Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) é uma condição clínica complexa, de caráter sistêmico. Nos últimos anos, evidências científicas consistentes têm demonstrado que o exercício aeróbio é uma estratégia não-farmacológica eficiente no tratamento dessa patologia.^{1 3} A determinação da intensidade do exercício é um importante fator para a segurança da prescrição do exercício e para atingir os benefícios da reabilitação cardiovascular.^{4 5} O teste de exercício cardiopulmonar (TECP) é o padrão ouro para a prescrição da intensidade máxima do exercício aeróbio.^{6 7} Esse teste fornece medidas objetivas das respostas metabólicas, respiratórias e cardiovasculares no limiar anaeróbio e no ponto de compensação respiratória.⁶ Entretanto, o TECP não está disponível em todos os centros de reabilitação cardiovascular.

Diversas fórmulas para a predição da frequência cardíaca (FC) máxima e de treinamento foram propostas,^{8 9} por ser uma forma fácil e de baixo custo para monitorar e prescrever o exercício físico aeróbio.⁴ Entretanto, essas fórmulas foram desenvolvidas de maneira arbitrária, e suas eficiências não foram comprovadas por meio de critérios científicos.¹⁰ Além disso, nenhuma das fórmulas propostas é específica para pacientes com IC e não levam em consideração as medicações utilizadas. Assim, métodos alternativos de prescrição de exercício são necessários para pacientes com IC.

Na ausência do TECP, o teste de caminhada de 6 minutos (TC6M) e o teste do degrau (TD) emergem como alternativas para a avaliação de pacientes com IC. O TC6M é um teste simples, de baixo custo e de fácil aplicação para a avaliação da capacidade submáxima.^{11 13} O TD requer espaço físico mínimo, e evidências recentes sugerem ser um teste útil para a estimativa da tolerância ao exercício.¹⁴ O TD é classificado como teste máximo ou próximo do máximo em pacientes com IC moderada a grave.^{15 16}

Ainda que o TC6M e o TD sejam frequentemente utilizados para a avaliação da capacidade funcional e da tolerância ao exercício em pacientes com IC, a confiabilidade da prescrição de exercício com base nesses testes tem sido amplamente questionada. Considerando-se o TC6M como um teste submáximo e o TD como um teste máximo nessa população, levantamos a hipótese de que a FC no limiar anaeróbio possa ser determinada pelo TC6M, e que a FC máxima possa ser determinada pelo TD, permitindo a prescrição de exercício nos pacientes com IC, na ausência do TECP.

Métodos

Foi realizado um transversal com 83 pacientes sedentários recrutados da Unidade de Reabilitação Cardiovascular do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, Brasil. Todos apresentavam fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 40%, e estavam em classe funcional II [New York Heart Association (NYHA)]. Todos encontravam-se estáveis, com tratamento medicamentoso otimizado, que incluía betabloqueador (carvedilol, dose máxima de 50 mg/dia), inibidor da enzima de conversão da angiotensina ou bloqueador do receptor da angiotensina e diurético. Nenhum paciente possuía ressincronizador cardíaco ou dispositivo de assistência ventricular esquerda. Foram excluídos os pacientes com evidência clínica e/ou funcional de limitação crônica do fluxo expiratório (VEF₁/CVF < 0,7; VEF₁: volume expiratório forçado no primeiro segundo; CVF: capacidade vital forçada), tabagistas, angina instável, arritmia cardíaca significativa, marcapasso, fibrilação atrial, infarto do miocárdio nos últimos 12 meses, ou participação em programas de reabilitação cardíaca (nos últimos 6 meses). Todos os participantes leram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa da instituição (nº 4093).

Resultados

Oitenta e três pacientes com IC foram incluídos neste estudo (Tabela 1). Nenhum deles apresentou valores espirométricos de doença pulmonar obstrutiva crônica (CVF: 84,9 ± 10,3% predito; VEF₁: 80,3 ± 13,2% predito; VEF₁/CVF: 0,78 ± 0,12) ou critérios para interrupção do TECP, TC6M ou TD (arritmia ventricular, queda na pressão arterial, queda na SpO₂, ou sinais de baixo débito cardíaco).

Os pacientes apresentaram baixo v̇O₂ durante o pico do exercício e eficiência ventilatória para o consumo de O₂ reduzida (Tabela 2). No TECP, a FC_P foi maior que a FC_LA (113 ± 19 bpm vs. 92 ± 14 bpm, respectivamente; p < 0,05) e FC_TC6M (94 ± 13; p < 0,05), mas não houve diferença entre FC_P e FC_TD (113 ± 19 bpm vs. 110 ± 17 bpm; p > 0,05). Também não houve diferença entre FC_LA e FC_TC6M. As porcentagens da FC predita para FC_LA e FC_TC6M foram similares, assim como as porcentagens da FC predita para FC_P e FC_TE (Tabela 2).

Houve correlação significativa entre FC_LA e FC_TC6M (r = 0,81; p = 0,0001; Figura 1) e entre FC_TD e FC_P (r = 0,89; p = 0,0001; Figura 2) com inclinação e intercepto para FC_LA e FC_TC6M (y = 0,8555x + 15,408; r² = 0,78) e para FC_TD e FC_P (y = 0,8947x + 10,28; r² = 0,82). Não foram observadas correlações entre FC_P e FC_TC6M (p > 0,05) e entre FC_TD e FC_LA (p > 0,05).

Figura 1 Correlação entre FC_LA e FC_TC6M. 

Figura 2 Correlação entre FC_P e FC_TD. 

Quanto à análise das variações da FC, o método Bland-Altman foi aplicado para comparar as variações entre FC_TC6M e FC_LA (Figura 3) e entre FC_TD e FC_P (Figura 4). Não houve diferença quanto ao SEE entre FC_LA e FC_TC6M (SEE = 6,05 bpm) e entre FC_P e FC_TD (SEE = 7,69 bpm). Vinte e dois pacientes (26%) apresentaram diferença maior que 5 bpm entre as variáveis de FC_LA e FC_TC6M e 23 pacientes (28%) apresentaram diferença maior que 5 bpm entre as variáveis de FC_P e FC_TD.

Figura 3 Gráfico de Bland-Altman de FC_TC6M e FC_LA. 

Figura 4 Gráfico de Bland-Altman de FC_TD e FC_P. 

Foi encontrada diferença significativa na escala de percepção de esforço de Borg modificada entre o TC6M e o TD, e entre o TECP e o TC6M (Tabela 2). Não houve diferenças entre o TD e o TECP. Não foram encontradas diferenças entre as variáveis de SpO₂ e PA ao final do TECP, TD e TC6M (Tabela 2).

Discussão

Ainda que o TECP seja padrão ouro para a determinação da FC no limiar anaeróbio e no pico do exercício, muitos centros de reabilitação não possuem o equipamento necessário para realizá-lo.²² Este estudo demonstra que a prescrição de exercício para pacientes com IC (NYHA classe II) pode ser baseada no TC6M e no TD. Assim, o presente estudo teve por objetivo oferecer alternativas para a prescrição de exercício para pacientes com IC, na ausência do TECP. Os principais achados deste estudo são que a FC_P correlacionou-se com a FC_TD e a FC_LA com a FC_TC6M, sendo possível a prescrição de exercício com base no TC6M e no TD.

Outros estudos sobre prescrição de exercício levam em consideração fórmulas para populações saudáveis,⁹ devendo o avaliador escolher aquela mais adequada para o indivíduo ou a população-alvo. Para facilitar esse processo, a fórmula proposta por Fox e Haskell na década de 1970 (220 menos idade) tem sido utilizada por longo tempo para calcular a FC máxima.^{23 24} Entretanto, ela não possui validação para pacientes com IC, sendo baseada apenas em observações. Na ausência de uma fórmula adequada para indivíduos com doença, Cooper (2001)²⁵ propôs a prescrição de exercício baseada no uso do v̇O₂ máximo, calculado a partir da idade, gênero, altura e peso. No presente estudo, entretanto, a prescrição de exercício foi determinada sem fórmulas. Além disso, o uso de TC6M e TD para a prescrição de exercício fornece uma medida direta da condição física, FC, PA e sintomas relacionados (escala de percepção de esforço de Borg modificada) de pacientes com IC.

Nosso estudo demonstra que a FC_TC6M e a FC_LA são semelhantes, sugerindo que o TC6M seja um teste submáximo,^{26 27} e que uma prescrição de exercício segura pode ser baseada nos resultados desse teste. O TD possui literatura escassa, principalmente quando relacionada à pacientes com IC. Estudo prévio que avaliou a capacidade de exercício em pacientes e indivíduos saudáveis, baseado no TECP e no TD, mostou que limites máximos são frequentemente alcançados no TD, demonstrando que este teste pode ser máximo para determinadas populações.^{28 29} O mesmo foi observado no presente estudo, que demonstrou uma forte correlação entre a FC_TD e a FC_P.

De acordo com o American College of Sports Medicine, a intensidade do exercício é considerada a variável mais importante,³⁰ e, para que se obtenha os benefícios do exercício físico regular, sua prescrição deve ser individualizada e seguir princípios básicos referentes a modo, intensidade, frequência e duração.^{4 31} A American Heart Association recomenda pelo menos 30 minutos de exercício moderado (60%-75% da FC máxima predita) para que se atinjam os benefícios do exercício.³² Por outro lado, o exercício pode ser prescrito entre o limiar anaeróbio e a potência crítica sem risco adicional.^{7 33} Entretanto, a determinação da potência crítica é extremamente complexa e requer o TECP.

A prescrição de exercício pode ser realizada por meio da FC, que pode ser determinada através do método proposto neste estudo, com intensidade moderada (pelo TC6M) ou intensidade alta (pelo TD). Alguns autores têm reportado a relação entre a porcentagem do v̇O₂ do LA com o TC6M nos pacientes com IC,^{34 35} e que a FC possui estreita relação com o v̇O₂ nesta população.^{36 38} Adicionalmente, a American Heart Association e alguns autores sugerem a realização do exercício em intensidades moderadas.^{32 39 40} Para determinar a intensidade do exercício baseada no TC6M e no TD, a FC para intensidade moderada pode ser baseada na FC_TC6M, e a intensidade alta pode ser baseada na FC_TD. Nós sugerimos duas possibilidades para a prescrição de exercício utilizando o TC6M e o TD, visando ao alvo ideal de FC: (i) FC_TC6M mais 10% (FC_TC6M + 10%) ou (ii) FC_TC6M até FC_TD menos 10% (FC_TC6M até FC_TD - 10%).

A escala de percepção de esforço de Borg modificada é uma medida alternativa que deve ser incluída na prescrição de exercício. Essa tem sido utilizada para controlar a intensidade do exercício durante as sessões de reabilitação cardiovascular.^{22 41 43}Alguns estudos mostraram que essa escala é válida e se correlaciona positivamente com a FC e o lactato sérico em indivíduos saudáveis e com IC crônica, mesmo aqueles em terapia betabloqueadora.⁴¹ Entretanto, os critérios para a interrupção do exercício devem ser seguidos quando o paciente relatar sintomas ou quando o valor de alguma variável apresentar-se acima do desejável para o nível de exercício.⁴ Não é sempre que a FC pode ser utilizada para a prescrição de exercício (como em casos de fibrilação atrial ou impossibilidade de realizar o TC6M e o TD). Nesses casos, a escala de percepção de esforço de Borg modificada é uma alternativa para a prescrição de exercício.⁷ No presente estudo, o valor da escala de percepção de esforço de Borg modificada obtida no TC6M foi menor que a obtida no TD, sugerindo a possibilidade do uso dessa escala quando o exercício não pode ser prescrito pela FC. A combinação da monitorização da FC com a escala de percepção de esforço de Borg modificada é recomendada para a prescrição de exercícios para pacientes com IC crônica em uso de betabloqueadores.^{38 41}

Conclusão

Embora o TECP permaneça o padrão ouro para a prescrição de exercício, os achados deste estudo sugerem uma nova alternativa para pacientes com IC baseada no TC6M e no TD.