INTRODUÇÃO

A fissura labiopalatina é uma das malformações mais comuns, a qual necessita de tratamento interdisciplinar, dentre eles a Fonoaudiologia, devido aos comprometimentos que esta condição acarreta: alterações estéticas, anatômicas e funcionais⁽¹⁾.

A avaliação fonoaudiológica desses casos deve ser realizada nas diferentes fases da vida até o término do desenvolvimento craniofacial, principalmente pelos procedimentos cirúrgicos aos quais os indivíduos são submetidos ⁽²⁾. Dentre esses procedimentos podem ser citados: as cirurgias primárias e secundárias para a correção do lábio e do palato, cirurgia de retalho faríngeo para a correção da insuficiência velofaríngea, cirurgias nasais, reconstrução alveolar com enxertos ósseos, cirurgia ortognática para correção da deformidade dentofacial, dentre outros. Muitos desses procedimentos acarretam modificações morfológicas e funcionais na cavidade oral que afetarão o equilíbrio do sistema estomatognático gerando uma disfunção oromiofuncional, caracterizada por alteração da posição habitual de repouso dos lábios e da língua; da sensibilidade, tonicidade e mobilidade das estruturas; do modo respiratório, da função mastigatória e dos padrões fisiológicos normais da fase oral da deglutição; comprometimento da produção da fala, envolvendo também a função velofaríngea e sua repercussão na fala.

Dessa forma, protocolos de avaliação padronizados são fundamentais devido à evidência científica que apresentam e possibilidade de acompanhamento dos casos. Um protocolo padronizado de avaliação miofuncional orofacial possibilita fazer o diagnóstico das disfunções oromiofuncionais, bem como estabelecer prognóstico e comparação de resultados de tratamento. Protocolos específicos possuem características únicas para determinadas populações, como no caso das fissuras labiopalatinas, que permite avaliações mais precisas ⁽³⁾ por contemplarem particularidades inerentes a essa condição. Para que um protocolo seja considerado uma medida confiável, é necessária a validação desse instrumento, cuja forma completa envolve três etapas: validação de conteúdo, relacionada à construção e redação dos itens que compõem o instrumento, analisada por especialistas; validação de critério, que faz a relação dos itens do protocolo aos itens semelhantes de outro instrumento, considerado padrão-ouro; e validação de construto, que verifica se o instrumento representa os conceitos para o qual foi criado⁽⁴⁾. A literatura sugere que, além de protocolos padronizados e validados, são necessários treinamentos prévios e sistemáticos dos examinadores quanto à sua aplicação, a fim de minimizar as diferenças entre os examinadores experientes e sem experiência⁽⁵⁾.

Assim, o objetivo deste estudo foi realizar a ampliação e a validação de conteúdo, critério e construto do protocolo de avaliação miofuncional orofacial para indivíduos com fissura labiopalatina proposto por Graziani et al.⁽⁶⁾, a fim de que esse instrumento se tornasse mais completo e apresentasse maior rigor metodológico, bem como definir parâmetros de avaliação para a sua utilização para contribuir com a prática clínica e comunidade científica.

MÉTODO

Trata-se de um estudo observacional, transversal e prospectivo, que dispensou a utilização do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por utilizar fontes secundárias, e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos sob n° 1.651.873. Para fins de cálculo amostral, baseou-se na validação de critério concorrente considerando um coeficiente de correlação de r=0,5, e estimando uma amostra composta por 30 indivíduos.

RESULTADOS

A ampliação dos itens do protocolo foi baseada no protocolo MBGR, com o acréscimo dos itens mobilidade, tonicidade e sensibilidade, que são de caráter geral a outras populações. As terminologias de algumas repostas do protocolo foram modificadas/acrescentadas e outras excluídas, a fim de que se tornassem mais claras ( Quadro 2 ).

Na validação do Conteúdo, os itens, subitens e possibilidades de respostas do protocolo ampliado foram analisados quanto à sua clareza e, após essa análise, foram excluídos três subitens referentes aos aspectos morfológicos dos itens: Lábios, excluiu-se o subitem vestíbulo superior da boca; Língua, excluiu-se o subitem limitação da função do frênulo de língua; e Véu palatino, excluiu-se o subitem inserção do músculo levantador por serem classificados pela maioria dos examinadores como “pouco claro” e “sem clareza” e não atingirem a porcentagem de concordância de 80% entre estes. Os resultados da aplicação do Índice de Validação do Conteúdo estão apresentados na Tabela 1 .

O protocolo de avaliação miofuncional orofacial para indivíduos com fissura labiopalatina (PROTIFI) consta de aspectos morfológicos e funcionais do sistema estomatognático, que permitem uma avaliação detalhada ( Apêndice A ). Com o propósito de facilitar a aplicação do PROTIFI, foi elaborado um manual que contém parâmetros de avaliação, a fim de reduzir a subjetividade, o qual apresenta a caracterização de cada possibilidade de resposta dos itens avaliados, conforme visualizado no Apêndice B .

Para a Validação de Critério, foi verificada concordância substancial entre os examinadores para a oclusão (trespasse vertical) e quase perfeita para os demais aspectos ( Tabela 2 ).

Referente aos resultados dos itens correspondentes dos protocolos, verificou-se boa correlação entre eles (r >0,7), lembrando que os escores entre os protocolos são inversamente proporcionais ( Tabela 3 ). Foi considerado válido o cálculo amostral (n=30), que se baseou na validação de critério concorrente considerando um coeficiente de correlação de r=0,5.

Na Validação do Construto, foram comparados os resultados das avaliações dos 19 pacientes submetidos à cirurgia ortognática, a fim de se observar os resultados do tratamento. O retorno desses pacientes para a avaliação foi de 3 a 6 meses após o procedimento cirúrgico. Pode-se observar modificação de alguns dos aspectos analisados, como: Bochechas, Língua, Oclusão, Respiração e Análise da Fala/Voz envolvendo articulação, inteligibilidade e ressonância, além de pitch loudness e tipo de voz ( Tabela 4 ).

DISCUSSÃO

Esse estudo foi desenvolvido com o propósito de ampliar e realizar a validade total de um protocolo de avaliação miofuncional orofacial para indivíduos com fissura labiopalatina, previamente desenvolvido⁽⁶⁾ para o qual foi realizada a validade de conteúdo. Nesse sentido, a literatura tem referido a importância de instrumentos padronizados e validados para uso na prática clínica^(10-12). A validação é um processo contínuo, apoiada em um grau maior ou menor de evidências: validade de conteúdo, validade de critério, validade de construto⁽¹³⁾, e refere-se a uma investigação para determinar a precisão de uma predição ou inferência realizada a partir dos escores de um teste ⁽⁴⁾.

Além disso, com a aplicação, na rotina clínica, do protocolo previamente proposto⁽⁶⁾, sentiu-se a necessidade de acrescentar os itens mobilidade, tonicidade e sensibilidade das estruturas orofaciais, pois tais aspectos colaboram para a compreensão das disfunções e a determinação do planejamento terapêutico. Ressalta-se que esses aspectos acrescentados compõem alguns protocolos e propostas de avaliação miofuncional orofacial geral, aplicados a diversas populações^(3,9).

Uma vez que novos itens foram adicionados e que houve modificações da terminologia, a fim de tornar mais clara à redação, nova validação de conteúdo se fez necessária. Alguns autores referem que a cada modificação do instrumento há necessidade de ser investigada a clareza e a pertinência das alterações^(8,14). Isso porque a validade de conteúdo investiga a representatividade dos itens que compõem o instrumento e os objetivos a serem medidos, analisada por especialistas ^(8,15).

Observou-se, a partir da opinião dos sete especialistas selecionados, que colaboraram com essa fase da validação, que o conteúdo ampliado permite avaliar o que se propõe, uma vez que a aplicação do IVC⁽⁸⁾ atingiu porcentagem acima de 80% para a maioria dos itens e subitens analisados. Assim sendo, de acordo com os valores estabelecidos pela literatura^(14,16), os resultados obtidos neste estudo mostraram que o protocolo pode ser considerado válido quanto ao seu conteúdo.

Na prática clínica, observa-se que mesmo examinadores experientes podem adotar diferentes parâmetros de referência na avaliação miofuncional orofacial para analisar os aspectos morfológicos e funcionais. Assim, para atenuar a subjetividade no processo de avaliação, este estudo estabeleceu parâmetros de análise para a aplicação do protocolo de avaliação a partir da caracterização de cada possibilidade de resposta dos subitens do protocolo. Acredita-se que a utilização desse material também possibilitará a formação de estudantes para o processo de avaliação desses pacientes, bem como auxiliará profissionais menos experientes a utilizá-lo, assim como permitirá a uniformização dos resultados intercentros. Entretanto, cabe ressaltar que há necessidade de treinamento sistemático dos avaliadores para a aplicação do protocolo elaborado, conforme sugerem alguns autores^(5,17).

A validade de critério concorrente foi a utilizada neste estudo e teve como objetivo correlacionar os resultados do protocolo estudado, simultaneamente ao de outro instrumento validado e destinado ao mesmo fim, classificado como critério (AMIOFE), o qual apresentava medidas semelhantes. Nesse tipo de validação, quanto mais os resultados do protocolo se relacionam com o padrão (critério) maior a validade de critério ⁽¹⁸⁾. Pode ser observada, nos resultados deste estudo, boa concordância entre os examinadores e coerência na reprodutibilidade dos seus resultados com concordância acima de 90% entre os instrumentos, assim como uma correlação forte entre eles (r >0,7). Deste modo, tais resultados não diferiram daqueles encontrados em um instrumento já validado e, portanto, o resultado encontrado alcançado com esse instrumento é considerado confiável.

A validade de construto refere-se a um determinado conceito que foi construído para um propósito científico. Neste estudo, o que se almejou foi verificar a capacidade de o protocolo identificar alterações oromiofuncionais, principalmente após as intervenções realizadas, no caso, a cirurgia ortognática. O objetivo da cirurgia é sanar a discrepância maxilomandibular, pelo fato de o tratamento ortodôntico não ter sido suficiente para corrigir as desarmonias esqueléticas e de tecido mole⁽¹⁹⁾. Esse tipo de intervenção cirúrgica possibilita a harmonia facial, oclusão equilibrada e restabelecimento dos padrões funcionais ^(20,21).

A comparação dos resultados obtidos das avaliações pré e pós-operatória para a validação do construto, demonstrou diferença para os aspectos: oclusão, bochechas, língua, respiração e análise da fala/voz. A capacidade do protocolo em diferenciar as alterações no pré e pós-operatório nos assegura a validade de construto desse instrumento.

A amostra do estudo foi constituída de indivíduos que apresentavam deformidades dentofaciais, relacionadas às alterações nas relações horizontal, vertical e transversal. Assim, como esperado e observado, o aspecto oclusão sofreu modificação em relação à condição inicial, após a realização da cirurgia ortognática.

Na literatura, não é comum relato de alterações na mucosa das bochechas nesses casos, mas acredita-se que a intervenção ortodôntica em longo prazo, devido à má-oclusão existente, concomitante à adaptação funcional para a realização das funções orofaciais, principalmente a mastigação e a fala, possam levar à presença de marcas dentárias, feridas e linha alba. Por outro lado, após a correção da deformidade dentofacial, um equilíbrio ósseo e muscular poderia justificar a redução da ocorrência dessas alterações. Alguns autores^(22,23) também referem que há aumento no ângulo interno das bochechas após o reposicionamento das bases ósseas, o que envolveria menos atrito entre a oclusão e a musculatura.

Nos casos das discrepâncias maxilomandibulares, é comum a postura habitual da língua estar alterada no assoalho da boca^(24,25), acomodada junto à mandíbula. Dos casos analisados, pode-se observar uma adaptação espontânea desta estrutura após o procedimento cirúrgico, a língua se acomodou junto ao palato e a sua postura se adequou, contudo essa modificação nem sempre acontece para todos os casos⁽²⁶⁾. Tal adaptação, pode ter ocorrido por se tratar de uma estrutura flexível e adaptável quanto à sua forma, postura e mobilidade para realizar as funções orofaciais⁽²⁷⁾.

Para a produção adequada da fala, há necessidade da integridade das estruturas que compõem o sistema estomatognático, e a língua é uma estrutura importante no desempenho do controle motor da fala. Dos casos analisados, pode-se observar que, antes da cirurgia, a fala estava comprometida, com a presença de distorções fonéticas, principalmente relacionadas aos desvios de pontos articulatórios, uma vez que a morfologia alterada inviabiliza a execução correta dos pontos articulatórios. No entanto, para esses casos, observou-se que, após a mudança anatômica, houve a adequação desses desvios⁽²⁸⁾. Especificamente, para a amostra analisada, não se observou mudança da condição vocal após o procedimento cirúrgico.

A fissura labiopalatina, pode levar à redução das dimensões da cavidade nasal, com grande probabilidade de ocorrência da respiração oral, fato observado na amostra estudada, visto que aproximadamente 80% dos indivíduos apresentaram modo respiratório oral. Cabe ressaltar que o avanço de maxila também pode ter um impacto na respiração, pois há um aumento da dimensão do terço médio da face, concomitante ao aumento do volume do espaço aéreo faríngeo e, consequentemente, melhora da respiração ⁽²⁹⁾, tais achados foram os mesmos encontrados nesta amostra, uma vez que, para a maioria dos casos, a respiração apresentou-se nasal após a cirurgia, conforme o esperado.

Deste modo, pode ser observado que os sujeitos analisados apresentavam alterações oromiofuncionais antes da intervenção cirúrgica, e que em alguns casos não ocorreu adequação dessas após o procedimento cirúrgico, fato que justifica a atuação do profissional da Fonoaudiologia inserido na equipe⁽³⁰⁾.

CONCLUSÃO

O protocolo de avaliação miofuncional orofacial para indivíduos com fissura labiopalatina teve seus itens ampliados para tornar-se mais completo e, com os resultados obtidos, este demonstrou evidência de validade de conteúdo, critério e construto para ser utilizado no diagnóstico das alterações oromiofuncionais em indivíduos com fissura labiopalatina.