Análise do perfil de pacientes com HIV/Aids hospitalizados após introdução da terapia antirretroviral (HAART)

Análise do perfil de pacientes com HIV/Aids hospitalizados após introdução da terapia antirretroviral (HAART)

Autores:

Altacílio Aparecido Nunes,
Laís Scalone Caliani,
Maíra Souza Nunes,
Anderson Soares da Silva,
Luane Marques de Mello

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.20 no.10 Rio de Janeiro out. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320152010.03062015

Introdução

Desde sua primeira descrição em 1981, a Aids provocou mais de 25 milhões de mortes no mundo todo, o que constitui indubitavelmente uma das mais avassaladoras epidemias de toda a história. O número total de portadores de HIV no mundo estava em mais de 34 milhões de pessoas ao final de 2012, quando aproximadamente 2,5 milhões de novos casos foram diagnosticados, com ocorrência de aproximadamente 1,7 milhões de mortes, um índice relativamente melhor quando comparado com o ano de 2005, em que se constataram cerca de três milhões de mortes devido à doença13.

Nos primeiros 15 anos da epidemia de HIV/ Aids, os indivíduos infectados e doentes tinham poucas opções de tratamento. O primeiro medicamento que obteve êxito parcial no combate à síndrome foi o AZT, o qual possui algumas limitações. Felizmente, o acúmulo de conhecimentos relacionados à etiologia da infecção e à patogênese da Aids, somado a pesados investimentos em pesquisa farmacêutica e métodos diagnósticos com avanços tecnológicos, levaram ao rápido desenvolvimento e liberação de várias drogas antivirais, que indubitavelmente alteraram de maneira definitiva a história natural da síndrome. Desde a utilização do AZT em 1987, uma verdadeira revolução aconteceu ano a ano com a introdução de novos antirretrovirais de distintas classes: primeiro a disponibilidade de novos inibidores de transcriptase reversa nucleosídeos a partir de 1991, em seguida os inibidores de protease a partir do final de 1995 e os inibidores de transcriptase reversa não nucleosídeos, disponibilizados em junho de 1996. Em pouco tempo já se contava com várias novas opções, dentro das três classes acima citadas, além dos inibidores de fusão que surgiram em 2003. Logo, importantes estudos demonstraram a eficácia das diversas combinações de antirretrovirais, a chamada terapia antirretroviral altamente ativa (HAART), no tratamento dos pacientes, principalmente com a utilização dos inibidores de protease. Assim, vários países passaram a fornecer gratuitamente os medicamentos, entre eles o Brasil, o que deu início a profundas mudanças no perfil epidemiológico da doença. Nos primeiros anos após a introdução da HAART, foi possível demarcar o impacto positivo sobre a história natural da infecção pelo HIV/Aids e verificou-se, desde o início, uma diminuição significativa na morbidade e na mortalidade da doença35.

A marcada redução na incidência de infecções oportunistas, hospitalização e mortalidade entre pessoas HIV positivas ficou mais evidente a partir de 1996, a chamada era pós-HAART. Estes fatos podem ser comprovados através de vários estudos, realizados com crianças, adolescentes e adultos, nos quais concluiu-se que a taxa de infecções oportunistas caiu de 18,32 infecções/ pessoas-ano para 2,63 infecções/pessoa-ano, respectivamente nas era pré e pós-HAART47. Já em outras pesquisas sobre o impacto da terapia antirretroviral combinada, foi demonstrado que a mortalidade de pacientes com Aids passou de 75,6 mortes/100 pessoas-ano, em 1995, para 33,2 mortes/100 pessoas-ano, em 1998-1999, numa redução superior a 50%, evidenciando-se um aumento na sobrevivência dos pacientes sob tratamento, com um ganho de aproximadamente 2,8 anos de vida adicionais8,9.

Assim, com o advento da terapia antirretroviral combinada, a ocorrência de infecções oportunistas e doenças definidoras de Aids sofreu um importante e significativo declínio, que também resultou em diminuição do número e da duração das internações, bem como na mudança de suas causas e, consequent emente, pôde-se verificar uma relativa melhoria na qualidade e sobrevida das pessoas portadoras de HIV e Aids10. Considerando-se esse aspecto, o objetivo deste artigo é descrever e analisar as características clínicas e epidemiológicas de pacientes hospitalizados no período após a introdução e disponibilização gratuita de antirretrovirais no Brasil.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, no qual foram selecionados casos de internação de pacientes adultos e crianças de ambos os sexos, com diagnóstico de HIV/Aids, a partir do banco de registros do Centro de Processamento de Dados Hospitalares (CPDH) do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, que processa informações de internação hospitalar de 26 hospitais (públicos e privados), localizados em 31 municípios da macrorregião de Ribeirão Preto/ SP-Brasil, utilizando-se o período de 1997 a 2012, ou seja, após introdução da HAART.

Critérios de inclusão

Para fins de diagnóstico dos casos de HIV/ Aids foi considerada a Classificação Internacional de Doenças (CID-10), última revisão, cujos códigos vão do B20 ao B24, totalizando 29 possibilidades de seleção. Para as causas de internação foram considerados todos os diagnósticos (segundo a CID-10) relatados na admissão ou na alta do paciente com HIV/Aids (B20 a B24). Foram coletadas variáveis como sexo, idade, hospital de internação, data da internação, duração da internação, diagnóstico(s) motivador(es) de admissão, diagnóstico de alta, comorbidades, evolução (alta, cura, complicações, óbito, etc.) de todos os pacientes internados no período de 1997 a 2012, cujos registros estivessem completos e confiáveis.

Análise estatística

Para análise de diferenças entre proporções foi empregado o teste qui-quadrado, enquanto que para verificação de distribuição e diferenças entre medidas de tendência central e de suas dispersões foram empregados os testes t de Student ou ANOVA quando se tratou de médias, e o teste de Kruskal-Wallis para medianas. Para análise de possíveis associações entre variáveis e preditores de internação, foi empregado como estimador de associação a Razão de Prevalência (RP) e seu intervalo de confiança a 95% (IC 95%).

Aspectos éticos

O Projeto de Pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Resultados

Durante o período de estudo, foram registradas 10.696 internações entre 9797 adultos e crianças, com 1,09 internações por paciente, resultando em taxa de hospitalização de 6,19/10.000 habitantes, considerando uma população total no meio do período de 1.327.989 habitantes nos 31 municípios da região. Essa taxa é inferior ao período anterior à introdução da HAART (19831996), quando foi verificado um coeficiente de 17,03 hospitalizações para cada 10.000 habitantes. Entretanto, neste período vigorava a CID-9, na qual não constava o diagnóstico específico de HIV/Aids, nem de suas consequências ou doenças associadas, portanto, os registros deste período eram pouco confiáveis para a doença em questão. No entanto, a taxa atualmente encontrada é próxima à de hospitalização por outras doenças infecciosas e parasitárias consideradas no capítulo I da CID para o ano de 2012, que foi de 8,3/10.000 no Brasil. Na Tabela 1 pode-se observar a distribuição dos pacientes e das internações por faixas etárias e sexo.

Tabela 1 Distribuição das internações dos pacientes com HIV/Aids, no período de 1997 a 2012, segundo o sexo e faixa etária. 

Sexo
Faixa etária Masculino N(%) Feminino N(%) total P*
0 a 10 anos 399 (47,5) 441 (52,5) 840 < 0,05
11 a 20 anos 147 (47,3) 164 (52,7) 311 > 0,05
21 a 30 anos 1087 (55,4) 874 (45,6) 1961 < 0,05
31 a 40 anos 2762 (67,8) 1312 (32,2) 4074 < 0,05
41 a 50 anos 1246 (68,3) 578 (31,7) 1824 < 0,05
51 a 60 anos 327 (59,0) 227 (41,0) 554 < 0,05
61 a 70 anos 121 (63,0) 71 (37,0) 192 < 0,05
> 70 anos 544 (58,2) 406 (41,8) 934 < 0,05
Total 6633 (62) 4063 (38) 10696 <0,05

*Teste Z.

Nota-se um predomínio de hospitalização em pacientes do sexo masculino (62%), com razão masculino/feminino de 1,63/1,0 (p < 0,05). Considerando-se a faixa etária, observa-se que o sexo feminino predomina nas mais novas (0 a 20 anos), enquanto que o masculino predomina naquelas acima dos 21 anos. Houve diferenças significativas (p < 0,05) na distribuição entre os sexos em todas as faixas de idade, à exceção na dos 11 aos 20 anos, em que a distribuição não diferiu.

Na Tabela 2, ao se distribuir os pacientes em faixas etárias referentes à infância, adolescência e pós-adolescência (idade > 19 anos), pode-se notar que a maioria foi constituída por pessoas acima dos 19 anos de idade (adultos), sendo que crianças com idade igual ou inferior a 1 ano representaram a minoria dos casos (2,7%).

Tabela 2 Distribuição da frequência de crianças/ adolescentes (até 19 anos de idade) e adultos (> 19 anos) internados com HIV/AIDS no período de 1997 a 2012, segundo a faixa etária. 

Sexo
Faixa etária Masculino Feminino %
≤ 1 ano 97 171 (2,7)
> 1 e ≤ 5 anos 153 139 (3,0)
≥ 5 e ≤ 13 anos 211 177 (4,0)
> 13 e ≤ 19 anos 85 118 (2,1)
> 19 anos 5569 3077 (88,3)
Total (%) 6115 (62,4) 3682 (37,6) 9797 (100)

Ao se analisar a duração da internação dos pacientes com HIV/Aids no período de 1997 a 2012, observou-se uma média de 10,7 dias (± 14,3) e mediana de seis dias, sendo que o mínimo foi de um dia e o máximo de 195 dias de hospitalização. Com base nos dados apresentados, verificou-se que houve diferença no tempo de internação entre homens e mulheres, sendo que a média para o sexo masculino foi de 11,2 dias, com mediana de seis dias, enquanto que para o sexo feminino a média foi de 9,9 dias e mediana de cinco dias (p < 0,05).

Com relação ao desfecho da internação (Tabela 3), nota-se que a mortalidade no sexo masculino foi maior que no sexo feminino, RP = 1,42 (IC95%: 1,28-1,57); p < 0,05. Ou seja, homens morreram 42% mais que as mulheres durante o período estudado.

Tabela 3 Desfecho da internação de pacientes com HIV/Aids hospitalizados no período de 1997 a 2012, considerando-se o sexo. 

Desfecho da internação
Sexo Óbito Alta (cura/melhora) Total
Masculino 1050 5583 6633
Feminino 454 3609 4063
Total 1504 9192 10696

RP = 1,42 (IC95%: 1,28-1,57); p < 0,05.

Ao se verificar a proporção de internações em pacientes com idade igual ou inferior a 13 anos, nota-se que um pouco mais de 9% eram dessa faixa etária (Tabela 4). Ao se analisar por sexo, observa-se que em crianças e adolescentes com idade ≤ 13 anos não há diferenças (p > 0,05) na distribuição entre homens (48,9%) e mulheres (51,1%), no entanto, na faixa superior aos 13 anos de idade há nítido predomínio (p < 0,05) do sexo masculino (63,3%).

Tabela 4 Distribuição das hospitalizações considerando-se pacientes com HIV/Aids na faixa de idade ≤ 13 anos e aqueles com idade superior, internados no período de 1997 a 2012, segundo o sexo. 

Sexo Total
Idade Masculino Feminino N (%)
≤ 13 anos 473 495 968 (9,1)
> 13 anos 6160 3568 9728 (90,9)
Total 6633 4063 10696 (100)

[RP = 0,77 (IC95%: 0,72 − 0,82); p < 0,05]

Considerando-se o sexo masculino, nota-se que entre crianças e adolescentes com até 13 anos de idade, comparando-se com adolescentes > 13 anos de idade e adultos, a frequência de hospitalizações foi 23% menor no primeiro grupo [RP = 0,77 (IC95%: 0,72 – 0,82); p < 0,05].

Com relação ao tempo de internação, observou-se que em crianças e adolescentes com até 13 anos de idade a média foi de 8,7 dias (± 15,9), enquanto que entre adultos e adolescentes com idade > 13 anos a média foi de 10,8 dias (± 14,2), tais diferenças foram significativas (p < 0,05).

Quanto às causas de hospitalização (Tabela 5), observou-se que as doenças infecciosas, principalmente as oportunistas (definidoras de Aids) ainda predominam, respondendo por 54,5% do total, sobretudo, em pacientes masculinos tanto em adultos como em crianças.

Tabela 5 Distribuição das cinco principais causas de hospitalização (segundo a CID-10) entre crianças e adultos com HIV/Aids internados no período de 1997 a 2012. 

Causas de hospitalização N %
IO* (definidoras de Aids) 3506 32,7
PAC** 1187 11,1
Infecções gastrintestinais 700 6,5
Infecções do trato urinário 237 2,2
Tuberculose (pulmonar e extrapulmonar) 170 2,0
Total 5800 54,5

*Infecções oportunistas

**Pneumonia adquirida na comunidade.

Discussão

No final do ano de 1995 os medicamentos antirretrovirais foram introduzidos no tratamento de pacientes com AIDS, sobretudo naqueles com níveis de CD+ ≤ 350 cel/mm3 e com alta carga viral. Os primeiros resultados publicados, alguns depois do estabelecimento da nova terapia proposta, davam conta de que a doença mudaria sua história natural, passando de um curso conhecidamente agudo para uma condição crônica, pois os indivíduos passavam a apresentar um expressivo aumento da sobrevida, melhora relativa da qualidade de vida e diminuição de hospitalizações por doenças oportunistas, próprias da Aids11,12. Sem dúvida, todos esses ganhos foram rapidamente percebidos e já entre 1996 e 1997 o Ministério da Saúde do Brasil, através do Departamento de DST, AIDS e Hepatites virais, passou a disponibilizar universalmente os antirretrovirais aos pacientes com a doença pelo Sistema Único de Saúde (SUS), sendo o primeiro país do mundo a implementar um programa dessa envergadura13.

Nos anos seguintes à disponibilização dos antirretrovirais no SUS, muitas publicações em HIV/Aids relacionadas ao cenário brasileiro, mostravam mudanças no comportamento da doença em consonância com o que era observado em outros países, como diminuição da mortalidade, estabilização da taxa de incidência, diminuição da transmissão vertical e nova caracterização do perfil de causas de internação entre portadores do HIV e da Aids1417. No presente estudo, foi avaliado o perfil dos pacientes hospitalizados no período pós-HAART, incluindo características sociodemográficas, biológicas, epidemiológicas e clínicas relacionadas às causas de admissão hospitalar, baseando-se em registros de vários hospitais de uma grande e populosa região do estado de São Paulo, sudeste do Brasil. Os resultados encontrados revelaram um número expressivo de internações (mais de 10.000), em uma população composta predominantemente de homens adultos jovens dos 21 aos 40 anos de idade, o que vai ao encontro da maioria das publicações brasileiras e internacionais1821.

Outro achado interessante deste estudo foi o pequeno número de crianças (< 13 anos de idade) hospitalizadas, representando apenas 5% do total (487 pessoas), o que sugere uma diminuição da transmissão vertical. Dados de países onde a transmissão vertical ainda é alta, como nas nações africanas, a hospitalização de crianças tende a ultrapassar em muito as taxas aqui relatadas. Um estudo realizado em Gana registrou no período de apenas um ano 102 internações por HIV/Aids em crianças22, enquanto outro sul-africano relata que naquele país a maioria dos leitos pediátricos dos hospitais públicos são ocupados para atendimento a crianças com a doença23. Outro achado que não está em consonância com o cenário africano é uma menor prevalência de internação em pacientes mais jovens, notadamente com idade ≤ 13 anos e do sexo masculino, em comparação aos acima dessa idade e do sexo feminino (RP = 0,77 (IC95%: 0,72 – 0,82); p < 0,05), o que mais uma vez sugere que a epidemia brasileira é um problema importante na população adulta.

Analisando-se a mortalidade entre os hospitalizados, comparando o desfecho entre homens e mulheres, observou-se que a taxa entre os primeiros foi 42% superior (RP = 1,42 (IC95%: 1,28-1,57); p < 0,05), estando estes dados em concordância com um grande inquérito brasileiro24 e contrário a estudos de países africanos25, onde a taxa de mortalidade tende a ser semelhante entre os sexos ou mesmo superior entre as mulheres.

Por fim, este estudo revelou que as cinco principais causas de hospitalização durante o período avaliado foram doenças infecciosas, destacando-se as infecções oportunistas (muitas definidoras de Aids) como as primeiras colocadas, seguidas das pneumonias adquiridas na comunidade. Tais achados sugerem um efeito limitado dos antirretrovirais na diminuição da ocorrência das infecções e em outras condições oportunistas, o que pode ser atribuído não somente à falta de eficácia da HAART, mas a outros fatores, como, por exemplo, a baixa aderência ao uso dos medicamentos entre os pacientes. Considerando que há um vasto corpo de relatos mostrando que a adesão aos cuidados prescritos, bem como a aderência aos antirretrovirais, é baixa em todo mundo2628. Entre as variáveis que influenciam na baixa aderência à HAART, as mais comuns são a baixa escolaridade, o baixo nível socioeconômico, o uso de drogas ilícitas e o álcool, assim como ser do sexo masculino29,30. Ressaltando-se que no presente estudo mais de 60% dos pacientes eram do sexo masculino, o que pode explicar em parte a alta ocorrência de internações por infecções oportunistas, talvez secundária à baixa aderência ao tratamento entre homens.

Conclusões

Pelo estudo, nota-se que ainda é alto o número de internações em pacientes com HIV/Aids, mesmo na era pós HAART (após 1996), período em que esse levantamento foi baseado (1997 a 2012). Foi constatado que a maior parte das internações se concentra na idade entre 21 e 50 anos, com predomínio do sexo masculino. A ocorrência de óbitos foi significativamente maior no sexo masculino, o mesmo sendo observado para duração da internação, cuja média foi de 10,7 dias para o sexo masculino. Quando se comparou crianças e adultos, a ocorrência de hospitalização foi muito maior nos adultos, no entanto, a duração da internação foi maior no sexo feminino do que no sexo masculino entre crianças.

Apesar de muitos estudos demonstrarem a diminuição das internações motivadas por infecções oportunistas após a introdução da HAART, no presente estudo verificou-se que as doenças infecciosas, em especial as oportunistas, representaram importante parcela dos casos.

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