INTRODUÇÃO

Colelitíase é doença de larga abrangência, sendo estimada sua incidência em 1,39/100 indivíduos/ano, variando pouco entre as populações. Predomina no sexo feminino e em idade avançada^16,19. Nos EUA, a terceira avaliação do "National Health and Nutrition Examination Survey" estimou que 6.3 milhões de homens e 14.2 milhões de mulheres entre 20-74 anos, têm colelitíase, dos quais 1-3% tornam-se sintomáticos⁹. Sua incidência está diretamente ligada a fatores étnicos, gênero, idade e genética²⁵. Cólica biliar e colecistite aguda são as principais complicações, ocorrendo também coledocolitíase, perfuração da vesícula biliar (VB), pancreatite, colangite e síndrome de Mirizzi². Suspeita-se de colecistite aguda em pacientes com dor em quadrante superior direito ou epigástrio, febre e leucocitose; sinal de Murphy evidente sustenta o diagnóstico²⁸.

Colecistectomia laparoscópica é o tratamento de escolha, com mortalidade e morbidade de aproximadamente 0,5% e 10%, respectivamente¹³. Esse procedimento tem vantagens quando comparado à técnica laparotômica, como a redução no tempo de internação, incidência e intensidade da dor no pós-operatório, melhores efeitos estéticos e menor trauma cirúrgico¹⁴.

Para confirmação do diagnóstico pré-operatório, a ultrassonografia abdominal (USG) é o exame mais frequentemente utilizado, por ser método diagnóstico de relativo baixo custo, isento de radiação ionizante, não invasivo e de realização prática. Este exame apresenta sensibilidade e especificidade estimadas de 84% e 99%, sendo padrão-ouro para diagnóstico de doenças biliares extra-hepáticas, podendo detectar cálculos de 1.5-2 mm de diâmetro^10,21,24.

A USG pré-operatória é de grande valia para a determinação de dificuldades cirúrgicas ou até mesmo para chance de conversão para laparotomia^{6,12,15,18,20,24,27}. A espessura da parede e o diâmetro do ducto colédoco podem indicar maiores dificuldades em algumas etapas da operação⁶. O advento da previsibilidade operatória traz consigo benefícios como a recomendação de equipe cirúrgica experiente e conversão laparatômica²⁴.

Diante da observação da existência de poucas informações nos laudos de USG pré-operatória que prevejam os achados cirúrgicos e a existência de alguns resultados divergentes na comparação do exame de imagem com o ato operatório, este estudo procurou avaliar a descrição de variáveis da VB e vias biliares presentes nos laudos que possam prever dificuldades ou conversão cirúrgica, comparando achados ultrassonográficos e cirúrgicos.

MÉTODOS

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Instituto de Medicina Integral, com o número do protocolo de aprovação 4284-14. É observacional, prospectivo, descritivo, de corte transversal e realizado no Centro Hospitalar Oscar Coutinho, do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira, Recife, PE, Brasil. A coleta de dados foi realizada no período de agosto de 2014 até maio de 2015. Durante esse período, foram avaliados 91 pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica em caráter eletivo.

Para realização foram utilizados: protocolo específico, os prontuários médicos, identificação, idade, peso, altura, IMC, classificação do estado geral segundo os critérios ASA, descrição das variáveis da VB e vias biliares no exame ultrassonográfico, comparação entre os achados da USG pré-operatória e achados cirúrgicos, tempo operatório e intercorrências transoperatórias.

Nos laudos de USG foram analisados os parâmetros ultrassonográficos da VB e vias biliares possíveis de serem mensurados pelo método, a saber: diâmetro da luz vesicular (descrito numericamente ou pelas expressões normal ou alterado); distensão da VB; espessura parietal da VB (descrita numericamente ou por meio de expressões fina ou espessada); identificação da presença ou ausência de cálculos; descrição dos cálculos (único ou múltiplo); tamanho aproximado dos cálculos (descritos numericamente ou por meio de expressões microcálculos, cálculos pequenos, cálculos médios ou cálculos grandes); descrição da localização dos cálculos (fixo ou móvel); descrição da presença ou ausência de lama biliar; descrição da presença ou ausência de líquido perivesicular; descrição das condições das vias biliares; diâmetro do ducto colédoco (descrito numericamente ou por meio de expressões normal ou dilatado); topografia da VB; volume da VB (descrito numericamente ou com expressões normal ou alterado) e dimensões gerais da VB (descritas numericamente ou com expressões normal ou alterada).

Foram descritas as taxas de intercorrências transoperatórias: coleperitônio, cálculos ou fragmentos de cálculos na cavidade abdominal, hemorragia, perfuração da VB, lesão iatrogênica das vias biliares, coleção purulenta na cavidade abdominal e conversão para laparotomia.

Além disso, variáveis da vesícula e vias biliares dos laudos ultrassonográficos foram comparadas com as mesmas variáveis cirúrgicas aferidas pela análise macroscópica, pela equipe de cirurgiões: espessura da parede da VB, condições das vias biliares, identificação de cálculos e número de cálculos na VB (único ou múltiplo). Os dados encontrados na operação foram considerados de maior confiabilidade em comparação aos ultrassonográficos. A USG foi avaliada quanto à sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e concordância para avaliação das variáveis, analisadas separadamente.

Foram incluídos pacientes com diagnóstico de colelitíase, com faixa etária entre 20 e 80 anos, que iriam realizar a colecistectomia laparoscópica e que foram submetidos previamente ao exame ultrassonográfico do abdome superior ou abdome total para confirmação diagnóstica e avaliação antes da cirurgia. Foram excluídos os com operação em caráter de urgência; com doenças não litiásicas; que não dispunham no prontuário USG; que tinham exame ultrassonográfico de procedência de fora do estado de Pernambuco e que realizaram o exame há mais de 1 ano da data da operação. As operações foram realizadas por cirurgiões da instituição e USG por diferentes imagenologistas do estado de Pernambuco.

Para análise estatística foram utilizados Stata versão 12.1 (aplicado o teste binomial) e o Microsoft Excel versão 2010.

RESULTADOS

As características pré-operatórias foram: mulheres em 87,9%, idade média de 46,9 anos, IMC médio 27,29 Kg/m² e ASA I-56.0% / II- 41.75% / III- 2.25%

As operações demandaram tempo médio de 70 min. Em 51.6% dos casos, intercorrências transoperatórias ocorreram. O evento transoperatório predominante foi a perfuração da VB, com representatividade de 35.2%. As taxas de intercorrências estão descritas na Tabela 1.

A média de idade em anos e IMC (kg/m²), entre os pacientes nos quais ocorreram intercorrências transoperatórias, foi de 49 anos e 26,8 kg/m², respectivamente. Desses, 53,2% foram classificados como ASA I, 44,7% como ASA II e 2,1% como ASA III. Comparativamente, entre os 48,4% que não sofreram intercorrências transoperatórias, a média de idade foi de 45 anos e IMC de 27,7; 59,1% foram ASA I, 38,6% ASA II e 2,3% ASA III.

A conversão para laparotomia ocorreu em cinco pacientes (5,5%). Dentre esses, quatro eram mulheres e um homem. A média de idade em anos foi de 56 e a média de IMC foi de 24.8. Em relação à classificação anestésica pré-operatória, 80% (n=4) tinham ASA II e um (20%) ASA I. O tempo médio de operação nesses pacientes foi de 130 min.

Cada participante realizou USG prévia, cujo laudo emitido foi analisado pela equipe cirúrgica antes de cada procedimento. Os parâmetros ultrassonográficos (variáveis) da VB e vias biliares nos laudos de USG pré-operatória encontram-se na Tabela 2.

Em relação à comparação, em todos os 91 pacientes, entre as variáveis da VB e vias biliares dos laudos ultrassonográficos com as mesmas variáveis cirúrgicas aferidas de forma macroscópica pela equipe de cirurgiões, foi visto que: 1) a espessura da parede vesicular não foi aferida em 41,8% dos casos; 2) as condições das vias biliares (fina ou dilatada) foram desprezadas em 26,4% dos laudos; 3) a identificação da presença/ausência de cálculos foi a variável aferida em todos os laudos; 4) em 4.4% dos casos o número de cálculos não estava presente. Para a comparação entre essas variáveis ultrassonográficas com os mesmos achados na operação, tiveram de ser excluídos os pacientes cujos laudos não apresentaram tais parâmetros.

Dessa forma, para a comparação da variável identificação da presença/ausência de cálculos, todos os 91 pacientes foram incluídos. No caso da quantidade de cálculos (único ou múltiplo) dois foram excluídos porque não apresentaram cálculos na operação e outros dois também foram excluídos porque a USG não apresentava essa variável. No caso da espessura parietal da VB, 38 laudos não apresentavam esse parâmetro, por isso foram excluídos da comparação. Em relação às condições das vias biliares, cinco pacientes foram excluídos porque esse parâmetro não pôde ser visualizado durante a operação e outros 24 foram excluídos pela ausência da variável na USG.

Na comparação entre os achados ultrassonográficos e cirúrgicos, a operação foi considerada de maior confiabilidade. A USG foi avaliada quanto à sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e concordância para avaliação de cada uma dessas variáveis acima citadas separadamente. Além disso, foi calculado o intervalo de confiança em 95% para cada valor obtido. Esses resultados estão apresentados na Tabela 3.

Dentre os pacientes que sofreram conversão para laparotomia, de acordo com a análise macroscópica da equipe de cirurgiões, a parede da VB de todos esses pacientes estava espessada. No entanto, de acordo com a análise ultrassonográfica da espessura da parede vesicular, 40% (n=2) dos exames ultrassonográficos não a apresentavam. Outros 40% (n=2) apresentavam a parede vesicular espessada no laudo do exame de imagem. Apenas um paciente apresentava a parede vesicular fina de acordo com o exame ultrassonográfico (Tabela 4).

DISCUSSÃO

A taxa de conversão cirúrgica (5.5%) está dentro do intervalo apresentado na literatura (2.6% a 11.9%)²². Não observou-se relação entre sobrepeso ou obesidade e conversão, já que a média de IMC desses pacientes foi de 24.8 Kg/m², apesar de outros estudos mostrarem essa relação^11,17,29,30. A média de idade na conversão foi maior do que naqueles que não a tiveram, 56 e 46 anos, respectivamente. Dos 11 homens (12.1%) apenas um sofreu conversão cirúrgica. Entretanto, há evidências de que o gênero masculino é um dos fatores de predição para conversão⁸.

A variável mais descrita nos laudos de USG foi a presença de cálculos. Tal fato provavelmente deve-se à sugestão diagnóstica de colelitíase, corroborada pela anamnese do cirurgião^10,21.

Condições das vias biliares (73,6%), diâmetro do ducto colédoco (60,4%) e espessura parietal da VB (58,2%) foram as variáveis mais referidas nos laudos dos exames. A avaliação do diâmetro do colédoco ou biliar comum é importante por ser um dos fatores que podem indicar dificuldades e conversão cirúrgica^6,18. A espessura parietal da VB é fator que influencia na dificuldade cirúrgica e risco de conversão; espessura parietal entre 3-5 mm é importante de ser reportada no exame ultrassonográfico^{12,15,18,20,24}.

Apesar dos parâmetros acima citados terem sido parte dos mais referidos exames ultrassonográficos, nota-se que em porcentagem significativa dos laudos elas não foram contempladas, como é constatado com a espessura da parede do órgão (desprezada em 41.8% dos laudos). Além dessas, o diâmetro da luz vesicular não foi aferido em 98.9% dos casos, a presença ou ausência de líquido perivesicular não foi aferida em 96.7%, a distensão do órgão foi desprezada em 62.6%, assim como ocorreu com o tamanho aproximado dos cálculos em 58.2% dos casos.

Alguns dos fatores que podem sugerir - e que podem ser evidenciados pelo exame ultrassonográfico - a possibilidade de conversão para laparotomia e que podem indicar dificuldade são: espessura da parede vesicular, distensão da VB, tamanho dos cálculos biliares, diâmetro do ducto colédoco, cálculo impactado nas vias biliares, líquido perivesicular e diâmetro da VB^{6,12,15,18,20,24,27}. Apesar de não existir consenso na literatura da importância de todos os parâmetros juntos acima citados, os diferentes estudos concordam quanto ao papel da USG pré-operatória para prever dificuldade e/ou conversão cirúrgica. Alguns autores, em artigo publicado na Revista Europeia de Radiologia, consideram, até mesmo, que os radiologistas devem indicar o risco de conversão da operação no laudo ultrassonográfico^4,27.

No sentido de aperfeiçoar os resultados da colecistectomia laparoscópica foram formulados escores pré-operatórios para indicar graus de dificuldade do procedimento cirúrgico. Além dos fatores ultrassonográficos, existem parâmetros clínicos que podem prever dificuldade. São eles: gênero masculino, idade superior a 70 anos, cólica biliar durante as últimas três semanas antes da operação, história de colecistite aguda tratada de forma conservadora, operação prévia do abdome superior, dor e rigidez no quadrante superior direito. Esses escores foram propostos para avaliação clínica e ultrassonográfica concomitantemente, e podem auxiliar no planejamento cirúrgico^{7,13,18,23,27,29}.

Em relação à comparação entre as variáveis da VB e vias biliares dos laudos ultrassonográficos com as mesmas variáveis cirúrgicas aferidas de forma macroscópica pela equipe de cirurgiões, constatou-se que a USG tem altos valores para sensibilidade, concordância e valor preditivo positivo para identificação da presença/ausência de cálculos em 98,8%, 96,7% e 97,8% respectivamente. Na literatura, o valor da sensibilidade em relação à identificação de cálculos variou de 85-98%^1,5,26. Quanto ao número de cálculos (único ou múltiplo) a USG apresenta concordância, valor preditivo negativo e especificidade de 82.7%, 89.1% e 87.7%, respectivamente. Já em relação ao valor preditivo positivo e sensibilidade, para esse mesmo parâmetro, o presente estudo encontrou 65.2% e 68.2%, respectivamente. Todos esses valores evidenciam, na presente amostra, que o exame ultrassonográfico é superior para a identificação de cálculos do que para a identificação do número deles, considerando os valores do intervalo de confiança. Na revisão bibliográfica foi encontrado apenas um estudo que obteve a sensibilidade da USG quanto ao número de cálculos, cujo valor foi de 74%³.

Para a avaliação da espessura da parede vesicular, observou-se nessa amostra, considerável sensibilidade (93,5%), mas baixa especificidade (22,7%) do exame ultrassonográfico. Já a avaliação das condições das vias biliares apresentou sensibilidade de 100%, valor preditivo positivo e concordância de 80,3%. A amostra obtida para comparação dessas duas últimas variáveis foi pequena, diante da grande quantidade de USG sem reportá-las. Além disso, a avaliação macroscópica não tem a confiabilidade e precisão da análise patológica para aferição de espessura da parede vesicular (fina/espessada) e condições das vias biliares (finas/dilatadas). A análise patológica não foi realizada nesse estudo. Na revisão bibliográfica, não foram encontrados estudos que analisavam sensibilidade da USG quanto à espessura da parede vesicular e nem das condições das vias biliares.

CONCLUSÃO

USG é falha quanto a padronização do laudo, além de, muitas vezes, desprezarem variáveis que apresentam importância para o cirurgião, já que podem indicar chance de dificuldade e conversão cirúrgica. O exame ultrassonográfico abdominal apresentou na amostra estudada altos valores de concordância ao cirúrgico para identificação de cálculos, mas não ao número deles. A espessura da parede da VB pela USG é importante dado para prever dificuldades operatórias