Análise de custos de terapias renais substitutivas em crianças

Análise de custos de terapias renais substitutivas em crianças

Autores:

Maria Fernanda Carvalho de Camargo,
Klenio de Souza Barbosa,
Seiji Kumon Fetter,
Ana Bastos,
Luciana de Santis Feltran,
Paulo Cesar Koch-Nogueira

ARTIGO ORIGINAL

Jornal de Pediatria

versão impressa ISSN 0021-7557versão On-line ISSN 1678-4782

J. Pediatr. (Rio J.) vol.94 no.1 Porto Alegre jan./fev. 2018

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2017.05.004

Introdução

A Doença Renal em Estágio Final (DREF) é uma doença caracterizada pela perda irretratável da função renal. A doença é um problema de saúde que aumenta a taxa de mortalidade, causa um impacto negativo sobre a qualidade de vida dos pacientes e consome uma grande quantidade de recursos. O transplante renal é o tratamento de escolha para DREF em crianças e o transplante preventivo deve ser o primeiro objetivo terapêutico para pacientes pediátricos com essa doença.1

No Brasil, uma grande quantidade de recursos do orçamento do Sistema Único de Saúde - SUS é alocada para terapias de substituição renal, e espera-se um aumento nas necessidades devido ao aumento da prevalência da doença.2 A incidência e prevalência de diálise crônica pediátrica no Brasil são seis e 20 casos por milhão da população com idade compatível (pmpic), respectivamente,3 e a incidência de transplante renal pediátrico é 4 pmpic.4 A hemodiálise é três vezes mais utilizada que a diálise peritoneal (75% em comparação a 25%) e há diferenças regionais no acesso ao tratamento da DREF, que é menor nas regiões Norte e Centro-Oeste.3,4 As desigualdades de acesso ao tratamento da tratamento não são exclusivos do Brasil e possuem uma origem macroeconômica.5-8

Considerando a quantidade de recursos utilizada no tratamento da doença, vários estudos estimam os custos das terapias de substituição renal. Em geral, esses estudos sugerem que o transplante em indivíduos mais novos e mais saudáveis e mesmo naqueles com comorbidades consideráveis da DREF possui bom custo-benefício.9-16

Contudo, a maior parte desses estudos tem como base dados de adultos, e nenhum estudo analisou os custos de terapias de substituição renal em crianças no Brasil. A extrapolação dos estudos com adultos não é adequada, pois a DREF possui peculiaridades em cada faixa etária, tornando o tratamento em crianças e adolescentes quase individualizado e, assim, mais complexo e caro.

Ao considerar somente tratamento por diálise, os dados recentes indicam que a hemodiálise diária promove melhores resultados para crianças em comparação à diálise convencional.17 Consequentemente, o interesse na hemodiálise diária aumentou, porém, até o momento, nenhuma análise de custos dessa terapia foi avaliada.

Nesse contexto, esta pesquisa visa preencher essas lacunas identificando os custos da hemodiálise (hemodiálise diariamente ou convencional) e do transplante em crianças e adolescentes. Esta é a primeira análise no Brasil que compila todos os custos de diferentes terapias de tratamento renal em crianças.

Métodos

Relatamos uma coorte de centro único de 30 pacientes pediátricos com DREF tratados entre e 2007 e 2013, todos os quais foram submetidos à hemodiálise após transplante renal no Hospital Samaritano. A amostra de conveniência foi extraída dos 168 transplantes renais pediátricos realizados durante o período do estudo. Os dados foram coletados retrospectivamente com relação a todos os custos do tratamento, incluindo materiais, medicamentos, equipamentos, honorários médicos, custos administrativos, diárias de internação, fisioterapia, nutrição, enfermagem, taxas administrativas, salários e testes de laboratório.

Os custos totais mensais foram calculados para cada paciente em hemodiálise e transplante (deflacionados pelo índice de preços oficial IPCA). O custo acumulado médio de cada uma das terapias foi então calculado.

Foram utilizadas duas fontes de dados, o banco de dados administrativos do Hospital, com informações de custo de ambos os tipos de terapias, bem como a classificação nos procedimentos de cobrança e, posteriormente, o software NEFRODATA (versão 5.12 - LifeSys, Divinópolis, MG, Brasil), com informações detalhadas sobre os materiais e medicamentos utilizados para hemodiálise.

O principal resultado foi o custo mensal total por paciente, somando custos variáveis, outras despesas variáveis (itens não cobrados do paciente, como uso de lavanderia) e custos fixos (taxas administrativas, apartamentos e salas de operação). Como os pacientes foram acompanhados durante diferentes períodos, todos os valores foram contabilizados em novembro de 2013, em dólares norte-americanos, utilizando a taxa de inflação oficial e a taxa de câmbio média nesse mês,1 para que os custos se tornem comparáveis.

A análise de custos da hemodiálise foi feita categorizando os pacientes em dois tipos: aqueles submetidos a hemodiálise convencional (HC) e aqueles submetidos s hemodiálise diária (HD), cada paciente pertencendo a apenas um tipo de tratamento. Em tese, os pacientes em HD dobram os custos de diálise em comparação à hemodiálise convencional, assim, afetando os custos de forma significativa.

Foram construídas duas variáveis de tempo: uma calculando o tempo (meses) que cada paciente passou em terapia de hemodiálise e outra calculando o tempo gasto no transplante e a duração de acompanhamento da terapia.

Modelos estatísticos

Análise descritiva

Calculamos primeiro a evolução do custo mensal médio em diferentes terapias renais, pela média do custo total em cada mês em relação aos pacientes. Os valores considerados são apenas para meses com no mínimo dois pacientes.

Comparações entre os grupos

As variáveis quantitativas entre os grupos de hemodiálise (HD em comparação a HC) foram comparadas utilizando o teste de Mann-Whitney, ao passo que foi utilizado o teste de Wilcoxon pareado para comparar os tratamentos (HD em comparação a Transplante). Os testes de qui-quadrado ou teste exato de Fisher foram utilizados para comparar as proporções. Em todos os testes, adotamos o limite de 5% (p < 0,05) para rejeitar a hipótese nula.

Posteriormente, estimamos um modelo econométrico para controlar a heterogeneidade intrapaciente e gerar previsões como função de valores anteriores, ao passo que também quantificando a incerteza com intervalos de confiança.

Análise econométrica

Como os 30 pacientes foram observados durante diferentes períodos em hemodiálise e após transplante, a estrutura escolhida é a de painel dinâmico com assintóticos na dimensão transversal e tempo fixo.

Considerando a heterogeneidade transversal e a autocorrelação, é formando o seguinte modelo:

yitj=α+aij+β1jt+β2jt2+φ1jyi,t1j+φ2jyi,t2j+φ3jyi,t3j+εitj

Os índices j significam paciente em hemodiálise ou transplante e tipo HC ou HD. O índice i refere-se ao paciente e t refere-se ao tempo. A variável yit é o custo mensal médio total que o paciente i teve no mês t -eth no tratamento.

O modelo possibilita efeitos fixos, ai, para que cada paciente possa ter um diferente nível recorrente de despesas compatível com sua condição física (como idade e peso) e quão bem ela responde ao tratamento. A tendência quadrática capta a queda suave ou intensa nos custos mensais com relação à duração do tratamento. Por fim, a inclusão de variáveis dependentes defasadas modela a estrutura temporal.

Os erros econométricos são distribuídos de forma independente e idêntica ao longo do tempo e entre os pacientes, porém os erros padrão robustos também são utilizados para heteroscedasticidade.

Como é comum na literatura sobre painéis dinâmicos, a inclusão de variáveis dependentes defasadas no modelo gera um viés quando o tempo é fixo e quando utilizado um estimador interno ou de primeiras diferenças. Portanto, o estimador utilizado é o Sistema GMM que instrumenta as variáveis endógenas transformadas e as variáveis endógenas de nível por níveis defasados e primeiras diferenças da variável dependente.

Considerando que o estudo foi realizado por meio da análise de dados secundários dos bancos de dados e não exigiu nenhuma intervenção ou até mesmo qualquer procedimento com os pacientes, o comitê de ética da instituição aprovou o projeto sem a necessidade de obter o consentimento informado dos pacientes e pais (n° do processo: 321.698).

Resultados

A amostra do estudo envolveu 30 crianças (18 meninos/12 meninas) submetidas a hemodiálise (16 HC/14 HD) após transplante renal. A principal etiologia da DREF foi Anomalias Congênitas dos Rins e do Trato Urinário (CAKUT) em 18 pacientes (60%) e a idade média no transplante foi 9 anos (DP = 5). Em 25 casos (83%), o transplante foi de doadores falecidos. A duração média de cada terapia foi 20 (II = 10 a 31) meses para hemodiálise, ao passo que a mediana da terapia de transplante foi 27 (II = 20 a 33) meses (p = 0,028).

A tabela 1 apresenta os dados demográficos e clínicos da amostra.

Tabela 1 Dados demográficos e clínicos da amostra estudada de acordo com o tipo de diálise antes do transplante 

HC HD p
Idade na diálise (II) 10 (8 - 11) 3 (2 - 7) 0,032
Idade no transplante (II) 12 (10 - 14) 4 (2 - 8) 0,007
Proporção do sexo feminino 6/16 (38%) 6/14 (43%) 0,765
Etiologia da DREF Cakut
Glomerular
Outros
9/16 (56%)
4/16 (25%)
3/16 (19%)
9/14 (64%)
2/14 (14%)
3/14 (22%)
0,880

HC, Hemodiálise Convencional; HD, Hemodiálise Diária; II, Intervalo Interquartil; Cakut, Anomalias Congênitas dos Rins e do Trato Urinário; DREF, Doença Renal em Estágio Final.

Foi feita uma observação com relação a um item que estava no grupo de dados e que não está relacionado a terapias renais (um implante Coclear), que é um alto custo não recorrente (US$34,9 mil). Essa única observação teria aumentado o custo médio de hemodiálise.

Ao combinar os diferentes custos mensais por pacientes, o custo médio de hemodiálise foi US$3,5 mil e US$1,9 mil para transplante, de acordo com a tabela 2. Metade dos pacientes apresentou custo igual ou abaixo de US$3,3 mil por mês para hemodiálise e US$120 para transplante. Por outro lado, a maior soma incorrida em um mês foi maior para transplante, atingindo US$59,2 mil em comparação a US$22,2 mil para hemodiálise. Isso indica que os transplantes como um todo inicialmente possuem maiores custos, porém, no longo prazo, promove mais economia.

Tabela 2 Custos médios mensais por tipo de tratamento (mil US$) 

Tipo de paciente Terapia Média DP Máx.
HC Hemodiálise
Transplante
2,8
1,7
2,1
4,5
22,0
28,3
HD Hemodiálise
Transplante
4,0
2,0
2,6
6,3
22,2
59,2
Total Hemodiálise
Transplante
3,5
1,9
2,7
5,5
22,2
59,2

HC, Hemodiálise Convencional, HD, Hemodiálise Diária.

Ao subdividir os custos por grupo de cobrança, observamos que os pacientes em hemodiálise apresentaram a seguinte distribuição: a) Medicamentos e Materiais = 64%, b) Prótese e Órtese = 15%, c) Serviços Hospitalares = 17% e d) Serviço de Medicina Diagnóstica = 4%. Os custos dos pacientes transplantados foram: a) Medicamentos e Materiais = 49%, b) Prótese e Órtese = 9%, c) Serviços Hospitalares = 35% e d) Serviço de Medicina Diagnóstica = 7% (p = 0,014).

Ao analisar separadamente os pacientes submetidos a hemodiálise convencional e diária, o custo médio mensal de hemodiálise diária é maior, US$4 mil (tabela 2).

Vale destacar que transplante inicialmente exige altos gastos, porém o custo reduz posteriormente, eventualmente resultando em economia geral de custo em comparação à media incorrida para hemodiálise. Estima-se que os custos acumulados para transplante podem atingir US$43.600,00 no primeiro mês e aumentar gradualmente no acompanhamento. Após dois anos de tratamento, o custo acumulado pós-transplante aumenta para entre US$43.600,00 e US$65.368,00 em média, diferente de duas vezes o custo observado em hemodiálise no mesmo período. As despesas com transplante também são, em média, maiores para pacientes submetidos a HD em quase UUS$4,58 mil. Contudo, os custos de tratamento de complicações são semelhantes para ambos (tabela 3).

Tabela 3 Custos médios mensais por tipo de tratamento (Mil US$) 

Tratamento Tipo de custos HC HD Total
Hemodiálise Hemodiálise 1,8 3,4 2,7
Complicações 3,9 2,8 3,3
Outros 0,1 0,1 0,1
Transplante Transplante 13,5 17,9 15,3
Preparação pré-transplante 0,2 0,6 0,5
Acompanhamento pós-transplante 0,2 0,2 0,2
Complicações 5,5 5,0 5,2
Outros 0,2 0,3 0,3

HC, Hemodiálise Convencional; HD, Hemodiálise Diária.

Análise de séries temporais

A figura 1A apresenta a evolução do custo médio mensal de diferentes terapias renais, pela média do custo total da amostra para cada mês. Ela mostra que os custos de hemodiálise somam mais de US$87 mil em 40 meses para pacientes submetidos a HC e US$131 mil em 50 meses para pacientes submetidos HD. Por outro lado, os custos de transplante em 50 meses atingem US$48 e US$70 mil, para pacientes submetidos a HC e HD, respectivamente. Vale destacar que a lacuna entre os custos acumulados de transplante para pacientes submetidos a HC e paciente submetidos a HD aumentam logo após o transplante, pois a maior parte das despesas é incorrida nos primeiros meses.

Figura 1 A, custos médios mensais acumulados em comparação a hemodiálise e transplante, por tipo de paciente (Mil US$); B, teste das diferenças estatisticamente significativas em custos acumulados: hemodiálise convencional (Mil US$); C, teste das diferenças estatísticas em custos acumulados: hemodiálise diária (Mil US$); D, evolução do custo médio mensal das sessões de hemodiálise (esquerda) e de internação devido a transplante (direita), por tipo de paciente (Mil US$) HC, Hemodiálise Convencional; HD, Hemodiálise Diária. 

Em resumo, parece haver uma duração do limiar pós-transplante da terapia, momento em que um transplante se torna uma opção mais econômica à hemodiálise. Para estimar estatisticamente esse limiar considerando a heterogeneidade transversal e prevendo o custo com a mesma estrutura temporal, a seção a seguir mostrará uma análise econométrica dos dados.

Análise econométrica

A figura 1B e C representam a previsão dos custos acumulados médios e seus intervalos de confiança em um nível de confiança de 95% com base na estimativa do painel dinâmico (consulte os resultados de regressão no Apêndice On-line). As duas figuras mostram claramente que a hemodiálise se torna uma opção mais onerosa após uma duração limite da terapia. De forma conservadora, o limiar é identificado quando o limite inferior do intervalo de confiança de hemodiálise ultrapassa o limite superior do intervalo de confiança de transplante.

Para pacientes submetidos a hemodiálise convencional, é mais barato ser submetido a transplante quando a terapia ultrapassa 16 meses. Por outro lado, para pacientes em hemodiálise diária, o limiar surge antes, em aproximadamente aos 13 meses. O resultado é intuitivo, pois a hemodiálise diária utiliza duas vezes mais materiais e medicamentos, induzindo, assim, um rápido aumento no custo.

Em ambos os casos, a duração do limar corresponde a um custo de cerca de US$ 44 mil. Vale destacar que um paciente submetido a hemodiálise em terapia de transplante custa US$44 mil em menos de 5 meses, porém esse valor não ultrapassa US$87 mil em 50 meses. Por outro lado, a hemodiálise diária acumula US$87 mil em apenas 24 meses (tabela 2).

Análise dos procedimentos de hemodiálise e transplante

Apesar de os aspectos econômicos das terapias cobrirem todos os custos envolvidos, inclusive internação devido a complicações e exames pré e pós-transplante, por exemplo, é interessante também analisar separadamente, do ponto de vista de manejo, os custos das sessões de hemodiálise e de internação para transplante. Essa subseção faz uma análise, do ponto de vista econômico, da evolução dos custos para sessões de hemodiálise e internações para transplante. A figura 1D apresenta a avaliação mensal desses custos em hemodiálise e transplante, que não divergem muito dos custos totais de cada terapia. O custo dos procedimentos de transplante é quase zero após os dois primeiros meses, ao contrário da hemodiálise.

Discussão

O principal achado desta pesquisa é que o transplante em crianças e adolescentes é uma terapia de substituindo renal economicamente mais atrativa após uma extensão do limiar relativamente curto. Ao observar 30 pacientes de 2007 a 2013 e comparar os custos incorridos em hemodiálise e transplante, concluímos que o transplante é uma terapia mais vantajosa do ponto de vista de custos após 13 a 16 meses pós-transplante.

É possível comparar as diferenças de custos entre hospitais e países, pois há variações regionais, porém nosso resultado está em conformidade com vários estudos em adultos, que mostram que o transplante é mais econômico quando comparado ao tratamento de diálise.13,18 Apenas um estudo relatou que a diálise foi menos cara que o transplante, porém os pacientes fizeram apenas duas sessões de diálise por semana neste estudo. Ademais, tratou-se de um estudo transversal e nenhuma técnica econométrica foi implementada para modelar os custos de tratamentos de acordo com a duração.19

O aspecto inovador de nossa pesquisa é que ela tem como base apenas pacientes pediátricos, e nossos achados são relevantes porque eles ampliam os conceitos anteriores relatados em adultos. Além disso, o fato de que nossa amostra incluiu crianças submetidas a diálise diária antes do transplante é original. Diálises mais frequentes podem reduzir a desnutrição, caquexia, possibilitar maior liberdade alimentar,20 e esses benefícios tornam a HD uma opção interessante para crianças, pois ela promove crescimento e menor morbidez.17,21-23 Aproveitamos o fato de que nosso centro realiza HD com frequência em crianças pequenas para estudar o impacto econômico desse tipo de tratamento, e, no melhor de seu conhecimento, essa foi a primeira vez que uma estimativa de custos de terapias de substituição renal inclui diálise diária.

Apesar de não termos feito uma análise de custo-benefício em nosso estudo, é plausível assumir que esse índice seria elevado, pois os transplantes de órgãos sólidos resultam em um benefício de sobrevida de mais de 25 anos nos Estados Unidos, em comparação a crianças colocadas na lista de espera, mas que não foram transplantadas.24

Este estudo coletou e analisou os custos relacionados a materiais, medicamentos, honorários médicos, taxas administrativas e de interação mais outros custos emergentes para estabelecer os parâmetros econômicos para alocação eficiente de recursos na terapia de substituição renal à população pediátrica. Contudo, mesmo se excluindo os custos indiretos, como internação devido a complicações e consultas pós-transplante, o significado dos resultados não muda. De fato, a inferência de que o transplante é uma terapia mais econômica no longo prazo é ainda mais corroborada. Considerando apenas os custos das sessões de hemodiálise (exames de rotina, hemodialisador, materiais, medicamentos e honorários médicos) e os custos de internação para transplante em nossa amostra, o limiar é reduzido de 13 a 16 meses para 9 a 15 meses. Esses resultados estão de acordo com Sánchez-Escuredo et al. que relataram que os transplantes resultaram em economia de custos mesmo no primeiro ano e foram o 74% menos caros que a hemodiálise no segundo ano após o transplante renal de doador vivo.15

Nossos dados têm como base custos médios mensais, e o problema com essa abordagem é que a dependência temporal dos custos é originada, impedindo uma inferência robusta e uma previsão mais informada. Estimar um modelo econométrico para a evolução dos custos nos possibilitou controlar a heterogeneidade intrapaciente e gerar previsões como função de valores anteriores, ao passo que também quantificando a incerteza com intervalos de confiança. Os resultados possibilitaram uma análise da estrutura temporal dos custos ao mesmo tempo em que também controlaram as idiossincrasias transversais dos pacientes utilizando métodos de dados do painel dinâmico.

Nossos resultados também consideram que os pacientes em hemodiálise convencional e diária podem ser diferentes. Foi relatado que a hemodiálise diária reduz o tempo de internação, a dosagem semanal de agentes estimulantes da eritropoiese e o número de medicamentos anti-hipertensivos em comparação à hemodiálise convencional.13,25,26 Vale destacar que, em nossa amostra, os custos de hemodiálise diária foram, logicamente, maiores que a hemodiálise convencional, porém o custo de complicações foi numericamente menor, sugerindo que a hemodiálise intensificada fornece menor incidência de complicações.21 Esses menores custos de complicações são mais consideráveis se levarmos em consideração que, em nosso estudo, os pacientes submetidos a hemodiálise diária eram mais novos no início do tratamento.

Na faixa etária de 10 a 30 meses, os custos médios de pacientes submetidos a HC apresentaram maior taxa de crescimento que os pacientes submetidos a HD, apesar de a tendência geral ter permanecido em queda. Contudo, concluímos que isso não decorre de uma mudança na dinâmica de custos de um tratamento específico em si, porém devido à mudança na composição da amostra, que acontece naturalmente devido ao fato de os pacientes abandonarem o tratamento com o passar do tempo. Conforme o tamanho da amostra reduz, as estimativas de custos e tornam menos precisas e acabam refletindo as idiossincrasias de pacientes individuais. Em especial, apenas metade da amostra de pacientes submetidos a HC estava em tratamento após o 20° mês, assim, os custos médios foram muito influenciados por qualquer abandono adicional. Consideramos que nossa abordagem econométrica melhora a simples comparação dos custos médios mensais (acumulados), pois (i) ela isola as idiossincrasias (efeitos fixos na regressão) e (ii) a estimativa dos parâmetros dinâmicos é menos afetado por reduções na amostra.

Nossa pesquisa possui limitações, pois se trata de um estudo retrospectivo de único centro que envolve um número reduzido de crianças por um período de tempo limitado. Adicionalmente, nossa amostra incluiu apenas pacientes submetidos a hemodiálise, e são desejados mais estudos que comparem os custos de transplante à diálise peritoneal. Contudo, os pontos fortes de nosso estudo são a abordagem de uma questão significativa do ponto de vista econômico, envolvendo um país em desenvolvimento com recursos limitados, pois esse cenário não é restrito ao Brasil. Ademais, aplicamos modelos econométricos robustos que nos possibilitaram prever os custos para um período maior.

Em resumo, nossos dados sugerem que tratar os pacientes submetidos a hemodiálise convencional por mais de 16 meses pode ser menos oneroso, caso eles tenham sido transplantados. Da mesma forma, o transplante é menos oneroso para pacientes em hemodiálise diária por mais de 14 meses. O transplante se torna uma terapia mais econômica a US$43.590,00, pois os meses pós-operatórios não acrescentam muito aos custos acumulados. Por outro lado, a hemodiálise exige um gasto mensal contínuo de recursos, atingindo duas vezes o custo acumulado de transplante após 30 a 40 meses. Considerando apenas as sessões de hemodiálise e internação para transplante, o limiar é atingindo em US$30.513,00. Levando em consideração que os pacientes de nossa amostra permanecem em média 20 meses em diálise, o transplante é uma melhor alternativa para crianças submetidas a terapias renais substitutivas.

Os limiares estimados neste estudo podem servir para orientar a política pública, indicando que o transplante renal deve ser utilizado em comparação à hemodiálise em pacientes da população pediátrica submetidos a terapia de longa duração.

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