Análise da força muscular expiratória e respiração espontânea de indivíduos em ventilação mecânica: estudo transversal

Análise da força muscular expiratória e respiração espontânea de indivíduos em ventilação mecânica: estudo transversal

Autores:

Jonathan Galvão Tenório Cavalcante,
Rafael Dornelas e Silva,
Helga Cecilia Muniz de Souza,
Nelson Henrique Lopes de Moraes

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão impressa ISSN 1809-2950versão On-line ISSN 2316-9117

Fisioter. Pesqui. vol.25 no.3 São Paulo jul./set. 2018

http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/17011525032018

RESUMEN

Los músculos de la espiración tienen funciones en todo el ciclo respiratorio, sin embargo, no son frecuentemente evaluados en el desmame de la ventilación mecánica. Así, revisiones y consensos no mencionan la tensión espiratoria máxima (PEmáx) y el entreno espiratorio. Se ha objetivado investigar la relación de la fuerza muscular espiratoria con la respiración espontánea de los individuos ventilados mecánicamente. Se trata de un estudio transversal con participantes de 18 a 79 años de edad. Han sido hechos los grupos PEmáx satisfactoria (GPES) y PEmáx baja (GPEB) de acuerdo con el punto de corte de 55cmH2O y han sido comparados a parámetros de destete. El GPES (n=9) ha tenido el desempeño superior al del GPEB (n=21) en el índice de respiración rápida y superficial (IRRS) (40,6±17,6rpm/L y 75,3±44,1rpm/L, respectivamente; p=0,022) y en la frecuencia respiratoria (f) (19,1±6,2rpm y 26,1±9,4rpm; p=0,044). La prevalencia de PEmáx satisfactoria ha sido pequeña, ha sido observada en el tamaño de los grupos. Además de eso, aunque la PEmáx porcentual del valor predicho haya sido menor en el GPEB, como ha sido esperado (67,2±15,4% vs. 45,8±14,7%; p=0,001), la presión inspiratoria máxima porcentual no ha diferido significantemente (82,4±21,8% vs. 67,8±18,4%; p=0,077). La PEmáx se ha correlacionado moderadamente con el IRRS (r=-0,406; p=0,026) y con la f (r=-0,426; p=0,017). Se concluye que la PEmáx≥55cmH2O ha estado asociada a los mejores valores en el IRRS y en la f, y que la reducción de la fuerza muscular espiratoria ha sido más prevalente y severa que la de la fuerza muscular inspiratoria.

Palabras clave Músculos Abdominales; Debilidad Muscular; Desconexión del Ventilador; Modalidades de Fisioterapia; Cuidados Críticos

INTRODUÇÃO

Os músculos abdominais (MA) são os principais responsáveis pela expiração forçada1, possuindo ainda outras funções respiratórias. Na inspiração, a tensão de repouso dos MA limita a expansão visceral, permitindo ao diafragma elevar a pressão intra-abdominal, a qual é transmitida para a zona de aposição, e ampliando assim o diâmetro torácico. Além disso, o tônus abdominal contribui na manutenção da capacidade residual funcional (CRF) e da forma de cúpula do diafragma, que é essencial no desempenho deste2.

O músculo transverso do abdômen (MTA) se interdigita com o diafragma nas seis últimas costelas e, com outras estruturas passivas e contráteis, estabiliza o gradil costal3), (4. O MTA contrai ao fim da expiração tranquila e reduz o volume pulmonar abaixo da CRF, causando súbito alongamento diafragmático que facilita a inspiração subsequente. Os MA podem sustentar a ventilação ao manter a expiração ativa compensando sobrecarga nos músculos inspiratórios5), (6.

A fadiga dos MA reduz a tolerância ao exercício e o fortalecimento aumenta o volume pulmonar e a estabilidade do tronco7), (4. A inibição muscular causada por cirurgia abdominal torna a tosse pouco eficaz e favorece o acúmulo de secreção nas vias aéreas8. No estudo de McCaughey et al. (9, a eletroestimulação dos MA em tetraplégicos melhorou a função pulmonar e reduziu o tempo de desmame da ventilação mecânica (DVM).

A falha no DVM tem como uma das principais causas a fraqueza muscular respiratória10)- (12, comumente avaliada pelas pressões inspiratória máxima (PImáx) e expiratória máxima (PEmáx) (13, mas há poucos estudos abordando a função dos músculos da expiração no desmame, cujo foco em geral está nos inspiratórios, particularmente o diafragma14)- (16. Assim, revisões e diretrizes não mencionam a PEmáx e o treino muscular expiratório10), (12), (17. Em contrapartida, recentemente a PEmáx, o índice de respiração rápida e superficial (IRRS) e o teste de patência das vias aéreas foram os únicos preditores independentes de sucesso em 6583 extubações endotraqueais18.

Diante do exposto, este estudo objetivou investigar a relação da força muscular expiratória com a respiração espontânea de indivíduos em ventilação mecânica invasiva (VMI).

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo transversal com amostra por conveniência realizado em uma unidade de terapia intensiva (UTI) geral do Hospital Getúlio Vargas, PE/Brasil. Foi usado o cálculo amostral a partir de uma população finita e de tamanho conhecido. Com uma média de 64 admissões em 60 dias (duração da coleta de dados)., a metade do valor (32 indivíduos) foi considerada a população, deduzindo-se perdas e exclusões conforme dados setoriais. Admitindo-se proporção de 50%, confiabilidade de 95% e erro de 5%, o cálculo resultou em n=30. Todos os indivíduos já internados ou admitidos no período foram avaliados para inclusão. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade de Pernambuco (CAAE 60149516.5.0000.5192). O consentimento informado foi obtido dos pacientes ou parentes.

Os critérios de inclusão foram, por se tratar de uma UTI geral, qualquer descompensação clínica de origem não traumática em curso com insuficiência respiratória aguda, idade ≥18 e ≤79 anos e período >48 horas em VMI. Os critérios de exclusão foram: insuficiência cardíaca descompensada, lesão aguda craniana ou torácica, intolerância ao modo ventilatório Pressão de Suporte (PSV), frequência respiratória (f) ≥35irpm, SpO2 <90% com pressão positiva ao final da expiração (PEEP) >5cmH2O ou FiO2 ≥0,5, frequência cardíaca ≥140bpm ou pressão arterial sistólica ≥180 ou ≤9019.

Foram formados os grupos PEmáx satisfatória (GPES) e PEmáx baixa (GPEB), comparados quanto aos parâmetros PEmáx e PImáx (percentuais dos valores preditos20), IRRS, volume minuto (VM), f, volume corrente absoluto (VCA) e relativo (VCR), e capacidade vital absoluta (CVA) e relativa (CVR). A PEmáx, a PImáx e o IRRS foram considerados satisfatórios se ≥55cmH2O, <-40cmH2O e <68rpm/L, respectivamente20.

A caracterização dos grupos foi determinada pelas variáveis: idade, sexo, tipo de via aérea artificial (VAA), tempo de hospitalização (T-Hosp), tempo na UTI (T-UTI), tempo em VMI (T-VMI), sepse, comorbidades e pós-operatório de cirurgia abdominal e de outras cirurgias.

Dois fisioterapeutas cegos quanto à alocação foram treinados em funções preestabelecidas. Os procedimentos foram precedidos de posicionamento dos indivíduos em semidecúbito de 30 a 45°, ajuste da pressão de cuff em 30cmH2O21 e aspiração das vias aéreas. O protocolo começou com um teste de respiração espontânea (PEEP=5cmH2O e pressão de suporte=7cmH2O) intercalado com desconexão do ventilador para avaliação respiratória.

As mensurações das pressões respiratórias duraram 40 a 60 segundos, baseando-se subjetivamente no conforto dos participantes (adaptado de Guimarães et al. (22) e só foram repetidas se julgadas necessárias. Na PEmáx, foi acoplado à VAA um manovacuômetro (Comercial médica-SP/Brasil, +/-120cmH2O) com válvula unidirecional que permitia apenas a inspiração para realização da manobra de Valsalva: esforço expiratório máximo em capacidade pulmonar total (CPT) com VAA oclusa. O inverso foi feito na PImáx (manobra de Muller): esforço inspiratório máximo em volume residual (VR) (13), (23.

Um ventilômetro (AINCA-EUA, modelo 00-295) registrou o VM, que foi dividido pela f obtendo-se o VCA médio em mL, cuja divisão pelo peso predito gerou o VCR. O IRRS foi obtido pela divisão da f pelo VCA em litros24. Já a capacidade vital (CV) foi estimada pela adaptação do método de Marini et al. (25 com o arranjo de duas válvulas unidirecionais, um tubo ‘T’ e um ventilômetro (Figura 1). Ocluía-se manualmente a válvula inspiratória e o paciente exalava até chegar ao VR. Em seguida ocluía-se apenas a válvula expiratória e os volumes de consecutivos esforços inspiratórios se somavam até cessar alteração no ventilômetro, indicando que a CPT havia sido alcançada. O valor gerado foi a CVA (CVR=CVA/peso predito).

Figura 1 Instrumento de exame da capacidade vital 

A altura estimada foi o dobro da distância do centro da fúrcula esternal à extremidade do dedo médio, estando o membro superior em extensão de cotovelo e 90° de abdução de ombro26. As equações do peso predito foram: homens: 50+0,91 (altura-152,4); mulheres: 45,5+0,91 (altura-152,4) (27.

Os dados foram armazenados no software Epi-info 7.2. O software SPSS 20.0 foi usado na análise descritiva (média, desvio padrão, mediana, percentil 25% e 75% e intervalo de confiança de 95%). Na avaliação da normalidade dos dados foi utilizado o Teste de Shapiro-Wilk. A análise da heterogeneidade entre os grupos foi obtida pelo Teste t de Student para duas amostras independentes (paramétrico) ou pelo teste de Mann-Whitney (não-paramétrico). As tabelas de contingência foram avaliadas pelo teste exato de Fisher. Correlações foram estabelecidas pelo coeficiente de Pearson (paramétrico) ou de Spearman (não paramétrico). As associações foram significantes quando p<0,05.

RESULTADOS

Das 68 admissões do período da coleta (incluindo aqueles já internados no início), ocorreram 8 exclusões por intolerância ao modo PSV e outros 30 não foram incluídos por: ausência de VAA (12), extubação em <48 horas (10) e idade >79 anos (8). Assim, foram incluídos 30 indivíduos: 9 (30%) alocados no GPES e 21 (70%) no GPEB, conforme o ponto de corte de 55cmH2O na PEmáx.

Como esperado, a PEmáx percentual (%PEmáx) do GPES foi maior que a do GPEB (p=0,001), mas não houve diferença na PImáx percentual (%PImáx) (0,077). Na subanálise intragrupo, a %PEmáx foi menor que a %PImáx no GPEB (p<0,0001), o que não ocorreu no GPES (p=0,145). Apenas um indivíduo, em toda a amostra, apresentou PImáx insatisfatória (<40cmH2O).

O GPES teve desempenho superior ao do GPEB no IRRS (p=0,022) e na f (p=0,044). A diferença favorecendo o GPES no VCA (p=0,044) não se manteve no VCR (0,312), o que similarmente ocorreu com a CVA (p=0,035) e a CVR (p=0,227). O VM não diferiu entre os grupos (p=0,586). A Tabela 1 contém a estatística descritiva e analítica dos dados quantitativos.

Tabela 1 Dados descritivos das variáveis quantitativas e resultado das comparações conforme Teste t de Student ou de Mann-Whitney 

Variável Grupo Média ± DP Mediana Percentil IC 95% P
25% 75% Inferior Superior
Demografia e antropometria
Idade (anos) GPES 55,11±10,85 56,0 44,0 65,50 46,7 63,45 0,213
GPEB 59,19±17,80 65,0 55,0 76,80 51,08 67,29
Altura estimada (cm) GPES 170,66±10,75 172,0 162,0 178,5 162,39 178,93 0,399 (T)
GPEB 165,23±8,73 166,0 156,5 180,0 161,26 169,21
Peso predito (Kg) GPES 65,61±11,02 67,83 56,47 73,74 57,13 74,09 0,275 (T)
GPEB 58,47±9,59 57,87 49,22 75,11 54,10 62,83
Condução hospitalar (dias)
T-Hosp GPES 10,88±4,75 10,0 7,50 12,50 7,23 14,54 0,389
GPEB 19,14±15,22 14 6,50 46,20 12,21 26,07
T-UTI GPES 6,44±2,96 6,0 4,0 9,0 4,16 8,72 0,219
GPEB 10,47±8,07 8,0 4,50 26,0 6,79 14,15
T-VMI GPES 7,0±4,15 8,0 2,50 10,0 3,80 10,19 0,229
GPEB 12,90±11,51 8,0 4,50 32,8 7,66 18,14
Pressões respiratórias (cmH 2 O)
PEmáx mensurada GPES 74,66±20,27 64,0 58,0 94,50 59,07 90,25 <0,001*
GPEB 39,42±8,89 40,0 35,0 49,60 35,37 43,47
PImáx mensurada GPES -86,28±22,70 -80,0 -69,0 -108,0 -68,77 -103,67 <0,001* (t)
GPEB -59,76±15,60 -58,0 -46,0 -81,60 -52,65 -66,86
PEmáx predita GPES 112,74±22,34 119,94 111,84 128,42 98,14 127,35 0,021*
GPEB 90,68±23,96 79,0 72,90 102,18 80,06 101,30
PImáx predita GPES 105,74±17,18 110,50 102,50 116,90 94,51 116,97 0,021*
GPEB 89,56±18,82 81.0 76,10 99,62 81,22 97,89
(%) da PEmáx predita GPES 67,21±15,47 69,03 50,07 81,26 57,10 77,33 0,001* (t)
GPEB 45,88±14,77 44,30 34,23 58,50 39,33 52,42
(%) da PImáx predita GPES 82,43±21,81 81,44 69,48 94,07 67,17 96,69 0,077 (t)
GPEB 67,87±18,46 63,89 58,95 74,07 59,69 76,05
Ventilometria
IRRS (rpm/L) GPES 40,68±17,65 41,22 26,46 54,34 27,11 54,25 0,022*
GPEB 75,37±44,09 69,23 40,27 152,29 55,29 95,44
VCA (ml) GPES 503,77±114,35 440,64 420,40 622,21 415,87 591,67 0,044*
GPEB 398,02±123,80 400,0 306,36 572,08 341,66 454,37
VCR (ml/Kg) GPES 7,83±2,09 7.74 6,42 8,66 6,45 9,20 0,312 (t)
GPEB 6.91±2,28 6,64 5,54 8,28 5,90 7,92
f (rpm) GPES 19,11±6,27 18 15,0 23,50 14,28 23,93 0,044*
GPEB 26,14±9,46 24 19,5 42,20 21,83 30,44
VM (ml) GPES 9273,3±2499,9 8900 7020 11430 7351,7 11194,9 0,586 (t)
GPEB 10097,1±4151,1 9440 7470 17002 8207,5 11986,7
CVA (mL) GPES 1917,22±610,21 1865 1425 2370 1448,1 2386,2 0,035* (t)
GPEB 1446,42±503,18 1435 1015 2292 1217,3 1675,4
CVR (mL/Kg) GPES 29,61±7,94 29,99 22,63 36,42 23,51 35,72 0,227 (t)
GPEB 24,85±10,31 25,24 17,61 37,78 20,15 29,54

DP: Desvio padrão; IC 95%: Intervalo de confiança de 95%; T-VMI: Tempo em ventilação mecânica invasiva; T-Hosp: Tempo de hospitalização; T-UTI: Tempo na unidade de terapia intensiva; PEmáx: Pressão expiratória máxima; PImáx: Pressão inspiratória máxima; IRRS: Índice de respiração rápida e superficial; VCA: Volume corrente absoluto; VCR: Volume corrente relativo; f: Frequência respiratória; VM: Volume minuto; CVA: Capacidade vital absoluta; CVR: Capacidade vital relativa; GPES: Grupo pressão expiratória máxima satisfatória; GPEB: Grupo pressão expiratória máxima baixa; (t): Dados normais avaliados pelo teste t de Student; * p<0,05.

A %PEmáx apresentou moderada correlação com o IRRS (r=-0,406; p=0,026), a f (r=-0,426; p=0,017), o T-VMI (r=-0,408; p=0,025) e o T-UTI (r=-0,426); p=0,019). A %PImáx só se correlacionou com a %PEmáx (r=0,676; p<0,001). Quanto aos valores mensurados, sem se considerar o percentual, houve relação da PEmáx (r=0,369; p=0,045) e da PImáx (r=-406; p=0,026) com a CVA, porém tal fenômeno não ocorreu com a CVR; esta se associou ao IRRS (r=-0,640; p<0,001), ao VCR (r=0,673; p<0,001) e à f (r=-0,542; p=0,002).

Houve mais mulheres no GPEB (71,4%) do que no GPES (22,2%, p=0,020). O IRRS satisfatório (<68rpm/L) prevaleceu no GPES (88,89%) em relação ao GPEB (47,62%, p=0,049). Não houve diferença nas demais variáveis categóricas (Tabela 2).

Tabela 2 Dados descritivos das variáveis categóricas e resultados das comparações conforme o Teste Exato de Fisher. 

Variáveis Opções GPES GPEB P
n (%) n (%)
Sexo Masculino 7 (77,8%) 6 (28,6%) 0,020*
Feminino 2 (22,2%) 15 (71,4%)
Tipo de VAA TOT 8 (88,9%) 15 (71,4%) 0,393
TQT 1 (11,1%) 6 (28,6%)
Sepse Sim 3 (33,3%) 12 (57,1%) 0,427
Não 6 (66,7%) 9 (42,9%)
Cirurgia abdominal Sim 4 (44,4%) 7 (33,3%) 0,687
Não 5 (55,6%) 14 (66,7%)
DM Sim 0 (0,0%) 8 (38,1%) 0,067
Não 9 (100%) 13 (61,9%)
HAS Sim 5 (55,6) 5 (23,8%) 0,115
Não 4 (44,4%) 16 (76,2%)
Doença respiratória Sim 1 (11,1%) 9 (42,9%) 0,204
Não 8 (88,9%) 12 (57,1%)
Doença cardiovascular Sim 0 (0,0%) 2 (9,5%) 1,0
Não 9 (100%) 19 (90,5%)
Doenças do SNC Sim 2 (22,2%) 7 (33,3%) 0,681
Não 7 (77,8%) 14 (66,7%)
Passado de PCR Sim 1 (11,1%) 1 (4,8%) 0,517
Não 8 (88,9%) 20 (95,3%)
Insuficiência renal Sim 3 (33,3%) 7 (33,3%) 1,0
Não 6 (66,7%) 14 (66,7%)
Doença do TGI Sim 3 (33,3%) 6 (28,6%) 1,0
Não 6 (66,7%) 15 (71,4%)
Outras cirurgias Sim 3 (33,3%) 6 (28,6%) 1,0
Não 6 (66,7%) 15 (71,4%)
IRRS satisfatório (<68irp/min/L) Sim 8 (88,89%) 10 (47,62%) 0,049*
Não 1 (11,1%) 11 (52,38%)

GPES: Grupo pressão expiratória máxima satisfatória; GPEB: Grupo pressão expiratória máxima baixa; VAA: Via aérea artificial; DM: Diabetes mellitus; HAS: Hipertensão arterial sistêmica; SNC: Sistema nervoso central; PCR: Parada cardiorrespiratória; TGI: Trato gastrointestinal; IRRS: Índice de respiração rápida e superficial; * p<0,05.

DISCUSSÃO

O GPES teve melhor desempenho no IRRS e na f. Não houve diferença no VCR, na CVR e no VM. A prevalência de PEmáx satisfatória foi baixa, observada no tamanho dos grupos. A PImáx não variou estatisticamente entre os grupos e só um indivíduo teve PImáx insatisfatória. Dentre as correlações observadas, destacam-se as observadas apenas na %PEmáx percentual com o IRRS, a f, o T-VMI e o T-UTI e as correlações da CVR com o IRRS e seus componentes.

A subanálise intragrupo das pressões respiratórias mostra que a %PEmáx foi menor que a %PImáx em ambos os grupos, sendo a diferença significativa no GPEB, sugerindo que a debilidade expiratória foi mais severa que a inspiratória. Este provavelmente é um achado inédito em pacientes críticos. Todavia, alterações da complacência do sistema respiratório são comuns nesta população28 e podem culminar em menor CPT, reduzindo a PEmáx13. Porém, a fraqueza muscular adquirida na UTI (FMA-UTI) pode ter influência no fenômeno29.

Embora o IRRS satisfatório do GPES possa ser atribuído à ação de ambos os grupos musculares, os músculos da expiração podem ter sido determinantes, visto que: eles modulam o controle respiratório protegendo os músculos inspiratórios30; os MA facilitam a contração diafragmática2; a PEmáx adequada pode indicar maior eficácia da tosse, portanto maior permeabilidade das vias aéreas e menor trabalho respiratório8), (31; o GPEB teve PImáx de -59,76±15,60, que é superior ao ponto de corte de -40cmH2O, mas não refletindo em um bom IRRS; apenas a %PEmáx se correlacionou com o IRRS; não há correlação da atividade elétrica do diafragma com a f ou com o IRRS32; e normalmente a negativação inspiratória de -5cmH2O na pressão pleural é suficiente para a inalação de 500ml de ar33. O IRRS é o índice preditivo mais utilizado no DVM17, mas o desenho deste estudo limita as interpretações. É necessário um acompanhamento longitudinal para verificar os desfechos no DVM de acordo com a PEmáx.

A semelhança encontrada no VM foi observada em outros estudos18), (30), (32 e pode advir da tolerância da amostra ao modo PSV. Como o VM é produto do VCA pela f, foi encontrada diferença nessas variáveis, que tendem a se modificar inversamente. Assim, o GPES teve f menor por apresentar maior VCA, enquanto o GPEB compensou o baixo VCA aumentando a f. Como a diferença no VCR não foi significante, a maior contribuição veio da f, concordando com Sugiura et al. (30, segundo os quais a fadiga expiratória desencadeia o padrão rápido e superficial e, até certo nível de esforço, a alteração no VCA não é significativa.

A CVR não variou estatisticamente entre os grupos, mesmo se correlacionando com o IRRS e seus componentes isoladamente, os quais, excetuando o VCR, mostraram diferença na comparação do GPES com o GPEB, bem como correlação com a %PEmáx. É possível que o uso de válvulas unidirecionais para estimular os indivíduos a exercerem maiores esforços promova maior homogeneidade mesmo entre aqueles com diferença de força, uma vez que o volume de ar é acumulado a cada ciclo respiratório. Os achados também podem resultar da ativação inadequada dos MA1, pois a CV pode aumentar com o treinamento3. Outrossim, além de depender da função neuromuscular respiratória, a CV é influenciada pelas propriedades mecânicas do sistema tóraco-pulmonar, ocorrendo semelhanças diante de pressões respiratórias distintas34. O método utilizado na CV foi validado25, mas ainda é necessário fazê-lo em indivíduos com VAA. Na validação, os autores encontraram em participantes hígidos e em pneumopatas ambulatoriais, respectivamente, CVA de 4,63L e 3,02L. Os valores neste estudo foram 1,91L (GPES) e 1,44L (GPEB), números aceitáveis devido à necessidade de VMI. Além disso, as correlações observadas indicam que o método produziu dados fidedignos.

Os músculos expiratórios podem ser avaliados dinamicamente através da tosse8. Indivíduos com pico de fluxo expiratório na tosse <60L/min foram cinco vezes mais propensos a ter extubação mal sucedida e 19 vezes mais propensa a morrer no hospital35. Há interesse em índices que prevejam resultados combinados de DVM e extubação35), (18. Embora a necessidade de suporte ventilatório e de VAA tenham etiologias diferentes18, a função expiratória parece útil na avaliação da descontinuidade de ambas e da debilidade física.

Comprometimentos no diafragma causados pela polineuromiopatia da doença crítica (PNMDC) são considerados vitais no prolongamento da VMI36, mas pouco se sabe sobre o envolvimento dos MA e sua repercussão. A comparação da pressão transdiafragmática em indivíduos com sucesso e insucesso no DVM não evidenciou diferença no estabelecimento de fadiga no diafragma37. Este estudo não mostra redução significativa da %PImáx entre os grupos, sendo possível que a PNMDC afete primariamente os músculos expiratórios. O mecanismo carece porém de investigação, pois o baixo desempenho dos MA também é visto na lombalgia38, doença pulmonar obstrutiva crônica39, esclerose múltipla40 e lesão medular41.

O diagnóstico da PNMDC requer métodos invasivos, de difícil interpretação e limitados por condições como baixo nível de consciência, edema e neuropatia prévia29. O Medical Research Council Sum Score (MRC-SS) é usado na hipótese diagnóstica por identificar a FMA-UTI, mas também requer cooperação do paciente29), (42. Tzanis et al. (43 encontraram correlação entre a PImáx e o MRC-SS, mostrando ser uma alternativa. Houve similarmente correlação entre o MRC-SS e as pressões respiratórias, com maior significância na PEmáx (p<0,0001) em relação à PImáx (p=0,001) (28.

A associação entre fraqueza muscular periférica e duração do T-VMI é mediada pela fraqueza respiratória concorrente28. Na ausência de desvantagem mecânica, a redução da PEmáx pode refletir fraqueza muscular generalizada44. Durante um esforço expiratório máximo a atividade elétrica dos MA é pequena, em comparação à registrada ao se desencostar a cabeça e os ombros de uma superfície estando em decúbito dorsal45. Entender a função muscular expiratória no DVM é essencial na abordagem terapêutica.

A correlação existente entre a %PEmáx e a %PImáx gera um questionamento ao consenso atual em terapia intensiva de apenas treinar os músculos inspiratórios. Faz-se necessário comparar os treinos musculares expiratório e inspiratório, isoladamente e combinados, bem como testar outras estratégias. No caso da eletroestimulação neuromuscular, por ser o MTA o músculo mais profundo e o mais atuante na expiração forçada, seguido dos oblíquos e do reto abdominal1, tal base pode guiar a disposição de eletrodos para estimulação neuromuscular efetiva e a monitoração do recrutamento dos MA através de imagens ultrassonográficas46. Além disso, movimentos ativos dos membros inferiores podem ter benefícios por serem precedidos de ativação do MTA47, além de que o aumento da CV possa ser alcançado fortalecendo os músculos inspiratórios na CPT e os expiratórios no VR40.

Este estudo apresenta limitações que devem ser consideradas. Houve alta prevalência de mulheres no GPEB que, associada a uma série de mudanças não significativas na idade e em outras variáveis clínicas, pode interferir nos desfechos principais. É necessário que em amostras maiores indivíduos sejam estratificados por sexo e faixa etária para análise da influência da PEmáx nos diferentes grupos. Por fim, excetuando as pressões e os volumes, este estudo não traz novos dados sobre a associação dessas variáveis com outras, como a espessura muscular e a mobilidade diafragmática, o que poderia aprofundar significantemente o conhecimento sobre o papel dos músculos expiratórios e inspiratórios no desmame da ventilação mecânica.

CONCLUSÃO

A PEmáx ≥55cmH2O esteve associada a melhores valores no IRRS e na f. A redução da força muscular expiratória foi mais prevalente e severa que da inspiratória. Não houve participantes com PEmáx normal e PImáx baixa concomitantemente, o que limita as conclusões sobre a função isolada dos músculos expiratórios, mas indica que os inspiratórios são menos atingidos, além dos efeitos do treinamento muscular expiratório precisarem ser investigados no desmame difícil.

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