Análise comparativa da perviedade das artérias torácicas internas na revascularização da região anterior do coração. Avaliação por angiotomografia no 6º mês de pós-operatório

Análise comparativa da perviedade das artérias torácicas internas na revascularização da região anterior do coração. Avaliação por angiotomografia no 6º mês de pós-operatório

Autores:

Maurilio Onofre Deininger,
Luiz Felipe Pinho Moreira,
Luiz Alberto Oliveira Dallan,
Orlando Gomes de Oliveira,
Daniel Marcelo Silva Magalhães,
José Reinaldo de Moura Coelho,
Eugênia di Giuseppe Deininger,
Norland de Souza Lopes,
Ricardo Wanderley Queiroga,
Elizabeth Ferreira Belmont

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery

versão impressa ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.29 no.2 São José do Rio Preto abr/jun. 2014

http://dx.doi.org/10.5935/1678-9741.20140032

Abreviaturas, acrônimos & símbolos
ATID Artéria torácica interna direita
RIA Ramo interventricular anterior
RM Revascularização do miocárdio
ATIE Artéria torácica interna esquerda
CEC Circulação extracorpórea
CX Circunflexa
DAC Doença arterial coronariana
ATIs Artérias torácicas internas

INTRODUÇÃO

O tratamento da doença arterial coronariana (DAC) é um dos assuntos mais investigados da área médica em todo o mundo e a cirurgia para revascularização do miocárdio (RM) permanece como uma excelente opção terapêutica para tratamento da DAC obstrutiva, especialmente nos casos em que não existe a opção do tratamento medicamentoso ou percutâneo.

A veia safena ainda é largamente utilizada para enxerto aorta/coronária, devido à facilidade da sua coleta, preparo e ser utilizada para a confecção de múltiplos enxertos. Entretanto, esse enxerto pode desenvolver hiperplasia intimal e lesão aterosclerótica, apresentando taxas de oclusão de 10% a 15% no primeiro ano após a cirurgia; ainda, após dez anos apenas 60% dos enxertos venosos estão pérvios e, destes, apenas 50% estão isentos de estenose significante. Além disso, poderão ocorrer complicações no membro inferior onde foi realizada a sua coleta[1]. A artéria torácica interna (ATI) raramente desenvolve doença aterosclerótica, seu diâmetro é normalmente compatível com a coronária a ser revascularizada.

Atualmente, vários estudos mostram a superioridade da utilização das duas artérias torácicas internas (ATIs) em relação à utilização de apenas uma, em particular a utilização da artéria torácica interna esquerda (ATIE) para o ramo interventricular anterior (RIA), considerada o padrão ouro na cirurgia de RM em virtude da excelente perviedade em longo prazo. Porém, a artéria torácica interna direita (ATID) mostra resultados muito semelhantes aos obtidos pela ATIE, quando utilizada para o RIA, dependendo da estratégia para utilização da mesma.

Alguns autores observaram que a ATID apresenta melhores resultados como segundo enxerto arterial quando comparado à artéria radial, principalmente em relação à ocorrência de eventos cardíacos como infarto do miocárdio (IM) perioperatório, devido ao vasoespasmo que pode ocorrer em até 10% dos pacientes[2].

A ATID, quando utilizada para a coronária direita (CD) e seus ramos, não mostrou resultados semelhantes aos obtidos quando utilizada para o sistema da coronária esquerda (CE), com perviedade semelhante à veia safena. Desta forma, a ATID passou a ser utilizada para CE como enxerto arterial composto com a ATIE, como enxerto livre, retroaórtica para ramos da circunflexa (CX)[3], algumas vezes, anterógrada para o RIA[4,5].

Ainda existe o receio para a utilização das duas ATIs em alguns subgrupos de pacientes como: idosos, obesos e pacientes diabéticos. Porém, alguns autores observaram que a esqueletização das ATIs e a cirurgia de RM quando realizada sem CEC promovem uma redução da incidência de infecção de esterno, este benefício é mais evidente em pacientes diabéticos, podendo haver redução de 60% na ocorrência dessa complicação, permitindo a retirada de ambas as ATIs, sem oferecer risco adicional para complicações infecciosas do esterno[6,7]. Outros observaram que a utilização da ATI pediculada e o uso da CEC são fatores de risco independentes para mediastinite na cirurgia para RM[8].

Vários condutos arteriais são utilizados objetivando reduzir a probabilidade de futuras reoperações, especialmente ambas as ATIs, ou uma ATI combinada com outro enxerto arterial composto, com anastomose em "Y"[9]. No entanto, nesta técnica todo o fluxo sanguíneo para as coronárias revascularizadas acaba sendo proveniente de apenas uma fonte de suprimento, normalmente a ATIE. Uma redução no fluxo desta, decorrente de espasmo, pode resultar em consequências drásticas, como a isquemia global do território coronariano esquerdo.

A hipótese da nossa pesquisa é que se utilizarmos a ATID anterógrada, em enxerto único ou sequencial, para o território do RIA, poderíamos utilizar a ATIE para o território da CX. Levando em consideração o excelente resultado em longo prazo com o uso das duas ATIs e o fato de que, desta forma, todo o sistema coronariano esquerdo seria revascularizado apenas com enxertos arteriais, ou seja, ATID e ATIE, todas in situ, permitindo duas fontes de suprimento sanguíneo. Isto poderia diminuir a chance de um paciente necessitar de uma reoperação para revascularização do miocárdio. Mas, para que essa cirurgia torne-se opção terapêutica de rotina, é necessário que a ATID para a região anterior do coração mostre resultados tão bons quanto a ATIE quando utilizada desta mesma maneira.

O objetivo primário desse estudo foi analisar a perviedade da ATID utilizada pediculada, anteroaórtica em anastomose para a região anterior do coração na cirurgia de RM, em comparação com a ATIE utilizada para essa mesma região do coração. O objetivo secundário foi analisar a ocorrência de óbito ou eventos cardíacos como infarto do miocárdio (IM), recorrência de angina ou necessidade de reintervenção (nova cirurgia para revascularização do miocárdio ou angioplastia coronariana), bem como analisar a perviedade dos outros enxertos. Avaliamos os resultados cirúrgicos imediatos e em um período de 6 meses de pós-operatório.

MÉTODOS

Este estudo foi conduzido mediante apresentação do seu protocolo de pesquisa para a Comissão de Ética do Hospital Universitário Lauro Wanderley da Universidade Federal da Paraíba e Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, com protocolo de pesquisa número 0844/08, CAPPesq, 17 de dezembro de 2008. Este projeto foi conduzido mediante a aprovação desses comitês e sob a supervisão da Unidade Cirúrgica de Coronariopatias da Divisão Cirúrgica do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

As cirurgias foram realizadas no período de dezembro de 2008 a dezembro de 2011. Para fins de randomização, foi necessário que os pacientes ou responsáveis concordassem e assinassem o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), após esclarecimento do mesmo por um membro da equipe.

Esta pesquisa teve como desenho a avaliação de 100 pacientes que foram submetidos a cirurgia cardíaca para RM sem CEC, de forma prospectiva, randomização aleatória feita por computador previamente ao início da pesquisa e conhecimento por parte do cirurgião a respeito do grupo selecionado apenas no início da cirurgia, ou seja, qual enxerto seria colocado no território do RIA (ATID ou ATIE), os pacientes desconheciam qual técnica seria utilizada. Esse número de pacientes foi calculado em função da probabilidade de uma diferença de 15% de oclusão a mais do que o padrão, ATIE para o RIA, para um valor de probabilidade de erro de 0,05 e para um poder de amostra de 80%, com P de 0,05%.

Não existe conflito de interesse de nenhum dos pesquisadores envolvidos neste projeto de pesquisa.

Os pacientes foram selecionados a partir de cineangiocoronariografias, as quais foram avaliadas por pelo menos dois cirurgiões da equipe cirúrgica e deveriam revelar doença arterial coronariana em pelo menos dois vasos do território da coronária esquerda, com estenoses significativas (>70%), podendo apresentar angina estável ou instável, cirurgia de urgência ou emergência e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FE-VE) >30%. Foram excluídos os pacientes com cirurgia de revascularização do miocárdio associada a outro procedimento, choque cardiogênico, em assistência circulatória, em uso do balão intra-aórtico, FE-VE<30% e reoperações. Não foram excluídos pacientes obesos, diabéticos, nem foi estabelecido limite de idade. Uma vez preenchidos estes critérios, o paciente seria selecionado e convidado a participar do estudo. Para que os grupos fossem semelhantes, traçamos duas estratégias de utilização da ATID e agrupamos os pacientes em Grupo-1 (G-1) e Grupo-2 (G-2), ambos com 50 pacientes randomizados. Sendo estudada comparativamente a perviedade das artérias torácicas internas direita e esquerda, que foram dissecadas de forma esqueletizada e utilizadas in situ para o território do RIA.

No G-1, a ATIE foi utilizada in situ, com anastomoses no território do RIA, e complementação da revascularização com a ATID livre para o território da CX, utilizadas em anastomoses sequenciais quando necessário, e outro enxerto para o território da CD.

No G-2, a ATID foi utilizada in situ, anterograda, com anastomoses no território do RIA e complementação da revascularização com ATIE, também in situ para o território da CX, utilizadas em anastomoses sequenciais quando necessário, e outro enxerto para o território da CD.

Foram catalogadas as características clínicas no período de pré-operatório para avaliar a semelhança entre os grupos. A ocorrência de IM no período perioperatório foi avaliada considerando elevação do segmento ST maior que 1mm nas derivações periféricas ou 2mm nas derivações precordiais em pelo menos duas derivações contíguas, ou alguma zona de necrose que não existia no ECG de pré-operatório. Analisamos, também, elevação da creatinaquinase (CK-MB) acima de 100 UI/l nos dois primeiros dias de pós-operatório ou nível de Troponina I acima de 2,5 ng/mL em até 48 horas após a cirurgia, como citado por Leal[10].

Para avaliação da perviedade dos enxertos coronarianos foram realizados estudos com angiotomografia multislice com 64 canais nos pacientes dos dois grupos, no período de seis meses após o procedimento cirúrgico. Utilizamos o Tomógrafo da marca Philips (Brilliance CT). Com regime de 120 kV e irradiação de 800 a 1000 mA, foram realizados cortes de 0,67mm, utilizando sempre que possível a fase 75%. O período de apnéia para captura das imagens foi em torno de 15 segundos. Nos pacientes com frequência cardíaca (FC) acima de 65 batimentos por minuto (bpm) foi usado beta- bloqueador (Metoprolol) na dose de 2,5mg até 15mg (titulando até a FC atingir valores menores que 65 bpm). Como se tratava de pacientes já submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio, não foi realizado escore de cálcio.

Realizamos a esternotomia longitudinal mediana. Foi dada especial atenção a pericardiotomia, uma vez que abrimos o mesmo longitudinalmente até o plano do início da aorta ascendente e, a partir de então, procedemos a abertura em "U". Desta forma, deixamos um retalho de pericárdio para que a ATID seja recoberta com o mesmo, evitando assim que esta fique aderida ao esterno. A Figura 1 mostra detalhes da abertura do pericárdio.

Fig. 1 (A, B, C e B) Desenho mostra detalhes da abertura do pericárdio e tunelização através da gordura mediastinal para proteção da ATID 

Inicialmente, realizamos a(s) anastomose(s) no território do RIA, em seguida realizamos a(s) anastomose(s) no território da CD. Esta estratégia permite, de forma mais segura, a tração medial do coração para expor a parede lateral, uma vez que essa é maior, e algumas vezes pode levar à instabilidade hemodinâmica. Para melhor exposição das artérias coronárias, utilizamos o ponto de Lima[11], estabilizador de sucção e shunt intracoronariano para permitir mais conforto durante as anastomoses.

Quando a ATID foi utilizada para a região anterior do coração, a mesma foi posicionada cruzando o mediastino anteriormente. Inicialmente, foi realizado um túnel com dissecção romba, através da gordura pericárdica e pleural, anterior ao nervo frênico direito na porção mais cranial possível da aorta. Desta forma, a ATID fica recoberta com gordura mediastinal e o retalho de pericárdio, previamente isolado, fazendo um túnel por sobre a aorta, permitindo que a ATID fique no espaço livre entre a aorta e o esterno, afastando a possibilidade desta aderir ao esterno (Figura 2).

Fig. 2 (A, B, C e D) Foto cirúrgica mostrando detalhes do retalho de pericárdio, tunelização através da gordura mediastinal e visão final com a artéria torácica interna direita completamente protegida 

Foi avaliado como endpoint primário a perviedade dos enxertos das ATIs utilizada para revascularizar o território do RIA e como endpoint secundário, a ocorrência de óbito ou de eventos cardíacos como IM, recorrência de angina e necessidade de reintervenção. O período de observação estendeu-se até o momento da angiotomografia, ou seja, até o período de seis meses de pós-operatório.

Para análise estatística, foi utilizado o teste Qui-quadrado e exato de Fischer para comparar proporções e o teste t de Student para valores numéricos com resultados expressos em média e desvio padrão. O programa utilizado foi o GraphPad Prism 5.2.

RESULTADOS

Foram alocados 186 pacientes passíveis de randomização. Porém, 86 foram excluídos em virtude de motivos como não aceitação pelo paciente e impossibilidade de dar seguimento ao estudo. Sendo assim, 100 destes pacientes foram selecionados para a randomização e agrupados em G-1 e G-2, cada um com 50 pacientes.

No G-1, houve migração de cinco pacientes para o G-2, uma vez que a artéria aorta apresentava doença ateromatosa no sítio da anastomose proximal e, por causa disso, evitamos seu manuseio. Porém, em um destes pacientes a ATID não alcançou o local no RIA onde seria realizada a anastomose em virtude de doença ateromatosa dessa coronária, que exigia a sua anastomose em porção mais distal. Então, optamos por realizar anastomose da ATIE para RIA e a ATID em anastomose em "Y" para a marginal esquerda (ME); sendo assim, este paciente foi excluído do estudo, uma vez que deixou de pertencer aos dois grupos. Desta forma, o G-2 passou a contar com 54 pacientes.

As características clínicas de pré-operatório foram semelhantes nos dois grupos. Os dados estão demonstrados na Tabela 1.

Tabela 1 Variáveis analisadas no período de pré-operatório. 

Variável de pré-operatório Grupo 1 Grupo 2 P
Sexo:      
Masculino 34 (75,6%) 48 (88,8%) NS
Feminino 11 (24,4%) 06 (12%)
Idade M = 60,44 M = 59,44 NS
  DP = 9,08 DP = 9,85
Angina estável 35 (77,7%) 44 (81,4%) NS
Angina instável 9 (20%) 10 (18,6%) NS
ICC classe (NYHA) – I/II 32 (71,1%) 35 (64,8%) NS
ICC classe (NYHA) – III/IV 13 (28,9%) 19 (35,2%)
IM prévio > 30 dias 24 (53,3%) 28 (51,8%) NS
IM prévio < 30 dias 4 (8,8%) 4 (7,4%) NS
Tabagismo 22 (48,8%) 37 (68,5%) p=0,083
Diabetes 21 (46,6%) 20 (37,03%) NS
Dislipidemia 36 (80%) 50 (92,5%) NS
Obesidade (IMC > 30) 11 (24,2%) 16 (29,6%) NS
Hipertensão Arterial 30 (66,6%) 37 (68,5%) NS
Angioplastia prévia 17 (37,7%) 18 (33,3%) NS
FE de VE 30/40 1 (2,2%) 2 (3,7%) NS
FE de VE 41/50 9 (20%) 9 (16,7%) NS
FE de VE > 50 35 (77,8%) 43 (79,6%) NS
Cirurgia de urgência 9 (20%) 11 (20,3%) NS
Uso de CEC 0 0
DPOC 6 (13%) 6 (11,1%) NS
Comprometimento Biarterial 1 (2,3%) 5 (9,2%) NS
Comprometimento Triarterial 19 (42,2%) 29 (53,7%) NS
Comprometimento Multiarterial 25 (55,5%) 20 (37,1%) NS

ICC - Insuficiência cardíaca congestiva, NYHA - New York Heart Association, IM - Infarto do miocárdio, IMC - índice de massa corpórea, FE - Fração de ejeção, VE - Ventrículo esquerdo, CEC - Circulação extracorpórea, DPOC - Doença pulmonar obstrutiva crônica, M - Média, DP - Desvio padrão, NS - Não significativa

Encontramos pacientes com obesidade de grau I a III e isso não se revelou um fator de risco isolado para infecção de esterno. Não ocorreu mediastinite em nenhum paciente dos dois grupos. Uma paciente do G-1 apresentou osteomielite, sem evoluir para mediastinite, cuja sintomatologia surgiu no 42º dia de pós-operatório e necessitou de intervenção cirúrgica, com boa evolução após o procedimento.

Nenhum paciente apresentou IM no perioperatório. Um paciente do G-1 apresentou angina no 5º mês de pós-operatório, realizou a cineangiocoronariografia, que mostrou perviedade dos enxertos da ATIE e ATID; este apresentava re-estenose de angioplastia para a CD que havia sido realizada previamente à cirurgia. Um paciente do G-2 apresentou angina no 3º mês de pós-operatório; realizou cintilografia miocárdica que mostrou sinais de isquemia, realizando em seguida cineangiocoronariografia que mostrou perviedade dos três enxertos arteriais e um venoso.

O tempo de permanência na UTI variou de 2 a 5 dias no G-1 e no G-2 de 2 a 4 dias. O principal responsável pelo aumento da permanência na UTI foi a necessidade de reintervenção cirúrgica por sangramento no G-1 e a ocorrência de arritmia no pós-operatório no G-2. O tempo de permanência hospitalar variou de 6 a 11 dias no G-1 e no G-2 de 6 a 9 dias.

Não houve óbito em nenhum dos grupos, tampouco qualquer complicação neurológica permanente, nem necessidade de nova revascularização, percutânea ou cirúrgica, em nenhum paciente dos dois grupos, durante o período de observação de 6 meses. A Tabela 2 mostra dados cirúrgicos e de pós-operatório.

Tabela 2 Dados cirúrgicos e de pós-operatório. 

Dados cirúrgicos e pós-operatório Grupo 1 Grupo 2 P
Anastomoses/paciente (M) 3,48 (DP=0,72) 3,2 (DP=0,76) NS
Mortalidade 0 0 NS
Arritmia (FA/Flutter) 6 (13%) 8 (14,8%) NS
Volume sangramento 380 (DP=134,24) 350 (DP=117,95) NS
Uso de hemoderivados 14 (31,1%) 10 (18,51) NS
Reoperação por sangramento 2 (4,4%) 0 NS
Extubação na SO 38 (84,4%) 52 (96,2%) NS
Tempo de permanência na UTI (M) 2,6 (DP=0,83) 2,59 (DP=0,63) NS
Tempo de permanência na UTI (M) 7,2 (DP=0,81) 7,09 (DP=0,78) NS

FA - Fibrilação atrial, SO - Sala de operação, UTI - Unidade de terapia intensiva, M - Média, NS - Não significativo

A angiotomografia coronariana foi realizada no 6º mês de pós-operatório e foram re-estudados 96 pacientes. Nenhuma das ATIs fosse a direita ou a esquerda, anastomosadas no RIA, apresentaram oclusão ou estenoses. A Tabela 3 mostra o resultado das angiotomografias.

Tabela 3 Resultado das angiotomografias coronarianas. Computamos as lesões obstrutivas moderadas, importantes ou oclusões. 

Resultados da angiotomografia Grupo 1 Grupo 2 P
  (44 angio tc) (52 angio tc)  
ATIE (N° anastomose/pérvio) 44/44 (100%) 52/50 (96,15%) NS
ATID (N° anastomose/pérvio) 44/41 (93,18%) 52/52 (100%) NS
Safena (N° anastomose/pérvio) 30/26 (86,66%) 31/29 (87,09%) NS
AR (N° anastomose/pérvio) 2/1 (50%) 3/3 (100%) NS

ATIE - Artéria torácica interna esquerda, ATID - Artéria torácica interna direita, AR - Artéria radial, Angio TC - Angiotomografia computadorizada multislice 64 canais, NS - Não significativo

Na angiotomografia, um paciente do G-1, apresentava oclusão da anastomose distal da ATID livre em um ramo ME, porém nesse exame a artéria coronária apresentava-se sem lesão obstrutiva e a cintilografia miocárdica não evidenciou isquemia nessa área. Outro paciente desse grupo apresentava lesão moderada na anastomose proximal da ATID na aorta ascendente; também foi realizada cintilografia miocárdica que não evidenciou isquemia. Outro paciente, desse grupo, apresentava diminuição do calibre da porção distal da ATID anastomosada no ramo ME; na cineangiocoronariografia de pré-operatório, esse ramo coronariano mostrava uma lesão obstrutiva de 70% e na angiotomografia não foi evidenciada lesão obstrutiva.

Em outros dois pacientes foi evidenciada uma estenose leve na anastomose proximal da ATID na aorta ascendente. Em três pacientes o enxerto de segmento de veia safena anastomosado para o território da CD se encontrava ocluído, mas em nenhum desses pacientes houve a necessidade de reintervenção cirúrgica ou percutânea. Em dois desses pacientes, a CD encontrava-se ocluída com enchimento colateral e o outro paciente estava assintomático, sem isquemia evidenciada na cintilografia miocárdica; o leito distal da coronária descendente posterior da direita era de fino calibre; portanto, fizemos a opção do acompanhamento clínico.

No G-2, a angiotomografia coronariana de dois pacientes mostrava oclusão do enxerto pediculado da ATIE para ramos da CX e estes não apresentavam lesões obstrutivas; a cintilografia miocárdica não mostrou isquemia. Outro paciente mostrava redução moderada do calibre distal de uma ATIE in situ, utilizada para anastomose sequencial para dois ramos ME, e a lesão obstrutiva do último ramo ME era leve; não foi evidenciada isquemia na cintilografia miocárdica. Em dois pacientes o enxerto de segmento de veia safena para ramos da CD se encontravam ocluídos, em um paciente esta coronária já se encontrava ocluída e tinha enchimento colateral através do RIA, e no outro paciente a lesão obstrutiva era leve pela cineangiocoronariografia (50%); a angiotomografia também mostrou lesão obstrutiva leve; não foi evidenciada isquemia na cintilografia miocárdica e fizemos opção pelo tratamento clínico. A Figura 3 mostra imagens de angiotomografias coronarianas e a Figura 4 mostra imagens de angiotomografias quanto ao posicionamento da ATID em relação ao esterno.

Fig. 3 (A e B) Angiotomografia coronariana mostrando posicionamento da artéria torácica interna direita (ATID) na porção cranial da aorta ascendente, anastomosada no ramo interventricular anterior (RIA). C) Artéria torácica interna esquerda (ATIE) anastomosada no RIA/diagonal (sequencial) e ATID (livre) para a marginal esquerda (ME). D) ATIE (in situ) anastomosada na diagonales/ME (sequencial) 

Fig. 4 (A, B, C e D) – Angiotomografia mostrando o posicionamento da artéria torácica interna direita evidenciando o distanciamento desta em relação ao esterno 

DISCUSSÃO

Atualmente, as evidências são muito claras em mostrar a superioridade na utilização das duas ATIs na cirurgia para revascularização do miocárdio. Mesmo assim, essa cirurgia ainda não é utilizada de forma rotineira nos grandes centros em todo o mundo. É sabido que a utilização de ambas as ATIs aumenta o tempo cirúrgico e requer técnica mais apurada, além do receio do risco de infecção do esterno e maior sangramento; por isso, ainda existem dúvidas e controvérsias quanto à melhor estratégia cirúrgica. Sendo assim, a utilização das duas ATIs ainda não é feita de forma rotineira em todos os serviços e em todos os subgrupos de pacientes. Isso faz com que se observem índices de utilização das ATIs que variam de 4% a 30%, mesmo em países como EUA, Japão e alguns da Europa[12].

Alguns estudos mostraram a utilização da ATID anteroaórtica para o RIA com resultado semelhante ao da ATIE, encontrando perviedade de 97,2% da ATIE para a RIA e de 96% da ATID para essa mesma coronária, com follow-up de 80 meses[13].

Essa técnica permite que todo o sistema coronariano esquerdo seja revascularizado com fontes independentes de suprimento sanguíneo, utilizando as duas ATIs in situ, ou seja, ATID para o território do RIA e a ATIE para o território da CX. Também existe a opção de utilizar a ATID retroaórtica, porém, nesta técnica quando a cirurgia de RM é realizada sem CEC, essa anastomose fica dificultada pela necessidade de tração do coração, o que distancia a coronária do enxerto. Já na posição ântero-aórtica essa dificuldade citada não existe, entretanto, uma limitação para a utilização desta técnica é o cruzamento do mediastino pela ATID, podendo levar à lesão do enxerto na eventualidade de uma reoperação. Alguns autores, preocupados com a possibilidade de lesão do enxerto preconizaram a utilização de tubo de PTFE ou retalho de gordura tímica pediculada, todos com o objetivo de proteger a ATID quando do cruzamento do mediastino[4,14]. Mas, carecemos de estudo prospectivo e com randomização aleatória, para avaliação da perviedade entre as duas artérias torácicas internas (ATIs) para o RIA.

Outra limitação para a utilização da ATID para a região anterior do coração é a dificuldade de alcançar o sítio de anastomose desejado, na eventualidade da necessidade de uma anastomose distal. Quando utilizamos a ATI esqueletizada aumenta-se o comprimento desta em relação a mesma utilizada pediculada (20,1 vs. 16,4 cm, P<0,001), permitindo dessa forma que a ATID alcance o RIA; além da redução de complicações infecciosas do esterno em pacientes diabéticos (2,2% vs. 10,0%, P<0,05)[15]. A redução do risco de osteomielite de esterno, com esta técnica, deve-se à preservação do suprimento sanguíneo deste e da drenagem linfática, além de levar ao aumento do fluxo quando comparada à ATI não esqueletizada[16].

Alguns autores observaram que o benefício em longo prazo pode ser obtido quando as duas ATIs são utilizadas para o território da CE[17]. A outra opção para utilizar as duas ATIs in situ para o sistema coronariano esquerdo é a ATID retroáortica[3,18]. Porém, outros autores citam limitações na utilização desta técnica como: o comprimento pode não alcançar dois ou três ramos ME para anastomose sequencial, principalmente na cirurgia sem CEC; o curso da ATID retroaórtica pode apresentar algumas desvantagens, como a dificuldade em controlar algum sangramento de algum ramo, compressão pela artéria aorta ou kinks não detectado[19].

Na análise do objetivo primário, a comparação da perviedade das ATIs, em anastomose para o RIA na cirurgia de RM, todas utilizadas in situ, estavam pérvias na avaliação por angiotomografia. Na análise dos objetivos secundários não houve óbito em nenhum dos grupos, nem necessidade de reintervenção cirúrgica ou intervenção percutânea, tampouco qualquer complicação neurológica permanente.

No G-1, as ATIDs utilizadas como enxerto livre, com anastomose proximal na aorta ascendente, apresentaram um índice de perviedade de 93,18% (41/44). Este resultado é comparável com a literatura que mostra uma perviedade inferior para essa técnica quando comparado com o enxerto in situ ( 20].

No G-2, a ATIE que foi utilizada para a região da CX apresentou um índice de perviedade de 94,2% (49/52). Em todos os pacientes que a ATIE foi utilizada para a região da CX e que apresentaram oclusão ou lesão estenótica, estavam associados a lesão coronariana obstrutiva leve ou sem lesão nesse método de análise. Vale ressaltar que esses pacientes apresentavam na cineangiocoronariografia lesão estenótica > 70%, critério de inclusão no estudo.

Alguns autores avaliaram o remodelamento da ATI e observaram que os fatores preditores de oclusão são: qualidade do leito coronariano distal, ramos acessórios calibrosos levando ao roubo de fluxo e fluxo nativo pelo leito coronariano; pode ser esse o motivo para o resultado encontrado pela angiotomografia nos pacientes que utilizaram a ATIE para a região da CX[21]. Os melhores resultados, quando utilizamos as duas ATIs, são obtidos quando estas são utilizadas in situ para o território da CE, de preferência em lesões obstrutivas importantes ou artérias ocluídas. A perviedade é determinada não somente pela natureza da biologia do enxerto, mas também pela competição do fluxo e pelo grau de estenose do território coronariano e a deterioração do enxerto está relacionada a lesão obstrutiva do ramo coronariano quando esta é menor que 75%[22].

Os enxertos venosos utilizados para o território da CD apresentaram uma perviedade de 90% e 93,5%, no G-1 e G-2 respectivamente. A veia safena quando utilizada para o território da CD apresenta resultados muitos satisfatórios, comparáveis aos da ATI utilizada para essa mesma região do coração.

Nenhum paciente dos dois grupos apresentou elevação dos níveis de troponina I, acima do estabelecido como ponto de corte, ou alteração eletrocardiográfica que sugerisse o IM perioperatório. A cirurgia sem CEC leva a menor sofrimento celular em comparação com o método convencional de revascularização com CEC, e o nível sanguíneo normal de troponina não é indício seguro de ponte pérvia. O contrário também é válido, ou seja, níveis elevados não indicam, necessariamente, que a ponte esteja ocluída, mas tão somente que houve sofrimento miocárdico significativo durante ou após o procedimento[23].

A necessidade de hemoderivados foi pequena, quando o paciente apresentou sangramento acima do esperado, nós procuramos intervir o mais precocemente possível para diminuir a necessidade de hemoderivados, bem como instabilidade hemodinâmica. O retardo na indicação para reexplorarão cirúrgica, por mais de 12 horas, implica maior perda sanguínea, com consequente maior necessidade de hemoderivados, além de maior mortalidade e maior incidência de complicações renais, neurológicas e maior período de internação na UTI e hospitalar.

O IMC foi muito semelhante nos dois grupos. Alguns autores relatam a não utilização de duas ATIs em mulheres obesas e em pacientes com IMC>30 devido ao elevado risco de osteomielite de esterno[24]. Já outros não consideram a obesidade como fator de risco independente para complicações do esterno[25].

Em vários pacientes, realizamos quatro anastomoses arteriais para o território da CE, o que foi possível graças à anastomose sequencial com a utilização das duas ATIs. Isto mostra que através de uma boa estratégia cirúrgica é possível realizar uma revascularização completa sem CEC e utilizando as duas ATIs.

CONCLUSÃO

A cirurgia de revascularização do miocárdio utilizando a ATID in situ, anterógrada para o território do RIA, quando comparada à ATIE, in situ, anastomosada nessa mesma região, apresenta os mesmos resultados em um período de avaliação de 6 meses, quando avaliados através de angiotomografia coronariana multislice de 64 canais, com resultados mostrando 100% dos enxertos pérvios.

A cirurgia para RM sem CEC com utilização das duas ATIs para o território da CE mostrou-se segura, eficaz e factível, mesmo em pacientes multiarteriais, com ausência de óbitos em um período de observação de 6 meses.

Papéis & responsabilidades dos autores
MOD Autor principal
LFPM Coautor
LAOD Coautor
OGO Coautor
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