Introdução

O termo telemedicina significa utilização das tecnologias de informação e comunicação (TIC) para melhorar os resultados de saúde pelo incremento do acesso aos cuidados e informações médicas ¹.

Uma das primeiras publicações sobre telemedicina ocorreu ainda no século XX, quando uma eletrocardiografia foi transmitida através de fios de telefone ². No presente século, a substituição de formas analógicas de comunicação por métodos digitais, associadas à importante queda no custo das TIC, disseminaram o interesse na sua aplicação entre os prestadores de atenção à saúde e permitiram que as organizações implementassem meios mais eficientes de prestação de cuidados ³.

A popularização da Internet acelerou ainda mais o ritmo dos avanços no domínio das TIC, expandindo o alcance da telemedicina para abranger aplicativos baseados na web, como e-mail, teleconsultas e teleconferências e as abordagens multimídia (imagens digitais e de vídeo), aumentando a disponibilidade e utilização dessas tecnologias nos países em desenvolvimento e áreas carentes dos industrializados ⁴.

Reconhecendo que o crescimento da telemedicina tem transformado rapidamente a prestação de serviços e sistemas de saúde em todo o mundo, a Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2005 criou o Observatório Global para eHealth (GOe) dedicado ao estudo quanto a sua evolução e impacto na saúde, ressaltando a importância da avaliação para assegurar a maximização do benefício em relação ao custo ⁵.

Na perspectiva de aplicação e expansão do uso das tecnologias da informação (TI) no apoio ao desenvolvimento das ações de educação e assistência à saúde, o Ministério da Saúde desenvolveu em 2007 o Projeto Piloto Nacional de Telessaúde Aplicada à Atenção Básica ⁶, que possibilitou a criação de nove núcleos localizados nas universidades estaduais do Rio de Janeiro e Amazonas e nas federais do Ceará, Goiás, Minas Gerais, Pernambuco, Rio Grande do Sul, Santa Catarina e São Paulo. Cada núcleo foi responsável pela coordenação, implantação, instalação e operacionalização de 100 pontos em Unidades de Saúde da Família (USF), totalizando 900 (Ministério da Saúde. Programa Telessaúde Brasil. http://www.telessaudebrasil.org.br, acessado em 11/Dez/2013).

Em 2010, o Ministério da Saúde instituiu o Programa Telessaúde Brasil com o objetivo de qualificar, ampliar a resolubilidade e fortalecer as equipes de saúde da família (ESF), com base na oferta da denominada “segunda opinião formativa” e outras ações educacionais dirigidas aos diversos profissionais das equipes ⁷.

Porém, desde 2003, a Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) criou o Núcleo de Telessaúde (NutesUFPE) com o Grupo de Tecnologia da Informação em Saúde ⁸ e, mediante o projeto piloto do Ministério da Saúde para o Programa Saúde da Família (PSF) ⁶, formou a denominada RedeNutes. Constituída inicialmente por cinco núcleos, o Hospital das Clínicas da UFPE (gestor), a Policlínica Lessa de Andrade e as USF dos municípios do Cabo de Santo Agostinho, Camaragibe e Igarassu. A partir de 2010, a RedeNutes passou a integrar o Programa Nacional na qualidade de Núcleo Universitário e expandiu sua atuação para mais 100 USF ⁷.

Os avanços das TI têm provocado modificações na prática profissional e educacional, proporcionando mudanças organizacionais e acadêmicas por intermédio da “linguagem digital” que permite informar, comunicar, interagir e aprender ⁹, numa perspectiva multiprofissional, que envolve gestão com planejamento sustentável, pesquisa e desenvolvimento de soluções aplicáveis à educação e saúde, considerando os aspectos éticos-legais ¹⁰.

Apesar de a telemedicina ser considerada distinta da telessaúde pelo fato de a primeira ser restrita à atenção médica e a segunda a serviços prestados por outros profissionais da área, ambas são definidas de acordo com as novas facilidades tecnológicas e necessidades locais, mas seu uso é mais enfatizado por permitir orientações de cuidados nas situações em que a distância é um fator crítico ¹⁰.

As terminologias “telemedicina”, “telessaúde”, “e-Health”, “m-Health” e outros termos relacionados ainda são pouco precisas ^11,12. Para minimizar esta diversificação, o site do Telessaúde Brasil disponibilizou um glossário contendo definições para telessaúde, teleassistência, teleconsultoria e tele-educação, entre outros (Ministério da Saúde. Programa Telessaúde Brasil. http://www.teles saudebrasil.org.br, acessado em 11/Dez/2013).

No campo da saúde, há diferentes aplicações: apoio ao atendimento médico com a presença ou não do paciente e ao diagnóstico à distância ou, ainda, a “segunda opinião formativa” ou a teleconsultoria, todas podendo ser realizadas de forma síncrona ou assíncrona ⁷. A tele-educação envolve todas as ações de ensino-aprendizado à distância (teleconferências, aulas, seminários, cursos, entre outras); na telegestão à distância, destaca-se a realização de reuniões técnicas e administrativas em tempo real (Ministério da Saúde. Programa Telessaúde Brasil. http://www.telessaudebrasil.org.br, acessado em 11/Dez/2013).

Tendo em vista a escassez de evidências empíricas sobre a utilização da telessaúde, as avaliações podem ajudar a gerar dados confiáveis para aperfeiçoar a política, agilizar sua implementação e favorecer seu uso ⁵. Considerando o caráter inovador do Programa Telessaúde Brasil, este estudo objetivou avaliar a implantação da RedeNutes em municípios de Pernambuco, Brasil, em 2009.

Métodos

Procedeu-se a uma pesquisa avaliativa, tipo análise de implantação referente à influência do grau de implantação (GI) sobre os efeitos observados ¹³_, utilizando-se o estudo de casos múltiplos ¹⁴.

Estratégia da pesquisa

A seleção dos casos foi realizada em dois estágios: no primeiro, a Gerência Regional de Saúde (Geres) e, no segundo, os municípios. Para a eleição das Geres, foram utilizados como critérios: distância geográfica superior a 300km da capital e com municípios dispondo de maior proporção de pontos de telessaúde instalados.

Para os municípios da Geres identificada, foram selecionados aqueles inseridos na 1^a fase de implantação da RedeNutes, em 2007, e que cumpriram todos os itens obrigatórios estabelecidos na Portaria n^o 35/2007⁶: adesão do gestor municipal ao Programa Telessaúde Brasil; existência de infraestrutura mínima de telecomunicação (acesso à Internet) e PSF implantado. Dentre as 11 Geres, apenas a XI e os municípios de Betânia, Floresta, Itacuruba, São José do Belmonte e Triunfo cumpriram os requisitos estabelecidos.

A adesão dos municípios à RedeNutes foi efetivada em 2007, no entanto, o processo de implantação foi iniciado a partir de janeiro de 2008, após aquisição dos equipamentos necessários para instalação dos pontos de telessaúde nas USF.

A Figura 1 sintetiza o modelo de avaliação.

Figura 1 Modelo da avaliação do grau de implantação da Rede de Núcleos de Telessaúde de Pernambuco (RedeNutes). 

Baseado no modelo lógico (Tabela 1), foram selecionados os indicadores das dimensões gestora e municipal, de acordo com abordagem sistêmica de Donabedian ¹⁹ (estrutura, processo e resultado), para cada um dos componentes do programa e que subsidiaram a análise da implantação.

Os indicadores foram obtidos de fontes secundárias, os documentos já explicitados anteriormente, e primária, mediante entrevistas utilizando questionários baseados no modelo lógico, criados especificamente para tal fim, porque não foram identificados instrumentos no país que contemplassem o elenco de variáveis necessárias para aferir o grau de implantação da intervenção. Os questionários, em número de sete, eram compostos de perguntas abertas e fechadas, abordando os temas relacionados ao planejamento, desenvolvimento, portal, teleassistência e tele- educação.

Foi realizado teste-piloto em uma USF, ponto de telessaúde do Município de Triunfo, que foi ajustado considerando as lacunas identificadas e, posteriormente, submetido a um grupo de experts para validação e consenso quanto aos indicadores. Os instrumentos foram aplicados aos diferentes atores: gestores – RedeNutes (2), regional de saúde (1), da atenção primária municipal (5), das USF (6) e profissionais de saúde – nível superior (14) e nível médio (52), totalizando 80.

A coleta de dados primários foi realizada de novembro a dezembro de 2009 e, após codificação, digitados no programa Epi Info 6.04d (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos), sendo posteriormente realizado o teste de validação e correção dos erros.

Os critérios utilizados para julgamento da implantação foram: na dimensão gestora, os aspectos relacionados à gestão dos processos de trabalho e acompanhamento dos indicadores nos serviços ofertados pela equipe técnica do núcleo gestor; e na dimensão municipal, observaram-se benefícios dos serviços, articulação com o controle social, conhecimento dos gestores locais quanto à RedeNutes, metas estabelecidas para os serviços e redução de custo para o Sistema Único de Saúde (SUS).

Para julgamento quanto ao GI para estrutura e processo, foram definidos os valores: ≥ 75% do cumprimento das questões estabelecidas, classificando-se como implantado; entre 50 e < que 75%, parcialmente implantado, e menor que 50%, não implantado. Com a intenção de evitar maior valorização de um componente em detrimento de outros, foi definida uma pontuação máxima por componente da intervenção tendo em conta um total de 100 pontos, em uma escala de 0 a 100.

Na avaliação dos efeitos, foram utilizados dados secundários obtidos nas planilhas de acompanhamento dos serviços da RedeNutes de 2009, observando a instalação dos 100 pontos previstos pelo Ministério da Saúde para sua estruturação ¹⁹.

A análise de implantação foi realizada pela classificação do GI de cada componente relacionada ao efeito encontrado nas dimensões gestora e municipal.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz (CPqAM/Fiocruz, registro n^o 56/2009).

Resultados

Na Tabela 2, observa-se que a dimensão gestora encontra-se implantada para todos os componentes da RedeNutes, enquanto os indicadores de resultado apresentaram ampla variação entre os componentes.

Essa tabela mostra que, para o Planejamento, os indicadores de resultado, à exceção de um, “número de convênios firmados” (66,7%), ultrapassaram 84%; também no Desenvolvimento apenas “média de pontos em funcionamento” ficou abaixo dos demais indicadores (49%). O portal apresentou melhor desempenho (100%) e a teleassistência, o pior, com quatro indicadores alcançando percentuais de 10,6% a 1,6%. Quanto à tele-educação, identificou-se baixa “utilização da biblioteca virtual pelos profissionais” e baixa “participação nos pontos”.

O GI da dimensão municipal (conjunto dos municípios) foi julgado em parcialmente implantado, como exposto no Tabela 2 (72,9%). Os componentes planejamento, desenvolvimento e portal encontram-se implantados (77,3% e 77,2% e 75,6%, respectivamente), enquanto a teleassistência e Tele-educação classificaram-se como parcialmente implantados (58,7% e 72,6%).

Analisando-se os municípios isoladamente, verifica-se que Triunfo apresentou indicadores de estrutura e processo acima de 70% em todos os componentes, enquanto Floresta e Itacuruba tiveram percentual superior apenas no planejamento.

Em todos os municípios, os componentes planejamento e desenvolvimento mostraram os melhores desempenhos, ao passo que teleassistência obteve os piores valores, variando de 47,6% a 73,3%, classificando-se como não implantado em um município (Floresta) e parcialmente implantado nos demais.

Ainda na Tabela 3, verifica-se que os municípios de Betânia e Triunfo foram classificados como implantados (79,5% e 79,1%, respectivamente), enquanto Floresta, Itacuruba e São José do Belmonte parcialmente implantados (69,1%, 65% e 72%, respectivamente).

Discussão

Considerando o modelo lógico elaborado, procurou-se comparar eventos teoricamente previstos ¹⁵ com os empiricamente observados, sendo possível refletir sobre a estrutura e processo compondo o GI das dimensões, buscando identificar fortalezas e fragilidades, assim como os loci preferenciais para melhoria da RedeNutes.

A estratégia desta pesquisa se diferencia das avaliações de impacto com desenhos epidemiológicos por utilizar a abordagem dedutiva, que é particularmente indicada quando os diversos contextos organizacionais geram níveis de implantação diferentes com repercussões sobre os efeitos. Contudo, nesse tipo de desenho não se extrapolam os resultados, mas sim a teoria do modelo, ao contrário dos epidemiológicos. A validade interna é dada pela qualidade da articulação teórica do estudo ^13,14.

Em geral, os estudos sobre telessaúde são direcionados às potencialidades e ao custo-efetividade na assistência à saúde em áreas de difícil acesso ^5,20, enquanto a análise de implantação aqui desenvolvida focou os componentes essenciais para apoiar o fortalecimento da intervenção, em uma perspectiva formativa ¹³.

Para a análise de implantação, o estudo de caso é particularmente recomendável quando se pretende apreender a realidade em profundidade ¹⁴. É importante, especialmente, em intervenções inovadoras por possibilitar maior conhecimento e aperfeiçoamento, identificando atividades inicialmente não previstas. Também evita erros comuns a outras avaliações que julgam um programa efetivo e/ou eficiente, quando na realidade está insuficientemente ou não implantado ¹³, podendo os bons resultados serem decorrentes de cointervenções que não foram cogitadas na fase de planejamento.

Outra vantagem desse tipo de avaliação, com uso de modelos lógicos, é a previsibilidade da dinâmica formativa das intervenções. Componentes essenciais em uma fase precoce do processo de implantação podem ser ajustados ou mesmo subtraídos, em fases mais avançadas ¹³. Além disso, sua construção permite a definição dos objetivos, que nem sempre são compreendidos igualmente pelos diversos atores envolvidos no programa ²¹.

O modelo para a RedeNutes foi elaborado na primeira década deste século valorizando aspectos estruturais e de planejamento estratégico, ao incorporar os componentes planejamento, desenvolvimento e portal. Talvez, em um novo contexto, após dez anos do seu lançamento, eles perdessem sua importância em detrimento da teleassistência e tele-educação.

É possível que o portal seja mantido, por se tratar do principal veículo de comunicação e acesso às informações e serviços ofertados, necessitando atualizações tecnológicas e de conteúdo permanentes. Um portal com elevado nível de usabilidade e interatividade pode favorecer o êxito da telessaúde ²², uma vez que os usuários têm dificuldade em aceitar um Portal/sistema que não possui uma interface fácil e agradável de navegar ²³.

O GI representado pela estrutura e processo na dimensão gestora é essencial para o funcionamento da RedeNutes, porém não é suficiente para que se obtivessem os resultados desejados na teleassistência e tele-educação, que constituem a base precípua da telessaúde na dimensão municipal. Possivelmente, esses achados estejam relacionados ao pouco treinamento em ferramentas específicas e à baixa qualidade da Internet local. Tais fatores desestimulam os profissionais a utilizar os serviços ofertados ²⁰ e dificultam o acesso a imagens médicas com o padrão necessário para prover laudos e diagnósticos à distância ²⁴. Salienta-se que a estrutura tem sido descrita como um obstáculo à ampliação da telemedicina em países em desenvolvimento ⁵.

A incorporação da teleassistência na RedeNutes posterior aos outros componentes, provavelmente, influiu para que o GI fosse julgado parcialmente implantado na dimensão municipal. Todavia, esse componente vem sendo incorporado gradativamente na rede de atenção, à medida que os profissionais conciliam tempo de atendimento aos usuários, preparação do relato dos casos e participação na teleconsultoria, além de suas agendas de trabalho na USF ²⁵.

Em outros países, as teleconsultorias têm ampliado o acesso aos serviços de saúde e a atenção eletrônica domiciliar em áreas remotas e comunidades rurais. Esses serviços contribuem para reduzir os encaminhamentos desnecessários, ao melhorar a adequação dos cuidados primários providos por médicos generalistas e a integração com o nível secundário, além de promover a educação continuada para os profissionais de saúde ^26,27. No Brasil, há experiências como a telecardiologia, em apoio à atenção primária, subsidiando o diagnóstico precoce, a discussão de casos clínicos e a educação permanente ²⁸, sendo reconhecida como uma intervenção custo-efetiva para o SUS ²⁹.

As ações de tele-educação se encontram estruturadas na dimensão gestora, superando as metas estabelecidas pelo Ministério da Saúde, enquanto na municipal a situação é intermediária em três dos cinco municípios avaliados. Essa aparente contradição demonstra que, mesmo com todos os recursos de comunicação disponibilizados, as interações podem não ocorrer conforme o desejado. Há outros fatores sociais, conjunturais e psicológicos que influenciam na capacidade e no desejo de os usuários se engajarem nas atividades propostas ³⁰.

Observou-se que, entre outros benefícios, a tele-educação tem estimulado o desenvolvimento da teleassistência, por se tratar de processos que comumente ocorrem de forma imbricada, sendo viabilizados mediante a “segunda opinião formativa”, que permite desenvolver estratégias educacionais ⁷. A aproximação entre as instituições formadoras de pessoal e as de gestão dos serviços de saúde pode resultar num processo de transformação das práticas ³¹.

Diversas categorias profissionais da área da saúde têm se beneficiado da tele-educação, a exemplo da tele-enfermagem em temas relacionados aos cuidados primários; a telessaúde bucal e a telerradiologia, através de videoconferências ^31,32,33.

Essas práticas podem ainda ser fortalecidas com a implantação dos prontuários eletrônicos, que disponibilizam o histórico clínico do paciente em formato digital, além do crescente uso de Picture Archiving and Communications System (PACS), que permite o compartilhamento de imagens médicas em tempo real, sem fronteiras geográficas. Ademais, têm sido incentivadas na telessaúde aplicações m-health para PACS, que disponibiliza imagens e laudos em equipamentos 3G com visualizações pelo smartphone ou armazenamento em nuvem ³⁴.

A expansão da telessaúde é referida como instrumento necessário para integração das redes assistenciais, sendo imprescindível o envolvimento de pesquisadores e profissionais de saúde, objetivando maior aporte de conhecimentos baseados em evidências em tempo oportuno, de forma a melhorar a qualidade da atenção prestada ^34,35,36.

As principais limitações do estudo relacionam-se à maior valorização dos aspectos normativos, em detrimento da percepção sobre as necessidades dos primordiais usuários – os profissionais de saúde das USF –, sinalizando a importância da utilização de abordagens mais compreensivas que apreendam a realidade com maior profundidade, incluindo a totalidade de envolvidos no fenômeno. Salientem-se possíveis vieses relativos à validade de critério, pela não inclusão no modelo de outros indicadores com maior capacidade explicativa, a exemplo da baixa qualidade de conexão da Internet, tendo em vista a pouca disponibilidade de estudos para a validação desses critérios.

Os resultados obtidos neste estudo apontam que a telessaúde contribui para o cumprimento dos princípios e diretrizes do SUS. No entanto, a ampliação da cobertura do Programa, a garantia da sustentabilidade técnico-financeira da iniciativa, a superação da insuficiente adesão aos serviços oferecidos e o desenvolvimento de ações relativas à telessaúde e a melhoria da conectividade nas USF se impõem para que os resultados finais sejam plenamente alcançados.