Alterações cognitivas na doença renal crônica: uma atualização
Alterações cognitivas na doença renal crônica: uma atualização
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Brazilian Journal of Nephrology
versão impressa ISSN 0101-2800
J. Bras. Nefrol. vol.36 no.2 São Paulo abr./un. 2014
http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20140035
Introdução
O termo "cognição" abrange aspectos da função cerebral referentes a vários domínios como atenção, linguagem, memória, aprendizagem, raciocínio, tomada de decisões e resolução de problemas. Prejuízo cognitivo pode ser entendido como um declínio das funções basais do paciente, o que pode ser grave o suficiente para interferir nas atividades habituais do indivíduo. Comprometimento cognitivo e demência ocorrem comumente em portadores de doença renal crônica (DRC), principalmente em fase avançada, mas são pouco reconhecidos pelos nefrologistas.1 Indivíduos em qualquer fase da doença, no entanto, são suscetíveis à disfunção cognitiva,2 associada a maior risco de morte, pior aderência aos tratamentos propostos, maior progressão da doença cerebrovascular e hospitalizações mais prolongadas.1,3,4
A identificação dos déficits cognitivos pode ter um impacto positivo na evolução do paciente, principalmente se esses forem secundários a condições potencialmente tratáveis, como depressão e delirium.1 Os sintomas depressivos em pacientes com doença renal crônica em fase terminal têm prevalência maior que 20% a 25%,5 sendo, inclusive, a segunda comorbidade mais frequente em indivíduos com doença renal em fase terminal, atrás apenas da hipertensão arterial.5,6
O delirium, por sua vez, é uma síndrome caracterizada por alteração da consciência e de funções cognitivas, com início rápido e curso flutuante, causada por disfunções fisiológicas de uma doença médica geral.7 São comuns nesse quadro alterações psicomotoras e distúrbios da arquitetura do sono.3 Os fatores predisponentes para o delirium em pacientes com DRC incluem perda sensorial, doença cerebrovascular, distúrbios metabólicos subclínicos e polifarmácia. As internações hospitalares também favorecem o delirium, assim como as alterações do metabolismo de certas medicações (como analgésicos opioides, psicofármacos, antibióticos e antivirais) e seus metabólitos tóxicos.3,8
Além dessas condições com maior potencial de reversibilidade, o comprometimento cognitivo leve e a demência também se associam ao declínio das funções mentais. A DRC está fortemente associada à incidência de demência, principalmente do tipo vascular,9,10 e, em comparação com a população geral, a prevalência de comprometimento cognitivo é maior em indivíduos com falência renal, em especial os dialíticos.11 O comprometimento cognitivo leve é qualitativamente similar à síndrome demencial, mas não acarreta tanto impacto nas atividades cotidianas do indivíduo quanto a demência.
O quadro demencial parece complicar o manejo de pacientes com doença renal em fase terminal e piorar seu prognóstico.1 Na demência, os pacientes apresentam déficits em pelo menos duas áreas do funcionamento cognitivo, como memória, função executiva, atenção, habilidade visuoespacial, velocidade de processamento ou linguagem. Observa-se um declínio a partir de um nível anterior de funcionamento, com comprometimento nas diferentes esferas da vida do indivíduo, como ocupação e relações interpessoais.7 No estudo de Murray et al.,12 que avaliou o desempenho neuropsicológico em testes de memória, linguagem e função executiva, mais de um terço dos 338 pacientes em hemodiálise foram classificados com uma estimativa de aumento de três vezes na prevalência de demência em comparação com a população geral.
A demência, porém, não se restringe aos casos de doença renal avançada. Em uma população de portadores de insuficiência renal moderada sem demência no início do estudo houve também maior incidência de demência vascular ao longo de 6 anos de seguimento,10 associada a maiores níveis de creatinina sérica.
Nesse contexto, este artigo tem como objetivo fazer uma atualização sobre as alterações cognitivas mais frequentes na DRC no sentido de ressaltar a importância do tema para o nefrologista.
Quais os mecanismos envolvidos na disfunção cognitiva em pacientes com DRC?
A maioria dos estudos sugere que, quanto maior a gravidade da doença renal crônica, maior a progressão do declínio cognitivo13 . No estudo feito por Feng et al.,14 por exemplo, a queda da taxa de filtração glomerular estimada e a presença de DRC em pacientes com mais de 55 anos foram associadas a maior declínio funcional e cognitivo global em quatro anos de seguimento.
Na pesquisa conduzida por Helmer et al.,8 uma coorte incluindo 7.839 pacientes com mais de 65 anos, não foi demonstrado aumento do risco de comprometimento cognitivo ou demência associado à baixa taxa de filtração glomerular estimada. O declínio mais rápido dessa taxa, entretanto, associou-se a prejuízo cognitivo global e maior incidência de demência vascular em sete anos de seguimento. De toda a forma, outros estudos recentes comparando pacientes renais crônicos com pacientes sem doença renal confirmam maior risco de prejuízo nas funções cerebrais em todas as fases da DRC.2,15,16
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda não foram completamente elucidados, mas pesquisas sugerem que, além das lesões neuronais induzidas pelas toxinas urêmicas, o risco de comprometimento cognitivo e demência nesses pacientes se deve à alta prevalência de lesões cerebrovasculares isquêmicas, sintomáticas ou não.2 Esse mecanismo vascular pode explicar a associação entre os fatores de risco que afetam tanto o cérebro quanto os rins e sua potencial exacerbação na doença renal.8
Além disso, estresse oxidativo,17,18 processos imunoinflamatórios,18 anemia,19,20 hiper-homocisteinemia21 e deficiência de vitamina B1221 podem estar envolvidos com esse declínio do desempenho neurocognititvo. Pacientes renais crônicos e em hemodiálise apresentam mais fatores pró-trombóticos,22,23 disfunção endotelial,18,22-24 reatividade vascular anormal,24 aterosclerose25 e eventos cardiovasculares.25 Os transplantados renais, por sua vez, apresentam elevação de quimiocinas e citocinas, principalmente urinárias, que podem, inclusive, sinalizar o prognóstico do enxerto.26 Um esquema dos mecanismos fisiopatológicos relacionados à disfunção cognitiva em doentes renais crônicos é apresentado na Figura 1.
Figura 1 Mecanismos envolvidos na disfunção cognitiva nos portadores de doença renal crônica (DRC).
Diálise e cognição
A prevalência de disfunção cognitiva é alta em indivíduos com DRC em tratamento dialítico, apesar dessa condição ser pouco diagnosticada.16 Em estudo recente, pacientes em diálise, em comparação com a população geral, apresentaram pior desempenho nas tarefas que avaliaram função executiva, o que esteve associado a doença vascular e fatores de risco vasculares.27 Ressalta-se que resultados normais no Mini Exame do Estado Mental, o principal teste de rastreio cognitivo na prática clínica,28 não excluem a possibilidade de ocorrência de déficits cognitivos, visto que indivíduos com altas pontuações no teste podem apresentar baixo desempenho cognitivo em baterias mais extensas de avalição neuropsicológica.27
Nessa avaliação, indivíduos em hemodiálise apresentam pior desempenho nos testes que avaliam raciocínio lógico, aprendizagem verbal, habilidade motora, fluência verbal e memória visuo-espacial.29 Além disso, idosos em hemodiálise parecem ter um risco de demência multi-infarto cerca de 7 vezes maior que a população geral, o que pode estar associado à maior prevalência de comorbidades como diabetes mellitus, aterosclerose e hipertensão arterial nessa população.30
De forma semelhante aos pacientes em hemodiálise, grande parte dos pacientes em diálise peritoneal também apresenta queda da função cognitiva em grau moderado a grave, principalmente nos domínios referentes à função executiva, tomada de decisões e capacidade de abstração. Esse declínio pode ser suficiente para interferir na autoadministração da diálise a na aderência a regimes de medicação complexos.31 Pacientes em hemodiálise bem dialisados, em bom estado nutricional e estáveis clinicamente não parecem apresentar diferenças nas funções cognitivas quando comparados com pacientes em diálise peritoneal nas mesmas condições.16,32
Os processos de diálise contribuem diretamente para o declínio cognitivo pela indução de isquemia cerebral. A redução aguda do volume intravascular e as trocas de fluidos que ocorrem durante as sessões podem ocasionar edema e reduzir a perfusão cerebral.16 Destaca-se que pacientes com injúria renal aguda são mais suscetíveis à hipoperfusão cerebral durante hemodiálise intermitente do que aqueles com DRC em fase terminal.33
O desempenho neuropsicológico tende a melhorar após a instituição da hemodiálise, sendo que os pacientes dialíticos apresentam menor déficit cognitivo quando comparados àqueles com uremia e os não tratados. Há melhora da memória de curto prazo após o início de sessões de hemodiálise de manutenção,34 apesar da eventual persistência de outras disfunções cognitivas nos domínios de atenção, flexibilidade cognitiva, memória e aprendizagem.34
Função cognitiva e transplante renal
Estudos demonstram melhora da memória após o transplante renal e possível reversibilidade de alguns déficits neuropsicológicos detectados no período de diálise, principalmente de memória.35 Apesar do antigo estudo de Fennel et al,.36 de 1984, sugerir que a melhora no desempenho nos parâmetros cognitivos não se mantenha em crianças e adolescentes, os benefícios não parecem ser transitórios nem restritos às fases iniciais do período pós-transplante, podendo se manter por pelo menos um ano após o transplante renal.37,38
Essa melhora cognitiva pode ser observada nos testes de inteligência após o transplante renal, tanto em adultos quanto em crianças.35,39 Mesmo assim, os pacientes após o transplante podem permanecer com déficits em memória verbal e funções executivas.40 Isso pode ser explicado porque, apesar do transplante renal habitualmente melhorar os fatores metabólicos associados à DRC, comorbidades clínicas persistem e podem acarretar declínio cognitivo.40
Apesar das evidências de que o transplante renal e a diálise possam influenciar positivamente o desempenho cognitivo nos pacientes renais crônicos, não existem dados na literatura que suportem a indicação de início de diálise com base exclusivamente nos déficits cognitivos. É possível que os pacientes com doença renal crônica se beneficiem de tratamentos focalizados no desempenho cognitivo, como a reabilitação cognitiva, mas não há estudos específicos nessa área. Da mesma forma, são escassas as pesquisas sobre eficácia e segurança da farmacoterapia para demência e comprometimento cognitivo leve no contexto da doença renal e seu manejo, portanto, deve ser individualizado.
Considerações finais
Depressão, delirium e demência são condições frequentes em qualquer fase da DRC e, de uma forma geral, complicam a evolução do quadro, conduzindo a um prognóstico mais reservado.12 A DRC parece, inclusive, configurar um fator de risco para o declínio cognitivo e a demência e quanto maior a gravidade da doença renal, maior o prejuízo das funções neurocognitivas.9
Apesar das evidências de que o início da hemodiálise melhore as habilidades cognitivas em pacientes com DRC,4 grande parte dos pacientes em hemodiálise apresenta prejuízo cognitivo moderado a grave, ainda que pouco diagnosticado. Não parece haver diferença entre as disfunções cognitivas encontradas em pacientes com DRC tratados com hemodiálise ou com diálise peritoneal.16
A identificação dos pacientes com alterações cognitivas é importante para melhorar a qualidade de vida e reduzir a morbidade associada a essa condição. O momento ideal para a avaliação da função cognitiva e os instrumentos a serem utilizados para o rastreio diagnóstico dependem da situação clínica do paciente.1 É interessante que o tempo de avaliação seja breve, como no Mini Exame do Estado Mental,28 o mais conhecido e estudado exame de rastreio para quadros demenciais. Entretanto, avaliações neuropsicológicas, que exigem maior tempo de aplicação, podem ser necessárias para investigar os diferentes domínios cognitivos de forma mais minuciosa.
As razões que levam ao declínio cognitivo em pacientes renais crônicos não estão claras, mas há evidências de alguns fatores envolvidos, como processo inflamatório, disfunção endotelial, aterosclerose, estresse oxidativo, anemia, hiper-homocisteinemia e toxinas urêmicas.18,21,23 Pesquisas são necessárias, enfim, para elaborar e avaliar estratégias preventivas para tais fatores em doentes renais crônicos, a fim de postergar ou evitar o déficit cognitivo nesses pacientes.