INTRODUÇÃO

O joelho é uma articulação intermédia do membro inferior, assumindo um dos papéis mais importantes durante a locomoção, o que o torna um alvo suscetível a diversas lesões, principalmente desportistas, pois é o alvo mais vulnerável de um atleta. A lesão de maior frequência em esportistas é a ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA)¹.

A lesão do LCA do joelho é responsável por aproximadamente 50% de todas as lesões ligamentares². O crescente número de praticantes de atividades físicas colabora para o aumento do índice dessa patologia. Nos Estados Unidos, são realizadas em torno de 70.000 reconstruções ligamentares ao ano por meio de procedimento cirúrgico³.

Uma das consequências da ruptura do LCA é o aumento da produção de radicais livres (RL) pelo organismo, desencadeado pela inflamação⁴. O aumento de RL está associado ao aumento do consumo de oxigênio (O₂) pelos tecidos ativos⁵, bem como pelo próprio processo inflamatório^{4), (5), (6), (7}.

A geração de RL ocorre como parte do processo fisiológico do organismo como respiração celular. Esses radicais ativos podem ter vários efeitos fisiológicos, como mecanismo de defesa contra a agressão de microrganismos, controle de estímulos e sinais moleculares⁸.

As células mediadoras de inflamação (macrófagos, neutrófilos, linfócitos e células endoteliais) são recrutadas até o local da lesão em que, além de produzirem RL de O₂, vão provocar a formação de enzimas proteolíticas para reparo do tecido lesado⁹. Além disso, a ruptura do LCA promove aumento da produção de mediadores inflamatórios e proteínas de fase aguda que podem agir como RL⁵. Dessa forma, o desequilíbrio entre a produção de radicais e as defesas antioxidantes, com predomínio dos RL, podem desencadear o estresse oxidativo (EO)^{6), (7), (8), (10}.

Durante o EO, os RL na presença de moléculas de lipídios, DNA, proteínas, carboidratos ou proteoglicanos desencadeiam amplificação da lesão oxidativa aos tecidos subjacentes⁸, podendo acarretar lesão de células normais adjacentes ao local lesado, amplificando o processo inflamatório e oxidativo^{9), (11), (12}.

A determinação do EO depende da habilidade de aferição da presença de espécies reativas¹², as quais podem ser medidas diretamente, por meio de sua concentração em fluídos biológicos e tecidos, ou indiretamente, mediante avaliação do dano que causam¹³.

Por ser um procedimento de coleta simples, o dano oxidativo em humanos é rotineiramente determinado em amostras de sangue, uma vez que os biomarcadores se difundem do local da inflamação para o soro em que é determinado. Estudos em líquidos biológicos, como o líquido sinovial, são restritos, por se tratar de procedimento invasivo e relativamente traumático^{14), (15}.

Não há relatos na literatura a respeito da comparação entre níveis dos biomarcadores bioquímicos de inflamatórios ou de EO no soro e em compartimentos, como o líquido sinovial, mantendo a dúvida de que em estudos de EO e inflamação em articulações podem ser usadas amostras de sangue como matriz biológica de diagnóstico de inflamação e de EO.

Dessa forma, o objetivo deste estudo foi analisar o perfil oxidativo sistêmico (sangue) e local (líquido sinovial) de indivíduos com ruptura do LCA do joelho, com intuito de avaliar se parâmetros bioquímicos de inflamação se difundem do tecido para o sangue e se equivalem de forma sistêmica nos indivíduos.

METODOLOGIA

RESULTADOS

A análise estatística dos resultados mostra diminuição estatisticamente significativa na concentração de polifenóis (flavonoides) no líquido sinovial quando comparado com o soro (LS=2,9±0,9; S=8,0±4,4). A determinação de polifenóis é um tipo de indicador de defesa antioxidante e, assim, essa diminuição é indicativa de consumo desse substrato via RL oriundos da inflamação do LCA.

Gráfico 1 Análise comparativa da concentração de polifenóis no sangue e líquido sinovial de pacientes com ruptura de LCA. Resultados expressos como média±erro padrão. *p<0,01 análise de dados não paramétricos pelo teste de Wilcoxon-Mann-Whitney 

A análise da concentração de TBARS como indicador de dano lipídico via RL no soro e líquido sinovial de pacientes com ruptura do LCA (Gráfico 2) aponta aumento estatisticamente significante no líquido sinovial quando comparado ao soro (LS=1,8±1,76; S=0,06±0,04). Esse achado indica dano lipídico provocado por RL no líquido sinovial. A implicação desse encontro é que a produção e o dano oxidativo podem se estender a todos os tecidos subjacentes banhados pelo líquido na articulação podendo amplificar o dano, mas que se difunde de forma muito limitada do ponto de vista sistêmico.

Gráfico 2 Análise comparativa da concentração de TBARS no sangue e líquido sinovial de pacientes com ruptura de LCA. Resultados expressos como média±erro padrão. *p<0,01 Análise de dados não paramétricos pelo teste de Wilcoxon-Mann-Whitney 

A catalase é uma enzima antioxidante implicada na neutralização de endoperóxidos. A determinação da atividade da catalase no soro e líquido sinovial de pacientes com ruptura do LCA (Gráfico 3) mostra maior atividade da enzima no líquido sinovial quando comparado com o soro (LS=3,4±2,17; S=3,3±2,9), porém essa diferença não foi estatisticamente significante.

Gráfico 3 Análise comparativa da atividade da catalase no sangue e líquido sinovial de pacientes com ruptura de LCA. Resultados expressos como média±erro padrão 

DISCUSSÃO

O crescente interesse pela prática de atividades físicas nos dias atuais faz com que se eleve o número de complicações associadas, como o rompimento de LCA. A ruptura do LCA é a lesão de joelho de maior prevalência que, além de causar instabilidade articular no joelho, pode desencadear alterações a nível sistêmico¹⁸.

O joelho é uma das articulações mais vulneráveis do corpo durante exercícios pois, ao mesmo tempo que desenvolve movimentos complexos, tem que associá-los à manutenção do peso corporal, o que dificulta ainda mais sua atividade^{19), (20}. Citando as partes envolvidas com a articulação, o LCA é o mais acometido²¹ e, conforme descrito por Cintra Neto²², quando rompido, acarreta diversas consequências para essa articulação pois a instabilidade permanente é mais alta do que qualquer outra lesão articular.

Segundo Sebben et al.²³, o processo inflamatório (como o verificado após uma lesão no LCA) acarreta na produção de RL, que são produzidos incessantemente durante a ocorrência de processos metabólicos e desencadeiam um mecanismo de EO²⁴, que nada mais é do que um desequilíbrio entre sistemas oxidantes e defesas antioxidantes, sendo favorável aos primeiros^{24), (25}. De acordo com Pereira²⁶, a produção de RL com a consequente formação de espécies reativas de oxigênio (ERO) é o que envolverá toda a problemática.

A relação que se estabelece entre o surgimento de um processo oxidativo no organismo após lesão articular no joelho ainda não foi bem fundamentada no que se refere a comparações entre amostras de líquido sinovial e soro, porém, segundo Baccarin²⁷, é possível afirmar que, de modo geral, esse processo desencadeia desequilíbrio na relação entre oxidantes e antioxidantes. Os RL estão envolvidos na amplificação do dano inflamatório do líquido sinovial via EO^{28), (29}. A maior parte dos estudos analisados avaliam o grau de estresse oxidativo no plasma dos pacientes e não no próprio líquido, como realizado neste estudo. As diferenças apontadas aqui mostram que o dano oxidativo é maior no local da inflamação e que essa intensidade não reflete diretamente de forma sistêmica (soro).

A análise dos resultados para flavonoides, eleito neste estudo como biomarcador antioxidante hidrossolúvel (Gráfico 1), mostra diminuição estatisticamente significante da concentração desses compostos no líquido sinovial induzido provavelmente por seu consumo via RL do processo inflamatório, o que não foi refletido no soro dos pacientes.

A meia-vida dos RL é extremamente curta, sendo quase impossível determiná-los em condições clínicas normais. No entanto, o dano oxidativo é possível de ser determinado analiticamente. O dano lipídico via RL pode ser determinado mediante análise da peroxidação lipídica^{16), (25), (26}. A dosagem de TBARS se trata de um produto da oxidação de lipídeos via RL, também denominada lipoperoxidação³⁰.

A análise do dano lipídico pela determinação de TBARS demonstra dano oxidativo significantemente mais elevado no líquido sinovial quando comparado com o soro (Gráfico 2). A correlação dos resultados elencados nos Gráficos 1 e 2 aponta que a lesão de LCA provoca consumo de antioxidantes combinado a maior dano lipídico induzido por RL de forma mais intensa no local da inflamação e que isso não repercutiu de forma sistêmica. O impacto desse desequilíbrio culmina no EO que pode ser amplificado por grau e tempo de lesão do paciente. Além disso, o líquido sinovial num perfil de EO pode expandir o dano oxidativo a tecidos subjacentes banhados por ele, agravando o quadro oxidativo e inflamatório.

Rodrigues e Barboni³¹⁾ mencionam que a função da catalase está implicada na decomposição de endoperóxidos provenientes do metabolismo celular normal. Essa conversão é uma forma de proteção ao organismo contra o EO³², caso contrário, os endoperóxidos exerceriam ações degradativas e tóxicas sobre alguns tipos celulares, como eritrócitos³¹. A análise estatística dos resultados aponta que não houve diferença significante da atividade dessa enzima no líquido sinovial quando comparado com o soro. Considerando que a catalase é uma enzima antioxidante produzida pelo organismo em condições de EO e que a lesão de LCA geralmente é de caráter agudo, é possível que esse encontro seja reflexo de que o organismo ainda não se adaptou à condição inflamatória provocada pela lesão. Em uma fase de cronificação, possivelmente a atividade dessa enzima apresentaria aumento.

Todos os pacientes avaliados foram tratados durante a fase aguda da lesão, o que poderia justificar o EO de forma mais intensa no local da inflamação quando comparada com o soro. Isso indica que estudos de EO relacionados à lesão de LCA que utilizam o soro como matriz biológica podem apresentar sérias limitações quando realizados durante a fase aguda, uma vez que durante a cronificação os biomarcadores podem se difundir para o sangue e se alterando de forma sistêmica.

O estudo se limita pelo baixo número amostral em razão do procedimento de coleta de ambas amostras biológicas serem invasivas. Estudos futuros avaliando pacientes durante a fase aguda e fase crônica podem esclarecer se as alterações de EO sistêmicas podem ser utilizadas com confiança em estudos de lesão de LCA, uma vez que os resultados aqui obtidos permitem concluir que durante a fase aguda o soro não é uma amostra que reflete a real intensidade do processo de EO local.

O EO no líquido sinovial pode ser amplificado pelo dano a tecidos sadios banhados pelo mesmo líquido, o que pode agravar o dano e a condição clínica dos pacientes. Nesse sentido, o uso de antioxidantes se mostra uma alternativa promissora na condução clínica e pós-operatória desses pacientes.

CONCLUSÃO

A análise dos resultados obtidos neste estudo permitem concluir que o perfil oxidativo das amostras de soro e líquido sinovial de pacientes com ruptura do LCA apresentaram maior consumo de antioxidantes, associado a maior dano oxidativo provocado por RL, indicando condição de EO induzido pela lesão de LCA.

A comparação da medida de EO entre o soro e o líquido sinovial aponta que estudos desses biomarcadores no soro durante a fase aguda podem subestimar a real intensidade do dano inflamatório local.