Análise acústica da deglutição orofaríngea utilizando Sonar Doppler

Análise acústica da deglutição orofaríngea utilizando Sonar Doppler

Autores:

Franciele Savaris Soria,
Roberta Gonçalves da Silva,
Ana Maria Furkim

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.82 no.1 São Paulo jan./fev. 2016

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2015.12.001

Introdução

A população idosa mundial está aumentando consideravelmente, podendo, em 2025, ultrapassar o número de crianças no mundo. Sendo assim, tais indivíduos merecem atenção por parte das equipes de saúde interdisciplinar, para que os profissionais melhor compreendam o processo de envelhecimento e seus impactos na saúde do indivíduo, visando, principalmente, a melhora da qualidade de vida desta população, bem como a proposição de ações preventivas para possíveis complicações clínicas. 1,2

Durante o processo de envelhecimento, uma das funções que sofre modificação é a deglutição. Os distúrbios de deglutição causados pelo envelhecimento podem ser conceituados como presbifagia. 3 Porém, os distúrbios de deglutição causados por doenças neurológicas e/ou estruturais são chamados de disfagias, e tanto esses como a presbifagia podem resultar na alteração do estado clínico do indivíduo, 4,5 encontrando alterações na fase oral, faríngea e esofágica. Nas fases oral e faríngea da deglutição ocorre aumento da duração do trânsito do bolo alimentar; o mesmo é observado na fase esofágica, o que é associado com a maior frequência de contrações não propulsivas. 6,7

Estas alterações na deglutição orofaríngea podem ser diagnosticadas por métodos que permitem tanto o diagnóstico quanto o monitoramento e o biofeedback ao indivíduo, proporcionando auxílio consistente ao tratamento. Dentre estes podemos citar a videofluoroscopia, a nasofibroscopia e a ausculta cervical. 8,9

Um dos métodos recentemente descritos na literatura para avaliação da deglutição é o Sonar Doppler, que pode se tornar um exame promissor entre os métodos de avaliação de deglutição, inclusive em idosos, pois trata-se de procedimento indolor, não invasivo, de baixo custo e que não expõe o indivíduo à radiação. 10-12

O objetivo do presente estudo foi comparar os parâmetros acústicos da deglutição orofaríngea entre faixas etárias distintas.

Método

Esta pesquisa foi realizada em duas etapas. Na primeira, foi aplicado um questionário (Protocolo de Triagem de Risco para Deglutição) que continha perguntas relacionadas a fatores de risco para disfagia ( Apêndice 1 ). Os voluntários que apresentaram fatores de risco para disfagia foram excluídos (indivíduos com doenças neurológicas, alterações estruturais de cabeça e pescoço, expostos à radioterapia e/ou quimioterapia e indivíduos com queixa de deglutição). Foram aplicados 189 protocolos, tendo permanecido 147 indivíduos que participaram da segunda etapa da pesquisa. Estes foram divididos em dois grupos. O grupo I (GI) foi composto de 75 idosos saudáveis, faixa etária acima de 60 anos e média de 71 anos. O grupo II (GII) constou de 72 indivíduos adultos saudáveis, faixa etária entre 18 e 59 anos e média de 42 anos.

Na segunda etapa, os indivíduos foram submetidos a uma avaliação da deglutição orofaríngea com o Sonar Doppler. A avaliação seguiu o protocolo proposto por Santos e Macedo, 10 com modificações referentes a especificações das consistências. No método Santos e Macedo 10 foi utilizada a classificação da deglutição de saliva e das consistências líquido e pastoso. Na atual pesquisa foi utilizada a classificação da National Dysphagia Diet Guidelines (2002), 13 que propõe líquido, néctar, mel e pudim, acrescentando a deglutição de saliva ( fig. 1 ).

Figura 1 Classificação das consistencias - National Dysphagia DietGuidelines (2002). 

Todos os indivíduos da pesquisa receberam as mesmas consistências alimentares durante o procedimento, divididas em deglutição seca (saliva), líquida, néctar, mel e pudim, utilizando os volumes na sequência descrita, 5 mL, 10 mL e deglutição livre. Foram solicitadas, na sequência descrita, quatro deglutições, sendo a primeira a deglutição de saliva, seguida por deglutição livre, 5 mL e 10 mL de cada consistência.

As consistências foram preparadas com o espessante Nutillis(r), produzido pela marca Support(r)(espessante alimentar composto por amido de milho e gomas alimentares) e ofertadas imediatamente, tendo sido classificadas de acordo com as recomendações do National Dysphagia Diet Guidelines . 13

Para o processo de captação dos sons da deglutição pelo Sonar Doppler, o indivíduo permaneceu sentado, com o pescoço livre. O transdutor foi colocado na região lateral da traqueia, imediatamente inferior à cartilagem cricoidea, no lado direito, e o feixe do transdutor foi posicionado para formar um ângulo de 30° a 60° 14 ( fig. 2 ).

Figura 2 Posiçao da colocaçao do transdutor no paciente. 

O equipamento utilizado foi o detector ultrassônico (portátil), modelo DF-4001, da marca Martec ( fig. 3 ). Um transdutor de disco plano, de cristal único, forneceu a interface ao Doppler ( fig. 4 ). Utilizou-se gel contact no transdutor para facilitar o contato com a pele ( fig. 3 ). A frequência do ultrassom por efeito Doppler foi de 2,5 MHz, com saída de 10 mW/cm2. A potência de saída do som foi de 1 W. O equipamento foi acoplado a um microcomputador ( fig. 3 ).

Figura 3 Detector ultrasônico (portátil), DF-4001, Martec. 

Figura 4 Transdutor de disco plano. 

Para análise acústica do sinal sonoro capturado pelo sonar, foi utilizado o software Voxmetria ( fig. 4 ). Para captação do sinal sonoro pelo equipamento de Doppler contínuo, o volume do aparelho foi ajustado no n.º 3. Os valores de intensidade foram analisados com um limite inferior de 10 dB e um limite superior de 140 dB.

Os parâmetros acústicos estudados seguiram aqueles propostos por Santos e Macedo, 10 sendo eles:

Frequência inicial (FI) do sinal sonoro: o primeiro traçado da onda sonora, representando o início da deglutição. 15

Frequência do primeiro pico (F1P): o primeiro pico observado na onda sonora da deglutição, que representa o levantamento laríngeo. 15

Frequência do segundo pico (F2P): o segundo pico da onda sonora da deglutição, que representa a abertura do cricofaríngeo. 15

Intensidade inicial (II): a intensidade inicial do traçado acústico registrado pelo Doppler durante o começo do evento da deglutição. 15 Os valores de intensidade foram analisados com um limite inferior de 10 dB e um limite superior de 140 dB.

Intensidade final (IF): o final do segundo pico da onda registrado pelo Doppler durante o evento da deglutição, obtendo a amplitude do sinal de áudio. É o sinal fraco, associado com a descida da laringe após a deglutição. 15 Os valores de intensidade foram analisados com um limite inferior de 10 dB e um limite superior de 140 dB.

Tempo (T): o intervalo entre o ponto de apneia da deglutição (FI) até a liberação glótica expiratória pós-deglutição (IF) 16 ( fig. 5 ).

Figura 5 Interface do Software VOXMETRIA. 

O método estatístico utilizado no estudo foi composto pela técnica inferencial − teste de significância. Para análise da significância dos dados obtidos dos parâmetros acústicos entre o grupo de idosos e o grupo de adultos, em cada consistência e em cada volume, foi utilizado o Teste t de Student − variância igual de duas amostras, sendo adotado nível de significância de 0,05. Na análise estatística foi realizado o cruzamento entre o grupo de idosos (GI) e o grupo de adultos (GII), comparando-se os parâmetros propostos no método.

Para realização, este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética sob o nº 00061/2008.

Resultados

Na comparação entre os dois grupos, para análise das frequências inicial e final, houve diferença estatística significante entre eles, tanto entre as diferentes consistências quanto entre os volumes ( tabelas 1 e 2 ). Nos parâmetros do primeiro e do segundo pico, foi constatada, novamente, diferença significativa entre os grupos e consistências analisados, com poucas exceções ( tabelas 3 e 4 ).

Tabela 1 Comparação entre o grupo de idosos (GI) e o grupo de adultos (GII) para frequência inicial (FI) 

Consistência Grupo de idosos Grupo de adultos p
Seca 350,6 Hz 578,2 Hz 0,0000a
Líquido − DL 404,8 Hz 567,4 Hz 0,0000a
Líquido − 5 mL 556,8 Hz 571,5 Hz 0,19610
Líquido − 10 mL 473,1 Hz 684,4 Hz 0,0000a
Néctar − DL 406,4 Hz 616,7 Hz 0,0000a
Néctar − 5 mL 566,1 Hz 404,5 Hz 0,0000a
Néctar − 10 mL 489,7 Hz 471,9 Hz 0,1034
Mel − DL 416,4 Hz 603,0 Hz 0,0000a
Mel − 5 mL 560,1 Hz 587,9 Hz 0,0093a
Mel − 10 mL 429,1 Hz 384,1 Hz 0,0020a
Pudim − DL 412,8 Hz 333,0 Hz 0,0000a
Pudim − 5 mL 569,7 Hz 555,3 Hz 0,1097
Pudim − 10 mL 433,7 Hz 342,3 Hz 0,0000a

Teste t de Student.

aDiferenças significativas, com nível de significância de 0,05.

Tabela 2 Comparação entre o grupo de idoso (GI) e o grupo de adultos (GII) para frequência do primeiro pico (F1P) 

Consistência Grupo de idosos Grupo de adultos p
Seca 661,9 Hz 509,1 Hz 0,0001a
Líquido − DL 831,4 Hz 916 Hz 0,0000a
Líquido − 5 ml 832,3 Hz 887,8 Hz 0,0000a
Líquido − 10 ml 793,6 Hz 1010,9 Hz 0,0000a
Néctar − DL 779,8 Hz 833,8 Hz 0,0000a
Néctar − 5 ml 810,7 Hz 799,0 Hz 0,2416
Néctar − 10 ml 990,1 Hz 1050,2 Hz 0,0001a
Mel − DL 800,6 Hz 897,1 Hz 0,0000a
Mel − 5 ml 813,7 Hz 819,5 Hz 0,4761
Mel − 10 ml 890,0 Hz 354,5 Hz 0,0000a
Pudim − DL 791,8 Hz 802,9 Hz 0,4634
Pudim − 5 mL 828,2 Hz 743,5 Hz 0,0000a
Pudim − 10 mL 886,0 Hz 891,2 Hz 0,6159

Teste t de Student .

aDiferenças significativas, com nível de significância de 0,05.

Tabela 3 Comparação entre o grupo de idosos (GI) e o grupo de adultos (GII) para frequência do segundo pico (F2P) 

Consistência Grupo de idosos Grupo de adultos p
Seca 870,1 Hz 1005,5 Hz 0,0000a
Líquido − DL 1054,9 Hz 1043,9 Hz 0,0697
Líquido − 5 mL 967,8 Hz 1041,7 Hz 0,0000a
Líquido − 10 mL 977,9 Hz 1078,4 Hz 0,0000a
Néctar − DL 1042,3 Hz 967,2 Hz 0,0000a
Néctar − 5 mL 980,9 Hz 978,6 Hz 0,7994
Néctar − 10 mL 1155,4 Hz 1102,8 Hz 0,0000a
Mel − DL 1045,6 Hz 1062,0 Hz 0,0050a
Mel − 5 mL 974,6 Hz 966,7 Hz 0,2646
Mel − 10 mL 1087,5 Hz 1045,0 Hz 0,0000a
Pudim − DL 1046,0 Hz 1032 Hz 0,0191a
Pudim − 5 mL 976,3 Hz 950,7 Hz 0,0000a
Pudim − 10 mL 1029,4 Hz 1038,4 Hz 0,0260a

Teste t de Student.

aDiferenças significativas, com nível de significância de 0,05.

Tabela 4 Comparação entre o grupo de idosos (GI) e o grupo de adultos (GII) para intensidade inicial (II) 

Consistência Grupo de idosos Grupo de adultos p
Seca 34,8 dB 52,4 dB 0,0000a
Líquido − DL 38,6 dB 5,3 dB 0,0000a
Líquido − 5 mL 43,5 dB 45,5 dB 0,0611
Líquido − 10 mL 48,9 dB 65,3 dB 0,0000a
Néctar − DL 38,0 dB 29,3 dB 0,0000a
Néctar − 5 mL 44,0 dB 32,6 dB 0,0000a
Néctar − 10 mL 36,8 dB 32,4 dB 0,0000a
Mel − DL 38,1 dB 54,2 dB 0,0000a
Mel − 5 mL 44,5 dB 40,3 dB 0,0002a
Mel − 10 mL 41,4 dB 44,1 dB 0,0227a
Pudim − DL 38,2 dB 38,2 dB 0,8278
Pudim − 5 mL 44,9 dB 42,5 dB 0,1530
Pudim − 10 mL 36,7 dB 36,2 dB 0,7228

Teste t de Student.

aDiferenças significativas, com nível de significância de 0,05.

Houve significância estatística entre os grupos e consistências na maioria das comparações realizadas para intensidades inicial e final ( tabelas 4 e 5 ). No parâmetro tempo, todas as comparações foram estatisticamente significantes ( tabela 6 ).

Tabela 5 Comparação entre o grupo de idosos (GI) e o grupo de adultos (GII) para intensidade final (IF) 

Consistência Grupo de idosos Grupo de adultos p
Seca 73,2 dB 4,7 dB 0,0000a
Líquido − DL 87,7 dB 2,5 dB 0,0000a
Líquido − 5 mL 84,1 dB 86,6 dB 0,0068a
Líquido − 10 mL 36,2 dB 73,0 dB 0,0000a
Néctar − DL 87,7 dB 73,2 dB 0,0000a
Néctar − 5 mL 84,0 dB 76,8 dB 0,0000a
Néctar − 10 mL 43,6 dB 39,1 dB 0,0000a
Mel − DL 87,9 dB 88,9 dB 0,0340a
Mel − 5 mL 84,1 dB 75,0 dB 0,0000a
Mel − 10 mL 40,4 dB 43,9 dB 0,0012a
Pudim − DL 87,7 dB 76,6 dB 0,0000a
Pudim − 5 mL 83,9 dB 75,6 dB 0,0000a
Pudim − 10 mL 31,6 dB 30,4 dB 0,1312

Teste t de Student.

aDiferenças significativas, com nível de significância de 0,05.

Tabela 6 Comparação entre o grupo de idosos (GI) e o grupo de adultos (GII) para tempo (T) 

Consistência Grupo de idosos Grupo de adultos p
Seca 1,7 s 0,2 s 0,0000a
Líquido − DL 1,5 s 0,3 s 0,0000a
Líquido − 5 mL 1,4 s 0,2 s 0,0000a
Líquido − 10 mL 1,7 s 1,6 s 0,0000a
Néctar − DL 1,5 s 1,2 s 0,0000a
Néctar − 5 mL 1,4 s 1,3 s 0,0256a
Néctar − 10 mL 1,7 s 1,5 s 0,0040a
Mel − DL 1,5 s 1,8 s 0,0000a
Mel − 5 mL 1,4 s 1,3 s 0,0256a
Mel − 10 mL 1,7 s 1,4 s 0,0256a
Pudim − DL 1,7 s 1,5 s 0,0040a
Pudim − 5 mL 1,4 s 1,3 s 0,0256a
Pudim − 10 mL 1,6 s 1,4 s 0,0000a

Teste t de Student.

aDiferenças significativas, com nível de significância de 0,05.

Discussão

O Sonar Doppler demonstrou ser um exame promissor perante outros, como a nasolaringofibroscopia e a videofluoroscopia, pois seu custo é reduzido em comparação a outros métodos, não é invasivo, não necessita de sedação, é indolor e não expõe à radiação.

Foram identificadas, neste estudo, características específicas das curvas sonoras avaliadas com o Sonar Doppler, e analisadas com o software VOXMETRIA em idosos saudáveis, quando comparados com adultos saudáveis, mostrando que há diferenças no padrão da deglutição nas populações estudadas por esta pesquisa.

Embora diante desses resultados, não foi possível realizar muitas comparações entre os dados obtidos com os de outros estudos, considerando a originalidade desta pesquisa. No entanto, o presente estudo iniciou um banco de dados de referência para futuras pesquisas, propondo uma normatização dos parâmetros acústicos da onda sonora da deglutição em duas faixas etárias distintas.

No envelhecimento, o desempenho da deglutição é diferenciado. Os idosos normalmente apresentam redução das reservas funcionais de vários órgãos e sistemas, assim como mudanças nas fases da deglutição. Quando estes indivíduos não apresentam problemas de saúde, eles utilizam estratégias compensatórias, tais como execução de força ao deglutir e aumento de pressão da língua na cavidade oral para auxiliar na propulsão alimentar. 17-19

Pode-se observar neste estudo, assim como encontrado na literatura, que existe maior ocorrência de diminuição de força, aumento do tempo e diminuição de adaptações a diferentes consistências na deglutição do idoso quando comparada a do adulto. 20

A frequência inicial (FI) e a intensidade inicial (II), que representam o início da deglutição, 15 foram de menor intensidade nos idosos que nos adultos, ou seja, no idoso observa-se menos ou força muscular e/ou diminuição da velocidade para iniciar a fase faríngea.

Já a frequência do primeiro pico (F1P), que caracteriza o levantamento laríngeo, 15 foi de maior intensidade nos idosos que nos adultos. Uma das hipóteses para tal resultado pode estar relacionada à diminuição de salivação do idoso, havendo, consequentemente, menor volume de saliva, levando, portanto, a maior necessidade de força para realizar a elevação laríngea.

Quanto à frequência do segundo pico (F2P), a qual representa a abertura do cricofaríngeo, 15 foi de menor intensidade em idosos, possivelmente devido à lentificação muscular encontrada nessa população para realizar esta abertura. 21,22 A intensidade final (IF), que caracteriza a descida da laringe no final da deglutição, 15 esta pode ter ocorrido devido à redução de elevação laríngea encontrada na senescência, sendo que, assim, a descida da laringe acaba sendo menor e exigindo menos força. 23

O tempo (T) da deglutição, como descrito por diversos autores, apresentou-se maior em idosos, consequência de um processo da deglutição mais lento, devido a todas as características da presbifagia. 22,24

Na deglutição de líquido com gole livre, houve diferença estatística significante entre os grupos; porém, na frequência do primeiro pico (F1P) houve menor intensidade nos idosos, podendo ser justificada pela redução no grau de elevação laríngea no processo de envelhecimento, dado esse que se assemelha ao da literatura. 25

Todas as diferenças entre a deglutição do idoso e a deglutição dos adultos saudáveis, encontradas neste estudo, vêm ao encontro de outros trabalhos, que também estudaram esta mesma população e afirmaram que, na deglutição dos idosos saudáveis com presbifagia ocorre lentificação dos movimentos musculares, disfunção do esfíncter cricofaríngeo e do fechamento faríngeo, redução da elevação da laringe e aumento no tempo da deglutição. 26,27

No processo de envelhecimento, encontram-se diversidades em relação às ocorrências e na forma estas acometem os indivíduos. Seu desenvolvimento acontece de modo heterogêneo, sendo a capacidade de adaptação a principal característica do envelhecimento sadio, sendo esta uma das possíveis explicações para resultados não significantes entre idosos e adultos neste estudo, como acima questionado anteriormente. 20,28

As diversas características dos sons da deglutição dependem diretamente da consistência dos alimentos, sendo que o aumento da consistência alimentar provoca a dificuldade no preparo e organização do bolo, manipulação lenta do mesmo, dificuldade de ejeção e movimento anteroposterior de língua reduzido, havendo, portanto, interferência das consistências dos alimentos no desempenho da deglutição, assim como do volume. 11,29,30

A característica principal encontrada no idoso foi uma curva com menor amplitude e maior tempo que no adulto. Estes dados sugerem que o processo de deglutição no idoso apresenta uma acomodação morfofuncional mais ampla em termos de mobilidade e mais lenta, provocando mesmo assim deglutição efetiva e competente.

É absolutamente necessária a realização de novos estudos com esta metodologia, porém, com associação simultânea de exames instrumentais com imagem, a fim de que possamos padronizar as curvas e analisar simultaneamente o som e a imagem da deglutição com softwares específicos.

Na maioria dos estudos sobre análise acústica da deglutição, não foi possível esclarecer a relação entre os achados acústicos e os eventos fisiológicos da deglutição. Correlacionar esses dois eventos, de forma estrutural e funcional, poderia possibilitar um diagnóstico mais seguro, auxiliando em condutas terapêuticas mais específicas, facilitando, ainda, a padronização destes parâmetros acústicos da deglutição.

Conclusão

Verificamos que há modificação do padrão acústico da deglutição, tanto em relação à consistência quanto ao volume do bolo alimentar, quando comparados idosos e adultos.

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