Análise do controle postural em deficientes visuais

Análise do controle postural em deficientes visuais

Autores:

Antonio Vinicius Soares,
Cláudia Silva Remor de Oliveira,
Rodrigo José Knabben,
Susana Cristina Domenech,
Noe Gomes Borges Junior

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.9 no.4 São Paulo out./dez. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082011ao2046

INTRODUÇÃO

Segundo a Organização Mundial da Saúde, cegueira pode ser definida como qualquer condição que esteja associada à perda total da visão, ou acuidade visual inferior a 3/60 no melhor olho com a melhor correção óptica(1).

O controle postural depende da integração de diversas modalidades sensoriais e envolve o controle da posição do corpo no espaço, para objetivo duplo de estabilidade e orientação. Os componentes neurais essenciais para o controle postural envolvem: processos motores, incluindo sinergias da resposta muscular; processos sensoriais, abrangendo os sistemas visual, vestibular e somatossensorial, e processo de integração de nível superior, essenciais para mapear a sensação para a ação e garantir os aspectos de antecipação e adaptação do controle postural(24).

A partir do momento em que um dos sistemas envolvidos no controle postural diminui ou perde sua atividade, no caso a visão, há um decréscimo funcional dos mecanismos envolvidos no controle postural. O déficit visual acarreta um atraso da resposta do sistema vestibular e maior variabilidade do centro de oscilação de pressão, levando à alteração do equilíbrio(3,57).

Evidências mostram que a plasticidade cerebral de indivíduos cegos permite que áreas comumente associadas com o processamento das informações visuais passem a ser recrutadas para desenvolvimento de outras capacidades(8,9). No entanto, dado à relevância da visão no controle postural, existe a hipótese de que a ausência da informação visual não pode ser compensada por outras informações sensoriais, acarretando em instabilidade postural(3).

A perda visual, além de implicar em alteração do controle postural, leva a aumento na dependência social, limitação na realização das atividades diárias e aumenta as chances de queda(10,11).

A Escala de Equilíbrio de Berg (EEB), baseada em 14 tarefas da vida diária, é um instrumento amplamente utilizado para verificar o desempenho do equilíbrio funcional e risco de queda. Foi desenvolvida por Kathy Berg, em 1992, para a população idosa e pacientes com déficit de equilíbrio em função da idade(2,12,13).

Apesar da ampla gama de informações sobre a influência da visão na orientação espacial e manutenção da postura(9,1420), pouco se estudou sobre o comportamento do controle postural de sujeitos cegos congênitos e adquiridos.

OBJETIVO

Analisar o controle postural de indivíduos adultos com cegueira completa congênita e adquirida utilizando a EEB, versão brasileira, bem como verificar as possíveis correlações com a medida de independência funcional (MIF).

MÉTODOS

O estudo é descritivo do tipo exploratório, realizado no período de maio a setembro de 2008 na Associação Catarinense para Integração dos Cegos de Florianópolis - ACIC.

Amostra

Foram selecionados 46 sujeitos, diagnosticados com cegueira completa, divididos em dois grupos, um com deficiência visual congênita (DVC) e outro com deficiência visual adquirida (DVA). Todos os sujeitos foram submetidos à avaliação oftalmológica prévia ao ingresso na ACIC.

Foram excluídos deste estudo indivíduos que apresentavam lesões neurológicas que comprovadamente acarretam déficit de equilíbrio, disfunção vestibular e/ou auditiva, baixa visão ou cegueira parcial, comprometimento cognitivo e perda visual inferior a 3 anos. Dos portadores de cegueira selecionados, seis indivíduos foram excluídos por não corresponderem aos critérios de inclusão na pesquisa.

Todos os participantes do estudo se encontravam em treinamento para orientação e mobilidade ou já haviam concluído o processo de reabilitação.

As principais causas de perda visual foram: glaucoma, prematuridade, acidentes, doenças da retina, toxoplasmose e idade avançada.

As outras causas da perda visual compreenderam: rubéola, meningite, infecção ocular, fibroplasia, sarampo, neurosarcose, hidrocefalia e causa idiopática.

É importante salientar que no estudo em questão o tempo médio de lesão foi de 14,95 anos para o grupo DVA e 32 anos para o grupo de DVC.

A tabela 1 mostra a caracterização da amostra.

Tabela 1 Caracterização da amostra 

Características CONG (n = 20) ADQ (n = 20) Total (n = 40)
Idade – média em anos (± DP) 32 (± 8,3) 39 (± 12,9) 35,8 (± 10,8)
Gênero – n (%)
Masculino 13 (32,5) 8 (20) 21 (52,5)
Feminino 7 (17,5) 12 (30) 19 (47,5)
Tempo de reabilitação visual – média em anos (± DP) 7,8 (± 4,47) 4,1 (± 3,16) 6,15 (± 4,21)
Tempo de lesão – média em anos (± DP) 32 (± 8,3) 14,95 (± 9,86) 14,95 (± 9,86)
Atividade física n (%)
Praticante 8 (40) 10 (50) 18 (45)
Não Praticante 11 (55) 4 (20) 15 (37,5)
Ex-praticante 1 (5) 6 (30) 7 (17,5)
MIF – média (± DP) 87 (± 4,4) 87,3 (± 2,3) 87,2 (± 3,4)
Causas perda visual – n (%)
Glaucoma 3 (15) 4 (20) 7 (17,5)
Prematuridade 3 (15) N/A 3 (7,5)
Acidente N/A 5 (25) 5 (12,5)
Doenças da retina 2 (10) 6 (30) 8 (20)
Toxoplasmose 3 (15) N/A 3 (7,5)
Outros 9 (45) 5 (25) 14 (35)

n: número de casos; DP: desvio padrão; CONG: Congênito; ADQ: Adquirido; MIF: medida de independência funcional; N/A: não se aplica

Instrumentos

Os instrumentos utilizados para coleta dos dados foram a versão brasileira da EEB(13) e o domínio motor da versão brasileira da MIF(21).

A EEB (Anexo 1) é composta de 14 tarefas a serem avaliadas, sendo cada item pontuado de 0 a 4, de acordo com o desempenho do indivíduo ao executar a tarefa. Na pontuação 0, o participante é incapaz de fazer a tarefa solicitada ou necessita de máximo auxílio para sua execução, e a pontuação 4 mostra que o participante é capaz de completar a tarefa sem dificuldades, conforme solicitado. A pontuação máxima do teste é de 56 pontos(2,12,13).

Pelo fato da EEB não ser específica para deficientes visuais, foi realizado previamente o reconhecimento do local e do material utilizado por meio do estímulo tátil e do uso do dispositivo para locomoção (bengala), bem como a descrição verbal minuciosa a respeito das tarefas a serem realizadas e adaptação das mesmas para a população em estudo. Os instrumentos utilizados foram: cronômetro, fita métrica, cadeira com e sem braços, caixote de madeira (51 cm largura, 34 cm profundidade, 20 cm altura) e chapéu de palha.

Foram realizadas adaptações em duas tarefas específicas:

    -. tarefa 9: o avaliado reconhece com as mãos objeto previamente à realização da tarefa. O chapéu de palha foi o objeto escolhido pela textura e fácil identificação;

    -. tarefa 10: foi utilizado estímulo sonoro (bater palmas) ao invés de um objeto para estimular o avaliado a virar-se para trás.

A MIF tem por objetivo avaliar de forma quantitativa a carga de cuidados demandada por uma pessoa para a realização de uma série de tarefas motoras e cognitivas de vida diária. O domínio motor da MIF verifica o desempenho do indivíduo para a realização de um conjunto de 13 tarefas, referentes às subescalas de autocuidados, controle esfincteriano, transferências e locomoção, com pontuação máxima de 91. Para a população estudada em função do uso da bengala para orientação, todos os participantes perderam 1 ponto na tarefa de locomoção(21).

Procedimento

Os participantes foram previamente entrevistados para o levantamento de dados sociodemográficos, das comorbidades associadas, da prática de atividade física ou de qualquer outro fator que pudesse interferir no exame físico do equilíbrio. A atividade física considerada se referia tanto à atual quanto à passada.

Os indivíduos foram inicialmente submetidos à avaliação do controle postural por meio da EEB. Em seguida os sujeitos foram submetidos à avaliação da independência funcional por meio da parte motora da versão brasileira da MIF.

Análise estatística

Utilizou-se para o tratamento estatístico dos dados quantitativos o programa estatístico SPSS versão 13.0, sendo realizada análise descritiva ou exploratória dos dados, por meio da média () e desvio padrão (DP), quando se tratava de dados numéricos, frequência percentual (%), quando categóricos. Utilizou-se para a comparação das variáveis o teste t independente para identificar as diferenças entre os dois grupos de participantes.

A correlação de Spearman foi utilizada para mensurar a força da associação entre o controle postural (EEB) com os níveis de independência funcional (MIF) de ambos os grupos. A força da correlação entre as variáveis foi descrita utilizando-se o coeficiente de correlação (r). O nível de significância estabelecido foi de p < 0,05 em toda a análise estatística.

Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Municipal São José em Joinville (SC), de acordo com as Diretrizes e Normas Reguladoras do Conselho Nacional de Saúde (Resoluções Nacionais 196/96 e 251/97), número do protocolo 08045. A coleta de dados foi realizada sob autorização prévia da coordenação da ACIC e todos os indivíduos assinaram o termo de consentimento tendo recebido o mesmo na forma Braile.

RESULTADOS

O tempo médio de lesão foi de 14,95 anos para o grupo DVA e 32 anos para o grupo de DVC.

Os resultados obtidos na avaliação do controle postural por meio da EEB revelaram pontuação média geral alta para ambos os grupos ( = 54,20 ± 2,6). Dentre os 20 participantes do grupo de DVC, a pontuação mínima na escala foi de 49 e máxima de 56 pontos ( = 54 ± 2,42). Para o grupo de DVA a pontuação mínima obtida na escala foi de 47 e máxima de 56 pontos ( = 54,4 ± 2,54). Ambos os grupos apresentaram médias elevadas e semelhantes no resultado do teste, sendo que 50% da amostra apresentou escore máximo de 56 pontos na EEB. Não houve diferença estatisticamente significativa do controle postural quando se compararam os dois grupos de indivíduos cegos (t = 0,509, p > 0,05).

Ao analisar a força de correlação do controle postural obtido pela EEB com os resultados de independência funcional por meio do domínio motor da MIF, diferente do esperado, os achados revelaram correlação não significativa (r = 0,274, p > 0,05). A figura 1 mostra o desempenho na EEB e MIF de ambos os grupos.

Figura 1 Desempenho na EEB e no MIF em ambos os grupos 

Ao se analisar a relação do tempo de lesão com o desempenho na EEB, percebeu-se que o grupo com tempo de lesão superior a 10 anos apresentou melhor desempenho na EEB ( = 54,45 ± 2,25) que os indivíduos com deficiência visual inferior a 10 anos ( = 53 ± 3,26), embora não tenha sido estatisticamente significativo (t = 1,439, p > 0,05). Os resultados sugerem que o tempo de cegueira não exerceu influência direta no controle postural de deficientes visuais com lesão acima de dois anos.

Da mesma forma, não houve diferença quando se comparou o controle postural de indivíduos com tempo de reabilitação superior e inferior a 2 anos. Apesar do grupo com tempo de reabilitação superior a dois anos ter revelado melhor resultado na EEB ( = 54,52 ± 2,01) em relação aos indivíduos que se encontram em reabilitação em tempo menor ( = 53,57 ± 3,83), a diferença não foi estatisticamente significativa (t = 0,745, p > 0,05).

Ao analisar o desempenho nas atividades da EEB, dentre as 14 tarefas que compõem a escala, foi encontrada maior dificuldade por parte dos participantes em 4 tarefas específicas: alcance à frente (Tarefa 8), girar 360° (Tarefa 11), pé à frente (Tarefa 13) e apoio unipodal (Tarefa 14). Apesar disso, a média de escore em cada tarefa foi elevada, sendo que 30 participantes atingiram pontuação máxima nas Tarefas 8 e 13; 35 participantes atingiram pontuação máxima na Tarefa 11, e 23 participantes apresentaram escore máximo na Tarefa 14. As médias e porcentagens das tarefas podem ser observadas na tabela 2.

Tabela 2 Desempenho nas tarefas mais complexas da Escala de Equilíbrio de Berg 

Tarefa Média (escore) % escore máximo (4)
Número 8: Alcance a frente 3,73 75 (n = 30)
Número 11: Girar 360° 3,78 87,5 (n = 35)
Número 13: Pé a frente 3,73 75 (n = 30)
Número 14: Apoio unipodal 3,08 57,5 (n = 23)

Não houve diferença estatisticamente significativa das tarefas quando se comparou o desempenho dos dois grupos (Tarefa 8 t = 0,936, p > 0,05; Tarefa 11 t = 0,252, p > 0,05; Tarefa 13 t = −0,936, p > 0,05; Tarefa 14 t = −1,436, p > 0,05).

DISCUSSÃO

A informação visual é muito importante para o controle do equilíbrio e precisão da velocidade do movimento dos objetos e dos segmentos do corpo, também para o tempo e a exatidão da reação motora, e sua diminuição poderia levar a desajustes e/ou desarmonias posturais(22).

Entretanto, a separação anatômica dos sistemas envolvidos no controle postural sugere que o sistema nervoso tem a habilidade de mudar discretamente a fonte principal necessária para o ajuste postural. Na ausência do sistema visual a dominância passa para o sistema vestibular e somatossensorial, fato que explica o controle postural em deficientes visuais(23,24).

É conhecido que a EEB foi criada para avaliar o equilíbrio e o risco de queda em idosos, obtendo pontuação máxima de 56. A pontuação de 0 a 20 é relacionada ao equilíbrio pobre e de 40 a 56 a bom equilíbrio(2,12,13,25).

O presente estudo analisou o controle postural de indivíduos adultos cegos congênitos e adquiridos. O resultado obtido neste estudo, mediante avaliação por meio da EEB, revelou que indivíduos cegos com tempo de lesão superior a 3 anos apresentam bom controle postural. Os sujeitos avaliados atingiram pontuação próxima da máxima, sugerindo, assim, que indivíduos cegos apresentam mecanismos compensatórios que garantem o controle postural.

Em um estudo utilizando instrumento mais sensível para análise do equilíbrio (plataforma de força), Nakata e Yabe(17) pesquisaram a velocidade de ajuste postural após perturbação em plataforma instável comparando indivíduos cegos e videntes. Os resultados da pesquisa sugerem que a habilidade de controlar o equilíbrio com respostas posturais automáticas não são afetadas pela perda da visão em cegos congênitos quando comparado com videntes.

Em concordância com os achados na literatura, ao se comparar o controle postural do grupo de DVC e DVA, percebeu-se que não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos. Todos os indivíduos participantes da pesquisa apresentaram tempo de lesão superior a 3 anos, e apesar dessa variável não mostrar influência estatisticamente significativa sobre o controle postural, o resultado semelhante dos dois grupos reforça a percepção de que indivíduos cegos desenvolvem mecanismos de ajustes posturais após período de adaptação da deficiência, de forma a permitir a manutenção da postura(3,26).

No estudo em questão, a média de tempo de lesão para o grupo de DVA foi de 14,95 anos, fator este que pode explicar também resultado semelhante dos dois grupos, em função do período de adaptação à perda da informação visual. Além disso, todos os participantes da pesquisa estavam sendo submetidos ou já haviam completado o processo de reabilitação visual, incluindo orientação e mobilidade.

Barry et al.(6) ao estudarem a função vestibular em cegos congênitos por meio de estimulação do córtex cerebral encontraram que indivíduos cegos são menos capazes de utilizar mecanismos espaciais durante estimulação vestibular, porém quando submetidos à atividade de orientação espacial podem incrementar a resposta vestibular.

Schmidt et al.(3), ao pesquisarem o desempenho do equilíbrio estático e dinâmico em cegos adquiridos e congênitos utilizando plataforma de força, encontraram que ambos os grupos de deficientes visuais apresentavam resposta semelhante, sugerindo que a ausência prolongada de informação visual promove estratégias para manutenção do controle postural.

Em concordância, Stones e Kozma(26), ao avaliarem o equilíbrio em 22 indivíduos cegos, não encontraram diferença entre o grupo com cegueira congênita versus cegueira adquirida. Nesse estudo, mínima diferença de equilíbrio foi encontrada ao comparar cegos com videntes.

Rougier e Farenc(27), ao pesquisarem os efeitos da perda da visão na manutenção da postura por meio de plataforma de força, encontraram que indivíduos cegos apresentam diminuição nos movimentos do centro de pressão e centro de gravidade permitindo manutenção do controle postural. Nos estudos supracitados, ainda que utilizando plataformas de força para análise do equilíbrio, os achados foram semelhantes ao instrumento clínico utilizado nesta pesquisa.

Contudo, devemos considerar que a EEB foi inicialmente desenvolvida para análise do equilíbrio e risco de queda na população idosa e não para avaliar o equilíbrio em indivíduos adultos cegos. Não foi encontrado nenhum registro científico da utilização dessa escala na população cega. Também se deve considerar a pequena amostra utilizada, o que impede de inferir amplamente os resultados encontrados.

CONCLUSÕES

Baseando-se nos achados desta pesquisa, a habilidade de manter o controle postural não é afetada pela perda visual em indivíduos cegos congênitos e adquiridos com tempo de lesão superior a três anos e independentes na vida diária.

Não houve diferença significativa entre os grupos, sugerindo que o tempo de lesão, bem como, o processo de reabilitação pode estimular mecanismos compensatórios decorrentes da plasticidade cerebral, de forma a garantir o controle postural na população cega. Não foi objetivo do estudo a comparação com sujeitos videntes.

São necessários estudos futuros que incluam maior número de indivíduos com curto tempo de lesão, envolvendo videntes num grupo controle, bem como a comparação com instrumentação biomecânica, a fim de confirmar a aplicabilidade da escala utilizada para análise do controle postural em cegos.

REFERÊNCIAS

1. World Health Organization. Strategies for the prevention of blindness in national programmes; a primary healthy care approach. 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 1997.
2. Shumway-Cook A, Woollacott MH. Controle motor: teoria e aplicações práticas. 2a ed. São Paulo: Manole; 2002.
3. Schmid M, Nardone A, De Nunzio AM, Schmid M, Schieppati M. Equilibrium during static and dynamic tasks in blind subjects: no evidence of cross-modal plasticity. Brain. 2007;130(Pt 8):2097-107.
4. Peterka RJ. Sensorimotor integration in human postural control. J Neurophysiol. 2002;88(3):1097-118.
5. Oliveira DN, Barreto RR. Avaliação do equilíbrio estático em deficientes visuais adquiridos. Rev Neuroci. 2005;13(3):122–7.
6. Seemungal BM, Glasauer S, Gresty MA, Bronstein AM. Vestibular perception and navigation in the congenitally blind. J Neurophysiol. 2007;97(6):4341-56.
7. Rougier P. Visual feedback induces opposite effects on elementary centre of gravity and centre of pressure minus centre of gravity motions in undisturbed upright stance. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2003;18(4):341-9.
8. Bavelier D, Neville HJ. Cross-modal plasticity: where and how? Nat Rev Neurosci. 2002;3(6):443-52.
9. Théoret H, Merabet L, Pascual-Leone A. Behavioral and neuroplastic changes in the blind: evidence for functionally relevant cross-modal interactions. J Physiol Paris. 2004;98(1-3):221-33.
10. Taylor HR. The economics of vision loss. Int Congr Ser. 2005;1282:453-7.
11. Varma R, Wu J, Chong K, Azen SP, Hays RD; Los Angeles Latino Eye Study Group. Impact of severity and bilaterality of visual impairment on health-related quality of life. Ophthalmology. 2006;113(10):1846-53.
12. Berg KO, Maki BE, Williams JI, Holliday PJ, Wood-Dauphinee SL. Clinical and laboratory measures of postural balance in an elderly population. Arch Phys Med Rehabil. 1992;73(11):1073-80.
13. Miyamoto ST, Lombardi Junior I, Berg KO, Ramos LR, Natour J. Brazilian version of the Berg balance scale. Braz J Med Biol Res. 2004;37(9):1411-21.
14. Juodzbaliene V, Muckus K. The influence of the degree of visual impairment on psychomotor reaction and equilibrium maintenance of adolescents. Medicina (Kaunas). 2006;42(1):49-56.
15. Marigold DS, Eng JJ. The relationship of asymmetric weight-bearing with postural sway and visual reliance in stroke. Gait Posture. 2006;23(2):249-55.
16. Redfern MS, Yardley L, Bronstein AM. Visual influences on balance. J Anxiety Disord. 2001;15(1-2):81-94.
17. Nakata H, Yabe K. Automatic postural response systems in individuals with congenital total blindness. Gait Posture. 2001;14(1):36-43.
18. Wade MG, Jones G. The role of vision and spatial orientation in the maintenance of posture. Phys Ther. 1997;77(6):619-28.
19. Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM. Fundamentos da neurociência e do comportamento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1997.
20. Dijkstra TM, Schöner G, Gielen CC. Temporal stability of the action-perception cycle for postural control in a moving visual environment. Exp Brain Res. 1994;97(3):477-86.
21. Ribeiro M, Miyazaki MH, Jucá SS, Sakamoto H, Pinto PP, Battistella LR. Validação da versão brasileira da medida de independência funcional. Acta Fisiátr. 2004;11(2):72-6.
22. Viel E. A Marchahumana, a corrida e o salto: biomecânica, investigações, normase disfunções. São Paulo: Manole; 2001.
23. McCollum G, Shupert CL, Nashner LM. Organizing sensory information for postural control in altered sensory environments. J Theor Biol. 1996;180(3):257-70.
24. Maurer C, Mergner T, Bolha B, Hlavacka F. Vestibular, visual, and somatosensory contributions to human control of upright stance. Neurosci Lett. 2000;281(2-3):99-102.
25. Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JI, Maki B. Measuring balance in the elderly: validation of an instrument. Can J Public Health. 1992;83(Suppl 2):S7-11.
26. Stones MJ, Kozma A. Balance and age in the sighted and blind. Arch Phys Med Rehabil. 1987;68(2):85-9.
27. Rougier P, Farenc I. Adaptative effects of loss of vision on upright undisturbed stance. Brain Res. 2000;871(2):165-74.
Política de Privacidade. © Copyright, Todos os direitos reservados.