Análise do equilíbrio postural estático e da intensidade das dores musculoesqueléticas após o uso de palmilhas proprioceptivas por militares do serviço ostensivo

Análise do equilíbrio postural estático e da intensidade das dores musculoesqueléticas após o uso de palmilhas proprioceptivas por militares do serviço ostensivo

Autores:

Marina Vasconcelos Souza,
Ana Vasconcelos de Souza,
Marissol Rabelo de Almeida,
Pedro Odimar dos Santos

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão impressa ISSN 1809-2950versão On-line ISSN 2316-9117

Fisioter. Pesqui. vol.27 no.1 São Paulo jan./mar. 2020 Epub 06-Abr-2020

http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/18011827012020

RESUMEN

Para mantener el equilibrio el cuerpo utiliza los sistemas visuales, vestibulares y propioceptivos, que envían información al sistema nervioso central sobre las condiciones del cuerpo para estabilizarlo. Este estudio evaluó el efecto de las plantillas propioceptivas sobre el equilibrio postural estático y los dolores musculoesqueléticas después de dos meses de uso, a través de una investigación analítica longitudinal con 15 soldados sanos con una edad media de 34±7.5 años. Ellos fueron sometidos a evaluación de equilibrio a través de la plataforma Medicapteurs® y por el protocolo CNT. No hubo diferencia estadística para las desviaciones del cuerpo y para la velocidad del centro de presión. La presión plantar tuvo un cambio estadísticamente significativo para el pie izquierdo y el pie derecho correspondiente a p=0.0001 y p=0.0007, respectivamente. Hubo una reducción en las promedio de los dolores en las rodillas, pies y talones y una disminución significativa en el dolor lumbar, con p=0.0180. El equilibrio estático no se modificó significativamente con el uso de plantillas propioceptivas por los militares, sin embargo, proporcionaron una mejor redistribución de las presiones plantares y parecen ablandar los dolores musculoesqueléticas en las extremidades inferiores. Por lo tanto las plantillas pueden considerarse para ese grupo como una terapia de prevención contra lesiones relacionadas con su actividad laboral.

Palabras clave Dolor Musculoesquelético; Balance Postural; Ortesis; Presión

INTRODUÇÃO

A propriocepção influencia na modulação postural1. A manutenção do equilíbrio ocorre por estímulos que mantêm o centro de gravidade na base de suporte2, e o pé, com os seus mecanorreceptores, tem propriedades para esse controle3).

Essa função é avaliada pela posturografia, que verifica o deslocamento do centro de pressão (CP) (4. A posturologia utiliza essa avaliação para detectar distúrbios da postura ereta, cujo tratamento recomendado são palmilhas5, órteses fabricadas com material moldável usadas no interior de calçados. Seu princípio de uso é a prevenção e a terapêutica da postura em pé, distribuindo o pico de pressão e estimulando os receptores sensoriais dos pés6.

No ambiente de trabalho, as palmilhas podem ser empregadas para diminuir os sintomas relacionados a atividades que adotam uma mesma posição7. Dentro desse contexto inclui-se o militarismo. Nesse ofício há um conjunto de fatores que prejudicam a saúde, e as queixas de dores dos militares são relevantes8. Ademais, o design do calçado militar e a atenuação das forças de reação ao solo parecem não ser efetivos9.

Assim, este estudo analisou o efeito do uso das palmilhas proprioceptivas no equilíbrio estático e na intensidade das dores musculoesqueléticas em militares do serviço ostensivo, abordando as sobrecargas e possíveis repercussões nos ajustes do equilíbrio.

METODOLOGIA

Estudo analítico, quantitativo e longitudinal, com militares de um batalhão. Os critérios de inclusão foram: ser militar do serviço ostensivo, do sexo masculino, ter entre 20 e 50 anos, que utilize coturno ou bota e sinta dores musculoesqueléticas depois de prolongada postura ortostática. Como critérios de exclusão: presença de sequelas neurológicas e cardiorrespiratórias; lesões musculoesqueléticas há menos de seis meses; alterações de coordenação, do equilíbrio e de deambulação; pés do tipo plano grau II e grau III; pés cavo grau II e grau III; joelhos valgos ou varos; disfunções temporomandibulares; alterações visuais; e escoliose estrutural.

Na avaliação do equilíbrio foi utilizada a plataforma S-PLATE Medicapteurs® medido 610×580mm, com superfície ativa de 400×400mm de 1.600 sensores resistivos, capacidade de pressão máxima de 100N, obtenção de 100 imagens por segundo e frequência de 100Hz, no modo de aquisição postural. Esse procedimento foi feito no pré-palmilhamento, no pós-palmilhamento imediato e no pós-palmilhamento tardio.

O participante se posicionou em pé na plataforma, em apoio bipodálico, descalço, usando roupas leves, com calcanhares afastados formando um ângulo de 30°, braços no prolongamento do corpo, parado e com fixação ocular em um ponto à frente durante 30 segundos. Para a avaliação imediata adotou-se a mesma posição com adição das peças podais na região plantar. Após dois meses se sucedeu a reavaliação tardia, seguindo o mesmo protocolo e com a colocação da palmilha em cima da plataforma, de forma que o participante pisasse nela.

Os parâmetros verificados foram: a amplitude média de deslocamento do CP no plano ântero-posterior e látero-lateral em milímetros (mm), a velocidade média do CP em milímetros por segundo (mm/s) e a pressão plantar média em gramas por centímetro quadrado (g/cm²). Além do exame na plataforma, usou-se o protocolo CNT10 para a prescrição da palmilha, no qual se observa o comprimento dos membros superiores e o nível das cristas ilíacas e se faz o teste dos polegares ascendentes. A escala visual analógica (EVA) foi utilizada para mensurar as dores antes e após os dois meses de uso da palmilha.

A palmilha usada foi a Comfort modelo Standard da marca Podaly®, de resina termoplástica TCSLIN com cobertura de EVAPOD termocolada. As peças podais foram as cunhas de 3mm, 6mm e 9mm, barra retrocapital e infracapital, hemicúpulas menor e maior, ponto inframetatarsal e elevação medial longitudinal Podaly® selecionadas conforme a avaliação de cada participante.

Adotou-se o nível de significância de p<0,05. Nas análises dos desvios, velocidade média do CP e pressão plantar média dos pés foi usado o teste de Friedman. Para a avaliação da dor lombar, o de Wilcoxon, por meio do software BioEst.5.0®.

RESULTADOS

A Tabela 1 mostra a caracterização do grupo amostral, composto por 15 militares, predominantemente adultos jovens.

Tabela 1 Caracterização do grupo amostral 

n=15 Idade (anos) Peso (Kg) Altura (cm)
Média 34,6 77,3 170,2
Desvio-padrão 7,5 9,4 4

Os participantes foram orientados a usar as palmilhas no trabalho por dois meses. Ao fim desse período a média de utilização foi de 28±10 dias.

Quanto ao equilíbrio, os desvios não mostraram diferença estatisticamente significante. Contudo foi notada uma diminuição nos valores de média, exceto no desvio látero-lateral tardio, quando comparados os momentos de pré-palmilhamento, palmilhamento imediato e palmilhamento tardio (Tabela 2).

Tabela 2 Média±desvio-padrão para os deslocamentos látero-lateral e ântero-posterior do corpo em milímetros e velocidade média das oscilações em milímetros por segundo na postura estática entre os momentos do estudo 

Pré-palmilhamento Palmilhamento imediato Palmilhamento tardio p - valor*
Desvio látero-lateral 0,96±0,33 0,76±0,23 1,01±0,69 0,0730
Desvio ântero-posterior 1,23±0,60 1,12±0,57 1,13±0,47 0,6271
Velocidade média 1,43±0,43 1,30±0,42 1,34±0,43 0,4419

*Teste estatístico: teste de Friedman, p<0,05.

Já os valores da pressão plantar média do pé esquerdo e do pé direito tiveram uma redução evidente, com significância estatística (Tabela 3).

Tabela 3 Média±desvio-padrão da pressão plantar média em gramas por centímetro quadrado no pé direito e no pé esquerdo na postura estática entre os momentos do estudo 

Pré-palmilhamento Palmilhamento imediato Palmilhamento tardio P - valor*
Pé esquerdo 240,73±32,73 228,40±24,60 215,13±29,49 0,0001*
Pé direito 244,07±31,68 221,47±22,13 217,13±21,82 0,0007*

*Teste estatístico: teste de Friedman, p<0,05.

A Tabela 4 mostra as dores musculoesqueléticas no pré e no pós-palmilhamento tardio. Constata-se que as áreas mais citadas são os pés e a lombar. Nota-se também a diminuição nas médias dos valores das dores em todas as regiões.

Tabela 4 Frequência absoluta, média e desvio-padrão da intensidade das dores musculoesqueléticas pré-palmilhamento e pós-palmilhamento tardio, segundo a região anatômica 

Região anatômica n Dor no pré-palmilhamento Dor no pós-palmilhamento tardio
Média DP Média DP
Coluna lombar 10 4,7 1,7 2,5 1,27
Joelho direito 2 6 1,41 1,5 2,12
Joelho esquerdo 2 7 0 3,5 4,95
Pé direito 4 5,5 3 1,75 0,96
Pé esquerdo 5 5,6 2,6 1,8 0,84
Calcanhar direito 2 4,5 0,71 3 0

Por ter tido o número mais evidente, a dor na coluna lombar foi analisada pelo teste de Wilcoxon, com diferença estatisticamente significante de p=0,0180.

DISCUSSÃO

Para indicar uma palmilha deve-se avaliar os efeitos da prescrição e os tipos de arcos plantares11. Sabe-se que os militares são passíveis a lesões e além disso, o sapato militar e as palmilhas não levam em consideração os tipos de pés12.

Ao comparar os valores das oscilações e velocidade média percebe-se a diminuição das médias, exceto para o desvio látero-lateral tardio, porém sem diferença estatisticamente significante. Esses resultados demonstram que em adultos saudáveis os desequilíbrios são discretos13. Já o aumento do desvio látero-lateral tardio pode estar relacionado ao processo adaptativo gerado pela manipulação no apoio plantar.

Estudos demonstram que os relevos plantares geram mudanças na estabilização corporal14, o que legitima a diminuição das oscilações e a velocidade do centro de pressão vistas nas análises deste trabalho. Semelhante a Mantovani et al. (15, em que os valores das médias da oscilação ântero-posterior antes, durante e após o uso de palmilha mostraram uma redução dos valores iniciais, mesmo sem diferença significativa.

Ahmadi et al. (16) também não relataram diferença significativa no equilíbrio após a inserção de cunhas laterais em 18 pacientes com osteoartrite medial nos joelhos. Em Hemmati et al. (17, as órteses não apresentaram efeitos negativos sobre o equilíbrio em pé e, portanto, não representam uma ameaça para o equilíbrio. Estudos em que há disfunções de equilíbrio são necessários18. Evidências mostram redução significativa do balanço do corpo em crianças com paralisia cerebral após uso da palmilha19.

Em pessoas nas quais as oscilações do equilíbrio estão dentro do padrão de normalidade, essas órteses são um meio de precaução. Há estudos que surgerem que elas podem reduzir injúrias por estresse na região femoral e tibial em militares20.

Neste estudo, a pressão plantar apresentou diferença estatística, semelhante a trabalhos que concordam que as palmilhas reduzem as pressões21), (22. Esses dados discordam com Almeida et al. (23, em que não houve diferença significativa.

Nesses estudos os materiais das palmilhas diferem entre si. Este fato dificulta a confrontação dos dados23. Mesmo com essas divergências, pode-se inferir que, no geral, palmilhas customizadas possuem um melhor mecanismo de atenuação das cargas, porque são confeccionadas atendendo às características individuais dos pés. Essa repartição das cargas plantares é útil, diminuindo o risco de lesões em extremidades inferiores24.

Quanto às dores musculoesqueléticas, observa-se diminuição das médias e redução significante para a dor lombar. O coturno militar pode causar lesões devido à sua forma e seu material, que não respeitam as características individuais25.

Ferreira et al. (22 relataram redução significativa da sensação dolorosa na coluna lombar, pernas, pés e joelho esquerdo após dois meses de uso da órtese. Em Almeida et al. (23) houve diminuição dos níveis de dor nos pés e na lombar. Contudo Chuter et al. (26 não demonstraram provas suficientes de que as palmilhas podem ter efeitos na dor lombar. Já Cambron et al. (27) observaram redução significativa após seis semanas de uso. Esses resultados indicam que o tratamento de dor nas costas por meio de palmilha necessita de mais estudos28.

As limitações nesta pesquisa foram a amostra pequena e as diferenças na frequência de uso da palmilha pelos participantes. Também não foram considerados os tipos de pés na análise, todos os militares foram alocados em um único grupo. Isto é uma limitação pois o grau de contato do pé com a palmilha pode variar a depender do tipo de arco, levando a diferentes níveis de estimulação, períodos de adaptação e correção das assimetrias. Ademais, a população do estudo era saudável, por isso, os resultados foram discretos. Em grupos com déficits de equilíbrio as implicações da palmilha poderiam ser mais destacadas.

CONCLUSÃO

O equilíbrio estático não foi alterado significativamente pelo uso das palmilhas proprioceptivas por militares saudáveis. Contudo elas proporcionaram atenuação e melhor distribuição das pressões plantares e parecem influenciar nas dores musculoesqueléticas das extremidades inferiores. Portanto, são consideradas para este grupo uma terapêutica de prevenção contra lesões relacionadas à sua atividade laboral.

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