INTRODUÇÃO

A disfonia infantil é caracterizada como toda e qualquer dificuldade que impeça ou dificulte a produção natural da voz da criança, e as alterações vocais infantis interferem de forma negativa no desenvolvimento social, afetivo e emocional das crianças⁽¹⁾. O problema vocal sobre a vida de uma criança pode ser subestimado, uma vez que ela não apresenta sintomas mais abrangentes envolvendo outros sistemas⁽²⁾. Isso pode implicar um atraso pela procura por intervenção, o que consequentemente resultará em uma alteração vocal crônica com potencialidade de limitar a vida escolar e as oportunidades sociais e profissionais das crianças⁽²⁾. Portanto, o diagnóstico e o tratamento precoce das alterações vocais infantis são de extrema importância para que estas não interfiram nas atividades sociais e, consequentemente, na fase adulta⁽³⁾.

A prevalência de disfonia infantil em escolas varia de 6% a 23,4%, com pico entre cinco e 10 anos de idade⁽⁴⁾, e, quando não é tratada, pode influenciar o desenvolvimento da adequada capacidade comunicativa na vida adulta

São poucos os instrumentos de avaliação do impacto da disfonia na qualidade de vida para a clínica fonoaudiológica infantil. A literatura apresenta três instrumentos de avaliação parental relacionados à voz, a saber: Pediatric Voice Outcome Survey (PVOS), Pediatric Voice Handicap Index (PVHI) e Pediatric Voice Related Quality-of-Life Survey (PVRQoL)⁽⁵⁾.

O uso de instrumentos aplicados aos pais de crianças e adolescentes é importante, pois eles têm a habilidade de compreender o contexto do problema e, a partir dessa percepção, os filhos chegarem aos consultórios dos especialistas⁽⁶⁾. Além disso, tem-se observado que os dados obtidos nesse tipo de avaliação contribuem para verificar o prejuízo de uma alteração vocal nos diversos contextos sociais do indivíduo, possibilitando, também, um tratamento mais individualizado⁽⁷⁾.

O questionário Pediatric Voice Related Quality-of-Life Survey – PVRQoL foi validado para português brasileiro (Qualidade de Vida em Voz Pediátrico – QVV-P)⁽⁸⁾, sendo um questionário aplicável a pais/responsáveis de crianças e adolescentes, entre dois e 18 anos, desenvolvido para avaliar o impacto da voz na qualidade de vida, assim como o resultado de tratamentos nos transtornos vocais. O protocolo apresenta dez questões autoexplicativas, cujos escores são calculados por fórmula padrão e com uma interpretação objetiva e de fácil compreensão: quanto menor o escore total, pior a qualidade de vida do indivíduo, e o domínio em que apresentar menor escore é o principal responsável pelo rebaixamento da qualidade de vida em voz. Dessa forma, o QVV-P é um instrumento de uso prático, breve, de fácil administração, cálculo e interpretação, e cumpre com os requisitos para uma aplicação clínica⁽⁸⁾.

Pesquisa que analisa o impacto da disfonia na qualidade de vida em voz de crianças mostra que a alteração vocal e a presença de queixa relacionada à voz interferem na qualidade de vida da população infantil, com maiores prejuízos em indivíduos com idade a partir de seis anos⁽⁸⁾. Além disso, demonstra que a queixa vocal interfere na qualidade vocal de crianças e adolescentes, e, quanto maior a idade, pior a qualidade de vida nos aspectos relacionados à voz⁽⁸⁾. A literatura apresenta poucos estudos que analisaram a qualidade de vida relacionada à voz na população pediátrica, no entanto nenhum utilizou uma amostra de base populacional e de caráter epidemiológico.

O objetivo deste estudo foi analisar o impacto na qualidade de vida relacionado à voz de crianças disfônicas e sem alteração vocal, com uma amostra populacional da grande Belo Horizonte – Minas Gerais.

MÉTODO

Trata-se de um estudo epidemiológico do tipo observacional de delineamento transversal aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição sob o número 22174813.1.0000.5149.

Participaram do estudo 420 crianças na faixa etária de seis a 10 anos de idade, cursando o ensino fundamental nas escolas públicas e privadas da cidade de Belo Horizonte - Minas Gerais, nos anos de 2013 a 2015. A escolha desta faixa etária justifica-se por não haver diferenças significativas entre a laringe de meninos e meninas nesse período⁽⁹⁾.

O município de Belo Horizonte é formado por nove regionais administrativas (Barreiro, Centro-Sul, Leste, Nordeste, Noroeste, Norte, Oeste, Pampulha e Venda Nova), possui 680 escolas públicas e privadas e 534 destas possuem alunos entre seis e 10 anos no ensino regular. A população de estudantes matriculados é de 131.987 crianças, de acordo com o último levantamento de matrículas de 2012. Tais dados foram fornecidos pela Secretária Estadual de Educação de Minas Gerais.

O cálculo amostral foi definido por meio de amostragem aleatória estratificada por regional e escolas, utilizando um nível de confiança de 95%, uma margem de erro de 3% e a prevalência da variável de interesse de 11%⁽¹⁰⁾. Com estas informações, calculou-se o tamanho amostral através do software EpiInfo-StatCalc, versão 6, e estimou-se uma amostra de 420 crianças. Todas as nove regionais participaram do estudo, sendo que o número de crianças selecionadas dentro de cada regional foi proporcional ao da população com relação ao tipo de escola (pública ou privada) e idade.

Dentro de cada conglomerado, foram sorteadas duas escolas, uma pública e uma privada. Quando o número de observações coletadas não atendeu ao mínimo necessário, sorteou-se outra escola do mesmo tipo para continuar a coleta até atingir o número necessário para finalizá-la. Assim, foram visitadas 19 escolas, sendo nove particulares e 10 públicas. Em cada escola, foram sorteadas as crianças de acordo com o cálculo amostral (Tabela 1).

Foram excluídos 123 indivíduos que não aceitaram participar das gravações, crianças que apresentaram questionários não respondidos ou incompletos e sem autorização assinada pelos responsáveis, e crianças com sinais de nariz entupido e/ou escorrendo, tosse ou gripe no dia da gravação. Nestes casos, as crianças foram repostas, mediante sorteio, por outras da mesma escola e faixa etária, mantendo o valor total da amostra. O estudo constituiu-se de duas etapas. Na primeira, as escolas foram sorteadas e convidadas a participarem da pesquisa. A seguir, foi realizada uma visita em cada escola para explicar sobre a pesquisa e pedir a autorização para sua realização. Depois da autorização das escolas, foi enviado aos pais/responsáveis um material contendo: 1. Uma carta explicativa sobre a pesquisa com os contatos telefônicos das pesquisadoras para o esclarecimento de eventuais dúvidas dos responsáveis; 2. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para os pais e/ou responsáveis das crianças com o convite para participação; 3. Questionário PVRQoL validado para português brasileiro (QVV-P)⁽⁸⁾. O protocolo apresenta dez questões autoexplicativas, cujos escores são calculados em três domínios: geral, socioemocional e físico⁽⁸⁾.

Os pais que aceitaram participar da pesquisa responderam ao material em uma semana e devolveram à diretora da escola.

Na segunda etapa, realizou-se a gravação das crianças que aceitaram participar da pesquisa. Antes da gravação, foi verificado pela pesquisadora se a criança, naquele momento, apresentava sinais de nariz entupido e/ou escorrendo, tosse ou gripe, e se, no questionário, havia relato dos pais sobre alguma doença naquele momento. As crianças com os sintomas acima relatados foram gravadas após 20 dias, quando apresentaram melhora desses sintomas. Os registros vocais foram coletados em uma sala silenciosa cedida pela escola, utilizando-se microfone marca Sennheiser E815, omodirecional, cardioide, posicionado a 10 cm de distância da boca da criança, ligado diretamente em notebook marca Toshiba Satellite 1800/1850, placa de som Soundblaster P, por meio do programa Sonic Foundry Soundforge 6.0. As vozes foram gravadas individualmente na sala e as crianças foram orientadas a realizar uma fala automática (contar os números de um a 10).

A avaliação das vozes das crianças foi realizada por quatro fonoaudiólogas especialistas em voz e com experiência de mais de 10 anos nessa análise, utilizando o parâmetro perceptivo-auditivo de grau geral de disfonia (G)⁽¹⁰⁾, graduado em uma escala Likert de quatro pontos: 0= ausente; 1=leve; 2=moderado; e 3=intenso. Todas as avaliadoras consideraram, no momento da avaliação, as particularidades da voz infantil, como presença de discreta instabilidade e soprosidade durante a emissão⁽¹¹⁾. As fonoaudiólogas, ao realizarem a análise perceptivo-auditiva, escutaram um estímulo identificado como âncora (qualidade vocal sem alteração, selecionada pelas pesquisadoras por consenso) a cada grupo de 10 vozes. As amostras vocais foram escutadas por meio de fone bilateral da marca Niponnic stereo headphone.

Para o cálculo da concordância intra-avaliador, 10% da amostra das vozes foram duplicadas de forma aleatória. Os valores de concordância intra-avaliadores encontrados foram 0,37; 0,49; 0,58 e 0,75. Foi considerada, para a análise dos resultados, a avaliação da fonoaudióloga que apresentou maior concordância intra-avaliador (75%), analisada pela estatística Kappa, e a presença de disfonia foi determinada pela presença de alteração vocal com grau de alteração de um (leve) a três (intenso).

Das crianças participantes do estudo, 223 (53,1%) eram do gênero feminino e 197 (46,9%) do gênero masculino, sendo a média de idade de 8,35 anos. A amostra foi dividida em dois grupos: crianças disfônicas (GD), e crianças sem alteração vocal (G0). Das 420 crianças participantes do estudo, 98 (23,3%) eram disfônicas e 322 (76,7%) não tinham alteração vocal. Do grupo GD, 42 (42,8%) eram do gênero feminino e 56 (57,2%) do gênero masculino, e a média de idade foi de 8,28 anos. Quanto ao grupo G0, 179 (55,6%) crianças eram do gênero feminino e 143 (44,4%) do gênero masculino, e a média de idade foi de 8,37 anos. Não houve diferença estatística entre os grupos GD e G0 quanto ao gênero (p=0,55) e idade (p=1,00).

Para a análise estatística, foi realizada a análise descritiva dos dados, utilizado o Teste-T de Student com o objetivo de comparar as médias dos escores total, físico e socioemocional do QVV-P das crianças disfônicas e não disfônicas, além de comparar a média de idade entre os grupos GD e G0, e o Teste Qui-Quadrado para analisar a medida de associação entre a variável gênero de ambos os grupos. Todas as análises foram realizadas no Software IBM - SPSS Statistic Base, versão 22 (Estados Unidos).

RESULTADOS

Dentre as 98 crianças disfônicas, 62,3% (n=61) apresentaram alteração de grau leve, 37,7% (n=37) de grau moderado e nenhuma apresentou desvio vocal de grau intenso.

A análise dos três Escores do QVV-P não demonstrou diferença para os grupos testados (GD e G0) (Tabela 2).

Quando realizada a análise dos três Escores do QVV-P entre os grupos de crianças sem desvio vocal e com desvio vocal leve (G1) e moderado (G2), foi possível observar que não houve diferença entre os grupos (Tabela 3).

DISCUSSÃO

As pesquisas de voz na população pediátrica utilizaram diferentes critérios metodológicos para determinar a presença/ausência de disfonia. Algumas pesquisas consideraram os resultados da avaliação perceptivo- auditiva^(11-14); outros, a queixa dos pais em relação à voz dos filhos^(8,11); e outros, a avaliação laríngea^(4,15).

Considerando o caráter multidimensional da voz, o Comitê de Foniatria da Sociedade Europeia de Laringologia sugere que a avaliação vocal inclua as avaliações perceptivo-auditiva, videoestroboscópica, acústica, aerodinâmica e da autopercepção da alteração vocal⁽¹⁶⁾. No entanto, estudos epidemiológicos de base populacional dependem da avaliação de um grande número de indivíduos, e uma avaliação multidimensional da voz, em pesquisas com este tipo de delineamento, não é metodologicamente viável.

Estudos revelam que a prevalência de disfonia na infância, avaliada por meio da análise perceptivo-auditiva, varia de 6% a 37,14%^(11-14). Tais dados são corroborados pelos obtidos nesta pesquisa, que mostrou a prevalência de disfonia infantil de 23,3%. É lícito supor que a avaliação perceptivo-auditiva foi um adequado instrumento avaliativo para definir a presença/ausência da disfonia na população pediátrica estudada.

Os resultados mostram que a disfonia não tem impacto negativo na qualidade de vida, independentemente de o grau do desvio vocal ser leve ou moderado.

Os pais de crianças e adolescentes podem mensurar o impacto da alteração vocal na qualidade de vida de seus filhos por meio do PVRQoL⁽⁶⁾, um instrumento válido e sensível à identificação do impacto de uma alteração vocal, composto por dez questões e dois domínios: socioemocional e físico⁽⁵⁾. Pesquisas identificam que crianças sem alteração de voz apresentaram escores próximos a 100⁽¹⁷⁾, não revelando impacto negativo na qualidade de vida, enquanto crianças com alterações laríngeas apresentaram escores reduzidos para todos os domínios, quando comparadas às crianças sem alterações laríngeas e vocais, demonstrando que o desvio vocal interfere na qualidade de vida⁽¹⁷⁾. Tais dados diferem do presente trabalho, que não revelou impacto negativo na qualidade de vida relacionado à voz em crianças com alterações vocais. É importante ressaltar que a maioria dos estudos que analisaram a qualidade de vida em voz na população infantil foi realizado com amostra de conveniência^(6,8), e não com amostra probabilística de base populacional, como é o caso desta pesquisa. Quando se trabalha com amostras não probabilísticas, como as de conveniência, existe a possibilidade do viés amostral e os resultados podem não representar adequadamente toda a população estudada. As amostras probabilísticas possuem a vantagem de ter resultados mais generalizáveis e com maior validade externa⁽¹⁸⁾.

Outro aspecto a ser considerado é que o QVV-P é um questionário proxy, ou seja, um questionário respondido por um informante secundário. O QVV-P apresenta dez questões em que os pais/responsáveis das crianças e adolescentes devem responder às perguntas baseadas em como a voz de seu/sua filho(a) tem estado nas duas últimas semanas, considerando tanto a intensidade do problema como a sua frequência de aparecimento⁽⁸⁾.

Os informantes secundários são usados em estudos epidemiológicos quando a população estudada, por alguma razão, é incapaz de informar os dados requeridos⁽¹⁹⁾. Salienta-se que os dados gerados em entrevistas de informantes secundários são sempre uma aproximação da informação prestada pelo informante primário, conforme implícito na noção de substituição, proxy ou informação secundária⁽²⁰⁾. No presente estudo, em razão da baixa idade das crianças participantes, os pais/responsáveis foram os que responderam ao questionário QVV-P. Por ter sido um dado obtido de informantes secundários, provavelmente, também, este pode ter sido um fator que influenciou os resultados encontrados neste trabalho.

Os desvios vocais na criança passam muitas vezes despercebidos aos seus pais e a ela própria por serem costumeiramente confundidos com sintomas de infecções de vias aéreas superiores ou com qualidade normal da voz⁽²¹⁾. Além disso, estudo mostra que faltam aos pais informações que permitam identificar distúrbios vocais em seus filhos e, por isso, muitas vezes eles passam despercebidos⁽²²⁾. Os distúrbios da voz na criança nem sempre são valorizados pelos pais na infância por estes habituarem-se às características vocais de seus filhos. Pais de crianças disfônicas têm dificuldade em perceber a alteração vocal dos filhos, apesar de identificarem seus comportamentos vocais abusivos⁽²³⁾.

Os resultados deste estudo também podem ser explicados pelo fato de que, com muita frequência, pais e educadores são mais atentos em identificar nas crianças problemas de fala e linguagem em detrimento das alterações de voz. Se eles podem entender a fala da criança, não se preocupam com a qualidade da voz, desvios na altura ou outros, a menos que a alteração vocal seja muito intensa⁽²³⁾.

A conscientização de pais sobre os aspectos vocais esperados para a infância faz com que eles possam se tornar importantes aliados na identificação precoce dos maus hábitos vocais nas crianças e na busca de soluções para os desvios da voz⁽²⁾.

Um estudo piloto que analisou a qualidade de vida relacionada à voz na população infantil por meio do PVRQoL respondido pelas próprias crianças e pelo seus pais mostra que as crianças têm muito a dizer sobre a sua própria qualidade de vida relacionada com a voz, e que os pais tendem a não valorizar os impactos negativos da voz na qualidade de vida de seus filhos, quando analisados os resultados do domínio físico⁽²⁴⁾.

Outro estudo que analisou a concordância das respostas entre pais e filhos relacionadas com qualidade de vida na saúde mostrou que a concordância é de moderada a baixa para crianças com melhores condições de saúde. Quando as crianças apresentam piores condições de saúde, como nos casos de doenças crônicas, as perspectivas dos pais sobre a qualidade de vida do filho pode adicionar informações valiosas e, nesses casos, a concordância das respostas dos pais e filhos são maiores⁽²⁵⁾. Tais informações são concordantes com os achados de uma revisão sistemática de literatura⁽²⁶⁾ que analisou se os pais podem avaliar a qualidade de vida relacionada à saúde de seus filhos, e verificou que a concordância das respostas é melhor entre pais e filhos doentes crônicos em comparação com as respostas dos pais e de filhos saudáveis, e nenhum efeito foi encontrado para as variáveis idade ou gênero.

Para esta pesquisa, foi selecionado o protocolo de Qualidade de Vida em Voz Pediátrico (QVV-P)⁽⁸⁾ por ser um questionário com questões autoexplicativas e validado para português brasileiro. A literatura⁽²⁷⁾ enfatiza que a utilização de questionários validados, portanto instrumentos já testados, são importantes em pesquisas epidemiológicas para permitir a realização de estudos comparativos e pela qualidade dos resultados⁽²⁶⁾.

Estudos que analisem o impacto da disfonia na qualidade de vida de crianças disfônicas utilizando protocolos respondidos pelas próprias crianças e com amostras populacionais são importantes para se analisar o real impacto da disfonia na vida das crianças com alteração vocal.

CONCLUSÂO

Crianças disfônicas não apresentam impacto negativo na qualidade de vida relacionada à voz, quando as informações são obtidas por informantes secundários.