ANÁLISE DAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA DOENÇA DE CROHN FISTULIZANTE PERIANAL EM UM ÚNICO CENTRO

ANÁLISE DAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA DOENÇA DE CROHN FISTULIZANTE PERIANAL EM UM ÚNICO CENTRO

Autores:

Min-Min XU,
Ping ZHU,
Hao WANG,
Bo-Lin YANG,
Hong-Jin CHEN,
Li ZENG

ARTIGO ORIGINAL

ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo)

Print version ISSN 0102-6720On-line version ISSN 2317-6326

ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.32 no.1 São Paulo 2019 Epub Feb 07, 2019

http://dx.doi.org/10.1590/0102-672020180001e1420

RESUMO

Racional:

As características clínicas são fundamentais para melhorar a identificação e o tratamento da doença de Crohn (DC), de modo que a análise da amostra seja de grande valor.

Objetivo:

Explorar as características clínicas da DC fistulizante perianal.

Métodos:

Análise de 139 casos focados em seus dados clínicos.

Resultados:

A proporção de homens e mulheres foi de 3,3: 1; a média de idade de 28,2 anos; 47,5% dos pacientes tiveram fístula anal antes do diagnóstico de DC. Pacientes com cirurgia perianal prévia e medicação representaram 64,7% e 74,1%, respectivamente. O tipo de lesão L3 estava presente em 49,6% e os tipos B1 e B2, em 51,8% e 48,2%, respectivamente; fístula anal complexa foi diagnosticada em 90,6%. Sintomas de diarréia foram encontrados em 46% e lesões perianais isoladas em 29,5% dos pacientes. Valores anormais de IMC estavam presentes em 44,6%; índice de atividade DC ativa em 64,7%; e 94,2% tinham índice de atividade de doença perianal ativo. Proporção significativa de pacientes tinha proteína-C reativa, taxa de sedimenta do eritrócito, plaquetas hemoglobina e albumina anormais.

Conclusão:

Sugere-se que pacientes com fístula anal associada às essas características clínicas alertem a equipe médica para a possibilidade de DC, que deve ser investigada por endoscopia e exame de imagem do trato digestivo para evitar dano na função anal pela operação que rotineiramente é realizada no tratamento da fístula anal.

DESCRITORES: Doença de Croh; Fístul; Características da populaçã

ABSTRACT

Background:

Clinical characteristics are keys to improve identification and treatment of Crohn´s disease (CD) so that large sample analysis is of great value.

Aim:

To explore the clinical characteristics of perianal fistulising CD.

Methods:

Analysis of 139 cases focused on their clinical data.

Results:

The proportion of males and females is 3.3:1; the mean age is 28.2 years; 47.5% of patients had anal fistula before CD diagnosis. Patients with prior perianal surgery and medication accounted for 64.7% and 74.1% respectively. The L3 type of lesion was present in 49.6% and the B1 and B2 types for 51.8% and 48.2% respectively; complex anal fistula was diagnosed in 90.6%. Symptoms of diarrhea were found in 46% and perianal lesions alone in 29.5% of patients. Abnormal BMI values was present in 44.6%; active CD activity index in 64.7%; and 94.2% had active perianal disease activity index. A proportion of patients manifest abnormal C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate, platelet, hemoglobin and albumin.

Conclusion:

We suggest that patients with anal fistula associated to these clinical features should alert the medical team to the possibility of CD, which should be further investigated through endoscopy and imaging examination of alimentary tract to avoid the damage of anal function by routine anal fistula surgery.

HEADINGS: Fistul; Crohn diseas; Population characteristic

INTRODUÇÃO

A fístula anal é a lesão perianal mais comum da doença de Crohn (DC). Sua incidência tem sido relatada em aproximadamente 35%12, e 5% dos pacientes manifestam primeiro fístula anal3. As características clínicas são chaves para melhorar a identificação e o tratamento, de modo que a análise de grandes amostras é de grande valor.

O objetivo deste estudo foi explorar as características clínicas da fístula anal em DC para melhor indicar o tratamento adequado

MÉTODO

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição sob o número 2015NL-126-03

Pacientes e índices de observação

Casos de 139 pacientes com DC fistulizantes perianais, que foram admitidos pela primeira vez no Hospital Afiliado da Universidade de Medicina Chinesa de Nanjing de janeiro de 2010 a janeiro de 2017, foram registrados para coletar gênero, idade, curso da DC, curso de fístula anal, índice de massa corporal (IMC), classificação de Montreal, fístula anal, número de abertura externa, lesões perianais concomitantes, sintomas clínicos, história de operação abdominal, história de operação perianal, história de medicação, índice de atividade da DC (CDAI), índice de atividade da doença perianal (PDAI) e análises laboratoriais para proteína C-reativa (PCR), velocidade de hemossedimentação (VHS), leucócitos (leucócitos), plaquetas (PLT), hemoglobina (HB), albumina (Alb).

Critérios de avaliação clínica e classificação

O estado nutricional foi avaliado pelo IMC. A classificação fenotípica de Montreal14, proposta pelo 2005 World Gastroenterology Working Group, foi usada para classificar a DC. Seu índice de atividade foi avaliado pelo cálculo de CDAI2 da Best. A atividade da fístula anal na DC foi avaliada pelo PDAI7. A fístula anal foi dividida em tipos simples e complexos1 de acordo com a declaração da American Gastroenterological Association de 2003 sobre DC perianal.

RESULTADOS

A Tabela 1 mostra as estatísticas básicas dos 139 casos, incluindo gênero, curso de DC, curso de fístula anal, história de operações e de medicações. A proporção de homem/mulher foi de cerca de 3,3: 1. Os cursos de DC variaram de 0 mês a 12 anos, com média de 28±38 meses. Os cursos de fístula anal variam de 0 mês a 10 anos, com média de 25±29 meses. Vinte e sete pacientes tinham história de operação abdominal, representando 19,4%. Noventa tinham história de operação perianal, representando 64,7%. As operações de abscesso perianal foram relacionadas em 40,3% dos pacientes, mantendo a maior proporção, seguidos pela fístula anal em 27,3%. O histórico de medicação foi responsável por 74,1% dos pacientes e a maioria (44,6%) utilizou 5-aminossalicílico (5-ASA).

TABELA1 Características clínicas básicas 

Item n (%)
Gênero homem 107 (77,0)
mulher 32 (23,0)
Curso da DC <1 ano 79 (56,8)
1~10 anos 54 (38,8)
>10 anos 6 (4,3)
Curso da fístula anal <1 ano 74 (53,2)
1~10 anos 60 (44,6)
>10 anos 5 (3,6)
Relação entre os dois cursos Fístula anal apareceu primeiro Simultaneamente DC diagnosticada primeiro 66 (47,5%) 27 (19,4%) 46 (33,1%)
Número de operações abdominais anteriores 1 23 (16,5)
>1 4 (2,9)
História de operações perianais Operação para fístula anal 38 (27,3)
Operação para abscesso perianal 56 (40,3)
Hemorroidectomia 6 (4,3)
Operação para fissura anal 2 (1,4)
Else♦ 1 (0,7)
Número de operações perianais prévias 1 58 (41,7)
>1 32 (23,0)
História da medicação usada Sim 5-ASA 103 (74,1) 62 (44,6)
SASP 15 (10,8)
Imunosupressor 24 (17,3)
Corticosteroide 31 (22,3)
Biológicos 22 (15,8)
Antibióticos 16 (11,5)
Nutrição enteral 28 (20,1)
Else* 23 (16,5)

♦ =ressecção de massa perianal; * =tratamento de peças de ervas chinesas, extrato de peças de ervas chinesas, transplante de bactérias fecais, anti-tuberculose, tratamento antiviral e assim por diante.

O fenótipo de Montreal é apresentado na Tabela 2. A idade variou de 13 a 59 anos (28,2±8,48) e 85,6% deles eram do tipo A2. O tipo L3 teve a maior proporção até 49,6%. Os tipos B1 e B2 foram comuns, representando 51,8% e 48,2%, respectivamente. Nesses dados, a estenose anorretal foi incluída no tipo B2 e a penetração da fístula anal foi excluída do tipo B3.

TABELA 2 Os fenótipos de Montreal 

Item n (%)
Idade (A) A1 (≤16) 6 (4,3)
A2 (17~40) 119 (85,6)
A3 (>40) 14 (10,0)
Localização (L) L1 (íleo) 33 (23,7)
L2 (colon) 37 (26,6)
L3 (ileocolônico) 69 (49,6)
L4 (gastrointestinal superior) 5 (3,6)
Comportamento (B) B1 (não estenosante, não penetrante) 72 (51,8)
B2 (estenosante) 67 (48,2)
B3 (penetrante) 10 (8,6)

O tipo da fístula anal, o número de abertura externa e outras doenças perianais concomitantes são mostrados na Tabela 3. A incidência de fístula anal complexa é relativamente mais alta, até 90,6%. As incidências de estenose anorretal e pele verrucosa foram de 33,1% e 30,9%, superiores às de outras doenças anais concomitantes.

TABELA 3 Tipo de fístula anal, número de abertura externa e outras doenças perianais concomitantes 

Item n (%)
Tipo da fístula anal Simples 13 (9,4)
Complexa 126 (90,6)
Número de aberturas externas 1 48 (34,5)
2 44 (31,7)
≥3 47 (33,8)
Doenças perianais concomitantes Estenose anorretal 46 (33,1)
Fissura 6 (4,3)
Abscesso 33 (23,7)
Fístula retovaginal 7 (5,0)
Pele verrucosa 43 (30,9)

Os sintomas clínicos são mostrados na Tabela 4. A diarreia foi o sintoma mais comum, representando 46% dos 139 pacientes. Entretanto, 29,5% tiveram apenas sintomas perianais.

TABELA 4 Sintomas clínicos 

Item n (%)
Dor abdominal 30 (23,0)
Diarreia 64 (46,0)
Febre 27 (19,4)
Perda de peso 37 (26,6)
Anemia 21 (15,1)
Hematoquezia 23 (16,5)
Somente sintomas perianais 41 (29,5)

Os valores de IMC, CDAI e PDAI são mostrados na Tabela 5. Valores anormais de IMC foram encontrados em 44,6%, e 35,3% tiveram classificação de CDAI como “Very Well”, ou seja, em remissão, enquanto 38,1% de “Fair to Good”. Segundo os escores do PDAI, 94,2% dos pacientes encontravam-se em estágio ativo de doenças perianais.

TABELA 5 Valores de IMC, CDAI e PDAI 

Item n (%)
BMI <18.5 kg/m2 62 (44,6)
≥18.5 kg/m2 77 (55,4)
CDAI Very well (<150 pontos) 49 (35,3)
Fair to good (150~220 pontos) 53 (38,1)
Poor (221~450 pontos) 37 (26,6)
Very poor (>450 pontos) 0 (0)
PDAI Estágio de remissão (≤4 pontos) 8 (5,6)
Estágio ativo (>4 pontos) 131 (94,2)

As análises laboratoriais estão apresentadas na Tabela 6. O aumento da PCR esteve presente em 38,1% dos pacientes; 53,2% VHS aumentado; 38,8% com HB diminuindo; 36,0% para PLT aumentando; 23,7% para Alb diminuindo.

TABELA 6 Índices laboratoriais comuns 

Item n (%)
PCR (mg/l) ≥8 53 (38,1)
<8 86 (61,9)
VHSa (mm/h) Acima do normal 74 (53,2)
Normal 65 (46,8)
HBb (g/l) Abaixo do normal 54 (38,8)
Normal 85 (61,2)
PLT (109/l) <100 1 (0,7)
≥300 50 (36,0)
100~300 88 (63,3)
Leucocitose (109/l) >10 13 (9,4)
4~10 115 (82,7)
<4 11 (7,9)
Alb (g/l) 35~50 103 (74,1)
<35 >50 33 (23,7) 3 (2,2)

a =valor normal para o homem é 0~15 mm/h, e 0~20 mm/h para mulher; b =valor normal para o homem é 120~ 60 g/l, e 110~150 g/l para mulher

DISCUSSÃO

Estudos em países desenvolvidos sugerem que a incidência de DC é de distribuição bimodal, atingindo o primeiro pico aos 20-39 anos de idade e o segundo e menor pico aos 60-7910 anos de idade. Porém, de acordo com estudos epidemiológicos na China, o segundo pico não é significativo9. Em nosso estudo, a média de idade dos pacientes foi de 28,2 anos, e 85,6% foram do tipo A2, o que está próximo do estudo no sul da China por Song XM et al.15, relatando-o em 70,7% em 205 pacientes. Nos países ocidentais, a distribuição dos locais das lesões é uniforme, mas na China o tipo L3 é mais comum, com proporção de 61-71%18,19. Em nosso estudo, o tipo L3 foi responsável por 49,6% dos casos, um pouco mais baixo do que outros relatos da China, mas ainda significativamente maior do que o tipo L1 e tipo L2. Quanto aos comportamentos de doença, Ng et al.11 relataram que as proporções de B1, B2 e B3 de pacientes com DC em Hong Kong foram de 65,2%, 25,1% e 16,1%, respectivamente. Zhao Jet al19 relataram que as proporções B1, B2 e B3 foram de 44%, 29% e 24%, respectivamente. Em nosso estudo, a proporção de B1 foi de 51,8%, o que é consistente com outros estudos na China, mas a proporção de B2 de 48,2% foi significativamente maior do que em outros estudos na China. Um dos possíveis motivos é que 33,1% dos pacientes com DC fistulizante perianal com estenose anorretal são classificados como L2.

Na maioria dos países desenvolvidos ocidentais, o número de pacientes com DC do gênero feminino é maior que o masculino9, e a proporção de homens para mulheres é de 1:1,46. Pelo contrário, na Ásia, a proporção é quase 1:1 e, em muitos casos, o gênero masculino é muito mais8,11,15. Em nosso estudo, a proporção entre homens e mulheres foi próxima de 3,3:1, o que é consistente com outros relatos asiáticos. A história de operação perianal esteve presente em 64,7%, principalmente para abscesso perianal e fístula anal, e 23% tiveram mais de uma operação. O uso de medicação de derivados 5-aminossalicílicos foi relacionado por 44,6% dos pacientes, enquanto o Consenso ECCO de 20165,6 negou o benefício clínico dos derivados 5-aminossalicílicos para pacientes com DC e recomendou IFX, drogas imunossupressoras e antibióticos para DC fistulizante perianal.

A prevalência da fístula anal varia de acordo com a localização da doença. Fístulas perianais foram observadas em 12% com doença ileal isolada, 15% com doença ileocolônica, 41% com doença colônica e preservação retal e 92% com doença colônica envolvendo o reto5. Em nosso estudo, as fístulas anais geralmente foram acompanhadas por estenose anorretal e pele verrucosa, sugerindo a existência de proctite. Devido ao progresso em si, a DC pode levar a danos esfincterianos internos e externos, e a proctite leva à redução da complacência retal. Mesmo o nível moderado de declínio da função esfincteriana pode eventualmente levar à incontinência, devido à obstrução da absorção de água no cólon e à diminuição da capacidade e complacência retal16. Portanto, os pacientes com CD fistulizante perianal com proctite devem aceitar drenagem de abscesso ou setons não cortantes, em vez de operação definitiva para promover o fechamento da fístula4.

O Consenso da ECCO5 sugeriu que as doenças perianais podem ocorrer antes dos sintomas intestinais ou simultaneamente a ele. Schwartz D A et al. 13 descobriram que apenas 5% dos pacientes com DC manifestam primeiro fístula anal sem qualquer inflamação intestinal. Neste estudo, 47,5% dos pacientes apresentavam fístula anal antes da ocorrência de inflamação intestinal e 29,5% apenas lesões perianais. Esses percentuais, muito superiores ao relatado anteriormente13, sugerem que a fístula anal isolada, sem inflamação intestinal, não poderia descartar a possibilidade de DC. Estágios “muito bons” ou “bons a bons” da CDAI estavam presentes em 73,4%, mas 94,2% deles estavam em estágio ativo de PDAI, ou seja, suas inflamações intestinais eram controladas melhor do que suas doenças perianais. O possível motivo é que a maioria dos nossos pacientes recebeu tratamento básico para controlar a inflamação intestinal antes de chegarem ao hospital.

A desnutrição é um dos sintomas mais comuns da DII, e sua incidência é de até 85%. A desnutrição energético-protéica é o tipo mais comum, caracterizado por emagrecimento e perda de peso. Sua incidência está associada à redução da ingestão de alimentos por medo dos sintomas intestinais desencadeados pela alimentação e pela perda de nutrientes e nutricional na administração de desordens causadas por lesões intestinais. Alguns dos nossos pacientes mostraram baixo IMC, baixo Alb, baixo HB e perda de peso. Essas anormalidades nos lembram de avaliar e corrigir o estado nutricional dos pacientes. A cicatrização endoscópica da mucosa é o objetivo do tratamento da DC; estudo anterior17 mostrou que a pontuação endoscópica simplificada de DC (SES-DC) está correlacionada com os índices clínicos de inflamação vulgarmente utilizados, como PCR, VHS e PLT, mas a precisão é baixa. O método de detecção de calprotectina tem maior acurácia para detectar atividade endoscópica, comparado aos outros índices clínicos e laboratoriais. Neste estudo, os pacientes com VHS elevada, PCR e PLT respondem por 53,2%, 38,1% e 36%, respectivamente, indicaram atividade de inflamação intestinal. Nosso centro ainda não realizou a detecção fecal de calpaína, portanto, não havia dados laboratoriais relevantes.

CONCLUSÃO

Sugere-se que pacientes com fístula anal associada a essas características clínicas alertem a equipe médica para a possibilidade de DC, que deve ser investigada por endoscopia e exame de imagem do trato alimentar para evitar o dano da função anal por operação rotineira de fístula anal.

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