Introdução

Na década de 1970, o grande desenvolvimento tecnológico e medicamentoso associado à política flexneriana e ao interesse mercadológico na área de saúde (devido à grande demanda e pouca oferta) fez com que o governo brasileiro incentivasse o crescimento significativo do setor privado de saúde, financiando sua expansão e renovação, e, de certo modo, garantindo a compra dos serviços, fazendo com que o setor de saúde crescesse fortemente nesse período¹. Segundo Ligia Bahia², o setor de saúde foi levado a uma universalização perversa, americanizada e excludente na política social brasileira. Escrivão Júnior e Koyama¹ descrevem que na década de 1990 houve grande incentivo do governo ao crescimento dos prestadores privados de assistência médica, os quais obtinham financiamentos para a expansão e o incremento dos serviços, além da garantia de demanda, sendo o Estado um importante comprador dos serviços. Em tal ambiente, em que a sobrevivência e a viabilidade empresarial estavam, de certa forma, garantidas por mecanismos como o acima exposto, não eram priorizadas, nas empresas do setor suplementar, medidas para melhorar os processos e o atendimento, sendo pequena a ênfase no conjunto: qualidade, eficácia, efetividade, eficiência.

Dez anos após a promulgação da Constituição Federal de 1988, foi expedida a lei 9.956/98³, que introduziu uma série de exigências para o funcionamento e para o encerramento das atividades das operadoras de saúde suplementar. Dois anos após, em 2000, por meio da lei 9.961/00⁴, foi criada a Agência Nacional de Saúde (ANS), autarquia sob regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde. Desta forma, tornou-se responsabilidade da ANS assegurar a prestação de serviços aos usuários, introduzir os processos regulatórios para o setor de saúde suplementar e estabelecer regras para as relações entre operadoras de planos de saúde, beneficiários e prestadores de serviços de saúde^4,5. Um mês antes da sua criação, em dezembro de 1999, existiam aproximadamente 2.639 operadoras de saúde suplementar em atividade que atendiam em torno de 30 milhões de usuários⁶_.

Em estudo realizado por Salles⁷, foi observado que as operadoras com menos de 10.000 beneficiários, que são a grande maioria das operadoras no mercado de saúde suplementar, ainda têm uma grande dificuldade de absorver a exigência dessa regulação. Uma das consequências resultantes desse cenário foi a integração vertical das operadoras de pequeno porte, conforme discutido por Leandro⁸. O autor discute que os custos crescentes dos serviços médicos e hospitalares, o acesso ao financiamento e os desequilíbrios financeiros colaboram para que operadoras com um maior número de beneficiários tenham melhores condições de competir na oferta de planos de saúde, contribuindo, assim, para uma maior concentração no mercado. A análise realizada por Nogueira⁹ levou à conclusão de que as operadoras com menos de 5 mil beneficiários tendem a apresentar elevado grau de insolvência, o que se constatou quando esses dados foram cruzados com o resultado da análise do grupo de operadoras em regimes especiais e em plano de recuperação. Albuquerque et al.¹⁰ mostram que o mercado de planos de assistência média acompanhou o crescimento da população brasileira, porém a maioria dos beneficiários está concentrada em poucas operadoras.

O Ciclo produtivo do setor de saúde é composto por diversos “players”: operadoras de planos de saúde, prestadores, beneficiários e, externamente, o governo, que conduz e regula a política econômica e de saúde. As operadoras de saúde são remuneradas através das contraprestações pagas mensalmente pelos seus beneficiários, que são atendidos pelas redes de prestadores credenciados ou através dos seus serviços próprios.

A relação entre as despesas e a receita das operadoras de saúde suplementar pode ser medida através da sinistralidade. Segundo Pires¹¹, a sinistralidade é um índice calculado através da razão entre sinistros realizados (custos de assistência) e o prêmio (receitas da assistência), medida em percentual. O conceito é usado pelas operadoras de saúde como balizador na hora do reajuste de preços. A apuração dos últimos 12 meses da receita versus despesa indica se o contrato é financeiramente compensador para as partes ou se o valor pago na mensalidade é justo e mantém a relação contratual equilibrada, considerando os sinistros ou as despesas geradas com esse contrato¹².

Pode-se, assim, medir a sinistralidade de um grupo ou de toda a carteira de beneficiários de um determinado plano de saúde. A média tida como aceitável pela maior parte das empresas do ramo é de 75%¹¹. Essa medida permite ao plano de saúde custear suas despesas administrativas e comerciais e ter uma margem de lucro que viabilize o negócio. Com valores acima desse percentual, considera-se que determinada apólice ou determinado contrato é deficitário/a¹³.

Em debates promovidos pela Fundação Getúlio Vargas (FGV), em 2010, foi discutida a obrigatoriedade imposta pela ANS para acatar os novos procedimentos no rol de cobertura e quais as consequências financeiras para as operadoras, sob pena de multa pelo não cumprimento¹⁴. De acordo com Fernandes et al.¹⁵, as sanções impostas pela ANS impactam diretamente o balanço financeiro das empresas, afetando diretamente a sobrevida das empresas de menor porte.

Em 2012, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) alegava que as despesas das operadoras tinham aumentado muito e que seria necessário um ajuste maior para cobrir os custos e sobrar uma margem mais significante e atraente. Segundo Cechin, diretor executivo da FenaSaúde, “A tensão nesta corda está sendo esticada e, frente ao que está acontecendo com as despesas, não há como imaginar que esses planos coletivos não tenham reajustes importantes”¹⁶. Essas afirmações feitas em 2012 foram confirmadas a posteriori, quando foi relatado o grande aumento da sinistralidade das operadoras de planos de saúde, que em 2011 era 82,4% e em 2012 foi 85%¹⁷, um aumento considerável de 2,6%. Consequentemente, houve redução nas margens de lucro de tais operadoras, impactando fortemente os resultados financeiros e trazendo riscos a médio e longo prazo. Nogueira⁹ observou que quanto menor o porte da operadora menor é o índice de Sinistralidade. Segundo o autor, isso não significa que essa tendência sinaliza um melhor controle das operadoras de pequeno porte sobre seus custos assistenciais, mas sim uma distorção provocada por erro no lançamento contábil e pela confusão causada entre a compreensão de despesas administrativas e despesas assistenciais.

Ultimamente, dados alarmantes e altamente preocupantes vêm surgindo, por parte das operadoras de saúde, sobre o aumento da sinistralidade e seu potencial risco^18,19. Contudo, não existe, até o momento, descrição concreta do seu real comportamento temporal. Este é um estudo descritivo, com o objetivo de compreender as mudanças ocorridas no setor de saúde suplementar através da evolução temporal da sinistralidade das operadoras de saúde suplementar no Brasil, no período de 2003 a 2014. Também serão analisadas, neste mesmo período, a taxa de cobertura (que descreverá a demanda pelo serviço) e do número de operadoras em atividade no Brasil (indicando a oferta do serviço).

Metodologia

Para melhor delimitação do estudo, foram consideradas operadoras de planos de saúde com atuação nacional com dados definidos e coletados pela Agência Nacional de Saúde²⁰ (ANS) durante o período de 2003 a 2014, assim como dados macroeconômicos coletados no site do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística²¹ (IBGE). Nesses sites foram coletadas as variáveis: receita total – soma das contraprestações efetivas informadas pelas operadoras à ANS; despesa total – soma das despesas informadas pelas operadoras à ANS; número de beneficiários – pessoa física, titular ou dependente, que possui direitos e deveres definidos em legislação e em contrato assinado com a operadora de plano privado de saúde, para garantia da assistência médico-hospitalar; número de operadoras em atividade – pessoa jurídica constituída sob a modalidade empresarial, associação, fundação, cooperativa ou entidade de autogestão, obrigatoriamente registrada na ANS, que opera ou comercializa planos privados de assistência à saúde; e população residente no Brasil – estimativa do tamanho da população brasileira realizada pelo IBGE. Todas as séries históricas podem ser observadas a seguir na Tabela 1.

A partir dessas variáveis, foram calculadas as seguintes: sinistralidade (S), que representa a razão entre a despesa assistencial e a receita de contraprestações das operadoras, e a taxa de cobertura (TC), dada pela razão entre o número de beneficiários e a população estimada.

As tendências temporais foram verificadas com o uso de Regressão Linear Simples^22,23. Para tal, foram assumidas, no seguinte modelo de regressão linear Y = β₀ + β₁ X + ε, as variáveis sinistralidade, número de operadoras e taxa de cobertura como variável dependente do modelo (Y), e o tempo, em anos, como variável independente (X), dessa forma, o coeficiente angular do modelo (β₁) estimado fornecerá a direção e a magnitude das flutuações. Para β₁ positivo, a série será caracterizada com uma tendência de crescimento. Já o sinal negativo de β₁ indicará uma tendência de decrescimento. Quando β₁ = 0 tem-se ausência de tendência. A taxa de crescimento das séries foi obtida também através de Regressão Linear Simples, com o ajuste de modelos log-lineares²⁴. Utilizamos o software livre R versão 3.2.3²⁵ para realizar as análises, e em todos os testes de hipótese realizados adotou-se um nível de significância de 5%.

Resultados

Observamos, na sequência, na Tabela 2, que a sinistralidade variou entre 79,75% (observado em 2006) e 84,93% (observado em 2012), com uma média anual de 82,08%, e desvio padrão de 1,65%. A Taxa de Cobertura apresentou média de 21,95% e desvio padrão de 2,39%, em que o valor mínimo (18,13%) foi observado no início do período estudado (2003), e o máximo, por seu turno, no final (2014). Ao analisarmos o número de Operadoras em Atividade, verificamos o comportamento inverso ao observado para a taxa de cobertura, em que o máximo (2.273 operadoras) ocorreu no início do período estudado (2003), e o mínimo (1.425 operadoras), em 2014.

Os resultados observados na Tabela 3 e na Figura 1 mostram que a sinistralidade apresentou uma leve tendência ao crescimento no período (p = 0,0044), com uma taxa anual de crescimento de 0,44%, confirmando as hipóteses levantadas em trabalhos e discussões anteriores^16-19. Em média, o crescimento anual da sinistralidade é de 0,36%. A quantidade de operadoras no Brasil apresentou uma tendência de decrescimento no mesmo período (p = 0,0000). Em média, 80,09 operadoras saem de operação por ano no país, com uma taxa de decréscimo de 4,43%. Esse resultado pode ser justificado, também, pela dificuldade das operadoras de pequeno porte (com menos de 10.000 beneficiários) em se adequar às exigências de regulação feitas pela ANS^7,9, assim como pela integração vertical dessas operadoras de menor porte⁸.

Figura 1 Séries históricas do número de operadoras de planos de saúde em atividade (A), taxa de cobertura de pessoas que utilizam planos de saúde suplementar (B) e taxa de sinistralidade das operadoras de planos privados de saúde¬. Brasil, 2003-2014. 

A Taxa de Cobertura dos planos de saúde apresentou uma tendência de crescimento (p = 0,0000) dentro do período. A proporção de brasileiros que são usuários de planos de saúde cresce em média 0,68% ao ano, sendo que esse valor representa uma taxa de crescimento de 3,16% ao ano. Esse comportamento de aumento do número de beneficiários já foi discutido por Albuquerque et al.¹⁰ e mostra que o número de beneficiários aumenta em um ritmo maior do que o crescimento da população.

Discussão

Os resultados observados levantam sinal alarmante, pois, mesmo com o aumento da demanda, observa-se uma diminuição do número de operadoras em atividade no país. Quais seriam os motivos reais dessa relação inversa de demanda versus oferta, já que, econômica e financeiramente falando, seria um setor altamente atrativo para o investimento do capital privado e abertura de novas empresas? Questiona-se também: esse caminho levará à formação de oligopólios, monopólios e, por fim, ao colapso do sistema de saúde suplementar, que poria em risco também o já deficiente sistema de saúde público (SUS)? Ou levaria a uma seleção exclusiva de operadoras mais preparadas estruturalmente para absorver a demanda com risco de oligopolização e cartelização da área de saúde?

Todos os processos regulatórios introduzidos pelo governo desde a década de 1990 tiveram como objetivo corrigir erros de implantação do passado e filtrar e readequar as operadoras de planos de saúde suplementar que, sabendo dos riscos de negócios, deveriam focar na atenção à saúde e na satisfação dos beneficiários, mantendo assim uma estrutura econômica e de operação para que pudessem honrar com seus compromissos^1,2. Encontra-se aí mais uma justificativa para a diminuição da quantidade de operadoras de planos de saúde suplementar no Brasil, demonstrando que existia um número muito grande de operadoras funcionando de forma inadequada, pondo em risco a relação com os beneficiários. Atualmente, crescem as queixas de má prestação de serviços e aumenta o número de operadoras com planos suspensos por não cumprimento das normas regulatórias^26,27. Outros desdobramentos sucederam paralelamente às transformações legais ocorridas, criando um ciclo vicioso e contribuindo para a diminuição da quantidade de operadoras, como: aumento da demanda por serviço, criação de novas tecnologias, medicalização, formação flexneriana, mudanças de regras operacionais^7,9,13 e intervencionismo excessivo judiciário/estatal.

O aumento da sinistralidade põe em risco a grande malha assistencial de saúde suplementar do Brasil, e o esclarecimento do comportamento e sua tendência permitirão, por conseguinte, traçar planejamento adequado para enfrentar tal risco. A diminuição do número de operadoras poderá acender uma luz amarela, já que é um setor deficiente e não cobre toda a demanda, alertando a respeito da sobrevida no curto e médio prazo para a saúde suplementar. Em 2007, Ocké-Reis²⁸ já havia observado uma maior concentração do mercado de planos de saúde, sinalizando uma tendência ao maior refino na seleção das operadoras atuantes, oligopolizando o mercado e deixando apenas as operadoras melhor estruturadas.

Esse cenário se apresenta como um fator impactante para a atração de novas operadoras de planos de saúde suplementar e manutenção das já existentes, pois diminui as margens de lucro, não tornando o investimento atrativo. Por outro lado, a sinistralidade vem sendo controlada rigidamente por ações administrativas das operadoras de planos de saúde que, no entanto, são contrárias às normas regulatórias do governo e que contrariam também o livre acesso ao beneficiário. Desse modo, podem estar causando um efeito revés com aumento da judicialização^29,30 e sansões administrativas da ANS para as operadoras, com consequente diminuição do seu número.

Com base nos dados coletados pela ANS⁶, existe um alerta ainda maior: o envelhecimento populacional^26,31-33 e o aumento de doenças crônicas³⁴. Segundo o IBGE³⁵, até 2060 o número de idosos no Brasil quadruplicará; as estimativas apontam que o país terá o mesmo número de habitantes que em 2025 (218,2 milhões), só que 26,7%, ou seja, 58,4 milhões de pessoas serão idosas. Diante de tudo isso, somos incitados a refletir sobre soluções urgentes para todo o sistema de saúde do Brasil para que não corra o risco de um dia entrar em colapso.

Conclusão

Conclui-se que a tendência de crescimento da sinistralidade, observada entre os anos de 2003 e 2014, oferece riscos à sobrevida e à abertura de novas operadoras. Mesmo com um índice elevado de sinistralidade, a saúde suplementar vem se adequando ao longo dos anos, pondo em risco a relação com os beneficiários e prestadores, sendo fortemente vigiada pela ANS. Por outro lado, a diminuição do número de operadoras pode estar conduzindo o país a uma oligopolização do setor, com uma demanda crescente pelo serviço, representado pelo crescimento da taxa de cobertura.

Essa diminuição está também associada aos processos regulatórios, que, via de regra, normatizam a relação do setor com o beneficiário, que, do ponto de vista da relação, é o elemento mais frágil. Na verdade, o que chama a atenção é que o número de operadoras está reduzindo, enquanto as dificuldades operacionais estão aumentando, e a margem de lucro, diminuindo.