Análise da força muscular dos estabilizadores do quadril e joelho em indivíduos com Síndrome da Dor Femoropatelar
Análise da força muscular dos estabilizadores do quadril e joelho em indivíduos com Síndrome da Dor Femoropatelar
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Fisioterapia e Pesquisa
versão impressa ISSN 1809-2950
Fisioter. Pesqui. vol.21 no.4 São Paulo out./dez. 2014
http://dx.doi.org/10.590/1809-2950/11903021042014
INTRODUÇÃO
A Síndrome da Dor Femoropatelar (SDFP) é caracterizada por dor na região frontal do joelho, que se agrava durante atividades que aumentam as forças compressivas na articulação femoropatelar (AFP)1 , 2, tais como caminhada, corrida, saltos, agachamentos, subida ou descida de escadas e longos períodos na posição sentada3. A etiologia da SDFP é considerada multifatorial e ainda não está claramente definida, entretanto alguns autores relacionam sua origem com alterações biomecânicas e estruturais dos membros inferiores, tais como anteversão do colo femoral, aumento da adução e rotação medial do quadril e desequilíbrios musculares no quadril e joelho. É uma das lesões mais comuns por overuse do membro inferior, portanto é mais prevalente em indivíduos fisicamente ativos, apesar de também acometer sedentários3 - 5.
A musculaturas do quadríceps e da cintura pélvica desempenham um papel importante na estabilização da AFP6 , 7. Variações da força muscular quadricipital podem afetar a área de contato e o estresse na cartilagem articular, interferindo no padrão da dor3 , 8. Da mesma forma, um déficit de força dos músculos estabilizadores da pelve, como abdutores e rotadores laterais do quadril, pode levar à adução e rotação medial excessivas do quadril em cadeia cinética fechada, o que pode alterar a biomecânica patelar, aumentando o contato entre o côndilo femoral lateral e a faceta lateral da patela, desencadeando e exacerbando quadros dolorosos6 , 9 , 10. Alguns autores demonstraram que a fraqueza da musculatura do quadril é uma característica comum em mulheres com SDFP11 , 12. Entretanto, Piva et al.13 não encontraram tais diferenças em mulheres com SDFP.
Desse modo, o objetivo deste estudo foi avaliar a força dos músculos abdutores, adutores, rotadores laterais, rotadores mediais, flexores e extensores do quadril e dos flexores e extensores do joelho em mulheres com e sem SDFP. Partiu-se da hipótese de que indivíduos acometidos com SDFP apresentem déficit de força em todos os músculos estabilizadores do quadril e joelho.
METODOLOGIA
Este estudo transversal foi desenvolvido no campus da Universidade de São Paulo (USP), em Ribeirão Preto, São Paulo. Foram selecionados e avaliados 45 indivíduos sedentários do gênero feminino que se enquadraram nos critérios de inclusão para o grupo SDFP, os quais foram: apresentar dor de no mínimo 3 cm na Escala Visual e Analógica de Dor; ter pelo menos três sinais clínicos que indiquem SDFP (entre pronação subtalar excessiva, alteração na mobilidade patelar, dor à palpação das bordas patelares e dor na realização do arco de movimento do joelho) e relatar dor em pelos menos duas atividades funcionais9 , 14. Já os critérios de exclusão foram: tratamento prévio para SDFP e história de lesão osteomioarticular em membros inferiores (n=25). O Grupo Controle foi composto por indivíduos saudáveis sem história de dor nos joelhos e de lesão osteomioarticular em membros inferiores (n=20). Todos os participantes foram informados sobre os procedimentos realizados durante a pesquisa e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.
Todos os voluntários do grupo com SDFP possuíam dor unilateral, sendo a comparação realizada utilizando-se o membro inferior sintomático para o grupo com SDFP e a perna dominante para o Grupo Controle (Tabela 1).
Tabela 1. Dados antropométricos das voluntárias do grupo com e sem Síndrome da Dor Femoropatelar
| Grupo | Idade
(anos) Média±DP |
Altura
(cm) Média±DP |
Massa (kg) Média±DP |
|---|---|---|---|
| Sem SDFP (n=20) | 22,2±2,19 | 159,62±3,4 | 55,34±1,9 |
| Com SDFP (n=25) | 23,36±4,13 | 154,62±2,8 | 57,36±2,1 |
SDFP: Síndrome da Dor Femoropatelar; DP: desvio padrão
Mensuração da força muscular
A força (quilogramas versus força - kgf) dos músculos abdutores, adutores, rotadores laterais, rotadores mediais, flexores e extensores do quadril e flexores e extensores de joelho foi mensurada de forma isométrica (Figura 1), com uso de uma célula de carga adaptada (KRATOS(r)).
Figura 1. Posicionamento para a mensuração da força muscular isométrica pela célula de carga para os músculos abdutores (A), adutores (B), rotadores laterais (C), rotadores mediais (D) do quadril, flexores de quadril (E), extensores de quadril (F), extensores de joelho (G) e flexores de joelho (H)
Foram selecionadas dez pacientes para análise da confiabilidade teste-reteste do teste de força muscular. As pacientes foram posicionadas15 e realizaram três repetições para avaliação da força em cada grupo muscular testado. Este mesmo procedimento foi aplicado com intervalo de três a sete dias para análise da confiabilidade de teste-reteste.
Durante a coleta de dados, a participante foi orientada a realizar contração voluntária máxima da musculatura testada em sua posição de maior vantagem mecânica, com a devida estabilização do segmento15. Foram realizadas três tentativas com cinco segundos de contração cada uma para cada grupo muscular, com 30 segundos de descanso entre elas. Foi considerado apenas o pico de força de cada grupo. Os valores de força foram normalizados pela massa de cada indivíduo.
Processamento e análise estatística dos dados
Inicialmente, realizou-se uma análise exploratória de dados por meio das medidas de posição central e dispersão (média, desvio padrão, mediana, valores mínimo e máximo).
As comparações foram feitas por contrastes ortogonais, utilizando o modelo linear de efeitos mistos (aleatórios e fixos), que é aplicado na análise de dados em que as respostas de um mesmo indivíduo estão agrupadas e a suposição de independência entre as observações num mesmo grupo não é adequada16. Para a utilização deste modelo, é preciso que seus resíduos tenham distribuição normal com média zero e variância constante. O ajuste do modelo foi feito por meio do procedimento PROC MIXED do software SAS(r), versão 9.117.
Para a análise da confiabilidade, aplicou-se o coeficiente de correlação intraclasse (CCI), cujos valores foram interpretados como pobre confiabilidade quando menores que 0,40; boa, entre 0,40 e 0,75 e excelente para maiores que 0,7518.
RESULTADOS
A confiabilidade teste-reteste foi excelente para abdutores, adutores e flexores de quadril e flexores e extensores de joelho (0,80), com exceção para os rotadores mediais de quadril (0,36) que foi pobre, e boa para extensores e rotadores laterais de quadril (0,48 e 0,55 respectivamente), como visto na Tabela 2.
Tabela 2. Valores do coeficiente de correlação intraclasse, intervalo de confiança e erro padrão da medida dos dados de força muscular no teste e reteste
| Grupo muscular | Teste reteste | IC95% | DP | EPM |
|---|---|---|---|---|
| Abdutores de quadril | 0,81 | 0,42–0,95 | 0,05 | 0,04 |
| Adutores de quadril | 0,82 | 0,31–0,95 | 0,03 | 0,02 |
| Flexores de quadril | 0,79 | 0,33–0,94 | 0,05 | 0,04 |
| Extensores de quadril | 0,48 | -0,13–0,85 | 0,08 | 0,09 |
| Rotadores mediais de quadril | 0,36 | -0,22–0,78 | 0,04 | 0,05 |
| Rotadores laterais de quadril | 0,55 | -0,1–0,86 | 0,02 | 0,02 |
| Flexores de joelho | 0,87 | 0,55–0,96 | 0,04 | 0,03 |
| Extensores de joelho | 0,78 | 0,35–0,95 | 0,14 | 0,11 |
DP: desvio padrão; EPM: erro padrão da medida; IC: intervalo de confiança
Os músculos extensores do joelho e rotadores mediais do quadril de mulheres com SDFP apresentaram déficit significativo de força em comparação àquelas sem SDFP (Tabela 3). Não foram observadas diferenças significativas para outros grupos musculares avaliados (flexores de joelho, abdutores, adutores, rotadores laterais, flexores e extensores de quadril).
Tabela 3. Comparação dos déficits de força entre os grupos musculares nos grupos controle e com Sindrome da Dor Femoropatelar (n=45; kgf)
| Grupo muscular | SDFP Média±DP |
Controle Média±DP | Estimativa de diferença entre médias | Valor p | IC95% | Déficit (%) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| LI | LS | ||||||
| Abdutores de quadril | 0,20±0,06 | 0,21±0,05 | 0,001 | 0,982 | -0,031 | 0,032 | 3 |
| Adutores de quadril | 0,16±0,04 | 0,16±0,03 | 0,007 | 0,546 | -0,015 | 0,029 | -4 |
| Flexores de quadril | 0,25±0,06 | 0,24±0,05 | 0,007 | 0,684 | -0,027 | 0,041 | -4 |
| Extensores de quadril | 0,33±0,09 | 0,39±0,10 | -0,053 | 0,058 | -0,108 | 0,002 | 16 |
| Rotadores medial quadril | 0,15±0,05 | 0,19±0,04 | -0,028* | 0,03 | -0,054 | -0,003 | 22 |
| Rotadores lateral quadril | 0,13±0,04 | 0,13±0,03 | -0,012 | 0,229 | -0,031 | 0,008 | 6 |
| Flexores de joelho | 0,20±0,04 | 0,22±0,06 | -0,011 | 0,561 | -0,05 | 0,028 | 9 |
| Extensores de joelho | 0,50±0,19 | 0,66±0,20 | -0,165* | 0,003 | -0,271 | -0,059 | 23 |
*p<0,05; SDFP: Síndrome da Dor Femoropatelar; DP: desvio padrão; IC: intervalo de confiança
DISCUSSÃO
Nossos resultados mostraram que a musculatura extensora do joelho ainda é a mais comprometida em indivíduos com SDFP quando comparados aos assintomáticos. Apesar da tendência atual de se valorizar os músculos do quadril na reabilitação1 , 11, nossos dados reforçam que o trabalho específico para o músculo quadríceps deve ser realizado já que a sua fraqueza representa um fator de risco para o desenvolvimento da SDFP5. Esses achados podem influenciar positivamente na reabilitação, de maneira a retomar programas previamente propostos19 - 23.
Witvrouw et al.24 afirmaram que a diminuição de força do quadríceps, principal estabilizador dinâmico da patela na tróclea femoral, tem relação direta com a incidência da dor femoropatelar e apresenta papel importante no início da SDFP. Por isso, é apontada como fator de risco, o que também foi concluído em uma recente revisão sistemática5.
Poucos trabalhos compararam a força do quadríceps entre mulheres, com e sem SDFP. Bolgla et al.25 relacionaram a força da musculatura de quadríceps em mulheres com SDFP e indivíduos controles e, apesar de encontrarem diferença de 13% entre tais grupos, ela não foi significativa. No entanto, observou-se relevante diminuição de 22% na força de abdutores e 21% de rotadores laterais de quadril em mulheres com SDFP. Os presentes resultados revelaram déficit significativo de 23% na força do quadríceps de mulheres com SDFP, porém os rotadores laterais do quadril não apresentaram o mesmo. A fraqueza de quadríceps, já documentada19 , 22 , 23 , 26, mostra fundamental importância na dor referida pela paciente com SDFP, uma vez que é considerada responsável pela má estabilização patelar.
Os rotadores mediais também se apresentaram mais fracos, apesar da pobre confiabilidade, decorrente provavelmente do posicionamento e da dificuldade de estabilização do segmento para realização do teste (Figura 1D), o que facilitaria compensações por meio do uso de outros grupos musculares, como os extensores de joelho e eversores.
Os outros grupos avaliados não demonstraram diferenças significativas, sendo 3% para abdutores e 6% para rotadores laterais, valores muito menores do que aqueles citados por Nakagawa et al.7, os quais encontraram 18% para abdutores e 17% para rotadores laterais, diferença que pode ser justificada pelo fato desse estudo ter avaliado não somente mulheres mas também homens com SDFP.
Há evidências de que mulheres com SDFP apresentem déficit de força da musculatura abdutora, variando de 12 a 27%, rotadora medial de 5 a 36% e extensora de quadril de 16 a 52%, e nenhuma evidência para o déficit de adutores de quadril27, o que não condiz com nossos resultados, pois não encontramos evidências de que abdutores e rotadores laterais de quadril são mais fracos em mulheres com SDFP.
Apesar de ser esperado um déficit de força dos músculos abdutores e rotadores laterais em pacientes do SDFP, os presentes resultados corroboram os de Piva et al.13, que também não verificaram esta diferença. Talvez tal fato possa ser justificado visto que na posição de teste utilizada em nosso estudo, músculos como glúteo máximo e glúteo médio que são rotadores laterais em posição ortostática, tornam-se rotadores mediais na posição sentada, justamente onde encontramos tais diferenças.
Apesar do baixo e não significativo déficit encontrado, 6% para rotadores laterais e 3% para abdutores, deve-se dar atenção também a esses músculos, já que outros trabalhos11 , 28 observaram déficits significativos e que podem levar a padrões biomecânicos alterados e, consequentemente, a uma exacerbação do quadro doloroso.
Trabalhos que avaliaram a força do quadril11 , 29 observaram déficits importantes, em torno de 12 a 36% da musculatura do quadril em indivíduos com SDFP bilateral e aproximadamente 15 a 20% em indivíduos com dor unilateral11, porém quando se comparou a perna com dor àquela sem em tais indivíduos, apenas os abdutores de quadril apresentam-se mais fracos, concordando com outros trabalhos12 , 13 , 30. No presente estudo foram encontrados déficits não significativos que variam de 3 a 16% para os músculos do quadril, exceto para os rotadores mediais, que foi significativo de 22%.
Recentemente, pesquisas enfatizam o fortalecimento do quadril no tratamento de mulheres com SDFP1 , 30, no entanto nossos resultados sugerem que programas de reabilitação não podem deixar de incluir o fortalecimento dos extensores de joelho, visto que ainda é a musculatura que apresenta maiores déficits de força e representa um fator de risco para a SDFP5.
Atualmente, diversos estudos têm enfatizado o padrão de força dos músculos do quadril11 - 13 , 30 - 33. Kodali et al.4e Nakagawa et al.33 ressaltam que o fortalecimento de estabilizadores do quadril isoladamente não seria tão efetivo quanto sua associação com o fortalecimento dos extensores de joelho.
Magalhães et al.15 avaliaram a relação agonista-antagonista da musculatura do quadril e verificaram que indivíduos com SDFP apresentam maior força do complexo muscular anteromedial (adutores/rotadores mediais/flexores de quadril), em comparação ao posterolateral (abdutores/rotadores laterais/extensores de quadril), o que enfatiza a necessidade do fortalecimento de todos esses grupos musculares.
CONCLUSÃO
Desse modo, apesar de nem todos os grupos musculares apresentarem déficits significativos de força em mulheres com SDFP e nossa hipótese inicial não ter sido confirmada, nossos dados reforçam a necessidade de fortalecimento do músculo quadríceps, que é o principal grupo muscular estabilizador da patela.