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Análise do tratamento de hiperidrose com oxibutinina em pacientes com mais de 40 anos

Análise do tratamento de hiperidrose com oxibutinina em pacientes com mais de 40 anos

Autores:

Nelson Wolosker,
Mariana Krutman,
Marcelo Passos Teivelis,
Rafael Pessanha de Paula,
Paulo Kauffman,
Jose Ribas Milanez de Campos,
Pedro Puech-Leão

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.12 no.1 São Paulo jan./mar. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/S1679-45082014AO2841

INTRODUÇÃO

A hiperidrose primária é um distúrbio caracterizado pela produção excessiva de suor, muito além das necessidades fisiológicas do organismo (1) e que afeta a Qualidade de Vida (QV). (2) Um maior conhecimento da doença associado a novas possibilidades terapêuticas aumentou a demanda de tratamento por parte dos pacientes. As principais áreas afetadas são axila, palma das mãos, planta dos pés e rosto.

A hiperidrose primária pode manifestar-se durante a infância (3) e persistir por toda a vida adulta. Estudos epidemiológicos e a prática clínica demonstram uma maior prevalência em indivíduos jovens e economicamente ativos, que são mais comumente afetados e que, com frequência, procuram atendimento de profissionais de saúde.

As possibilidades de tratamento não invasivo incluem agentes tópicos, aplicação de toxina botulínica e iontoforese − todas apresentam efetividade limitada. A simpatectomia por toracoscopia vídeo-assistida (VATS, em inglês video-assisted thoracic sympathectomy ) é atualmente considerada o tratamento padrão-ouro para a hiperidrose. No entanto, os riscos cirúrgicos e a possibilidade de hiperidrose compensatória são os principais fatores limitantes. (4) Os pacientes de idade mais avançada se preocupam, em especial, com o risco perioperatório e, normalmente, preferem não ser tratados com métodos invasivos.

Já foi demonstrado que os pacientes com hiperidrose primária têm uma maior expressão dos receptores da acetilcolina e dos receptores alfa-7 nicotínicos nos gânglios simpáticos. (5) A oxibutinina é um medicamento antimuscarínico, que foi associado ao tratamento da hiperidrose pela primeira vez em 1988. (6) Na segunda metade da década passada, surgiram os primeiros relatos de tratamento específico com esse medicamento. (7,8) Seu uso foi estudado para a hiperidrose localizada: axilar, (9) facial, (10) palmar (11) e plantar, (12) com bons resultados em todas as localizações. O primeiro ensaio randomizado controlado com placebo foi relatado em 2012, (13) para analisar o tratamento inicial da hiperidrose palmar e axilar, com melhora em mais de 70% dos pacientes em comparação ao placebo.

Esse medicamento tem sido cada vez mais usado como terapia inicial ou alternativa, especialmente em pacientes mais idosos, que não são candidatos à cirurgia. Não foram realizados estudos que analisam o benefício dessa medicação para pacientes acima de 40 anos.

OBJETIVO

Analisar a efetividade do tratamento (nos níveis de sudorese) e a melhora da Qualidade de Vida de 87 pacientes com mais de 40 anos, tratados com baixas doses de oxibutinina.

MÉTODOS

Este foi um estudo retrospectivo, com base em prontuários de 87 pacientes com mais de 40 anos de idade, realizado no período de janeiro de 2007 a dezembro de 2011, em dois hospitais terciários de São Paulo (Hospital das Clínicas e Hospital Israelita Albert Einstein). Todos pacientes são rotineiramente seguidos em ambulatório e tratados de acordo com um protocolo que será discutido com mais pormenores adiante. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética (CAAE 01582112.6.1001.0071).

Os pacientes foram divididos em dois grupos: o primeiro grupo (Grupo 40-49 Anos) consistiu de 48 pacientes com idade entre 40 e 49 anos. O segundo grupo (Grupo ≥50 Anos) foi composto por 39 pacientes com idades superiores a 50 anos, variando entre 50 e 74 anos. Não foram excluídos pacientes com base em quaisquer medicamentos de que fizessem uso antes do tratamento.

Um protocolo de tratamento foi aplicado a todos os pacientes, que consistiu na administração inicial de 2,5mg/dia de oxibutinina, durante a primeira semana. Do 8º ao 21º dia, a dose foi duplicada para 2,5mg duas vezes por dia, e do 22º dia até o final da 6ª semana, uma dose de 5mg foi administrada duas vezes por dia. A experiência mostrou que uma administração gradativamente progressiva reduz o impacto dos efeitos secundários anticolinérgicos e aumenta a tolerância à medicação.

As melhoras clínica e da QV foram analisadas em dois momentos diferentes durante o estudo. A primeira avaliação foi realizada no período pré-tratamento e a segunda, após 6 semanas de tratamento clínico. A melhora clínica foi classificada usando-se uma escala que variava de zero a 10, sendo que zero representava nenhuma melhora e 10, ausência de hiperidrose. A melhora clínica foi classificada de acordo com as seguintes categorias: nula (zero a 4), parcial (5 a 7) ou grande (8 a 10).

A análise da QV baseou-se em um questionário validado de protocolo clínico (14-16) aplicado a cada consulta. Métodos não específicos para avaliação de QV não permitem uma análise precisa dos pacientes com hiperidrose, uma vez que normalmente não são abordadas informações relevantes para essa doença. O questionário QV utilizado neste estudo foi validado e utilizado em diversas publicações (Anexo 1). As perguntas enfocaram a influência da hiperidrose em diferentes situações da vida cotidiana, envolvendo atividades sociais, emocionais e profissionais. A pontuação foi dada de acordo com a percepção subjetiva do paciente de melhora da hiperidrose, sem qualquer forma de interferência do examinador com opiniões.

A QV antes do tratamento foi classificada em cinco categorias de satisfação diferentes, calculadas como a pontuação total do protocolo (variando de 20 a 100). O sistema de pontuação foi projetado de tal forma que as maiores pontuações indicassem um impacto mais significativo, representando pior QV. Quando a pontuação total fosse ≥84, a QV foi considerada “muito ruim”. Para uma pontuação variando de 68 a 83, a QV foi classificada como “ruim”. As pontuações que variaram de 52 a 67 foram consideradas “boas”. As pontuações de 36 a 51 indicaram resultados “muito bons”, e as pontuações de 20 a 35 foram consideradas “excelentes”.

Do mesmo modo, a melhora da QV depois do tratamento também foi classificada em cinco níveis diferentes. Quando o total foi maior do que 84, a QV foi considerada pior. Quando a pontuação foi de 68 a 83, a QV foi considerada pouco pior. Pontuações de 52 a 67 foram consideradas inalteradas. As pontuações de 36 a 51 indicaram uma QV um pouco melhor, e de 20 a 35 foram considerados indicativas de uma QV muito melhor.

Em ambos grupos estudados, os resultados finais analisados foram melhora clínica da hiperidrose e progresso na QV após o tratamento.

O teste χ 2 foi realizado para verificar a associação entre as variáveis categóricas em tabelas de contingência. O nível de significância considerado para todos os testes estatísticos foi de 0,05.

RESULTADOS

Distribuição da idade, local da hiperidrose, índice de massa corporal (IMC) e gênero da população estudada são mostrados na tabela 1.

Tabela 1 . Distribuição de idade, local da hiperidrose, índice de massa corporal e gênero na população do estudo 

Variável Medidas da categoria 40-49 anos ≥50 anos Valor de p*
Idade n 48 39
Variação (min-máx) 40-49 50-74
Média (±DP) 43,2 (±2,59) 57,3 (±6,09)
Mediana 43 57
Local da hiperidrose, n (%) Axilar 29 (60,4) 10 (25,6) <0,0001
Palmar 9 (18,7) 6 (15,4)
Facial 8 (16,6) 22 (56,4)
Plantar 2 (4,3) 1 (2,6)
IMC, n (%) <25 22 (73,3) 14 (35,9) 0,11
≥25 26 (26,7) 25 (64,1)
Gênero, n (%) Feminino 33 (75,4) 25 (64,1) 0,16
Masculino 15 (24,6) 14 (35,9)

O gênero feminino predominou em ambos grupos etários. O local mais frequente da hiperidrose em pacientes mais jovens (40 a 50 anos) foi o axilar (60,4%), e naqueles com mais de 50 anos foi a face (56,4%). Os valores de IMC foram maiores (≥25kg/m 2 ) nos pacientes acima de 50 anos.

Todos os pacientes incluídos no estudo classificaram a QV antes do tratamento como “ruim” ou “muito ruim”, como demonstrado na tabela 2. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos.

Tabela 2 . Avaliação da Qualidade de Vida antes do tratamento 

QV antes do tratamento Escore 40-49 anos n (%) ≥50 anos n (%) Valor de p*
Muito ruim 84-100 27 (56,2) 24 (61,5) 0,42
Ruim 68-83 21 (43,8) 15 (38,5)
Boa 52-67 - -
Muito boa 36-51 - -
Excelente 20-35 - -

Total 48 39

A melhora clínica da hiperidrose, de acordo com uma avaliação subjetiva, baseada na percepção do paciente de seus sintomas, é mostrada na tabela 3. Dentre os pacientes do grupo etário mais jovem, 75% relataram uma melhora “parcial” ou “grande” no nível de hiperidrose após o tratamento. Esse número foi particularmente impressionante em pacientes com mais de 50 anos, sendo que 87,2% dos casos demonstraram níveis semelhantes de melhora.

Tabela 3 . Melhora clínica da hiperidrose após o tratamento 

Resultado do tratamento Escore 40-49 anos n (%) ≥50 anos n (%) Valor de p*
Nenhuma melhora 0-4 12 (25,0) 5 (12,8) 0,33
Melhora parcial 5-7 11 (22,9) 12 (30,7)
Grande melhora 8-10 25 (52,1) 22 (56,5)

Total 48 39

A melhora na QV após 6 semanas de tratamento com oxibutinina é apresentada na tabela 4. Mais de 77% dos pacientes de ambos os grupos apresentaram melhora na QV (“muito melhor” ou “pouco melhor”). Mais uma vez, resultados particularmente bons foram observados no grupo de pacientes de idade mais avançada, sendo que 87,1% deles passaram a ter QV “pouco melhor” (41,0%) ou “muito melhor” (46,1%).

Tabela 4 . Qualidade de Vida após o tratamento 

Resultado do tratamento Escore 40-49 anos n (%) ≥50 anos n (%) Valor de p*
Muito melhor 20-35 20 (41,7) 18 (46,1) 0,38
Pouco melhor 36-51 16 (33.3) 16 (41,0)
Inalterada 52-67 12 (25,0) 5 (12,9)
Pouco pior 68-83 - -
Muito pior ≥84 - -

Total 48 39

O único efeito colateral associado com a oxibutinina foi boca seca, observada em 72 pacientes (82,7%), porém nenhum deles culminou com a interrupção do tratamento. A distribuição desse evento adverso, de acordo com a idade, é apresentada na tabela 5. Ambos os grupos apresentaram taxas de incidência e intensidade semelhantes de boca seca.

Tabela 5 . Intensidade dos efeitos colaterais (boca seca) de acordo com a faixa etária 

Resultado do tratamento 40-49 anos n (%) ≥50 anos n (%) Valor de p*
Ausente 8 (16,6) 7 (18,0) 0,36
Leve 9 (18,8) 11 (28,2)
Moderada 13 (27,1) 13 (33,3)
Severa 18 (37,5) 8 (20,5)

Total 48 39

DISCUSSÃO

A hiperidrose primária é um distúrbio que afeta essencialmente indivíduos jovens, que procuram desesperadamente assistência médica e que estão dispostos a se submeterem a qualquer tratamento disponível para melhorar sua QV. A prevalência do transtorno diminui com a idade, principalmente após os 40 anos. (17) Isso pode decorrer de uma reduzida procura de tratamento por parte dessa população que, em geral, observa melhora na gravidade dos sintomas com a idade, ou que simplesmente se adaptam ao seu estado. No entanto, cerca de 3% (10) da população geral sofre de transpiração excessiva e pode não estar consciente de que há opções de tratamentos eficazes disponíveis.

Os resultados de nossa pesquisa puderam identificar características epidemiológicas particulares de pacientes com hiperidrose com mais de 40 anos. É fato bem conhecido que, na população em geral, as taxas de prevalência da hiperidrose são maiores no gênero feminino, (18) especialmente como consequência das preocupações estéticas e sociais envolvidas, que perturbam sobremaneira as mulheres. Da mesma forma, nossos grupos de estudo revelaram uma predominância do gênero feminino, no entanto, a proporção de indivíduos do gênero masculino aumenta com a idade. Isso pode resultar da diminuição do interesse estético observada em mulheres mais idosas.

A distribuição da hiperidrose também difere em indivíduos de idade mais avançada, sendo a face o local mais comum. (2,19) Isso é condizente com nossos resultados, que apresentaram incidência de 56,4% de hiperidrose facial em pacientes com mais de 50 anos. Os bons resultados do tratamento com oxibutinina em pacientes com hiperidrose craniofacial demonstrados em estudos anteriores (19) corroboram os excelentes resultados globais obtidos em nossa amostra populacional. A melhora observada em outros locais de hiperidrose foi semelhante entre os gêneros em nossa amostra populacional, como tem sido demonstrado em uma população não selecionada tratada com oxibutinina. (20)

Gallagher et al. (21) demonstraram que a porcentagem de gordura corporal aumenta com a idade, tanto para homens quanto mulheres, e essas mudanças ocorrem como resultado de alterações na composição do corpo relacionadas ao processo de envelhecimento. Isso explica a maior proporção de pacientes com IMC >25mg/kg 2 observada na faixa etária acima de 50 anos. Na população em geral, a melhora com a oxibutinina é comparável entre pacientes normais e com sobrepeso/obesidade. (22)

Os excelentes resultados obtidos com o tratamento com oxibutinina em pacientes acima de 40 anos foram comparáveis aos resultados cirúrgicos. A VATS é atualmente considerada a melhor modalidade de tratamento, sendo eficaz para hiperidrose em aproximadamente 95% (23,24) dos casos; no entanto, há um risco de até 30% (4) de hiperidrose compensatória. Considerando-se que 87,2% dos indivíduos com mais de 50 anos apresentaram melhora “discreta” ou “excelente” na hiperidrose e que 87,1% melhoraram significativamente a QV, poderíamos argumentar que o tratamento clínico pode ser uma boa alternativa para essa faixa etária específica.

A oxibutinina é uma droga anticolinérgica amplamente usada para o tratamento de distúrbios urológicos, como bexiga hiperativa. A única contraindicação formal de seu uso é o glaucoma de ângulo fechado. Excluindo-se essa preocupação, trata-se de um medicamento seguro, mas com tolerabilidade limitada, devido aos efeitos secundários antimuscarínicos, especialmente notados com a administração de doses >15mg/dia. (25) A dose máxima de 10mg/dia associada com o aumento lento e progressivo da dose utilizada no protocolo reduz a incidência de efeitos colaterais, mantém a eficácia do tratamento e melhora a adesão ao tratamento. Boca seca foi o único efeito colateral observado em nossa série e nenhum paciente precisou interromper o tratamento devido a eventos adversos.

Em relação à faixa etária dos nossos pacientes, deve ser notado que é comum que pessoas idosas façam uso de vários medicamentos simultaneamente, (26) e que o metabolismo, a farmacocinética e a farmacodinâmica das drogas podem ser alterados. (27) Embora acreditemos que a queixa de hiperidrose tenha sido primária em todos os casos, alguns pacientes podem ter deixado de relatar o uso de medicamentos concomitantes, como antidepressivos, que podem estar associados tanto à hiperidrose (28) quanto à hipo-hidrose. (29) Acreditamos porém que a tendência de melhora geral observada na maioria dos pacientes é atribuível ao medicamento anticolinérgico por nós administrado. Em nossa opinião, é muito pouco provável que um número significativo de pacientes tenha começado a utilizar outros medicamentos durante o período de 6 semanas de nossa avaliação e que a melhora em sua hiperidrose possa ser erroneamente atribuída à oxibutinina.

CONCLUSÃO

Pacientes com mais de 40 anos com hiperidrose apresentam excelentes resultados com o tratamento com oxibutinina. Esses resultados são particularmente impressionantes na faixa etária acima dos 50 anos, em que mais de 87% dos pacientes apresentaram uma melhora significativa na Qualidade de Vida e no nível da hiperidrose.

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