Introdução

A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma doença multifatorial de alta prevalência e baixas taxas de controle, representado um importante problema de saúde pública no mundo em virtude do seu caráter crônico e incapacitante. Ela é considerada o mais importante fator de risco para as doenças cardiovasculares (DCV), podendo evoluir para complicações nos sistemas renal, encefálico e vascular. Estimativa aponta uma prevalência global de HAS de 37,8% em homens e 32,1% em mulheres¹. No Brasil, inquéritos populacionais constataram uma prevalência acima de 30%².

É consenso na literatura científica que o sucesso do tratamento da HAS e de suas complicações está condicionado às mudanças de estilo de vida, independente do tratamento medicamentoso, com destaque a redução dos fatores de risco modificáveis: excesso de peso, alimentação inadequada, sedentarismo, tabagismo e consumo excessivo de álcool^2-4. Estudos mostram que esses fatores de risco estão fortemente presentes na população brasileira^5-7. Documentos de órgãos internacionais, entre eles da WHO e da American Heart Association (AHA), divulgaram estratégias para reduzir os principais fatores de risco para as DCV, a qual se destaca as intervenções educativas^4,8.

A adoção de hábitos de alimentação e estilos de vida mais saudáveis é estratégica para o alcance de resultados mais favoráveis no cuidado à HAS, sendo, em alguns casos, a única terapêutica recomendada. A baixa adesão dos pacientes a essas orientações não medicamentosas constituem-se em importante dificuldade para controlar a gravidade da doença⁹.

O controle da HAS constitui uma das áreas estratégicas da Atenção Primária à Saúde (APS). As estratégias educativas constituem um importante instrumento para estimular mudanças no estilo de vida e reduzir os fatores de risco cardiovascular. Estudos têm analisado a importância, a efetividade e as limitações dessas estratégias no tratamento da HAS. Como resultados têm sido observados a redução da pressão arterial, a diminuição do peso corporal e da circunferência da cintura, melhora do perfil lipídico e da glicose sanguínea, mudanças favoráveis no consumo alimentar habitual e aumento do conhecimento sobre o processo saúde-doença-cuidado^7,10,11.

Nesse sentido, o objetivo do presente estudo foi comparar o efeito de três estratégias de educação em saúde e nutrição sobre a adesão ao tratamento não farmacológico da HAS, pelos parâmetros antropométricos, bioquímicos, clínicos e dietéticos.

Métodos

Estudo de intervenção longitudinal, comparativo, do tipo ensaio comunitário, realizado em um serviço de APS da área urbana de um município de pequeno porte, no período de julho de 2012 a setembro de 2013.

A amostra foi constituída de 212 indivíduos com diagnóstico médico de HAS, acompanhados pelo Programa HIPERDIA, que atenderam aos critérios de inclusão/exclusão e aceitaram participar do estudo. Os critérios de inclusão foram: ter idade maior ou igual a 18 anos, ser portador de HAS sem acompanhamento nutricional e com disponibilidade de participar das atividades em grupo. Foram adotados como critérios de exclusão: indivíduos com condições clínicas graves, gestante e uso abusivo de drogas, pois são fatores de confusão para posterior análise das variáveis do estudo.

O modelo de educação em saúde utilizado foi baseado na interatividade, no diálogo, na problematização da realidade e na ação comum entre equipe de saúde e portadores de HAS^7,12. Nas oficinas de educação em saúde, a troca de vivências e experiências entre os membros do grupo foi estimulada para adequar a essa população específica os conhecimentos necessários sobre HAS, seus determinantes e seu controle, considerando suas crenças, mitos e conhecimentos sobre hábitos saudáveis. As oficinas tinham duração média de uma hora e constavam de palestras dialogadas e dinâmicas interativas com a utilização de recursos diversos como cartazes, vídeos e demonstrações práticas. Nas visitas domiciliares (VD), que tinham duração média de 45 minutos, eram realizadas orientações práticas de acordo com a realidade de cada família, por meio da observação sistemática da compra de gêneros alimentícios, preparo e consumo de alimentos. Tanto as oficinas quanto as VD foram elaboradas e ministradas por duas pesquisadoras, nutricionistas, sendo o conteúdo programático baseado nas referências do Ministério da Saúde² e Cervatto¹³, com temáticas sobre alimentação, prática de atividade física, importância do peso saudável, interpretação de rótulos, influência da mídia na alimentação, refeições fora de casa dentre outras.

Os participantes foram alocados em três grupos, de forma a comparar diferentes modalidades de intervenção em saúde (Figura 1). As intervenções tiveram duração de doze meses e constaram das seguintes estratégias:

Figura 1 Constituição dos grupos segundo os tipos de intervenção. 

- Grupo 1: Oficinas educativas mensais, visando à educação e prevenção de agravos, com ênfase na terapêutica dietética da HAS. Constituído pelos indivíduos que participaram de, pelo menos, 8 atividades em grupo.

- Grupo 2: Oficinas e VD mensais. As VD foram realizadas pelas pesquisadoras no horário da principal refeição do dia e seguiram um plano sistemático de educação nutricional. Constituído por 21 indivíduos, escolhidos de forma aleatória. Esse tamanho da amostra foi definido de forma a viabilizar a operacionalização das VD mensais.

- Grupo 3: Oficinas mensais. Este grupo foi constituído ao final do estudo pelos participantes que compareceram em menos de 8 oficinas educativas por livre e espontânea vontade. O número mínimo de frequência nas atividades em grupo (N = 8) foi definido com base no cálculo da mediana da frequência dos participantes nas oficinas e nos resultados dos estudos de Ribeiro et al.⁷, os quais constataram que 5 meses de intervenção foram insuficientes para a incorporação das mudanças no comportamento de saúde e alimentação em longo prazo.

Os dados sobre o perfil socioeconômico e hábitos de vida foram coletados em entrevistas individuais antes do início da intervenção. As variáveis antropométricas, bioquímicas, pressão arterial (PA), atividade física e as informações sobre o consumo de alimentos foram coletadas antes e depois das intervenções. Foram considerados tabagistas e etilistas aqueles indivíduos que no período da entrevista admitiram fazer o uso de cigarros ou bebida alcoólica.

As medidas antropométricas foram coletadas durante as oficinas. O peso foi obtido por meio de balança eletrônica, com capacidade de 150 kg e divisão de 50 gramas. A estatura foi aferida utilizando-se antropômetro portátil, de acordo com as técnicas propostas por Jellife¹⁴. A circunferência de cintura (CC) foi aferida por meio de fita inextensível no ponto médio entre a crista ilíaca e a face externa da última costela no momento da expiração e classificada de acordo os pontos de corte propostos pela OMS¹⁵.

Para a avaliação clínico-laboratorial foram utilizados os resultados de exames séricos de colesterol total e frações (LDL, HDL, VLDL), triglicerídeos (TG) e glicemia em jejum. As variáveis bioquímicas foram analisadas por meio de técnicas de rotina clínica. Os participantes foram orientados sobre o jejum de 12 horas. A PA foi aferida nas oficinas e classificada de acordo com os procedimentos e parâmetros da VI DBH².

A avaliação dietética foi feita por meio de um questionário de frequência de consumo alimentar (QFCA). Os valores per capta/dia foram obtidos pela estimativa do consumo mensal desses alimentos na residência do participante, divido pelo número de dias do mês e pelo número de moradores do domicílio⁷. Foram calculados escores de consumo individual, de acordo com o método proposto por Fornés et al.¹⁶. Os alimentos foram divididos em dois grupos: grupo dos considerados de risco (leite e derivados integrais, frituras, alimentos ricos em gordura animal, açúcar e sódio) e grupo dos protetores ou neutros (arroz, feijão, cereais integrais, peixe fresco, azeite, leite e derivados com baixo teor de gordura, frutas, verduras e legumes).

Para a avaliação da atividade física foi utilizada a versão curta do Questionário Internacional de Atividade Física proposta pela OMS, traduzida para o português e validada no Brasil¹⁷. Foi considerado ativo o indivíduo que pratica pelo menos 30 minutos acumulados de atividade física em intensidade moderada, em cinco ou mais dias da semana.

Para a análise dos dados do presente estudo, foi utilizada estatística descritiva com medida de tendência central (média). A normalidade e homogeneidade dos dados foram verificadas por meio do uso dos testes de Kolmogorov-Smirnov e Levene. A ANOVA ou Kruskal-Wallis foram adotadas para a análise das diferenças entre as variáveis mensuradas nas pré e pós-intervenções e, quando necessário, foi utilizado o Pos Hoc de Bonferroni ou Mann-Whitney de acordo com a normalidade dos dados. Foi adotado o nível de significância p < 0,05, e o pacote estatístico utilizado foi o SPSS 20.0.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Viçosa (UFV), em consonância com a Resolução Nº. 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.

Resultados

Na Tabela 1 estão apresentadas características socioeconômicas e de saúde, de acordo com os grupos de intervenção. Entre os grupos não foram observadas diferenças estatisticamente significantes, sendo estes homogêneos quanto às características de base. Verifica-se uma maior proporção de idosos, do sexo feminino e de baixa escolaridade, sendo que a maioria tem de 1 a 4 anos de estudo formal (Média: 62%) ou analfabetismo (Média: 20%). Em relação à situação conjugal, a maioria dos entrevistados era casada, seguidos de viúvos. No que concerne à ocupação, observou-se que cerca de 70% eram aposentados/pensionistas; e quanto à renda, a maioria recebia de 1 a 3 salários mínimos e contribuía com o orçamento familiar. Quanto à moradia, mais de 90%, nos três grupos, possuía casa própria e, em relação ao número de moradores no domicilio, a maior parte residia com até 5 pessoas. Quanto ao tabagismo, grande parte declarou nunca ter fumado (Média: 65%). O consumo de bebida alcoólica foi diversificado, sendo que os grupos 2 e 3 apresentaram um maior consumo, mas as diferenças entre os grupos não foram estatisticamente significantes.

Tabela 1 Características socioeconômicas e de saúde dos portadores de HAS participantes dos três tipos de intervenção (Grupos 1, 2 e 3). Brasil, 2014. 

P Valor para a diferença entre os grupos 1,2 e 3 pelo Teste Kruskal-Wallis. ^* Nível de significância p < 0,05.

Na Tabela 2 estão apresentadas as médias iniciais e finais das variáveis antropométricas, clínicas, bioquímicas, dietéticas e atividade física, comparando estatisticamente as diferenças entre as médias entre os grupos de intervenção. No Grupo 1 houve melhorias nos parâmetros antropométricas, bioquímicos, dietéticos. Dentre as variáveis antropométricas, se destaca a redução de 3,3cm na média da CC. Os parâmetros de PA sistólica e diastólica não tiveram alterações significativas, sendo classificada como PA controlada. Os níveis de glicose, CT, LDL colesterol atingiram os níveis recomendados após a intervenção. Também houve tendência de melhora no perfil alimentar, com a redução no consumo de alimentos de risco e aumento do consumo de alimentos protetores. A média do consumo de óleo per capita reduziu 12,1 ml. Houve uma redução média de 30g no consumo per capita de açúcar, e o consumo per capita de sal reduziu de 10,4g para 7,4g. Quanto à pratica de atividade física, verificou-se que somente 28% foram considerados ativos e após a intervenção não houve aumento nesse percentual.

Tabela 2 Variáveis antropométricas, clínicas, bioquímicas, dietéticas e atividade física inicial e final nos três tipos de intervenção (Grupos 1, 2 e 3). Brasil, 2014. 

ƒ valor para a diferença entre os grupos 1,2 e 3 pelo Teste ANOVA e ^b pelo Teste Kruskal-Wallis. p valor ^* Nível de significância p < 0,05.

O Grupo 2 também apresentou melhoras nos parâmetros antropométricas, bioquímicos, dietéticos. Chama a atenção à redução média de 4,4cm na CC. Os parâmetros de PA sistólica e diastólica se mantiveram controlados. Em relação às variáveis dietéticas, houve redução de 11 ml no consumo médio per capita de óleo e redução no consumo de alimentos de risco e aumento do consumo de alimentos protetores. A média do consumo per capita de açúcar e de sal praticamente se manteve após a intervenção. Quanto à prática de atividade física, o percentual de indivíduos ativos reduziu ao final da intervenção.

No Grupo 3, houve redução nos parâmetros antropométricos. Quanto à avaliação bioquímica, verificou-se um aumento médio de 78 mg/dl no LDL colesterol e a glicose praticamente não alterou. Quanto às variáveis dietéticas, o consumo de alimentos de risco praticamente se manteve. A redução do consumo médio de óleo foi de 5 ml, de 30g para o açúcar e de 3g para o sal. Em relação à atividade física, o grupo apresentou redução após a intervenção. Na análise comparativa entre os grupos, a redução média da glicose do Grupo 2 foi maior que a do Grupo 3, sendo essa diferença estatisticamente significante.

Discussão

No presente estudo, as três intervenções educativas obtiveram resultados positivos, porém diferenciados quanto à adesão ao tratamento não farmacológico da HAS. Os resultados indicaram melhora nos parâmetros antropométricos, bioquímicos e dietéticos em todos os grupos, sendo mais eficaz no Grupo 1 e 2. Este achado afirma a importância de estratégias de educação em saúde e nutrição contínuas, participativas e de acordo com a realidade da população atendida, como forma de superar baixa adesão ao tratamento não medicamentoso da HAS. A continuidade é necessária, pois a mudança do comportamento alimentar e do estilo de vida ocorre a médio e longo prazo, e depende de esforços individuais e do apoio dos profissionais de saúde¹⁸. Resultados semelhantes foram reportados em outros estudos demonstrando que, após a realização de intervenções educativas, houve considerável mudança de comportamento e melhoria da adesão ao tratamento da HAS^7,19,20. No entanto, existe uma gama variada de métodos de intervenção educativa, o que dificulta a avaliação do impacto dessas intervenções e a comparação entre os estudos. Estudo de revisão constatou que o efeito da intervenção educativa diminui com o tempo e é proporcional ao tempo de exposição. Deste modo, reforços e maior tempo de contato com o educador devem ser considerados no planejamento de um programa educativo²¹.

O perfil socioeconômico dos entrevistados foi semelhante ao de outros estudos que mostraram que a maioria dos participantes das atividades educativas na APS é de idosas, de baixa escolaridade e de baixa renda^7,20. Quanto aos hábitos de vida, verificou-se que somente no Grupo 3 a proporção de fumantes foi maior quando comparado aos dados nacionais (22% versus 11,3%, média nacional)²¹. Já a proporção dos indivíduos que consumem bebida alcoólica se mostrou elevada nos Grupos 2 e 3 em relação a outros estudos^5,6,22. No entanto, a comparação entre os grupos não apresentou diferenças estatisticamente significantes.

O perfil antropométrico influi no comportamento da PA. Estima-se que 79% dos casos de HAS em homens e 65% em mulheres são resultados direto do excesso de peso. A redução de 10 kg do peso corporal pode diminuir a PA sistólica em 5-20 mmHG. Do mesmo modo, existe uma relação positiva e linear entre o IMC e a PA. Outro fator que influi no comportamento da PA é a distribuição da gordura corporal. A obesidade central ou visceral tem maior impacto na PA do que a periférica. Estima-se que o aumento na CC de 2,5% em homens e de 4,5% em mulheres eleve 1 mmHG na PA sistólica²³. Quanto aos parâmetros antropométricos, houve redução do peso, IMC e CC semelhantes em todos os grupos. Destaca-se a redução média de 4 cm na CC após as três intervenções educativas. Esse resultado pode representar importantes implicações à saúde dos participantes, considerando que a CC aumentada é fator de risco para doenças metabólicas e cardiovasculares, mesmo quando o IMC está adequado^24,25.

Em relação aos valores médios da glicemia e do perfil lipídico, os Grupos 1 e 2 apresentaram melhores resultados, com reduções na glicemia, colesterol Total e frações, e nos TG. O perfil lipídico teve reduções para valores dentro do desejável²⁶. No Grupo 3, constatou-se o aumento expressivo do LDL e a glicose praticamente não alterou. Os resultados das intervenções objetivando mudanças de hábitos dependem da frequência e do tipo de intervenção, individual ou em grupo²⁷. Os melhores resultados do Grupo 1 e 2 se justificam pela maior adesão dos indivíduos nas oficinas educativas, com maior frequência que o Grupo 3, e ao recebimento das VD (Grupo 2), que torna a intervenção mais intensiva. A VD, como evidenciado em outro estudo, permite direcionar a prática educativa de acordo com as dificuldades do participante e de sua família, contribuindo para a adesão ao tratamento e a manutenção dos hábitos saudáveis²⁷.

Um estudo longitudinal comparativo realizado em portadores de HAS concluiu que as oficinas educativas e as VD tiveram efeitos positivos sobre a adesão ao tratamento não farmacológico, sendo que as VD tiveram efeitos notadamente mais significativos nos parâmetros bioquímicos, antropométricos e dietéticos⁷. Outro estudo, que comparou o efeito de dois programas de educação nutricional em portadores de HAS, com duração de cinco meses, mostrou que as intervenções realizadas em um grupo de indivíduos a cada cinco semanas promoveram resultados semelhantes ao do grupo que recebeu as intervenções a cada duas semanas. Esses resultados sugeriram que uma maior frequência de intervenções não promove melhores alterações nos parâmetros bioquímicos, antropométricos e dietéticos¹⁰. Intervenções periódicas e contínuas podem, portanto, ser mais eficazes para a mudança de comportamento e do estilo de vida, isto porque o processo de mudança não ocorre somente a partir da informação. Há que se incitar, concomitantemente, a capacidade das pessoas de traduzir informações sobre questões práticas sobre como mudar.

Quanto às variáveis dietéticas, constatou-se que as intervenções foram capazes de promover alterações favoráveis no consumo médio per capita de óleo, açúcar e sal em todos os grupos. Além disso, verificou-se também um aumento do consumo de alimentos considerados protetores e a redução do consumo dos alimentos considerados de risco, sugerindo uma melhoria na qualidade da dieta. No entanto, vale ressaltar que apesar da redução nos valores de consumo per capita de óleo, açúcar e sal, após as intervenções, estes ainda estão acima do recomendado para a população brasileira²⁸. A educação alimentar é capaz de modificar favoravelmente diversas condições relacionadas aos fatores de risco adicionais à HAS, como dislipidemias e intolerância à glicose²⁹. Sendo assim, como a mudança do comportamento alimentar é lenta e gradual, estratégias educativas contínuas podem ser necessárias para atingir as metas recomendadas e promover mudanças duradouras.

Neste estudo, a maioria dos participantes não atingiu os níveis recomendados de atividade física para a promoção da saúde². Isto pode ser parcialmente explicado pelas características da população do estudo e também pela não oferta de um programa de incentivo à prática de atividade física. Estudos reportam que o sedentarismo é comum em idosos e portadores de HAS^19,30. Os idosos em geral possuem hábitos muito arraigados e limitações físicas e funcionais próprias da idade, o que torna necessário planejar programas de atividade física que atendam suas particularidades³¹.

Na análise das diferenças entre as médias dos grupos independentes, a redução da média da glicose mostrou diferença estatisticamente significante, de modo que a intervenção do Grupo 2 foi mais efetiva que a do Grupo 3. Para que se possa inferir a respeito dos resultados das intervenções, sugere-se que as variáveis devam ser consideradas em conjunto. Sob esta ótica, os Grupos 1 e 2 apresentaram resultados superiores, pois a melhora no perfil antropométrico foi associada a melhorias nos parâmetros bioquímicos e dietéticos, já no Grupo 3 constatou-se resultados negativos em algumas variáveis bioquímicas.

Como limitação, contata-se que não foi possível estabelecer estatisticamente a relação entre as mudanças dietéticas e as alterações nos parâmetros clínicos e bioquímicos avaliados nos distintos grupos de intervenção. As diferenças sutis entre as intervenções podem refletir características próprias da população estudada ou ser resultado de possível viés amostral, pois, como se trata de um estudo de intervenção não controlado, não se sabe quais portadores de HAS tinham casos mais complicados, também por razões éticas não houve um grupo controle.

Conclusão

O presente estudo evidenciou que as intervenções educativas no Grupo 1 e 2 propiciaram melhores resultados sobre a adesão ao tratamento não farmacológico da HAS, considerando os parâmetros analisados. O método educativo utilizado, a maior frequência mensal às oficinas educativas e as VD podem ter contribuído para esses achados. O acompanhamento dos participantes durante 1 ano foi outro aspecto positivo, pois permitiu direcionar o processo de ensino-aprendizagem de acordo com as dificuldades específicas do grupo. Por fim, é preciso salientar que na prática dos serviços de saúde há o desafio de se promover uma educação em saúde capaz de intervir sobre a problemática da adesão ao tratamento da HAS. A divulgação de diversas experiências locais possibilita aprofundar a discussão sobre as vantagens e limitações das intervenções educativas no contexto da APS.