INTRODUÇÃO

O carcinoma de células escamosas de células fusiformes (CCECF), é uma variante rara e agressiva do carcinoma de células escamosas (CCE).^(1,2) A lesão apresenta aspecto bifásico, caracterizado pela proliferação de células fusiformes com aparência sarcomatosa associadas ao CCE convencional.^(1,2)

Devido à sua natureza heterogênea, o CCECF pode ser um verdadeiro desafio diagnóstico, mesmo quando amostras representativas são obtidas em biópsias incisionais. Assim, o diagnóstico diferencial microscópico do CCECF varia de lesões melanocíticas malignas a sarcomas, tumores de baixo grau e processos proliferativos reativos. A imuno-histoquímica é uma ferramenta importante para estabelecer o diagnóstico do CCECF.⁽³⁾

O presente estudo relata um caso de CCECF oral e discute aspectos relacionados a etiopatogenia, características clinicopatológicas e imuno-histoquímicas, diagnóstico diferencial e tratamento dessa neoplasia maligna.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, 64 anos, tabagista, procurou atendimento para avaliação de tumefação dolorosa na língua, identificada 2 meses antes. Ao exame extraoral, foram observados linfonodos submandibulares e cervicais superiores palpáveis do lado esquerdo. O exame intraoral revelou massa extensa, exofítica e pedunculada no ventre da língua, do lado esquerdo, medindo aproximadamente 6cm de diâmetro (Figura 1).

Figura 1 Grande tumor polipoide localizado no ventre da língua à esquerda, com áreas ulceradas, e coberto por pseudomembrana fibrinopurulenta 

Uma biópsia incisional foi realizada considerando as hipóteses diagnósticas de CCE ou neoplasia maligna de glândula salivar. A análise histopatológica demonstrou uma proliferação de células fusiformes atípicas, poligonais e epitelioides, dispostas em fascículos. Superficialmente, o espécime apresentava epitélio escamoso estratificado com extensas áreas de perda de continuidade, graus variados de displasia e focos de carcinoma in situ, mas sem transição evidente para o componente fusiforme (Figura 2).

Figura 2 Aspectos histopatológicos do tumor. (A) Fotomicrografia mostra epitélio escamoso estratificado paraqueratinizado, com áreas de displasia e proliferação de células fusiformes no tecido conjuntivo subjacente (hematoxilina e eosina, 50x). (B) Arranjo de células fusiformes em fascículos em estroma fibroso (hematoxilina e eosina, 100x). (C) Atipia celular e figuras mitóticas no componente de células fusiformes (hematoxilina e eosina, 400x) 

A imuno-histoquímica revelou células tumorais com forte positividade para vimentina e P53 (Figuras 3A e 3B), e positividade para alfa-actina de músculo liso (α-SMA) (Figura 3C) focalmente positivas para antígeno de membrana epitelial (EMA) e P63. Por fim, as células tumorais foram negativas para as proteínas pancitoqueratina (AE1/AE3), CK7, CD138, CD34, CD56 e S-100. O índice de positividade para o Ki-67 foi aproximadamente 40% (Figura 4). O diagnóstico de CCECF foi estabelecido, e o paciente foi encaminhado para um serviço de cirurgia de cabeça e pescoço, mas recusou o tratamento proposto, abandonando-o em sua fase inicial.

Figura 3 Achados imuno-histoquímicos do carcinoma de células escamosas de células fusiformes. (A) Forte positividade das células fusiformes à vimentina (Advance, 50x). (B) Imunorreatividade forte para P53 em células fusiformes e células epiteliais displásicas (Advance, 50x). (C) Células fusiformes positivas para alfa-actina de músculo liso (Advance, 200x) 

Figura 4 Achados imuno-histoquímicos adicionais do carcinoma de células escamosas de células fusiformes. (A) Positividade focal de células fusiformes para antígeno de membrana epitelial (Advance, 100x). (B) Detalhe da positividade das células neoplásicas para P63 (Advance, 200x). (C) Células fusiformes negativas para pancitoqueratina (AE1/AE3) (Advance, 50x). (D) Positividade das células epiteliais displásicas para CD138 (Advance, 50x). (E) Células endoteliais positivas para CD34 (Advance, 50x). (F) Negatividade de células neoplásicas para CD56 (Advance, 100x). (G) Negatividade de células neoplásicas para proteína S-100 (Advance, 50x). (H) Índice Ki-67 de aproximadamente 40% (Advance, 200x) 

DISCUSSÃO

O CCECF é uma neoplasia maligna rara, que representa aproximadamente 0,7% a 1,4% dos CCE orais.⁽²⁾ Essa neoplasia é reconhecida como exemplo de uma verdadeira transição epiteliomesenquimal nos cânceres humanos.⁽⁴⁾ No processo de transformação de células escamosas em células fusiformes, todos os critérios para a transição epiteliomesenquimal são preenchidos no CCECF.^(1,4)

Uma das características da transição epiteliomesenquimal no CCECF é a diminuição da expressão da E-caderina, principal molécula de adesão intercelular epitelial, e aumento da expressão da N-caderina, responsável pelo fenótipo móvel das células.^(1,5) Outros mecanismos incluem a transição morfológica de epitelioide para um fenótipo de células fusiformes; perda de citoqueratina e neoexpressão de vimentina ou coexpressão de ambas, como observado no caso atual; regulação positiva (up-regulation) de repressores de transcrição Snail, Slug e Twist; e regulação negativa (down-regulation) de micro-RNAs, incluindo a família miR-200 e o miR-205 no CCECF, em comparação com o epitélio normal e o CCE convencional.^(4,5)

O CCECF, pode ocorrer em qualquer parte do corpo, como pele e mama.⁽⁶⁾ Na cavidade oral, a língua é a localização mais frequente, correspondendo a quase 42,2% dos casos.⁽⁶⁾ Essa neoplasia é relatada com maior frequência no sexo masculino e na sexta década de vida.⁽⁷⁾ Tabagismo, alcoolismo, radioterapia prévia na região e idade avançada são fatores que foram relacionados ao desenvolvimento do CCECF.^(7,8)

A maioria dos casos de CCECFs orais apresenta massas polipoides exofíticas com superfície ulcerada,⁽⁸⁾ como visto no presente caso. Nódulos sésseis e úlceras infiltrativas também são observados com relativa frequência em CCECFs orais.^(3,7) De forma geral, as lesões apresentam crescimento rápido e podem estar associadas a dor, disfagia, odinofagia e sangramento,⁽⁷⁾ como observado no caso apresentado.

Microscopicamente, o CCECF se caracteriza por um padrão de crescimento bifásico, com proliferação de células escamosas e fusiformes.⁽⁹⁾ O componente carcinomatoso pode se apresentar como carcinoma in situ, de forma semelhante ao presente caso, ou como um CCE invasivo entre células fusiformes.⁽⁹⁾ O componente sarcomatoso, que geralmente constitui a maior parte da lesão, pode assumir vários padrões. Na maioria dos casos, esse componente lembra o fibrossarcoma e o histiocitoma fibroso maligno.⁽⁹⁾ A distinção microscópica entre CCECF e tumores mesenquimais malignos é difícil, ou mesmo impossível, sem a imuno-histoquímica. No nosso caso, foi essencial realizar um grande painel imuno-histoquímico para estabelecer o diagnóstico de CCECF.

Os marcadores epiteliais mais úteis para o diagnóstico de CCECF incluem AE1/AE3, CK1, CK18 e EMA. As áreas escamosas são quase sempre positivas para AE1/AE3, enquanto o componente fusiforme é positivo em 40% a 85% dos casos.⁽³⁾ A negatividade para AE1/AE3 em alguns casos de CCECF enfatiza a importância do uso de outros marcadores de células epiteliais, como EMA e P63,⁽¹⁰⁾ em conjunto com a pancitoqueratina.^(9,10) Em consonância com essas sugestões, no nosso caso, o componente sarcomatoso apresentou negatividade para AE1/AE3 e positividade focal para EMA e P63.

Células fusiformes mostram positividade à vimentina e expressão variável de outros filamentos mesenquimais, como α-SMA, actina específica de músculo e desmina, enquanto o componente carcinomatoso é negativo para esses marcadores.^(3,9) Um perfil semelhante de imunorreatividade foi encontrado no presente caso. A positividade do componente sarcomatoso à proteína S-100 é observada apenas em um pequeno número de casos de CCECF de cabeça e pescoço.⁽³⁾ Em relação à expressão de Ki-67, houve índice de positividade nas células fusiformes de aproximadamente 40% no nosso caso. Uma percentagem semelhante (35%) foi observada nos cinco CCECFs orais relatados por Romañach et al.⁽³⁾

O tratamento do CCECF de cabeça e pescoço é a ressecção total com ampla margem cirúrgica.^(7,8) Apesar do progresso no controle local da doença com radioterapia adjuvante,⁽⁶⁾ estudos com análises univariada e multivariada relataram ausência de impacto significativo dessa modalidade terapêutica na sobrevida de pacientes com CCECF de cabeça e pescoço em comparação com a cirurgia isolada.^(2,6)

CONCLUSÃO

O carcinoma de células escamosas de células fusiformes oral é uma variante rara e agressiva de carcinoma de células escamosas que geralmente se apresenta como massa exofítica localizada na língua de pacientes idosos do sexo masculino. Microscopicamente, esta malignidade pode mimetizar outros sarcomas e tumores malignos de células fusiformes; assim, a imuno-histoquímica é uma ferramenta valiosa para estabelecer o diagnóstico de carcinoma de células escamosas de células fusiformes.