podem ser divididas em ASC-US e ASC-H. A frequência do diagnóstico citológico de ASC-US varia de 1,6% a 9%; recomenda-se que esse valor não ultrapasse duas ou três vezes a frequência de LSIL(22). Cerca de 20% a 40% das pacientes com diagnóstico de ASC-US terão alguma neoplasia associada; em cerca de 5% a 15%, essa associação será com a HSIL. Embora seja evento raro, o esfregaço com diagnóstico de ASC-US pode estar associado à presença de um câncer oculto em cerca de 0,1%(23).

ASC-H, apesar de menos frequente, tem maior associação com o desenvolvimento de HSIL. Cytryn (2008)(24) mostrou que a prevalência de HSIL na citologia ASC-H de pacientes encaminhadas do SUS foi de 19,29% [intervalo de confiança (IC) 95% 9,05%-29,55%] e relatou que a possibilidade de doença de alto grau foi maior entre as pacientes com citologia ASC-H em comparação com aquelas com citologia ASC-US.

O HPV é o principal fator de desenvolvimento para o câncer cervical, sendo encontrado em mais de 85% das neoplasias intraepiteliais cervicais de alto grau, consideradas precursoras do câncer do colo do útero. Para os casos de adenocarcinoma, a prevalência do HPV fica em torno de 90%(20). Neste estudo, foram evidenciados apenas três casos das lesões de alto grau e três casos de lesão de baixo grau.

Com base em um estudo retrospectivo(25) de 532 adolescentes de 12 a 18 anos com LSIL (477) e HSIL (55), foi observada a progressão do câncer. A pesquisa mostrou que das pacientes analisadas previamente com LSIL, 35% tiveram achados negativos no seguimento; 47%, lesões de baixo grau e 18%, lesões de alto grau. Após acompanhamento por três anos, 62% regrediram a doença; 7% persistiram com a neoplasia e 31% evoluíram o quadro. Das pacientes com HSIL inicialmente, 22% tiveram achados negativos no seguimento; 27%, LSIL e 51%, HSIL. A progressão para neoplasia intraepitelial cervical confirmada por biópsia ocorreu em 31% após acompanhamento durante três anos.

Uma análise retrospectiva realizada com 230 casos de pacientes previamente diagnosticadas com lesões cervicais de baixo grau a carcinoma cervical escamoso, durante cinco anos, apontou que 20,7% dessas lesões regrediram espontaneamente, 48,9% persistiram e 30,4% progrediram. Os casos de regressão espontânea apresentaram HPV de baixo risco (6/11) em 68,4% das lesões; os casos persistentes e progressivos apresentaram tipos de alto risco. Os tipos de HPV oncogênicos (16/18) foram fortemente associados à progressão, enquanto os tipos de HPV 31/33/35 não apresentaram correlação significativa(26).

CONCLUSÃO

As alterações citopatológicas encontradas em mulheres que realizaram o exame de Papanicolaou pelo SUS, em um laboratório de Santa Cruz do Sul, foram alterações celulares benignas, com prevalência de inflamação. As lesões precursoras do câncer cervical mais encontradas foram ASC-US e LSIL.

REFERÊNCIAS

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