Introdução

Atualmente, está amplamente difundida a relação entre hábitos alimentares de um indivíduo ou população com seu estado de saúde. Esta relação pode ser avaliada através do tipo de alimento em si ou por grupos alimentares; por seus componentes (nutrientes) ou ainda por padrões alimentares¹.

No contexto da epidemiologia nutricional, o enfoque permeia a investigação de determinadas patologias e suas possíveis relações com a ingestão de certos nutrientes². A avaliação desta associação pode ser analisada por instrumentos dietéticos que permitam estimar a ingestão alimentar individual e populacional e, assim, identificar seus componentes dentro desse processo de nutrição e saúde³.

No tocante da avaliação da qualidade do consumo alimentar, os índices dietéticos estão sendo estudados e aplicados progressivamente. Estes índices possuem medidas combinadas de variáveis individuais (itens ou componentes) e, para cada um deles, expressa uma diferente dimensão do mesmo. Normalmente, os índices possuem escores que são somados no sentido de obter-se um escore final que melhor descreva a condição de saúde, de ambiente e atitudes de uma pessoa ou população⁴.

Dentre os vários índices existentes, este estudo destaca o Índice de Alimentação Saudável (IAS), originalmente americano (Healthy Eating Index) e desenvolvido por Kennedy et al., em 1995⁵, baseando-se nas recomendações do Dietary Guidelines for Americans e no The Food Guide Pyramid. É considerado um instrumento adequado para medir a qualidade global da alimentação na população pela American Dietetic Association (ADA)⁶.

Em 2004, esse instrumento foi adaptado para o Brasil, baseando-se na Pirâmide Alimentar⁷ e denominado Índice de Qualidade da Dieta (IQD). Este estudo concluiu que o IQD mostrou-se um instrumento de amplo potencial de uso na epidemiologia nutricional, sendo capaz de descrever e monitorar o padrão alimentar da população e, consequentemente, subsidiar intervenções adequadas⁸.

Um ponto importante a salientar é a nomenclatura dos índices utilizada nos estudos brasileiros. Diante da existência original do Diet Quality Index,traduzido como Índice de Qualidade da Dieta, e sendo este, composto por diferentes parâmetros de avaliação se comparado ao IAS, equívocos podem ocorrer quando a nomenclatura é a mesma para os dois instrumentos.

O Diet Quality Index – Índice de Qualidade da Dieta, originalmente, foi descrito por Patterson et al.⁹, no qual foi avaliado, através de um recordatório de 24h e dois registros alimentares de dias distintos, oito componentes: gordura total, gordura saturada, colesterol, frutas e hortaliças, cereais e leguminosas, proteínas, sódio e cálcio. Para cada componente, pontuação de zero a dois pontos era atribuída de acordo com as recomendações da Diet and Health, dois para consumo acima e zero para consumo abaixo. Categoricamente, a qualidade da dieta permeia numa escala qualitativa de péssima e ótima⁹.

Já o Healthy Eating Index – Índice de Alimentação Saudável (IAS), foi desenvolvido por Kennedy et al.⁵ no qual consiste, originalmente, na avaliação de dez componentes alimentares: cereais, hortaliças, frutas, leite, carnes, gordura total, gordura saturada, colesterol, sódio e variedade da dieta. Os inquéritos dietéticos aplicados também foram um recordatório de 24h e dois registros alimentares. Para cada componente é atribuída pontuação de zero a dez, sendo categorizado ao final como satisfatório se houver obtenção de escore superior a 80; necessidade de melhoria da qualidade, se escores entre 51 e 80; e dieta insatisfatória, se escore inferior a 50⁵.

Após definição e esclarecimento dos termos e verificado a ausência de publicações com esta abordagem, este estudo propõe realizar uma revisão sistemática sobre o Índice de Alimentação Saudável como instrumento utilizado para avaliar a qualidade da dieta da população brasileira, analisando suas metodologias e resultados. Foram consideradas suas versões revisadas, bem como suas adaptações para a realidade local, visto a necessidade constante de instrumentos que melhor avaliem a qualidade alimentar dessa população.

Métodos

Utilizaram-se as bases eletrônicas Medline (National Library of Medicine, Estados Unidos), Lilacs (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde), SciELO (Scientific Eletronic Library Online) e PubMed sem limite de data de publicação. A revisão buscou estudos que avaliaram a qualidade da dieta utilizando como instrumento o Índice de Alimentação Saudável adaptado do Healthy Eating Index (HEI), um instrumento desenvolvido pelo Departamento de Agricultura dos Estados Unidos para avaliar a qualidade da dieta da população americana.

As palavras utilizadas como descritores foram: Índice de Alimentação Saudável, Índice de Qualidade da Dieta, IAS e IQD, em inglês e português. Os termos referentes ao IQD foram inseridos nos descritores de busca tendo em vista que a nomenclatura do IAS e do IQD pode ter sido utilizada, como descrito anteriormente, para o mesmo instrumento. Para auxiliar a busca foram utilizadas como filtros as palavras “Brasil”, para limitar a busca para estudos realizados com a população brasileira, área temática “ciências da saúde e humanas” e “humanos”.

As referências bibliográficas dos estudos localizados nas bases de dados foram também rastreadas para localizar outras pesquisas de potencial interesse ao assunto estudado.

Estabelecidos os critérios de inclusão e exclusão, excluíram-se os artigos de revisão de literatura, os que avaliavam populações que não eram brasileiras, dissertações e teses.

A identificação e a seleção dos artigos foram realizadas por três pesquisadores de forma independente, os quais selecionaram inicialmente os estudos pelos títulos e posteriormente pelos resumos obtidos. Após seleção inicial, realizou-se uma nova análise mais criteriosa de todas as publicações, e de forma consensual, foram determinados os estudos a serem incluídos. O período de busca nas bases eletrônicas foi de maio a junho de 2014.

Nesse sentido, realizou-se uma revisão bibliográfica de estudos epidemiológicos realizados com a população brasileira que utilizavam o Índice de Alimentação Saudável, incluindo suas formas adaptadas ou revisadas.

Resultados

Após as buscas com os descritores, foram encontrados 7573 artigos, sendo selecionados 32 artigos que utilizavam o Índice de Alimentação Saudável para avaliar a dieta da população brasileira (Figura 1) segundo os critérios de exclusão e inclusão. Os artigos selecionados, bem como as principais características dos estudos, são descritos nos Quadros 1 e 2.

Figura 1 Número de artigos selecionados após critérios de inclusão e exclusão com os descritores em inglês e português. 

Quadro 1 Avaliação metodológica dos artigos selecionados sobre IAS com a população brasileira. 

Siglas: HEI: Health Eating Index, DAPBs: Diretrizes Alimentares para a População Brasileira, IQD: Índice de Qualidade da Dieta, IMC: Índice de Massa Corporal, SM: Síndrome Metabólica, HAS: Hipertensão Arterial Sistemica, IQD-R: Índice de Qualidade da Dieta Revisado, PBF: Programa Bolsa Família, HEIP-B: Índice de Alimentação Saudável para Gestantes Brasileiras.

Nota: ^*Pontuação segundo proposto por Mota et al.¹⁰, considera pontuação máxima de 120 pontos;^** IQD: Índice de Qualidade da dieta adaptado por Fisberg et al.⁸ para população Brasileira segundo o HEI (1995).

Quadro 2 Pontuação total e resultados obtidos com a utilização do IAS na população brasileira. 

Siglas: IAS: Índice de Alimentação Saudável, SM: Síndrome Metabólica, IQD: Índice de Qualidade da Dieta, IQD-R: Índice de Qualidade da Dieta Revisado, HEI: Health Eating Index, HEIP-B: Índice de Alimentação Saudável para Gestantes Brasileiras, IAS-ad: Índice de Alimentação Saudável adaptado. IQD-a: Índice de Qualidade da Dieta ajustado por necessidade de energia.

Foi possível observar o crescente interesse da comunidade científica brasileira na abordagem deste tema e a utilização deste instrumento como forma de avaliar a qualidade da dieta da população. Os estudos que utilizam esse instrumento no Brasil são recentes, visto que o IAS original foi desenvolvido na década de 90⁵, sendo o artigo mais antigo selecionado referente ao ano de 2004.

Dos estudos listados, observou-se uma maior concentração das publicações nas regiões sudeste (63%), seguida da região sul (22%), o que chama a atenção para que as outras regiões também tenham o interesse em realizar estudos que abordem a qualidade da dieta, visto que o instrumento pode ser utilizado para monitorar mudanças no padrão alimentar, bem como ferramenta de educação nutricional e promoção da saúde⁵.

Ressalta-se a importância das definições e esclarecimento quanto aos termos IAS e IQD. No entanto, para fins de avaliação das metodologias, optou-se por manter a nomenclatura dada pelos autores no artigo original. Foi observada a utilização do termo IQD em 25% dos estudos selecionados (n = 8) quando estes, na prática, aplicaram o IAS.

Um dos parâmetros que diferencia as questões metodológicas dos artigos é o critério de pontuação, no qual a maior parte (72%) utiliza a pontuação de 0 a 100 pontos, que foi o primeiro critério, bem como a primeira classificação proposta por Bowman et al.⁶. Os demais utilizaram uma pontuação de 0 a 120 que foi proposta posteriormente por Mota et al.¹⁰.

Foi observado que 41% dos estudos (n = 13) citou baixo consumo de frutas, vegetais e/ou leite e derivados^11-23. Já em relação aos componentes com o maior consumo, destacaram-se os grupos de carnes e ovos, colesterol, gordura total e gordura saturada^{11,15,17,24-28}. Alguns estudos^17,20 relataram que a elevada ingestão de carne vermelha e processada esteve associado a uma pior qualidade da dieta.

Santos et al.¹⁷ também destacaram a necessidade de melhorar a ingestão do grupo de leite e derivados, ressaltando que o consumo deve ser de produtos lácteos magros, pois ao ingerir quantidade elevada desse grupo alimentar pode-se aumentar o consumo total de gordura saturada e colesterol. Alguns estudos destacaram que o grupo das frutas apresentou o maior percentual de pontuação zero devido a baixa ingestão deste grupo pela população brasileira^8,16,19,29.

Todos os artigos desta revisão utilizaram como instrumento base a versão do IAS de 1995⁵, exceto o estudo de Loreiro et al.¹¹, que utilizou uma referência mais atualizada³⁰. Nenhuma pesquisa utilizou a referência de Guenther et al.³¹, sendo esta a mais recente atualização do IAS.

Dentre os artigos que abordaram o índice de alimentação saudável e aspectos socioeconômicos pode-se observar, na população estudada, que a qualidade da dieta melhora tanto de acordo com o aumento da escolaridade dos pais e/ou quanto melhor for a renda da família^{12,17-19,21,28,29,32,33}.

A Figura 2 apresenta o histórico e tendências do IAS desde sua criação em 1995.

Figura 2 Histórico do Índice de Alimentação Saudável desde a sua formulação. 

Discussão

Esta revisão demonstrou importantes pontos que caracterizaram a qualidade da dieta da população brasileira, apontando os grupos alimentares que merecem atenção para tornar a dieta saudável. Os grupos mais discutidos pelos estudos foram os de frutas, verduras e legumes, leite e derivados e os referentes à gordura.

A avaliação do consumo alimentar da população é importante apesar das limitações encontradas⁴⁴, pois permite analisar e identificar suas características, especialmente as práticas não saudáveis, e abordá-las em programas de educação nutricional, proporcionando melhores condições de saúde à população, além de avaliar a qualidade total da dieta e não apenas componentes isolados⁵.

De acordo com a pesquisa de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel), realizada no Brasil em 2013⁴⁵, o consumo alimentar da população foi avaliado em relação ao consumo de frutas e hortaliças. Os pesquisadores encontraram que os adultos que consumiam regularmente frutas e hortaliças variaram entre 23,4% a 46,0%. Percebe-se que o consumo desse grupo alimentar é baixo na população brasileira e, essas modificações do padrão alimentar já são observadas em publicações que confirmam um consumo insuficiente de carboidratos complexos e fibras, aumento do consumo de gorduras e açúcares refinados^46,47, que concordam com os resultados dos estudos agrupados nesta revisão.

Vale ressaltar que o critério utilizado no Vigitel foi ter consumido pelo menos um alimento do grupo ao dia e não levou em consideração a adequação em relação a porções diárias recomendadas pelos guias alimentares brasileiros, portanto, possivelmente esta frequência pode estar superestimada para adequação de consumo.

Segundo a Pesquisa de Orçamento Familiar (2008-2009), a prevalência de ingestão de gordura saturada acima do limite recomendado foi de 82% na população⁴⁸. Alguns dos estudos avaliados apontam para um elevado consumo de gordura, incluindo a saturada, como o principal componente para caracterizar uma dieta como de má qualidade.

Todas as publicações selecionadas obtiveram pontuações classificadas como necessitando de melhorias (variaram entre 51 e 87,2), apesar das diferenças dos pontos de corte entre os trabalhos avaliados e das diferentes metodologias dos instrumentos.

As pesquisas que utilizam índices para avaliar a qualidade da dieta costumam ter pontos de corte diferentes que refletem as adaptações realizadas no instrumento⁴². A classificação inicial da qualidade da dieta encontrada nos artigos foi proposta por Bowman et al.⁶, que definiu categorias para o HEI (1995), a fim de caracterizar a qualidade da dieta da população avaliada, considerando uma dieta inadequada aquela com pontuação inferior a 51 pontos, dieta em que são necessárias modificações entre 51 e 80 pontos, e uma dieta saudável aquela com pontuação superior a 80 pontos.

Outro tipo de pontuação foi proposto por Mota et al.¹⁰, ao adaptar o IAS ao Guia e a pirâmide alimentar para a população brasileira, dessa forma, a alteração ocorreu em função do acréscimo de três novos componentes (grupos das leguminosas, açúcares e gorduras) e à exclusão do componente sódio. Com 12 componentes, o método poderia ter uma pontuação máxima de até 120 pontos, classificando-se em dietas de boa qualidade (superior a 100 pontos), precisando de melhorias (71-100 pontos) e má qualidade (inferior a 71 pontos). Vale ressaltar que Godoy et al.¹² ao adaptar o IAS para a população de adolescentes, já havia incluído pela primeira vez o componente leguminosas, substituindo-o por gordura saturada.

Em relação a utilização da pontuação do IAS, tem sido discutido que a classificação de dietas de acordo com a pontuação total obtida não seria recomendada, já que a avaliação final não reflete necessariamente a realidade de cada componente³⁰. Entretanto, as pontuações podem possibilitar a distinção entre dietas de alta e baixa pontuação e, como sugerido por Guenther et al.³⁰, podem possibilitar comparações entre o risco de doenças e a dieta. Caso o índice seja classificado em quintis, pode haver comparações dos riscos nos quintis mais altos e nos mais baixos. Dentre os artigos desta revisão apenas um utilizou a classificação em quintil²⁶ e dois utilizaram quartil^33,42.

Os estudos apresentaram diferentes classificações em muitos aspectos, tais como os elementos incluídos, os valores de corte utilizado e o método de pontuação. Assim, a contribuição dos componentes individuais do índice para o total de pontuação continua a ser uma questão complexa que necessita ser mais bem examinada⁵¹. Observa-se que, mesmo os estudos realizados mais recentemente, mantiveram a classificação por pontuações para definição da qualidade da dieta.

Um aspecto a ser considerado quanto a utilização do IAS é a sua comparação com os parâmetros convencionais como as Dietary Reference Intakes (DRIs), pois uma pontuação satisfatória não necessariamente representa uma ingestão adequada de alguns nutrientes^5,31. Cabe ressaltar que apenas um artigo selecionado fez associação do IAS com a adequação dos nutrientes⁴⁷, necessitando de maiores discussões nessa área, a fim de compreender se elevadas pontuações podem refletir melhor adequação nutricional. Segundo Guenther et al.⁵², para alguns nutrientes tais como Vitamina E e potássio, mesmo pontuações elevadas do índice podem não refletir valores adequados destes nutrientes.

O IAS, apesar de ter sido proposto originalmente há quase 20 anos, teve a sua aplicação no Brasil iniciada apenas em 2004, demonstrando ser um instrumento novo, o que pode ter contribuído para algumas limitações observadas em sua utilização no decorrer dos estudos. Um primeiro aspecto a ser mencionado relaciona-se a não padronização de inquéritos alimentares utilizados. Dentro do compilado de estudos desta revisão, observou-se o uso de inquéritos que usualmente avaliam tanto a dieta habitual, como recordatório habitual e QFA, como os que avaliam a dieta atual, recordatório 24 horas⁴¹, registro alimentar e método de pesagem direta do alimento. Além da variabilidade de inquéritos, o número de dias avaliados também variou. Aliado a isso, os parâmetros de recomendações alimentares também diferiram entre as publicações. O estudo pioneiro da Fisberg et al.⁸, que adaptou o instrumento ao Brasil, utilizou as recomendações da pirâmide alimentar brasileira. Entretanto, alguns outros artigos conduziram seus estudos utilizando recomendações internacionais, como a pirâmide alimentar americana (USDA) e o Guia dietético para Americanos (2000)^{11,12,15-18,32,34-36,40}, o que dificulta a comparação de resultados na literatura para estudos nacionais quanto ao consumo da população.

Outro ponto importante relaciona-se ao fato de que os componentes do IAS contribuem com o mesmo peso na pontuação total, desconsiderando o impacto que cada grupo de alimento exerce sobre a saúde. Diante destes resultados, seria prudente, além da pontuação total, analisar separadamente cada componente⁵¹.

Outra consideração a ser feita diz respeito ao número de porções consumidas e a pontuação atribuída pelo índice. Esta pontuação é máxima quando há o consumo mínimo das porções recomendadas, não havendo, portanto, qualquer tipo de avaliação negativa para um consumo excessivo dos componentes alimentares, o que também caracteriza consumo inadequado^53,54.

Ainda com relação aos componentes, observaram-se diversas modificações neste aspecto entre os estudos, como inclusão e exclusão de itens, o que interfere na comparação adequada quando da análise de sua pontuação. Entende-se que constantes adaptações são necessárias para a população local, quando se trata de consumo alimentar e, assim, primar por um padrão de instrumento que se aproxime de forma mais estreita desse verdadeiro consumo torna-se essencial para se obter conclusões mais fidedignas.

Conclusão

De acordo com o IAS, a população brasileira encontra-se na categoria de necessidade de melhoria da qualidade da dieta, com baixa adequação do consumo para frutas, verduras e legumes, bem como leite e derivados e elevado consumo de gordura, com atenção especial para gorduras saturadas.

Muitos questionamentos acerca desses instrumentos ainda permeiam sua utilização, como as verdadeiras inferências que eles podem trazer: se de fato, conseguem avaliar a qualidade da alimentação como um todo sem considerar o impacto que cada grupo alimentar exerce sobre a qualidade da dieta. Estas questões metodológicas necessitam ser avaliadas cautelosamente com repetidas aplicações em populações distintas, para que a classificação da qualidade da dieta possa ser cada vez mais fidedigna. Vale ressaltar que as diferentes metodologias de avaliação do consumo alimentar para um mesmo instrumento dificultam as comparações entre os diferentes estudos.