Ampliação e validação do protocolo de avaliação miofuncional orofacial para indivíduos com fissura labiopalatina

Ampliação e validação do protocolo de avaliação miofuncional orofacial para indivíduos com fissura labiopalatina

Autores:

Andréia Fernandes Graziani,
Ana Paula Fukushiro,
Irene Queiroz Marchesan,
Giédre Berretin-Félix,
Katia Flores Genaro

ARTIGO ORIGINAL

CoDAS

versão On-line ISSN 2317-1782

CoDAS vol.31 no.1 São Paulo 2019 Epub 07-Mar-2019

http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/20182018109

INTRODUÇÃO

A fissura labiopalatina é uma das malformações mais comuns, a qual necessita de tratamento interdisciplinar, dentre eles a Fonoaudiologia, devido aos comprometimentos que esta condição acarreta: alterações estéticas, anatômicas e funcionais(1).

A avaliação fonoaudiológica desses casos deve ser realizada nas diferentes fases da vida até o término do desenvolvimento craniofacial, principalmente pelos procedimentos cirúrgicos aos quais os indivíduos são submetidos (2). Dentre esses procedimentos podem ser citados: as cirurgias primárias e secundárias para a correção do lábio e do palato, cirurgia de retalho faríngeo para a correção da insuficiência velofaríngea, cirurgias nasais, reconstrução alveolar com enxertos ósseos, cirurgia ortognática para correção da deformidade dentofacial, dentre outros. Muitos desses procedimentos acarretam modificações morfológicas e funcionais na cavidade oral que afetarão o equilíbrio do sistema estomatognático gerando uma disfunção oromiofuncional, caracterizada por alteração da posição habitual de repouso dos lábios e da língua; da sensibilidade, tonicidade e mobilidade das estruturas; do modo respiratório, da função mastigatória e dos padrões fisiológicos normais da fase oral da deglutição; comprometimento da produção da fala, envolvendo também a função velofaríngea e sua repercussão na fala.

Dessa forma, protocolos de avaliação padronizados são fundamentais devido à evidência científica que apresentam e possibilidade de acompanhamento dos casos. Um protocolo padronizado de avaliação miofuncional orofacial possibilita fazer o diagnóstico das disfunções oromiofuncionais, bem como estabelecer prognóstico e comparação de resultados de tratamento. Protocolos específicos possuem características únicas para determinadas populações, como no caso das fissuras labiopalatinas, que permite avaliações mais precisas (3) por contemplarem particularidades inerentes a essa condição. Para que um protocolo seja considerado uma medida confiável, é necessária a validação desse instrumento, cuja forma completa envolve três etapas: validação de conteúdo, relacionada à construção e redação dos itens que compõem o instrumento, analisada por especialistas; validação de critério, que faz a relação dos itens do protocolo aos itens semelhantes de outro instrumento, considerado padrão-ouro; e validação de construto, que verifica se o instrumento representa os conceitos para o qual foi criado(4). A literatura sugere que, além de protocolos padronizados e validados, são necessários treinamentos prévios e sistemáticos dos examinadores quanto à sua aplicação, a fim de minimizar as diferenças entre os examinadores experientes e sem experiência(5).

Assim, o objetivo deste estudo foi realizar a ampliação e a validação de conteúdo, critério e construto do protocolo de avaliação miofuncional orofacial para indivíduos com fissura labiopalatina proposto por Graziani et al.(6), a fim de que esse instrumento se tornasse mais completo e apresentasse maior rigor metodológico, bem como definir parâmetros de avaliação para a sua utilização para contribuir com a prática clínica e comunidade científica.

MÉTODO

Trata-se de um estudo observacional, transversal e prospectivo, que dispensou a utilização do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por utilizar fontes secundárias, e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos sob n° 1.651.873. Para fins de cálculo amostral, baseou-se na validação de critério concorrente considerando um coeficiente de correlação de r=0,5, e estimando uma amostra composta por 30 indivíduos.

Ampliação do protocolo

Para a ampliação do protocolo proposto por Graziani et al.(6), foram acrescentados os aspectos pertinentes à avaliação da mobilidade e tonicidade das estruturas orofaciais, com base na proposta “Avaliação Miofuncional Orofacial- protocolo MBGR”(3), bem como da sensibilidade. Além disso, foram modificados itens de alguns aspectos, a fim de tornar o instrumento mais completo, e intitulado PROTIFI a abreviação do “Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial para Indivíduos com Fissura Labiopalatina”. A avaliação da sensibilidade envolveu a verificação da dor à palpação com base no protocolo MBGR(3), assim como a sensibilidade tátil dos lábios, papila incisiva, língua, bochechas e mentual. A sensibilidade tátil é testada por meio de um estesiômetro, um grupo de seis monofilamentos (Semmes-Weintein) de nylon que apresentam diâmetros diferentes, que tocam a região testada(7).

Validação do conteúdo

Os itens do protocolo ampliado foram analisados por sete examinadores com experiência na área de Motricidade Orofacial e na avaliação de indivíduos com fissura labiopalatina. De acordo com a proposta de Alexandre e Coluci(8), foi aplicada a fórmula do Índice de Validação do Conteúdo (IVC) para medir a porcentagem de concordância entre os examinadores. Cada um dos itens foi analisado quanto à clareza a partir de uma escala de Likert de quatro pontos: 1 = muito claro, 2 = claro, 3 = pouco claro e 4 = sem clareza. Considerou-se válido o item que alcançou concordância acima de 80% entre os examinadores e, caso essa porcentagem não fosse atingida, o item era reformulado ou excluído.

Definição dos parâmetros de avaliação

Para cada item do instrumento foram estabelecidos parâmetros para a sua análise, assim como atribuída uma pontuação para as possibilidades de resposta em cada item. Esse processo foi realizado com base na literatura, a partir da consulta às bases de dados: Medline, Scielo e Lilacs, no período de 2012 e 2017, por meio dos descritores em português: fissura palatina + fenda labial + avaliação + fonoaudiologia + sistema estomatognático + fala + mastigação + deglutição + respiração + estudos de validação, em português e em inglês: cleft palate + cleft lip + assessment + stomatognatic system + speech + chewing + swallowing + breathing + validation studies. Considerou-se também a experiência de profissionais e pesquisadores que realizam a avaliação miofuncional orofacial de indivíduos com fissura labiopalatina, com o objetivo de uniformizar os parâmetros entre os examinadores.

Validação de critério

Foram selecionadas fotos/filmagens de 30 adultos jovens (média=23,8 anos de idade) com fissura labiopalatina unilateral operada, matriculados em uma instituição especializada para esses casos. Os indivíduos selecionados pertenciam a ambos os gêneros e não apresentavam outros comprometimentos associados, como perda auditiva, problema neurológico ou síndrome, conforme anotações do prontuário da instituição.

Quatro fonoaudiólogos, dentre estes um examinador experiente (E4) e três examinadores sem experiência, na avaliação miofuncional orofacial de indivíduos com fissura labiopalatina (E1, E2, E3), foram convidados a analisar as imagens. Anteriormente, receberam treinamento presencial para a aplicação do instrumento proposto, conforme os parâmetros de avaliação estabelecidos, bem como orientação na aplicação do protocolo de Avaliação Miofuncional com Escores-AMIOFE(9), selecionado como critério.

Os examinadores possuíam título de mestre e/ou doutor e experiência de 10 a 20 anos no atendimento a casos com fissura labiopalatina. O examinador experiente foi selecionado por apresentar experiência na avaliação miofuncional orofacial dos casos com fissura labiopalatina e treinamento sistemático para a aplicação do protocolo e realizou a sua análise individualmente. Os demais examinadores foram considerados sem experiência, por não realizarem a avaliação miofuncional orofacial completa desses indivíduos, ou seja, priorizam a avaliação da função velofaríngea e da fala sem descrever os demais aspectos morfológicos e funcionais propostos no protocolo de estudo, e procederam às análises em consenso. Todos preencheram os protocolos de avaliação de acordo com os itens correspondentes ( Quadro 1 ).

Quadro 1 Itens correspondentes do protocolo proposto (PROTIFI) e protocolo AMIOFE  

ITENS DO PROTOCOLO PROTIFI ITENS DO PROTOCOLO AMIOFE
Lábios: - posição habitual Lábios: - condição postural do lábio
Língua: - posição habitual
- largura
Língua: - posição da língua
- aparência- volume
Oclusão:- relação horizontal
- relação vertical
Relação mandíbula/maxila: - trespasse horizontal
- relação vertical
Palato Duro: - largura
- profundidade
Palato Duro: - largura
- altura
Mobilidade de Lábios: - protrair fechados
- retrair fechados
Movimentos Labiais: - protrusão
- retração
Mobilidade de Língua: - protrair
- retrair
- tocar os lábios e as comissuras
Movimentos da Língua: - protrusão
- retrair
- elevar
- abaixar
- lateral direita
- lateral esquerda
Respiração: - modo Respiração: - modo

Validação de construto

Dos pacientes selecionados, 19 destes foram submetidos à cirurgia ortognática para avanço da maxila, a fim de corrigir a discrepância maxilomandibular. Nessa etapa, foram comparadas as avaliações oromiofuncionais pré-cirúrgica (1 a 3 dias antes da cirurgia) e pós-cirúrgica (3 a 6 meses após a cirurgia), para verificar a capacidade do protocolo identificar resultados de tratamento.

Análise dos dados

Os resultados foram apresentados em tabelas. Na análise da validação de conteúdo, foi aplicada a equação do Índice de Validação do Conteúdo – IVC(8); na validação de critério, utilizou-se o Teste Kappa para verificar a concordância entre os examinadores (examinador experiente x examinadores sem experiência) e a interpretação dos resultados baseou-se na classificação: quase perfeita (0,80-1,00), substancial (0,60-0,79), moderada (0,40-0,59), regular (0,20-0,39), pobre (0,00-0,19) e sem concordância (<0); o coeficiente de correlação de Spearman para analisar a correspondência dos protocolos; e, para a validação de construto a fim de verificar o resultado de tratamento na comparação pré e pós-cirurgia ortognática, o Teste de Wilcoxon foi aplicado.

RESULTADOS

A ampliação dos itens do protocolo foi baseada no protocolo MBGR, com o acréscimo dos itens mobilidade, tonicidade e sensibilidade, que são de caráter geral a outras populações. As terminologias de algumas repostas do protocolo foram modificadas/acrescentadas e outras excluídas, a fim de que se tornassem mais claras ( Quadro 2 ).

Quadro 2 Resultados dos aspectos do protocolo que sofreram modificação/acréscimo/exclusão  

ASPECTOS ITEM MODIFICAÇÃO/ACRÉSCIMO/EXCLUSÃO
Língua mucosa substituição da palavra “marcada” pela palavra marca e adição da palavra “ortodôntico”
Tonsilas Palatinas presença substituição da palavra “presente” pela palavra “sim”
Dentes n° de dentes escrito por extenso o lado do quadrante “direito” e “esquerdo”
saúde oral (dentes/gengiva) substituição da palavra “boa” por “adequada” e da palavra “ruim” por “inadequada”
uso de aparelho adição da palavra “ortodôntico”
uso de prótese adição dos subitens “parcial” e “total”
Palato Duro fístula adição dos subitens “presente” e “ausente”; substituição da palavra “vestibular” pela palavra “vestíbulo bucal”
tamanho exclusão das opções: “pequena”, “média” e “grande”, e adição do item para anotação da medida em milímetros
Véu palatino e Úvula fístula adição dos subitens “presente” e “ausente”; substituição da palavra “vestibular” pela palavra “vestíbulo bucal”
tamanho exclusão das opções: “pequena”, “média” e “grande”, e adição do item para anotação da medida em milímetros
mobilidade do véu palatino e úvula transferência desse item para a prova de mobilidade
Faringe paredes laterais transferência desse item para a prova de mobilidade; substituição das opções “boa”, “regular”, “pouco” e “não observável” por “adequada”, “alterada” e “sem movimento”
parede posterior exclusão da opção “tentativa”
Respiração fluxo nasal substituição dos termos “ao chegar” e “após limpeza” por “pré-limpeza” e “pós-limpeza”
Fala ressonância adição desse item que englobou as opções “hipernasalidade” e “hiponasalidade”, deslocados de outro subitem, e adição da opção “equilibrada”
distúrbio fonológico substituição das palavras “distúrbio fonológico” pelas palavras “alteração fonológica”
distorção acústica e abertura de boca exclusão desses itens
adaptação funcional substituição da palavra “interposição” pela palavra “interdentalização lingual”
movimento mandibular substituição das opções “desvio à direita” e “desvio à esquerda” pela opção “desvio” e da opção “anteriorização por “projeção”
saliva adição do subitem “nas comissuras”
Mobilidade lábios adição desse item que englobou as opções: protrair, retrair e estalar
língua adição desse item que englobou as opções: sugar no palato, estalar, vibrar, tocar nas comissuras e nos lábios, na papila incisiva, na bochecha direita e esquerda
véu palatino adição desse item
faringe adição desse item
Tonicidade lábios adição desse item
bochechas adição desse item
língua adição desse item
mentual adição desse item
Sensibilidade dor à palpação adição desse item que englobou as opções: temporal anterior, masseter superficial, trapézio, esternocleidomastoideo e ATM
sensibilidade tátil adição desse item que englobou as opções: mentual, lábios, papila incisiva, língua e bochechas

Na validação do Conteúdo, os itens, subitens e possibilidades de respostas do protocolo ampliado foram analisados quanto à sua clareza e, após essa análise, foram excluídos três subitens referentes aos aspectos morfológicos dos itens: Lábios, excluiu-se o subitem vestíbulo superior da boca; Língua, excluiu-se o subitem limitação da função do frênulo de língua; e Véu palatino, excluiu-se o subitem inserção do músculo levantador por serem classificados pela maioria dos examinadores como “pouco claro” e “sem clareza” e não atingirem a porcentagem de concordância de 80% entre estes. Os resultados da aplicação do Índice de Validação do Conteúdo estão apresentados na Tabela 1 .

Tabela 1 Distribuição da frequência do índice de Validação do Conteúdo quanto à clareza para todos os aspectos analisados pelos examinadores  

ASPECTOS ITEM MUITO CLARO CLARO
Lábios posição habitual, aspecto (superior/inferior), mucosa (interna/externa), comprimento 72% 28%
Bochechas mucosa 86% 14%
Língua mucosa, largura, altura, posição habitual, frênulo (extensão/fixação língua/ fixação assoalho) 72% 28%
Dentes dentição, n° de dentes, falha dentária, saúde oral (dentes/gengiva), uso de aparelho, uso de prótese 86% 14%
Oclusão relação horizontal, relação vertical, relação transversal 100% -
Tonsilas Palatinas presença, tamanho 86% 14%
Palato Duro aspecto, entalhe ósseo, profundidade, largura, fístula 72% 28%
Véu palatino e Úvula aspecto, extensão, simetria, fístula, úvula 72% 28%
Mobilidade de Lábios protrair/ retrair/ estalar 72% 28%
Mobilidade de Língua sugar/ estalar/ vibrar/ tocar o ápice nas comissuras/ lábios 72% 28%
Mobilidade Véu palatino “a” repetidamente 72% 28%
Mobilidade Faringe paredes laterais/ parede posterior 100% -
Tônus lábios/ bochechas/ língua/ mentual 100% -
Sensibilidade tátil (mentual, lábios, papila incisiva, língua e bochechas) 100% -
dor à palpação (temporal, masseter, trapézio, esternocleidomastoideo, ATM) 100% -
Respiração tipo/ modo/ possibilidade de uso nasal/ fluxo nasal 86% 14%
Fala ressonância, distúrbio compensatório, distúrbio obrigatório, alteração fonológica, adaptação funcional, velocidade, movimento mandibular, movimento labial, coordenação pneumofonoarticulatória, precisão articulatória, inteligibilidade, saliva 86% 14%
Voz pitch, loudness e tipo 86% 14%
Teste do Espelho sopro, “a”, “u”, “i”, [ f ], [ s ], [ ∫ ], frases com plosivos e fricativos 72% 28%

O protocolo de avaliação miofuncional orofacial para indivíduos com fissura labiopalatina (PROTIFI) consta de aspectos morfológicos e funcionais do sistema estomatognático, que permitem uma avaliação detalhada ( Apêndice A ). Com o propósito de facilitar a aplicação do PROTIFI, foi elaborado um manual que contém parâmetros de avaliação, a fim de reduzir a subjetividade, o qual apresenta a caracterização de cada possibilidade de resposta dos itens avaliados, conforme visualizado no Apêndice B .

Para a Validação de Critério, foi verificada concordância substancial entre os examinadores para a oclusão (trespasse vertical) e quase perfeita para os demais aspectos ( Tabela 2 ).

Tabela 2 Concordância interexaminadores (experiente x não experiente) para a validação de Critério pelo Teste Kappa  

Aspectos analisados Itens correspondentes E1XE2/E3/E4
LÁBIOS Posição habitual 0,82 (quase perfeita)
LÍNGUA Posição habitual 0,85 (quase perfeita)
Largura 0,82 (quase perfeita)
OCLUSÃO Relação horizontal 0,81 (quase perfeita)
Relação vertical 0,67 (substancial)
PALATO DURO Largura 0,82 (quase perfeita)
Profundidade 0,81 (quase perfeita)
MOBILIDADE DE LÁBIOS Protrair fechados 0,82 (quase perfeita)
Retrair fechados 0,82 (quase perfeita)
MOBILIDADE DE LÍNGUA Retrair 0,82 (quase perfeita)
Tocar o ápice nas comissuras/ lábios 0,85 (quase perfeita)
RESPIRAÇÃO Modo 0,85 (quase perfeita)

Referente aos resultados dos itens correspondentes dos protocolos, verificou-se boa correlação entre eles (r >0,7), lembrando que os escores entre os protocolos são inversamente proporcionais ( Tabela 3 ). Foi considerado válido o cálculo amostral (n=30), que se baseou na validação de critério concorrente considerando um coeficiente de correlação de r=0,5.

Tabela 3 Análise da validade de Critério entre os aspectos correspondentes dos Protocolos PROTIFI e AMIOFE pela Correlação de Sperman (n=30)  

Aspectos Itens correspondentes Coeficiente de correlação (r) VALOR p
LÁBIOS Posição habitual -0,70 < 0,001 *
LÍNGUA Posição habitual -0,72 < 0,001*
Largura -0,86 < 0,001*
OCLUSÃO Relação horizontal -1,00 < 0,001*
Relação vertical -0,81 < 0,001*
PALATO DURO Largura -0,73 < 0,001*
Profundidade -0,86 < 0,001*
MOBILIDADE DE LÁBIOS Protrair fechados -0,89 < 0,001*
Retrair fechados -0,88 < 0,001*
MOBILIDADE DE LÍNGUA Retrair -1,00 < 0,001*
Tocar o ápice e nas comissuras -1,00 < 0,001*
RESPIRAÇÃO Modo -0,88 < 0,001*

*p≤0,005

Na Validação do Construto, foram comparados os resultados das avaliações dos 19 pacientes submetidos à cirurgia ortognática, a fim de se observar os resultados do tratamento. O retorno desses pacientes para a avaliação foi de 3 a 6 meses após o procedimento cirúrgico. Pode-se observar modificação de alguns dos aspectos analisados, como: Bochechas, Língua, Oclusão, Respiração e Análise da Fala/Voz envolvendo articulação, inteligibilidade e ressonância, além de pitch loudness e tipo de voz ( Tabela 4 ).

Tabela 4 Resultados da análise pré e pós-cirurgia ortognática (n=19) por meio do Teste de Wilcoxon  

Aspectos média dp p
pré-pós pré-pós
Lábios 3,5-3,3 1,0-1,5 0,426
Bochechas 1,2-0,8 0,5-0,4 0,031 *
Língua 2,9-2,1 1,3-1,6 0,004*
Dentes 2,4-2,5 0,8-0,8 0,844
Oclusão 2,2-0,6 0,6-0,8 0,001*
Tonsilas Palatinas 0,0-0,2 0,0-0,7 1,000
Palato duro 2,3-2,0 0,9-1,1 0,426
Véu Palatino e Úvula 4,2-4,2 0,7-0,9 1,000
Mobilidade Lábios/Língua/Véu Palatino 3,0-3,4 2,4-2,9 0,502
Tônus 2,9-2,8 1,3-2,1 0,850
Sensibilidade Tátil/Dor à Palpação 0,8-1,3 1,2-2,2 0,465
Respiração 2,7-1,6 1,4-1,6 0,001*
Análise da Fala/Voz 4,9-4,1 1,5-1,9 0,031*
Função Velofaríngea 16,9-15,7 5,3-6,7 0,313

*p≤0,005

Legenda: dp = desvio padrão

DISCUSSÃO

Esse estudo foi desenvolvido com o propósito de ampliar e realizar a validade total de um protocolo de avaliação miofuncional orofacial para indivíduos com fissura labiopalatina, previamente desenvolvido(6) para o qual foi realizada a validade de conteúdo. Nesse sentido, a literatura tem referido a importância de instrumentos padronizados e validados para uso na prática clínica(10-12). A validação é um processo contínuo, apoiada em um grau maior ou menor de evidências: validade de conteúdo, validade de critério, validade de construto(13), e refere-se a uma investigação para determinar a precisão de uma predição ou inferência realizada a partir dos escores de um teste (4).

Além disso, com a aplicação, na rotina clínica, do protocolo previamente proposto(6), sentiu-se a necessidade de acrescentar os itens mobilidade, tonicidade e sensibilidade das estruturas orofaciais, pois tais aspectos colaboram para a compreensão das disfunções e a determinação do planejamento terapêutico. Ressalta-se que esses aspectos acrescentados compõem alguns protocolos e propostas de avaliação miofuncional orofacial geral, aplicados a diversas populações(3,9).

Uma vez que novos itens foram adicionados e que houve modificações da terminologia, a fim de tornar mais clara à redação, nova validação de conteúdo se fez necessária. Alguns autores referem que a cada modificação do instrumento há necessidade de ser investigada a clareza e a pertinência das alterações(8,14). Isso porque a validade de conteúdo investiga a representatividade dos itens que compõem o instrumento e os objetivos a serem medidos, analisada por especialistas (8,15).

Observou-se, a partir da opinião dos sete especialistas selecionados, que colaboraram com essa fase da validação, que o conteúdo ampliado permite avaliar o que se propõe, uma vez que a aplicação do IVC(8) atingiu porcentagem acima de 80% para a maioria dos itens e subitens analisados. Assim sendo, de acordo com os valores estabelecidos pela literatura(14,16), os resultados obtidos neste estudo mostraram que o protocolo pode ser considerado válido quanto ao seu conteúdo.

Na prática clínica, observa-se que mesmo examinadores experientes podem adotar diferentes parâmetros de referência na avaliação miofuncional orofacial para analisar os aspectos morfológicos e funcionais. Assim, para atenuar a subjetividade no processo de avaliação, este estudo estabeleceu parâmetros de análise para a aplicação do protocolo de avaliação a partir da caracterização de cada possibilidade de resposta dos subitens do protocolo. Acredita-se que a utilização desse material também possibilitará a formação de estudantes para o processo de avaliação desses pacientes, bem como auxiliará profissionais menos experientes a utilizá-lo, assim como permitirá a uniformização dos resultados intercentros. Entretanto, cabe ressaltar que há necessidade de treinamento sistemático dos avaliadores para a aplicação do protocolo elaborado, conforme sugerem alguns autores(5,17).

A validade de critério concorrente foi a utilizada neste estudo e teve como objetivo correlacionar os resultados do protocolo estudado, simultaneamente ao de outro instrumento validado e destinado ao mesmo fim, classificado como critério (AMIOFE), o qual apresentava medidas semelhantes. Nesse tipo de validação, quanto mais os resultados do protocolo se relacionam com o padrão (critério) maior a validade de critério (18). Pode ser observada, nos resultados deste estudo, boa concordância entre os examinadores e coerência na reprodutibilidade dos seus resultados com concordância acima de 90% entre os instrumentos, assim como uma correlação forte entre eles (r >0,7). Deste modo, tais resultados não diferiram daqueles encontrados em um instrumento já validado e, portanto, o resultado encontrado alcançado com esse instrumento é considerado confiável.

A validade de construto refere-se a um determinado conceito que foi construído para um propósito científico. Neste estudo, o que se almejou foi verificar a capacidade de o protocolo identificar alterações oromiofuncionais, principalmente após as intervenções realizadas, no caso, a cirurgia ortognática. O objetivo da cirurgia é sanar a discrepância maxilomandibular, pelo fato de o tratamento ortodôntico não ter sido suficiente para corrigir as desarmonias esqueléticas e de tecido mole(19). Esse tipo de intervenção cirúrgica possibilita a harmonia facial, oclusão equilibrada e restabelecimento dos padrões funcionais (20,21).

A comparação dos resultados obtidos das avaliações pré e pós-operatória para a validação do construto, demonstrou diferença para os aspectos: oclusão, bochechas, língua, respiração e análise da fala/voz. A capacidade do protocolo em diferenciar as alterações no pré e pós-operatório nos assegura a validade de construto desse instrumento.

A amostra do estudo foi constituída de indivíduos que apresentavam deformidades dentofaciais, relacionadas às alterações nas relações horizontal, vertical e transversal. Assim, como esperado e observado, o aspecto oclusão sofreu modificação em relação à condição inicial, após a realização da cirurgia ortognática.

Na literatura, não é comum relato de alterações na mucosa das bochechas nesses casos, mas acredita-se que a intervenção ortodôntica em longo prazo, devido à má-oclusão existente, concomitante à adaptação funcional para a realização das funções orofaciais, principalmente a mastigação e a fala, possam levar à presença de marcas dentárias, feridas e linha alba. Por outro lado, após a correção da deformidade dentofacial, um equilíbrio ósseo e muscular poderia justificar a redução da ocorrência dessas alterações. Alguns autores(22,23) também referem que há aumento no ângulo interno das bochechas após o reposicionamento das bases ósseas, o que envolveria menos atrito entre a oclusão e a musculatura.

Nos casos das discrepâncias maxilomandibulares, é comum a postura habitual da língua estar alterada no assoalho da boca(24,25), acomodada junto à mandíbula. Dos casos analisados, pode-se observar uma adaptação espontânea desta estrutura após o procedimento cirúrgico, a língua se acomodou junto ao palato e a sua postura se adequou, contudo essa modificação nem sempre acontece para todos os casos(26). Tal adaptação, pode ter ocorrido por se tratar de uma estrutura flexível e adaptável quanto à sua forma, postura e mobilidade para realizar as funções orofaciais(27).

Para a produção adequada da fala, há necessidade da integridade das estruturas que compõem o sistema estomatognático, e a língua é uma estrutura importante no desempenho do controle motor da fala. Dos casos analisados, pode-se observar que, antes da cirurgia, a fala estava comprometida, com a presença de distorções fonéticas, principalmente relacionadas aos desvios de pontos articulatórios, uma vez que a morfologia alterada inviabiliza a execução correta dos pontos articulatórios. No entanto, para esses casos, observou-se que, após a mudança anatômica, houve a adequação desses desvios(28). Especificamente, para a amostra analisada, não se observou mudança da condição vocal após o procedimento cirúrgico.

A fissura labiopalatina, pode levar à redução das dimensões da cavidade nasal, com grande probabilidade de ocorrência da respiração oral, fato observado na amostra estudada, visto que aproximadamente 80% dos indivíduos apresentaram modo respiratório oral. Cabe ressaltar que o avanço de maxila também pode ter um impacto na respiração, pois há um aumento da dimensão do terço médio da face, concomitante ao aumento do volume do espaço aéreo faríngeo e, consequentemente, melhora da respiração (29), tais achados foram os mesmos encontrados nesta amostra, uma vez que, para a maioria dos casos, a respiração apresentou-se nasal após a cirurgia, conforme o esperado.

Deste modo, pode ser observado que os sujeitos analisados apresentavam alterações oromiofuncionais antes da intervenção cirúrgica, e que em alguns casos não ocorreu adequação dessas após o procedimento cirúrgico, fato que justifica a atuação do profissional da Fonoaudiologia inserido na equipe(30).

CONCLUSÃO

O protocolo de avaliação miofuncional orofacial para indivíduos com fissura labiopalatina teve seus itens ampliados para tornar-se mais completo e, com os resultados obtidos, este demonstrou evidência de validade de conteúdo, critério e construto para ser utilizado no diagnóstico das alterações oromiofuncionais em indivíduos com fissura labiopalatina.

REFERÊNCIAS

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