Análise das emissões otoacústicas transientes em recém-nascidos a termo e pré-termo

Análise das emissões otoacústicas transientes em recém-nascidos a termo e pré-termo

Autores:

Juliana Maria Soares Cavalcante,
Myriam de Lima Isaac

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

versão impressa ISSN 1808-8694

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.79 no.5 São Paulo sept./out. 2013

http://dx.doi.org/10.5935/1808-8694.20130104

INTRODUÇÃO

A integridade do sistema auditivo é importante para a comunicação do indivíduo e sua interação social. A audição permite que a criança desenvolva a modalidade oral de comunicação, por isso, é fundamental que seja realizada a triagem auditiva neonatal ao nascimento.

Muitas são as técnicas utilizadas para a avaliação da sensibilidade auditiva e, entre elas, estão as Emissões Otoacústicas. Estas são uma energia acústica que podem ser registradas no meato acústico externo, espontaneamente, ou evocadas por um estímulo sonoro. Quando evocadas, as emissões são usualmente classificadas em função do estímulo gerador: transientes, estímulo frequência e produto de distorção1.

Em sua primeira publicação sobre o assunto, Kemp2 descreveu a existência do eco coclear, possível de ser mensurado no meato acústico externo, sendo originado na biomecânica das células ciliadas externas do órgão de Corti. Esses componentes de respostas surgem decorrentes de um mecanismo coclear, não linear, em resposta a estimulações acústicas.

Nos últimos anos, o registro das emissões otoacústicas evocadas transientes tem sido a técnica mais empregada na triagem auditiva neonatal, de recém-nascidos sem risco auditivo, por utilizar estímulos de fraca intensidade, com uma vasta gama de frequências e por finalizar o registro num curto período de tempo3.

Chapchap4 considerou que 98% dos indivíduos, com audição normal ou com limiar auditivo inferior a 30 dBNA em alguma frequência, apresentam emissões otoacústicas evocadas transientes (EOAT). Ressaltou que o método de registro das EOAT tem a vantagem de ser estável, rápido e não invasivo, possibilitando o monitoramento da integridade coclear. Referiu que o estado de consciência do recém-nascido influía na captação das respostas e alterações da orelha média interferiam na passagem do estímulo e na captação das respostas.

No estudo da avaliação da função auditiva periférica em 157 recém-nascidos a termo e pré-termo, adequados e pequenos para a idade gestacional, por meio do exame de emissões otoacústicas transientes, Garcia et al.5 observaram que os prematuros falharam mais nesse exame do que os nascidos a termo. A prevalência de perda auditiva condutiva na amostra estudada foi de 29 orelhas para cada 1.000 e de perda auditiva neurossensorial de 16 orelhas para cada 1.000 orelhas.

De acordo com as organizações que tratam sobre audição infantil6 , 7, 30% a 50% das crianças com perda auditiva significativa não possuem indicadores de risco e, sendo assim, a triagem auditiva é recomendada para todos os recém-nascidos. As emissões otoacústicas transientes são consideradas como o principal procedimento de triagem auditiva a ser utilizado na população neonatal sem risco auditivo.

Na mensuração de dados normativos para as emissões otoacústicas transientes, alguns autores observaram diminuição da amplitude das emissões otoacústicas com o aumento da idade8.

Tognola et al.9 avaliaram as diferenças das emissões otoacústicas, entre recém-nascidos a termo e pré-termo, de 34 recém-nascidos prematuros, admitidos em UTI neonatal e compararam com 333 neonatos a termo, sem riscos para deficiência auditiva, testados no terceiro dia após o nascimento. Os autores observaram menores níveis no registro dos prematuros e afirmaram que a cóclea do recém-nascido ainda não está completamente desenvolvida até a 38ª semana de idade gestacional e que, após essa idade, o registro se tornava semelhante entre os nascidos a termo e pré-termo.

Em um estudo recente10, foram avaliadas as diferenças das emissões otoacústicas em neonatos a termo e pré-termo e observou-se maior latência de resposta nos prematuros.

Duarte et al.11 analisaram as emissões otoacústicas transientes, em um programa de triagem auditiva neonatal, e não observaram diferenças nas respostas entre os recém-nascidos a termo e pré-termo.

Diante da variedade de achados encontrada na comparação de recém-nascidos a termo e pré-termo, vimos a necessidade de também estudar as emissões otoacústicas transientes, em recém-nascidos a termo e pré-termo, sem nenhum risco auditivo, a fim de contribuir na compreensão da maturação da função coclear nessa faixa etária que não apresenta riscos auditivos.

Objetivo

Comparar a relação sinal ruído das emissões otoacústicas evocadas transientes de recém-nascidos a termo e pré-termo, em relação às variáveis: lado da orelha, gênero, espectro de frequência e idade gestacional.

MÉTODO

O presente estudo trata-se de um estudo de coorte transversal que foi desenvolvido após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa, sob o protocolo nº 11447/2007.

Casuística

Para a realização desse estudo, foi agendada uma avaliação, nos primeiros 28 dias de vida, para a análise das Emissões Otoacústicas Evocadas Transientes (EOAE-T) de 66 recém-nascidos em boas condições de saúde. Todos os recém-nascidos nasceram e foram recrutados no Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo e foi agendado o exame no momento da alta hospitalar no cartão da criança. A mãe foi orientada sobre a pesquisa e todas assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Foram formados dois grupos: Grupo 1: constituído por 41 recém-nascidos a termo, saudáveis, sendo 29 do gênero feminino e 12 do gênero masculino e com idade gestacional de 37 semanas a 42 semanas; Grupo 2: constituído por 25 recém-nascidos pré-termo, em boas condições de saúde, sendo 13 do gênero feminino e 12 do gênero masculino, tendo de 32 a 36 semanas de idade gestacional.

Todas as crianças selecionadas para esse estudo não tinham os indicadores de risco para perda auditiva7, segundo os critérios listados abaixo:

  • História familiar de perda auditiva permanente na infância;

  • Permanência em UTI neonatal por mais de 5 dias, ou presença de qualquer um dos seguintes indicadores de risco, independentemente da duração da estada: ventilação mecânica, exposição a drogas ototóxicas e hiperbilirrubinemia que necessite de exsanguíneo transfusão;

  • Infecções congênitas como: citomegalovírus, herpes, rubéola, sífilis e toxoplasmose;

  • Anomalias craniofaciais, incluindo alterações no canal auditivo, marcas auriculares, pits de orelha e anormalidades do osso temporal;

  • Achados físicos que estejam associados a alguma síndrome relacionada com deficiência auditiva sensorioneural ou perda auditiva condutiva permanente;

  • Síndromes associadas com perda auditiva progressiva ou tardia, como neurofibromatose, osteopetrose, síndrome de Usher, e outras síndromes frequentemente identificadas, incluindo Waardenburg, Alport, Pendred, Jervell e Lange - Nielson;

  • Desordens neurodegenerativas, como síndrome de Hunter, ou neuropatias sensoriomotoras, como ataxia de Friedreich e síndrome de Charcot-Marie-Tooth;

  • Infecções pós-natais associadas com perda auditiva sensorioneurais, incluindo meningites bacterianas e virais;

  • Traumatismo crânio encefálico, especialmente fraturas do osso temporal que exijam internação;

  • Crianças que falharam na triagem auditiva neonatal realizada por meio da EOAE-T.

MÉTODO

O registro das EOAE-T foi realizado em cabina acústica com o recém-nascido sob sono natural ou em quietude.

Foi utilizado o equipamento Inteligent Hearing System SMART-EP. Os recém-nascidos tiveram ambas as orelhas avaliadas. O estímulo utilizado foi o click na intensidade de 80 dBNPS e no mínimo 500 promediações foram realizadas em cada teste. A reprodutibilidade da resposta observada foi de, no mínimo, 50% de correção entre os traçados A e B e foi considerada como passa, na triagem auditiva neonatal, a presença de emissões em pelo menos três bandas de frequência, considerando a relação sinal ruído (S/R) maior ou igual a 3 dB em 1 KHz e 1,5 kHz e maior ou igual a 6 dB em 2 kHz, 3 kHz e 4 kHz.

Análise dos resultados

Os dados obtidos foram analisados pelo teste t de Student com o Programa GraphPad Instat.

A relação sinal ruído das emissões otoacústicas foi descrita segundo média, mínimo, máximo e desvio padrão.

Para a comparação da relação sinal ruído das emissões otoacústicas, entre as orelhas direita e esquerda do indivíduo e entre os gêneros e entre as idades, foi aplicada a análise de variância (ANOVA), considerando que os dados obtidos seguiam uma distribuição normal.

O nível de significância adotado foi de 95% com p < 0,05.

RESULTADOS

Foi observada a presença de EOAE-T em todos os recém-nascidos avaliados.

As médias da relação sinal/ruído (dBNPS) para as EOAE-T dos recém nascidos pré-termo, para as diferentes frequências, foram 4,39 (1 kHz); 10,39 (1,5 kHz); 11,77 (2 kHz); 12,54 (3 kHz); e 9,54 (4 kHz) e para os recém-nascidos a termo, foram 3,49 (1 kHz), 10,28 (1,5 kHz), 11,58 (2 kHz), 15,1 (3 kHz) e 12,65 (4 kHz).

A Figura 1 ilustra os valores médios da relação sinal/ ruído das EOAE-T nos recém-nascidos a termo e pré-termo.

Figura 1 Níveis médios da relação sinal ruído (em dBNSP) das EOAE-T na amostra estudada, segundo a idade gestacional. 

Para ambos os grupos, pode-se observar aumento da amplitude da resposta com o aumento da frequência testada, exceto em 4 kHz.

Nas Tabelas 1 a 6 encontra-se uma análise exploratória, com a descrição das EOAE-T dos sujeitos estudados.

Tabela 1 Descrição da variável relação sinal/ruído das EOAE-T (em dBNPS), para cada banda de frequência, em ambas as orelhas testadas dos recém-nascidos a termo. 

Orelhas RNAT (frequência) Relação sinal/ruído
Média Máxima Mínima Mediana IC < 95% IC > 95% Valor p
OD (1.000 Hz) 2,89 10,78 -3,07 2,73 1,82 3,97 0,214
OE (1.000 Hz) 4,09 20,75 -2,64 2,66 2,48 5,69
OD (1.500 Hz) 10,64 23,54 1,8 10,69 8,84 12,43 0,595
OE (1.500 Hz) 9,92 21,71 -2,14 7,63 7,89 11,95
OD (2.000 Hz) 11,77 27,73 2,68 11,28 9,94 13,6 0,754
OE (2.000 Hz) 11,4 22,54 1,02 10,82 9,84 12,95
OD (3.000 Hz) 13,47 25 4,64 12,31 11,76 15,17 0,01
OE (3.000 Hz) 16,74 27,54 4,28 16,81 14,9 18,57
OD (4.000 Hz) 11,92 21,74 2,99 11,66 10,45 13,4 0,201
OE (4.000 Hz) 13,37 25,61 -2,05 13,5 11,65 15,1

RNAT: Recém-nascido a termo; IC: Intervalo de confiança; OD: Orelha direita; OE: Orelha esquerda.

Tabela 2 Descrição da variável relação sinal/ruído das EOAE-T (em dBNPS), para cada banda de frequência, em ambas as orelhas testadas dos recém-nascidos pré-termo. 

Orelhas RNPT (frequência) Relação sinal/ruído
Média Máxima Mínima Mediana IC < 95% IC > 95% Valor p
OD (1.000 Hz) 5,21 15,98 -3,26 3,36 3,13 7,29 0,1747
OE (1.000 Hz) 3,47 13,08 -2,87 3,12 1,93 5,03
OD (1.500 Hz) 10,65 27,34 0,13 9,38 8,01 13,3 0,7487
OE (1.500 Hz) 10,13 21.05 2,57 10,38 8,07 12,2
OD (2.000 Hz) 11,2 23,8 2,55 10,79 8,43 13,96 0,5209
OE (2.000 Hz) 12,34 29,09 5,03 10,81 9,97 14,71
OD (3.000 Hz) 11,41 28,41 4,16 10,62 9,27 13,55 0,1561
OE (3.000 Hz) 13,66 28,48 2,15 13,44 11,25 16,08
OD (4.000 Hz) 9,13 21,45 -0,45 8,57 6,8 11,47 0,565
OE (4.000 Hz) 9,95 17,58 1,98 10,12 8,19 11,71

RNPT: Recém-nascido pré-termo.

Tabela 3 Comparação entre a relação sinal/ruído das EOAE-T (dBNPS), para cada banda de frequência, encontradas em recém-nascidos a termo e pré-termo, em ambas as orelhas. 

Orelhas RNAT (frequência) Relação sinal/ruído
Média Máxima Mínima Mediana IC < 95% IC > 95% Valor p
RNAT (1.000 Hz) 3,49 20,75 -3,07 2,69 2,53 4,44 0,2824
RNPT (1.000 Hz) 4,39 15,98 -3,26 3,28 3,07 5,62
RNAT (1.500 Hz) 10,28 23,54 -2,14 9,88 8,95 11,61 0,914
RNPT (1.500 Hz) 10,39 27,34 0,13 9,7 8,77 12,01
RNAT (2.000 Hz) 11,58 27,73 1,02 11,27 10,41 12,76 0,857
RNPT (2.000 Hz) 11,77 29,09 2,55 10,8 10 13,53
RNAT (3.000 Hz) 15,1 27,54 5,28 13,69 13,82 16,38 0,0139*
RNPT (3.000 Hz) 12,54 28,48 2,15 11,46 10,95 14,13
RNAT (4.000 Hz) 12,65 25,61 -2,05 12,58 11,52 13,78 0,0008*
RNPT (4.000 Hz) 9,54 21,45 -4,45 9,73 8,13 10,96

RNAT: Recém-nascido a termo; RNPT: Recém-nascido pré termo.

Tabela 4 Descrição da variável relação sinal/ruído das EOAE-T, (em dBNPS), de recém-nascidos a termo segundo o gênero, nas bandas de frequências de 1.000 a 4.000 Hz. 

RNAT gênero (frequência) Relação sinal/ruído
Média Máxima Mínima Mediana IC < 95% IC > 95% Valor p
M (1.000 Hz) 4,1 16,89 -3,07 3,45 2,02 6,18 0,4149
F (1.000 Hz) 3,24 20,75 -2,64 2,36 2,16 4,31
M (1.500 Hz) 8,09 20,96 -2,14 6,95 5,52 10,66 0,0341*
F (1.500 Hz) 11,18 23,54 1,82 11,77 9,65 12,72
M (2.000 Hz) 9,36 27,73 1,02 7,69 6,76 11,97 0,0146*
F (2.000 Hz) 12,5 23,94 3,21 12,07 11,26 13,75
M (3.000 Hz) 14,83 27,54 4,28 14 12,2 17,46 0,2729
F (3.000 Hz) 15,21 26,41 4,92 13,32 13,72 16,71
M (4.000 Hz) 11,98 23,66 -2,05 12,22 9,82 14,14 0,4472
F (4.000 Hz) 12,93 25,61 2,99 12,74 11,58 14,28

RNAT: Recém-nascido a termo; M: Masculino; F: Feminino.

Tabela 5 Descrição da variável relação sinal/ruído das EOAE-T, (em dBNPS), em recém-nascidos pré-termo segundo o gênero, nas bandas de frequência de 1.000 a 4.000 Hz. 

RNPT gênero (frequência) Relação sinal/ruído
Média Máxima Mínima Mediana IC < 95% IC > 95% Valor p
M (1.000 Hz) 5,83 14,87 -3,26 4,46 3,81 7,85 0,0223
F (1.000 Hz) 2,96 15,98 -2,38 2,56 1,44 4,49
M (1.500 Hz) 13,33 27,34 0,13 12,9 10,58 16,08 0,0002*
F (1.500 Hz) 7,68 15,77 2,57 7,07 6,98 8,88
M (2.000 Hz) 12,77 29,05 3,32 11,03 9,72 15,82 0,2728
F (2.000 Hz) 10,84 21,84 2,55 9,83 8,8 12,89
M (3.000 Hz) 12,75 28,48 4,27 12,06 10,47 15,04 0,7939
F (3.000 Hz) 12,33 28,41 2,15 11,13 9,97 14,7
M (4.000 Hz) 9,85 17,49 1,98 9,73 7,95 11,74 0,6831
F (4.000 Hz) 9,26 21,45 -0,45 9,42 7,06 11,47

RNPT: Recém-nascido pré-termo. M: Masculino; F: Feminino.

Tabela 6 Descrição da variável relação sinal/ruído das EOAE-T, (em dBNPS), de recém-nascidos a termo e pré-termo segundo o gênero, nas bandas de frequência de 1.000 a 4.000 Hz. 

Gênero (frequência) Relação sinal/ruído
Média Máxima Mínima Mediana IC < 95% IC > 95% Valor p
M (1.000 Hz) 4,97 16,89 -3,26 3,84 16,89 6,38 0,022*
F (1.000 Hz) 3,15 20,75 -2,64 2,44 20,75 4,02
M (1.500 Hz) 10,71 27,34 -2,14 11,02 27,34 12,68 0,5664
F (1.500 Hz) 10,1 23,54 1,82 8,99 23,54 11,27
M (2.000 Hz) 11,07 29,05 1,02 9,61 29,05 13,06 0,369
F (2.000 Hz) 11,99 23,94 2,55 11,48 23,94 13,05
M (3.000 Hz) 13,79 28,48 4,27 13,48 28,48 15,5 0,6166
F (3.000 Hz) 14,32 28,41 2,15 12,8 28,41 15,6
M (4.000 Hz) 10,91 23,66 -2,05 11,01 23,66 12,33 0,3566
F (4.000 Hz) 11,79 25,61 -0,45 11,32 25,61 12,98

Na comparação entre orelhas, nos recém-nascidos a termo, foi observada média da relação sinal/ruído semelhante na maioria das frequências, sem significância estatística nas frequências de 1 kHz, 1,5 kHz, 2 kHz e 4 kHz. Houve diferença estatística apenas na frequência isolada de 3 kHz, com melhor média à esquerda, quando comparada à direita (Tabela 1).

Na comparação entre as orelhas dos recém-nascidos pré-termo, foi observada média da relação sinal/ruído, para o exame de EOAE-T, semelhante em todas as frequências analisadas, sem significância estatística (Tabela 2).

Na comparação entre a relação sinal/ruído de recém-nascidos a termo e pré-termo, foi observada média semelhante nas frequências de 1 kHz, 1,5 kHz e 2 kHz, não havendo diferença estatisticamente significante. Foi observada diferença estatística nas frequências de 3 kHz e 4 kHz, com melhor média no grupo a termo que no grupo pré-termo (Tabela 3).

Na comparação da relação sinal/ruído de recém-nascidos a termo, foi observada significância estatística para as frequências de 1,5 kHz e 2 kHz, com melhores médias para o gênero feminino que para o masculino na maioria das frequências analisadas (Tabela 4).

Na comparação entre a relação sinal/ruído de recém-nascidos pré-termo, foi observada significância estatística para uma banda de frequência isolada, em 1,5 kHz, com melhores médias para o gênero masculino que para o feminino e com médias semelhantes nas demais frequências (Tabela 5).

Quando analisada a relação sinal/ruído das EOAE-T (em dBNPS), em recém-nascidos a termo e pré-termo, de ambos os gêneros, observou-se significância estatística apenas em 1 kHz e amplitudes semelhantes nas demais frequências (Tabela 6).

DISCUSSÃO

Os resultados mostraram a presença de EOAE-T em 100% dos recém-nascidos a termo e prematuros. Esses resultados confirmaram os achados encontrados por Peck12, que afirmou ser possível captar o mecanismo de movimentação das células ciliadas externas a partir de 25ª semana de gestação, quando o sistema auditivo periférico já está formado.

O uso desse exame para triagem auditiva nos recém-nascidos mostrou-se eficaz, confirmando o já encontrado por outros estudos13 , 14, que observaram maior amplitude de resposta das emissões evocadas que nas espontâneas e sugeriram a utilização desse exame como método de triagem auditiva a partir da 30ª semana de idade concepcional.

Em um estudo sobre o funcionamento coclear em prematudos de UTI neonatal15, foi observado que no período da 30ª a 40ª semana pós-concepcional, houve aumento de 50 a 80% de presença de emissões otoacústicas. Os resultados sugerem a aplicação clínica das EOA-T para monitorar o funcionamento coclear. Para ambos os grupos, pôde-se observar aumento da amplitude da resposta com o aumento da frequência testada, exceto em 4 kHz. Assim como em outro estudo16, em que foram avaliados 526 recém-nascidos a termo e pré-termo, por meio das EOAE-T, 48h após o nascimento, foi observada melhor amplitude de resposta em bandas de frequências mais altas e que quanto maior a idade pós-concepcional, maior a amplitude de resposta. Também observaram melhores amplitudes para a orelha direita e o gênero feminino; concluíram que o teste de emissões otoacústicas pode indicar a maturação do sistema auditivo periférico em recém-nascidos.

O presente estudo também confirma maiores diferenças para as frequências mais agudas, em que a maturação ocorre mais tardiamente, assim como o observado em outro trabalho9, em que os autores referiram que a maturação não ocorre de forma uniforme nas diferentes bandas de frequência, mostrando uma maturação inicial nas frequências baixas, em seguida nas médias e finalmente nas frequências altas.

Um estudo semelhante foi realizado11 e não observou-se diferença de resposta no exame de EOAE-T entre os recém-nascidos a termo e pré-termo, com e sem rico auditivo.

No presente trabalho, foi observado que, na comparação entre orelhas, os grupos a termo e pré-termo obtiveram respostas semelhantes em ambas as orelhas, sendo observada significância estatística apenas na frequência de 3.000 Hz do grupo a termo, com melhor média à esquerda. Não se pode inferir uma melhor resposta entre alguma orelha, pois os achados foram muito semelhantes. Na comparação entre os gêneros, o grupo a termo obteve melhores médias para o gênero feminino, com diferença estatisticamente significante para as frequências de 1.500 Hz e 2.000 Hz. O grupo de prematuros obteve diferença estatística para frequência isolada de 1.500 Hz, com melhor amplitude no gênero masculino. Quando analisamos o grupo a termo e o pré-termo, não encontramos diferença entre os gêneros para nenhuma frequência. O mesmo não foi observado por outros autores14, que registraram emissões otoacústicas evocadas e espontâneas em 93 recém-nascidos a termo e pré-termo e constataram maior prevalência no gênero feminino que no masculino e maiores picos na orelha direita que na esquerda.

Uma avaliação de 582 neonatos a termo, por meio de emissões otoacústicas transientes 48 horas após o nascimento17, mostrou diferenças significativas entre gêneros e orelhas, havendo melhores amplitudes para o gênero feminino e orelha direita.

Esses achados nos permitem confirmar que o exame de EOAE-T traz contribuições importantes sobre o sistema auditivo periférico de recém-nascidos a termo e pré-termo e, também devido à relativa facilidade de registro, deve ser um exame de escolha em protocolos de triagem auditiva neonatal para avaliação da acuidade coclear.

CONCLUSÃO

O exame pode ser realizado facilmente nos recém-nascidos independentemente da idade gestacional.

A partir da análise dos resultados, concluímos que na comparação de gêneros e orelhas não foi observada diferença na relação sinal/ruído entre os gêneros e orelhas direita e esquerda para o exame de EOAE-T, nos grupos de recém-nascidos a termo e pré-termo.

Foi observada melhora na relação sinal/ruído com o aumento das bandas de frequência avaliadas.

Com relação à idade gestacional, foi observada diferença significante entre o grupo a termo e pré-termo nas bandas de frequência de 3 e 4 kHz, com melhores respostas para os recém-nascidos a termo.

REFERÊNCIAS

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