Análise da funcionalidade de idosos com osteoartrite

Análise da funcionalidade de idosos com osteoartrite

Autores:

João Paulo M. Santos,
Rodrigo A. C. Andraus,
Deise A. A. Pires-Oliveira,
Marcos T. P. Fernandes,
Mayra C. Frâncica,
Regina Célia Poli-Frederico,
Karen B. P. Fernandes

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão impressa ISSN 1809-2950versão On-line ISSN 2316-9117

Fisioter. Pesqui. vol.22 no.2 São Paulo abr./jun. 2015

http://dx.doi.org/10.590/1809-2950/13922922022015

RESUMEN

En este estudio se analiza la influencia del género, de la edad y del tratamiento farmacológico para la osteoartritis (OA) en la funcionalidad de las personas mayores. Se trata de un estudio transversal, lo cual 105 personas mayores han participado de ambos géneros (Edad: 70,73±6,0 años) con OA de cadera y/o rodilla confirmado por el análisis radiográfico. Se valoró la funcionalidad bajo dos instrumentos: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) e Índice Algofuncional de Lequesne. En el análisis de datos se mostró peor funcionalidad tanto en el cuestionario Lequesne (p=0,007) como en el WOMAC (p=0,013) y en sus dominios intensidad de dolor (p=0,013), rigidez (p=0,032) y funcionalidad (p=0,018). No obstante, no se comprobaron diferencias en estos instrumentos en relación a las distintas franjas etarias o a la alteración de la articulación, de acuerdo a los indicios en la radiografía (p>0,05). Se observó que los que fueron tratados con medicamentos para la OA presentaban funcionalidad peor que los que no lo utilizaban (Lequesne, p=0,005; WOMAC, p=0,008; y dominios: intensidad de dolor, p=0,004; rigidez, p=0,007 y funcionalidad p=0,023). En el modelo multivariante, se observó que el género y el tratamiento farmacológico influyeron en la funcionalidad de las personas mayores con OA (p<0,05), siendo las mujeres y los sujetos tratados con medicamentos los que más presentaron peor funcionalidad tanto en el índice Lequesne como en el WOMAC, lo que muestra que el uso de medicamentos no mejoraron la condición funcional de estos.

Palabras-clave: Osteoartritis; Personas mayores; Personas discapacitadas; Cuestionarios

INTRODUÇÃO

O processo de envelhecimento é uma realidade mundial, que afeta tanto indivíduos de países desenvolvidos como países em desenvolvimento. No Brasil, entre os anos de 2002 e 2010, foi observado aumento de aproximadamente 3 milhões de idosos1.

O envelhecimento populacional traz novos desafios ao sistema de saúde, e idosos portadores de doenças crônicas sem controle e tratamento adequado estão mais sujeitos a sequelas e incapacidades associadas às doenças. A diminuição da qualidade de vida é a consequência final de uma cascata de eventos2 que afetam negativamente a vida dos indivíduos acometidos, sobrecarregando ainda mais os serviços públicos de saúde3.

A osteoartrite (OA) é uma doença articular degenerativa na qual suas consequências trazem um grande impacto socioeconômico. Cerca de 40% dos adultos com idade acima de 70 anos apresentam OA, e 80% dos que apresentam a doença têm algum tipo de limitação de movimento4. Clinicamente, a OA apresenta grande variação nos sinais e sintomas, sendo os mais frequentes a rigidez, o desconforto e a dor, podendo causar deformidades5.

A maioria dos portadores de OA possui grandes alterações em suas atividades de vida diária (AVD) e aproximadamente 25% apresentam algum tipo de limitação funcional, como rigidez matinal, redução da mobilidade articular, crepitações e atrofia muscular5. Assim, a OA torna-se causa muito comum de incapacidades e configura um grande problema social, pois proporciona maior risco de institucionalização e altos custos para os serviços de saúde6.

O estudo da capacidade funcional é necessário para auxiliar a independência do indivíduo6, que vem emergindo como chave para a avaliação da saúde da população idosa.

Com a evolução do tratamento farmacológico da OA, além dos medicamentos convencionais para tratamento sintomático (analgésicos ou anti-inflamátorios), novas drogas foram elaboradas, tais como a associação Condroitina/Glicosamina, que são capazes de modificar a evolução da degeneração articular, retardando assim a progressão da doença7.

Considerando que diferentes tratamentos podem desencadear diversas respostas dependendo inicialmente das condições de sáude do indivíduo7, não há consenso sobre a eficácia clínica dos diferentes tratamentos medicamentosos para OA, principalmente em relação à sua capacidade de melhorar a funcionalidade dos indivíduos acometidos por essa doença. A funcionalidade de pacientes portadores de OA geralmente é avaliada por meio de questionários, sendo esse método simples e capaz de avaliar a opinião do paciente sobre suas incapacidades12 13. Nesse contexto, o Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) e o Índice Lequesne14 15 são os mais utilizados.

O WOMAC é o questionário mais adequado para avaliação de limitações físicas16, avaliando a dor, a rigidez articular e a funcionalidade14. É muito empregado nos Estados Unidos e Canadá12 14, sendo amplamente recomendado pelo Colégio Americano de Reumatologia e pela Sociedade de Pesquisa em Osteoartrite, inclusive como instrumento para analisar dor e incapacidade em ensaios clínicos de pacientes com osteoartrite11.

O Índice Lequesne foi desenvolvido na França nos anos 1970, e é recomendado internacionalmente pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela Liga Europeia de Reumatologia para avaliação das articulações do quadril e do joelho15 16. Assim, o objetivo deste estudo foi analisar a influência do gênero, idade, índice de massa corpórea e farmacoterapia da OA sobre a funcionalidade de idosos portadores de OA, por meio de questionários do WOMAC e do Índice Algofuncional de Lequesne.

METODOLOGIA

Tipo de estudo

Este estudo caracteriza-se como transversal, descritivo e observacional, com amostras provenientes de dados secundários do projeto EELO (Estudo do Envelhecimento e Longevidade). Neste projeto temático, foram avaliados aspectos sociodemográficos e condições de saúde da população idosa do município de Londrina (PR), Brasil. Esse município de médio porte (506.701 habitantes) apresenta uma proporção de idosos de 12% em relação à população geral, sendo esse índice superior à média nacional e similar à proporção de idosos em países desenvolvidos8.

Aspectos éticos

Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade (Parecer nº 135.016). Os indivíduos selecionados assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, no qual constavam informações sobre os procedimentos e objetivos do estudo, além dos aspectos legais e éticos.

Critérios de elegibilidade

Os critérios de inclusão no estudo foram: ser idoso (idade igual ou superior a 60 anos), pertencer ao projeto EELO, ter autorrelato de OA de quadril e/ou joelho (que foi confirmado por meio de análise radiográfica realizada por médico especialista, segundo os critérios descritos por Vasconcelos et al.9 e não estar realizando tratamento fisioterapêutico. Os critérios de exclusão adotados foram: possuir outras doenças reumáticas, osteoporose avançada, artroplastia de quadril ou joelho, sequelas de AVE ou doença de Parkinson.

Avaliação da funcionalidade

Foram utilizados dois instrumentos para avaliar a funcionalidade de idosos com OA, ambos recomendados internacionalmente pela OMS para a avalição de ­osteoartrite de joelho e quadril, tanto em pesquisas com drogas como em tratamentos não-medicamentosos. O questionário WOMAC, que engloba questões envolvendo dor, rigidez articular e funcionalidade, onde o maior escore representa a pior condição do indivíduo. Possui versão traduzida e validada para a língua portuguesa e representa o padrão-ouro para avaliação de idosos com OA10. O outro instrumento utilizado foi o Índice Algofuncional de Lequesne (previamente traduzido e validado para língua portuguesa), que contém 11 questões envolvendo dor, desconforto e limitação de função, com foco na limitação na dor e distância de caminhada15.

Avaliação dos resultados radiográficos

Para a análise dos resultados radiográficos foram utilizados os critérios de Kellgren e Lawrence17. O grau 0 significa sem alterações radiográficas, grau I possui estreitamento do espaço articular duvidoso e possíveis osteófitos na borda, grau II possível estreitamento do espaço articular e osteófitos definidos, grau III definido estreitamento do espaço articular, múltiplos osteófitos moderados, alguma esclerose subcondral e possível deformidade do contorno ósseo, e grau IV notável estreitamento do espaço articular, severa esclerose subcondral, definida deformidade do contorno ósseo e presença de grandes osteófitos. Com base nisso, os grupos foram recategorizados em: sem alterações radiográficas (grau 0), com alterações leves (graus I e II) e alterações graves (graus III e IV)18.

Análise estatística

O GraphPad Prism 5.0 foi utilizado para a análise estatística dos resultados, tendo sido adotado um intervalo de confiança de 95% e nível de significância de 5% (p<0,05) para todos os testes aplicados. Considerando a natureza não paramétrica das variáveis de desfecho (WOMAC e Índice AlgoFuncional de Lequesne), foi utilizado o teste não-paramétrico de Mann-Whitney para a comparação dos grupos em relação ao gênero e faixa etária e para a análise da farmacoterapia em relação à classificação radiográfica para osteoartrite. Além disso, foi realizado um modelo de regressão linear múltipla para verificar a influência das variáveis gênero, idade, farmacoterapia, IMC e classificação radiográfica sobre a funcionalidade.

RESULTADOS

Caracterização da amostra

Participaram deste estudo 105 idosos com autorrelato de OA, sendo 32 homens (30,5%) e 73 mulheres (69,5%), com média de idade de 70,73±6,0 anos e índice de massa corpórea de 28,71±5,1. Em relação aos resultados radiográficos, 37 (35,2%) não apresentavam alterações radiográficas, 45 (42,9%) apresentavam alterações leves e 17 (16,2%) apresentavam alterações graves e em 1 não foi possível realizar a classificação, devido à falha no exame radiográfico. Em relação à terapia medicamentosa para osteoartrite, foi observado que 64 pacientes (61%) não estavam utilizando medicamentos para osteoartrite e que 41 (39,0%) utilizavam.

Influência do gênero e idade sobre a funcionalidade

Em relação ao gênero, foi observado pior escore de funcionalidade avaliado tanto pelo índice WOMAC e Lequesne nas mulheres (p<0,05). Os dados estão apresentados na Tabela 1. Quanto à faixa etária, não foi observada associação entre idade e funcionalidade dos idosos com OA na população estudada (Teste de Mann-Whitney, p>0,05). Os dados estão presentes na Tabela 2.

Tabela 1 Análise da influência do gênero na capacidade funcional de idosos com osteoartrite 

Gênero Mediana 1º Quartil 3º Quartil p
WOMAC Global Masculino 15,50 5,35 38,75 0,013*
Feminino 31,00 15,50 49,00
WOMAC Intensidade Masculino 4,50 1,25 6,75 0,023*
Feminino 7,00 2,50 10,00
WOMAC Rigidez Masculino 1,00 0,00 3,75 0,032*
Feminino 2,00 1,00 4,00
WOMAC Funcionalidade Masculino 11,00 3,00 24,75 0,018*
Feminino 23,00 10,00 32,50
Lequesne Masculino 8,00 4,00 13,00 0,007
Feminino 13,00 7,25 17,75

* Estatisticamente significante: Teste de Mann-Whitney

Tabela 2 Análise da influência da faixa etária na capacidade funcional de idosos com osteoartrite 

Faixa etária Mediana 1º Quartil 3º Quartil p
WOMAC Global 60-69 anos 30,00 14,50 43,50 0,394
>70 anos 24,50 8,25 66,06 n.s.
WOMAC Intensidade 60-69 anos 7,00 4,00 1,00 0,090
>70 anos 5,00 1,25 87,17 n.s.
WOMAC Rigidez 60-69 anos 2,00 0,00 4,00 0,450
>70 anos 1,00 6,25 46,50 n.s.
WOMAC Funcionalidade 60-69 anos 22,00 8,001 31,50 0,397
>70 anos 17,50 4,62 9,00 n.s.
Lequesne 60-69 anos 11,00 7,250 17,000 0,944
>70 anos 11,75 35,75 4,00 n.s.

n.s.: estatisticamente não significante

Influência da farmacoterapia da osteoartrite sobre a funcionalidade segundo a presença de alterações radiográficas

No grupo de pacientes sem alterações radiográficas, foram observados melhores resultados no WOMAC (p=0,008) e em seus domínios Intensidade (p=0,004), Rigidez (p=0,007) e Atividade Física (p=0,023) e no Índice Algofuncional de Lequesne (p=0,005) em indivíduos não medicados, estando esses dados apresentados na Tabela 3.

Tabela 3 Análise da influência do uso de medicamentos para osteoartrite na capacidade funcional 

Resultados Radiográficos Instrumentos Medicação Quartis p
Sem alterações Lequesne Não 5,25 8,00 11,50 0,005*
Sim 10,62 15,25 19,75
WOMAC (Total) Não v 21,00 30,00 0,008*
Sim 22,00 42,50 58,00
WOMAC (Intens.) Não 1,00 5,00 8,00 0,004*
Sim 6,00 9,50 12,75
WOMAC (Rigidez) Não 0,50 1,00 2,00 0,007*
Sim 1,25 4,00 5,75
WOMAC (Ativ. Fís.) Não 4,50 13,00 21,50 0,023*
Sim 14,75 28,50 44,25
Alterações leves Lequesne Não 6,00 11,50 16,00 0,110
Sim 6,50 20,50 23,75 n.s.
WOMAC (Total) Não 10,00 23,00 47,00 0,339
Sim 16,50 42,00 60,50 n.s.
WOMAC (Intens.) Não 2,00 5,00 9,00 0,171
Sim 4,00 9,00 13,50 n.s.
WOMAC (Rigidez) Não 0,00 1,00 4,00 0,517
Sim 0,00 2,00 4,00 n.s.
WOMAC (Ativ. Fís.) Não 8,00 16,00 32,00 0,486
Sim 11,50 28,00 38,50 n.s.
Alterações graves Lequesne Não 6,62 10,25 17,00 0,406
Sim 14,50 16,00 17,50 n.s.
WOMAC (Total) Não 9,50 24,00 38,50 0,130
Sim 31,00 43,00 54,00 n.s.
WOMAC (Intens.) Não 1,00 4,00 7,25 0,202
Sim 5,00 8,00 10,00 n.s.
WOMAC (Rigidez) Não 0,75 1,50 4,00 0,190
Sim 0,00 4,00 6,00 n.s.
WOMAC (Ativ. Fís.) Não 7,75 16,50 30,50 0,187
Sim 21,00 31,00 40,00 n.s.

* Estatisticamente significante: Teste de Kruskal-Wallis n.s.: estatisticamente não significante

No grupo de pacientes com alterações leves, não foi observada influência da farmacoterapia da osteoartrite em relação ao WOMAC (p=0,339) e em seus domínios Intensidade (p=0,171), Rigidez (p=0,517) e Atividade Física (p=0,486). Similarmente, também não foram observadas diferenças no Índice Algofuncional de Lequesne (p=0,110).

Dados semelhantes foram observados no grupo de pacientes com alterações radiográficas graves, nos quais o tratamento medicamentoso também não foi efetivo, pois não foram observadas diferenças significativas no WOMAC (p=0,130) e nos domínios Intensidade (p=0,202), Rigidez (p=0,190) e Atividade Física (p=0,187), assim como no Índice Algofuncional de Lequesne (p=0,406).

Associação do gênero, idade, farmacoterapia, IMC e classificação radiográfica em relação à funcionalidade

Na análise multivariada (regressão linear múltipla, Tabela 4), foi observada associação positiva entre o Índice Algofuncional de Lequesne com o modelo composto por IMC, gênero, farmacoterapia e classificação radiográfica (p=0,004), sendo que a associação dessas variáveis foi responsável por 21,8% da variância neste índice (R2). O coeficiente de regressão foi estatisticamente significativo para a farmacoterapia (Beta ajustado=0,33; p=0,001) e gênero (Beta ajustado=0,13; P=0,038). Entretanto, para as outras variáveis não se observou significância estatística, idade (Beta ajustado=0,04; p=0,977), classificação radiográfica (Beta ajustado=0,07; p=0,461) e IMC (Beta ajustado=0,132; p=0,227).

Tabela 4 Análise multivariada dos fatores determinantes da funcionalidade em idosos com osteoartrite 

Variáveis independentes Beta ajustado P
Lequesne Gênero 0,13 0,004*
Idade 0,04 0,64 n.s.
IMC 0,13 0,22 n.s.
Farmacoterapia para AO 0,33 0,001*
Presença de lesão radiográfica 0,07 0,46 n.s.
WOMAC Gênero 0,22 0,04*
Idade 0,003 0,97 n.s.
IMC 0,13 0,22*
Farmacoterapia para AO 0,33 0,001*
Presença de lesão radiográfica 0,07 0,46 n.s.

* Estatisticamente significante; Regressão Linear Múltipla n.s.: estatisticamente não significante

Em relação ao índice WOMAC, observou-se associação similar dessas variáveis com o modelo da análise multivariada (p=0,002), sendo que elas juntas foram responsáveis por 21,6% da variância nesse índice (R2). Assim como no Lequesne, o coeficiente de correlação foi estatisticamente significativo para o gênero (Beta ajustado=0,22; p=0,038) e farmacoterapia (Beta ajustado=0,334; p=0,001); porém para a classificação radiográfica (Beta ajustado=0,076; p=0,461), idade (Beta ajustado=0,003; p=0,977) e IMC (Beta ajustado=0,132; p=0,227), não foi encontrada correlação observada estatisticamente significativa.

DISCUSSÃO

Neste estudo, observou-se que o gênero feminino apresenta piores indicadores da funcionalidade nos questionários WOMAC (Global e Estratificado) e Lequesne. Esses dados estão em concordância com outros estudos que apontam maior proporção de OA no gênero feminino21. Além disso, as mulheres geralmente estão mais expostas aos efeitos da degeneração articular, uma vez que o desenvolvimento da OA ocorre precocemente no gênero feminino18. Esse dado poderia ser explicado pelo fato de que as mulheres apresentam menor cartilagem articular na porção proximal da tíbia e da patela19, o que poderia justificar os altos índices de dor nas mulheres com OA20.

Na análise por faixa etária, não foi observada ­influência da idade sobre a funcionalidade na população do estudo. Todavia, existem dados que divergem dessa explicação, apresentando correlação positiva entre a idade, duração da doença, gravidade e sintomas18.

Ao analisar a capacidade funcional em relação ao uso de farmacoterapia para OA, não foi verificada a eficácia da farmacoterapia na melhora funcional de idosos com osteoartrite, estando em discordância com o estudo de Selvan et al.22, no qual relatou melhora na dor, rigidez e função física com o tratamento medicamentoso para osteoartrite. A discrepância nesses resultados pode ser explicada por diferenças na idade dos pacientes, uma vez que Selvan et al.22trabalhou com adultos e idosos e o tratamento medicamentoso utilizado pelos pacientes foi a associação da glicosamina com os anti-inflamatórios não esteroidais.

Essa ineficácia terapêutica pode ser compreendida pelo caráter multifatorial da patogênese da osteoartrite. Vale ressaltar que vários mediadores, como as citocinas (IL1-β, TNF-α e IL-6), desempenham um papel importante como mediadores do processo inflamatório e lesão articular na osteoartrite. Essas citocinas são produzidas pelos condrócitos, células mononucleares, osteoblastos e tecidos sinoviais, induzindo a produção de vários fatores inflamatórios e catabólicos23. Contudo, as terapêuticas atuais, como o uso de anti-inflamatórios e da associação Condroitina/Glicosamina, são limitadas e muitas vezes insuficientes para impedir o início e principalmente a progressão da doença, uma vez que não modulam a liberação ou atuação dessas citocinas.

A capacidade funcional pode ter impacto na vida desses idosos, pois a dor prejudica a mobilidade, resultando em desvantagem e piora da integração social. Ressalta-se que essas incapacidades aumentam a ansiedade e o desânimo, podendo culminar no aparecimento de depressão24. Dessa forma, o idoso passa a ter pior percepção de sua saúde mental, pois apresenta dor persistente, podendo desencadear um processo depressivo. Nota-se que a relação entre incapacidade funcional e depressão pode ser mediada pela dor. Dessa forma, a depressão e a ansiedade podem intensificar os efeitos da OA por aumentarem a dor e as limitações funcionais e diminuírem a adesão aos tratamentos medicamentosos25.

A OMS estima que 25% dos indivíduos acima de 65 anos sofrem de dor e de incapacidade associados à OA. A dor, a inflamação, a degeneração e a rigidez articular, concomitantes às deficiências musculoesqueléticas presentes nos pacientes com OA, promovem incapacidades, principalmente nas atividades de subir e descer escadas, permanecer em pé, caminhar, agachar, e ajoelhar, além de reduzir a força muscular no equilíbrio e coordenação26. Foi observado, em revisão sistemática associada a esses resultados, aumento na prevalência de dor na OA de joelho nos últimos anos, provavelmente devido às maiores demandas mecânicas que os joelhos estão expostos27.

O envelhecimento saudável pode ter importantes implicações na vida dos idosos, por estar relacionado com a capacidade de ocupar-se com o trabalho até idades mais avançadas e/ou com atividades agradáveis28.

Evidências mostram que há divergências entre o comprometimento funcional e os resultados radiográficos. Nesse contexto, enquanto alguns estudos relataram associação entre idade, duração da doença e os resultados radiográficos, apresentando concordâncias entre a dor e a severidade da doença18, outros não encontraram relação entre os resultados radiográficos e a funcionalidade nos pacientes com OA29. Embora os resultados radiográficos apresentem correlação com a idade e a duração da doença, a ausência de correlação da dor com os resultados radiográficos pode ser explicada pelo fato de que possíveis lesões no compartimento patelo-femoral e nos tecidos moles geralmente não aparecem no exame radiográfico27.

Como limitações deste estudo, pode-se destacar que não foram utilizados testes funcionais para a identificação de limitações desses pacientes com OA. Além disso, não foi realizado um acompanhamento desses pacientes ou análise temporal e, portanto, estudos subsequentes são necessários para a confirmação das hipóteses descritas. Além disso, o baixo número de indivíduos em tratamento com a associação da Condroitina e Glicosamina reforça a importância de busca por novas abordagens terapêuticas para osteoartrite.

Considerando que as alterações radiográficas identificadas nem sempre refletem a condição funcional, destaca-se que a classificação da severidade da doença baseada somente na análise radiográfica poderia levar ao uso inadequado da terapia medicamentosa, promovendo muitas vezes efeitos indesejados ou ineficácia da terapêutica25.

Nesse contexto, a utilização de questionários validados ou testes funcionais deveriam fazer parte da avaliação funcional de indivíduos acometidos por osteoartrite. Além disso, a inclusão desses indivíduos em programas de reabilitação, enfatizando a realização de exercícios para a melhora do equilíbrio, alongamento e fortalecimentos de grupos musculares mais acometidos, poderia ser uma medida viável para contribuir com a promoção de saúde de idosos com osteoartrite29.

CONCLUSÃO

Observou-se pior funcionalidade em idosas portadoras de OA, sendo que o tratamento farmacológico não promoveu melhora na condição funcional desses indivíduos. Nesse contexto, estudos sobre diferentes modalidades terapêuticas para melhorar a funcionalidade e qualidade de vida dos idosos devem ser incentivados.

Para avaliar a funcionalidade em mulheres idosas, é interessante que pesquisas e intervenções clínicas sejam realizadas visando o fortalecimento muscular, equilíbrio e flexibilidade, para uma melhora da capacidade funcional.

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