Análise dos incentivos contratuais de transplantes de rins no Brasil pelo modelo agente-principal

Análise dos incentivos contratuais de transplantes de rins no Brasil pelo modelo agente-principal

Autores:

Cassia Kely Favoretto Costa,
Giácomo Balbinotto Neto,
Luciano Menezes Bezerra Sampaio

ARTIGO ORIGINAL

Cadernos de Saúde Pública

versão On-line ISSN 1678-4464

Cad. Saúde Pública vol.32 no.8 Rio de Janeiro 2016 Epub 12-Set-2016

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00022915

Abstract:

The aim of this article was to analyze contractual incentives for kidney transplants in Brazil based on the principal-agent model. The approach assumes that the Brazilian Ministry of Health is the principal and the public hospitals accredited by the National Transplant System are the agent. The Ministry of Health's welfare depends on measures taken by hospitals in kidney uptake. Hospitals allocate administrative, financial, and management efforts to conduct measures in kidney donation, removal, uptake, and transplantation. Hospitals may choose the levels of effort that are consistent with the payments and incentives received in relation to transplantation costs. The solution to this type of problem lies in structuring an optimal incentives contract, which requires aligning the interests of both parties involved in the transplantation system.

Keywords: Kidney Transplantation; Health Economics; Health Management

Resumen:

El objetivo del artículo fue analizar los incentivos contractuales de trasplantes renales en Brasil, a partir del modelo agente-principal. Este enfoque asume que el Ministerio de Salud sea el principal y los hospitales públicos, autorizados por el Sistema Nacional de Trasplantes, sean los agentes. El bienestar del Ministerio de Salud depende de las acciones tomadas por los hospitales receptores de este órgano. Los hospitales proporcionan los esfuerzos administrativos, financieros y de gestión para realizar las acciones de donación, extirpación, recepción y trasplante de riñón. Los hospitales pueden escoger los niveles de esfuerzos que son compatibles con los pagos e incentivos recibidos, referentes al costeo de trasplantes. La solución para este tipo de problema está en la estructuración de un contrato óptimo de incentivos, en el que se requiera un alineamiento de intereses de ambas partes involucradas en este sistema de trasplantes.

Palabras-clave: Trasplante de Riñón; Economía de la Salud; Gestión en Salud

Introdução

O transplante renal é definido como um procedimento cirúrgico que consiste na transferência deste órgão de um indivíduo (doador vivo e/ou falecido) para outro, objetivando substituir suas funções perdidas 1), (2), (3.

O processo de doação-transplante de rim no Brasil é organizado no âmbito do Ministério da Saúde pelo Sistema Nacional de Transplantes (SNT). O órgão doado e captado é distribuído com base em uma lista única de espera (estadual e/ou regional) e sob o consentimento familiar 4. A participação dos hospitais públicos nessas ações é autorizada e regulada pelo Ministério da Saúde por meio da legislação atual de transplantes 5, implicando um processo de adesão 6. Esses hospitais devem também apresentar cadastro atualizado no sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) do Sistema Único de Saúde (SUS) 7.

O Brasil apresenta um dos maiores programas públicos de transplantes renais do mundo 8, sendo responsável por 92% dos gastos totais nesta área 9. O Ministério da Saúde no SNT financia os valores pagos desde a busca do potencial doador até o monitoramento ambulatorial pós-transplante do paciente 10), (11. Os repasses dos recursos financeiros nesse sistema são realizados pelo Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (FAEC), que executa o pagamento direto aos estabelecimentos de saúde que atuam no processo de doação-transplante no país 6.

Destaca-se que além dos pagamentos por procedimentos, o Ministério da Saúde instituiu, por meio da Portaria nº 845, de 2 de maio de 2012 12, normas de incentivos financeiros aos hospitais públicos que realizam ações de captação, remoção, transplantes de órgãos e são credenciados no CNES/SUS. O objetivo dessa ação governamental é estimular a quantidade de transplantes de órgãos, reduzir o tempo de espera e melhorar a qualidade de vida dos pacientes após o transplante. Assim, esses sistemas de incentivos tornam-se necessários para garantir melhorias no desempenho do SNT 13.

A atuação dos hospitais públicos e sua tomada de decisão têm influência significativa sobre a eficiência da prestação dos serviços no sistema de transplantes renais 14. Todo o processo de notificação, captação e distribuição desse órgão é delegado e executado por eles 5. A oferta de rim, portanto, não é controlada pelos potenciais doadores, mas sim por esses hospitais que decidem se um órgão doado pode ser aproveitado e quem irá recebê-lo, dada a lista única de espera. Além disso, existe a necessidade de um esforço administrativo e organizacional deles que influencia no número de rins captados para transplante 15), (16.

No período recente, o Brasil apresenta tendência crescente no número de rins transplantados 17. Entre 2004 e 2014, o aumento foi de 73,03%, passando de 3.126 para 5.409 unidades, respectivamente 18. Contudo, o número de procedimentos realizados está abaixo das necessidades da população, principalmente em razão da falta de doações efetivas desse órgão 19), (20. Esse problema pode ocorrer devido a vários fatores, tais como: (i) a baixa remuneração das equipes de saúde responsáveis pelo processo de doação e transplante de órgãos; (ii) a desinformação dos profissionais da saúde; (iii) a dificuldade e o alto custo da manutenção dos potenciais doadores nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs); e (iv) a falta de pessoal treinado para o processo de entrevista familiar, entre outros 20), (21.

O desequilíbrio entre a oferta e a demanda por transplantes renais pode ser decorrente da assimetria de informação (quando uma das partes numa relação contratual tem mais informações relevantes que a outra) existente nos contratos estabelecidos entre os hospitais públicos participantes do SNT e o Ministério da Saúde. Estudos sugerem que essa situação seja analisada por meio do modelo agente-principal 22), (23), (24.

A abordagem agente-principal diz respeito a uma situação na qual o bem-estar de um indivíduo ou organização ("principal") depende do esforço e empenho de outro ("agente") 25), (26. O esforço realizado pelo agente não pode ser monitorado e medido pelo principal e, assim, não pode ser diretamente compensado. A solução desse problema está em requerer algum alinhamento de interesses de ambas as partes (agente e principal) 27), (28), (29), (30. Assim, esse modelo ajuda a compreender como são estruturados os contratos de incentivos necessários para lidar com os problemas de incerteza que podem prevalecer nessa área da saúde 31.

Nesta pesquisa, os hospitais públicos autorizados pelo SNT a participar das ações de doação-transplante de rim podem ser interpretados como agente, e o Ministério da Saúde, o principal. O Ministério da Saúde delega aos hospitais públicos a tarefa de captar rins para transplante, contudo, não observa os esforços de cada um destes hospitais, mas espera o resultado (doações efetivas e transplantes realizados). Em um contexto de informação assimétrica, a estruturação de incentivos e contratos torna-se crucial para as melhorias e aumento da eficiência do SNT.

Na literatura de economia da saúde, diversos autores 32), (33), (34), (35), (36), (37), (38 vêm utilizando o modelo agente-principal na análise das relações contratuais entre equipes médicas e pacientes, entre as quais, algumas para a área de transplantes 23), (24. Todos destacam a existência do problema de assimetria de informação no setor de saúde, especialmente para os transplantes de órgãos. O conhecimento sobre os incentivos contratuais no processo de doação de rim para transplante contribui para reflexões e discussões acerca do tema, proporcionando aos formuladores de políticas públicas subsídios para entender o comportamento dos participantes deste processo e a tomada de decisão para o funcionamento eficiente do SNT 39.

Diante do exposto, o objetivo do artigo é propor uma análise dos incentivos contratuais para o caso específico dos transplantes renais no Brasil pelo modelo agente-principal. De forma individual, busca-se: (i) descrever o contrato vigente ‒ Portaria nº 84512 ‒ entre agente e principal; (ii) identificar a existência (ou não) do problema de risco moral advindo do contrato; e (iii) propor ações de um contrato para aumentar o esforço do agente.

Características econômicas, estruturação e funcionamento do sistema de transplantes de órgãos no Brasil

No período recente, tem-se desenvolvido um crescente interesse pelas características econômicas do sistema de transplantes de órgãos, as quais podem ser resumidas na Figura 1 40), (41. No fluxograma existem oito caixas que abordam os aspectos pesquisados, sendo eles: A ‒ determinantes do estágio final do órgão doente; B ‒ medidas de benefícios à saúde; C ‒ demanda por transplante de órgãos; D ‒ oferta e transplante de órgãos; E ‒ avaliação econômica; F ‒ análise de equilíbrio; G ‒ avaliação macro; e H ‒ planejamento, orçamento e monitoramento do transplante de órgãos.

Este artigo concentra-se nos itens C e D, analisando a necessidade do órgão rim para transplante e avaliando os incentivos ofertados aos hospitais públicos que participam das ações de doação-transplante deste órgão (Figura 1).

Figura 1: Economia da saúde: aspectos dos transplantes de órgãos. 

Em termos econômicos, os órgãos para transplantes apresentam as seguintes características: (i) são essenciais; (ii) a demanda e a oferta são estocástica (ou seja, existe um processo de produção de insumos, devido a uma variação na necessidade e disponibilidade deles); (iii) não podem ser armazenados por muito tempo (com exceção de ossos e medula), sendo usados uma única vez; (iv) têm baixo custo de oportunidade, isto é, em virtude do pouco uso, os órgãos doados se deterioram de forma rápida; (v) têm poucos substitutos (com exceção de rins que admitem os tratamentos dialíticos); (vi) alta capacidade ociosa (elevados desperdícios de órgãos); (vii) a oferta não é controlada pelos doadores; (viii) os candidatos a receptores não comandam a aquisição dos órgãos; e (ix) pode existir um problema de agente-principal, ou seja, de assimetria de informação entre a instituição governamental que delega as ações do processo de doação-transplante e os hospitais responsáveis pelas suas execuções 42), (43.

O Ministério da Saúde, por meio da Coordenação-Geral do Sistema Nacional de Transplantes (CGSNT), atua como a entidade central e articula-se no processo com as instituições estaduais e regionais (Figura 2). A função da CGSNT é regulamentar os procedimentos relativos à captação, alocação e distribuição de órgãos. Ela é apoiada pelos Grupos de Assessoramento Estratégico (GAE), que têm a função de elaborar diretrizes, propor melhorias na legislação, identificar indicadores de qualidade para as atividades de doação e transplante, e emitir pareceres quando solicitados pela CGSNT. As Câmaras Técnicas Nacionais (CTN) também integram o assessoramento à CGSNT e atuam na parte técnica específica desse processo 5.

Figura 2: Estrutura e funcionamento do Sistema Nacional de Transplantes (SNT) regulamentado pela Portaria nº 2.6005, de 21 de outubro de 2009. 

A organização do processo logístico e a distribuição de órgãos e tecidos para transplantes são de responsabilidade da Central Nacional de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNNCDO), e executadas nos níveis nacional e estadual pela Central Nacional de Transplantes (CNT) e pelas Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO), respectivamente (Figura 2) 5.

As Organizações de Procura de Órgãos (OPO) compõem parte do sistema de planejamento, organização e coordenação das doações de órgãos, e sua criação depende das CNCDO de cada estado brasileiro. No aspecto regional, elas atuam em conjunto com as Comissões Intra-Hospitalares de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante (CIHDOTT), realizando a educação continuada nesta área, auxílio aos hospitais para a identificação dos potencias doadores, no processo de diagnóstico de morte encefálica e no encerramento do processo de doação e transplante de órgãos 5. Assim, baseando-se no funcionamento do SNT é possível compreender o papel do Ministério da Saúde e dos hospitais públicos no modelo agente-principal.

Modelo teórico: agente-principal

O modelo agente-principal pode ser utilizado para interpretar situações que envolvam a assimetria de informação. O principal, por meio de um contrato, delega ações para o agente realizar, e este último decide, se lhe interessa ou não, participar a partir da vantagem de informações que pode dispor 28.

A informação assimétrica conduz a problemas de controle e gestão denominados seleção adversa (hidden information) e risco moral (hidden actions) 29. O problema de risco moral ocorre depois de ter sido fixado o contrato, ou seja, o principal não consegue monitorar ou observar as ações do Agente. A presença de informação pós-contrato conduz a uma perda de bem-estar para os participantes. Já no caso da seleção adversa, as ações do agente são observadas, mas o principal tem dificuldades para avaliá-las 30.

O modelo agente-principal analisa uma situação na qual o bem-estar de um principal é afetado pelas ações do agente, ou seja, verifica as características da relação contratual e as variáveis que as influenciam de acordo com o comportamento e a informação do agente envolvido 28), (29), (30. O contrato ótimo desse método é um documento legal que apresenta de forma objetiva e clara as obrigações dos participantes e as transferências que devem ser realizadas sobre distintas maneiras. As obrigações de cada um dos atuantes são especificadas e incluem os mecanismos de incentivos que o agente receberá para realizar os interesses do principal 25), (44. Assim, esse contrato entre as partes envolvidas minimiza os custos e gera o maior resultado possível em termos de produto e divisão de riscos em um contexto de informação assimétrica 26.

Nessa linha, cada ator tem como objetivo maximizar a sua função de utilidade. O agente pode não agir de acordo com os interesses do principal. Para esse último alinhar os interesses do agente aos seus, incorre em gastos denominados de custos de agência que correspondem ao somatório: (i) das despesas na elaboração, estruturação e monitoramento do contrato; (ii) dos custos apresentados pelo próprio agente para mostrar ao principal que seus atos lhe serão prejudiciais; e (iii) da perda residual. A perda surge da redução dos ganhos do principal por eventuais divergências entre o verdadeiro objetivo do agente e aquele que iria maximizar a riqueza do primeiro 28), (44. O agente necessita ganhar uma recompensa independentemente de qualquer resultado observável, pois apenas terá motivação para realizar o maior esforço se receber um incentivo adicional, e isto gera um custo de agência.

A função de utilidade esperada do principal é assumida ser do tipo Von Neumann-Morgenstern, sendo representada pela equação (1) 28:

Na equação (1), as variáveis x e w correspondem ao resultado observável pelo principal e a um custo correspondente aos incentivos que realiza ao agente pelas ações executadas, respectivamente. Essa função não depende diretamente do esforço do agente, mas sim do resultado da tarefa para a qual este foi contratado 29.

A função objetivo do agente, por sua vez, é dada por:

De acordo com a equação 2, o agente recebe um conjunto de incentivos (w) e realiza um esforço (e) que tem um custo relacionado às ações que lhe foram delegadas. Um maior esforço realizado pelo agente implica maiores custos para o principal, representado pela função de desutilidade, . O conjunto de incentivos (w) que o principal oferta ao agente deverá compensá-los por seus esforços adicionais (28), (44).

O principal oferece ao agente um contrato com um período de vigência em que os termos do mesmo não estão sujeitos a uma barganha, ou seja, as alternativas do agente são assumidas neste caso como sendo simplesmente aceitar ou rejeitar o contrato oferecido pelo principal. Nesse contexto, o principal oferece um contrato antecipando o comportamento do agente e busca maximizar sua utilidade, conforme o sistema formado pelas equações 3, 4 e 5 (28), (44):

sujeito a:

O principal pretende maximizar sua função utilidade esperada (equação 3) e está sujeito, por um lado, pela restrição de participação do agente (equação 4), a qual estabelece que o contrato resulte em uma utilidade para o agente maior que sua utilidade reserva . Essa utilidade representa o valor mínimo que deve induzir o agente a participar do contrato, isto é, o contrato deve permitir-lhe ganhar ou obter uma utilidade esperada superior (ou igual) à de reserva , dado seu esforço (e) (28). Por outro, o principal deve considerar também a restrição de compatibilidade de incentivos (equação 5), em que o agente deve escolher o nível de esforço compatível com o pagamento que o principal definiu para ele e que também maximize sua utilidade (28), (29), (44). A notação "arg" representa o conjunto de argumentos da função que maximiza o objetivo do agente, que irá receber o maior incentivo por sua atuação no contrato. Essa equação reflete o problema de risco moral, pois se o agente aceitar o contrato e dado que o seu esforço não é diretamente verificado pelo principal, ele pode eleger o nível de esforço que maximize a sua função objetivo.

Por conveniência analítica, assume-se que o agente escolhe apenas dois níveis de esforço: alto (eA) e baixo (eB), sendo que . A desutilidade do esforço é mais alta quando o agente emprega um elevado nível de esforço organizacional, ou seja, . Por simplificação, admite-se que: (i) e para todo , correspondem à probabilidade de obter-se o resultado quando o agente oferta um esforço alto e baixo, respectivamente; e (ii) tais probabilidades são maiores que zero 44.

No modelo, se o principal demanda que o agente exerça um esforço baixo, não existirá um problema de risco moral; logo, o contrato ótimo seria como no caso de informação simétrica, ou seja, o principal realiza um pagamento ao agente e este irá apresentar um esforço baixo. No entanto, se o principal desejar um alto nível de esforço a um baixo , isto afetará os seus ganhos. Para isso, o principal precisa propor um contrato em que o pagamento dependa do resultado final alcançado. Nesse caso, a equação (5) é reescrita da seguinte forma (44):

ou ainda,

Na equação (6), pode-se interpretar como o bem-estar do agente obtido pela remuneração e como o hiato do seu esforço. Os agentes irão escolher o nível de esforço alto se o ganho da utilidade esperada com esta ação for superior ao custo implícito de realizá-la (desutilidade) 44.

O principal deve resolver o seguinte problema implícito de maximização a fim de obter o nível ótimo de esforço do agente 44:

sujeito a:

A equação (7) refere-se à função objetivo do principal; a (8) à condição de participação; e a equação (9) trata da condição de compatibilidade de incentivos. No cálculo dos contratos candidatos à solução do problema (7) utiliza-se a regra de Kuhn-Tucker, que é usada em problemas de maximização com restrições de desigualdades. No sistema formado pelas equações (7), (8) e (9) emprega-se o lagrangiano representado por:

Aplicando-se a condição de primeira ordem à equação (10) e considerando que:

, obtém-se:

Isso é, a condição de Kuhn-Tucker com relação ao multiplicador da restrição de participação é satisfeita, uma vez que . Além disso, essa condição impõe que o multiplicador associado com restrição de incentivos deve ser positivo, 44.

Dividindo-se ambos os lados da equação (11) por , pode-se representá-la da seguinte maneira:

sendo , e

No modelo, a condição demonstra que o problema de risco moral gera um custo estritamente positivo para o principal, logo seu bem-estar é menor do que em uma situação de informação simétrica 44.

Na equação (12), a razão de probabilidades indica que quanto menor a razão, maiores terão de ser os incentivos. Ou ainda, se for superior a , maior a certeza de que o sinal do esforço é elevado. Portanto, o principal (neutro ao risco) irá oferecer um pagamento ao agente em função do seu resultado e o único propósito desta ação é lhe oferecer incentivos 44.

Proposta de análise dos incentivos contratuais do sistema de transplante renal

Nesta seção, propõe-se uma análise dos incentivos contratuais do sistema de transplantes renais no Brasil com base na abordagem de agente-principal, conforme antecipado no referencial teórico. O contrato examinado é a Portaria nº 84512, que estabelece estratégia de aumento dos transplantes de órgãos e tecidos no país, por meio da criação de novos procedimentos e de custeio diferenciado para as ações de doação-transplante realizadas pelos hospitais que atuam na rede pública de saúde.

A relação de agência entre o Ministério da Saúde e os hospitais públicos pode ser simplificada pela Figura 3. Se o hospital aceitar o contrato proposto pelo Ministério da Saúde, considerando os incentivos que recebe, poderá realizar, por exemplo, dois tipos de esforços: alto (eA) e baixo (eB). No primeiro caso, o resultado é um maior número de rins captados (X1); já no segundo, a quantidade é classificada como baixa (X2).

Figura 3: Relação de agência entre o Sistema Único de Saúde (SUS) e os hospitais captadores de rim no Brasil. 

No contrato proposto 12, o Ministério da Saúde busca maximizar o número de doações efetivas e de transplantes renais executados. Para atingir esse objetivo, ele tem um custo que corresponde aos pagamentos dos procedimentos referentes às ações de doação, captação, remoção e transplante do órgão aos hospitais públicos que integram o SNT. O pagamento mensal dessas tarefas é feito pelo FAEC. A verba destinada entra na categoria extrateto (ou seja, valor que ultrapassa a tabela do SUS), pois é direcionada ao custeio de ações de alto custo (transplantes, hemodiálises e medicamentos excepcionais). O FAEC usa os códigos dos procedimentos sobre as Ações Relacionadas à Doação e Transplante de Órgãos, Tecidos e Células, que estão disponíveis no Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses/Próteses e Materiais (OPM) do SUS (SIGTAP. Tabela unificada. http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp, acessado em 12/Abr/2015).

Os procedimentos médico-hospitalares dos transplantes de órgãos e tecidos são registrados no Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS) por intermédio da Autorização de Internação Hospitalar (AIH). Todos os gestores e prestadores de serviços do SUS usam a AIH como instrumento de registro, que tem como característica a proposta de pagamento por valores fixos desses procedimentos, abrangendo os materiais que devem ser utilizados, as ações que são feitas, os profissionais de saúde envolvidos e a estrutura de hotelaria dos hospitais 6.

Na Tabela 1 estão os códigos, procedimentos e valores pagos pelo Ministério da Saúde, via FAEC, aos hospitais públicos pelas ações de doação-transplante de rim (Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS. Tabela unificada. http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp, acessado em 12/Abr/2015). Os valores unitários em Reais dessas ações são divididos em serviços hospitalares e de profissionais. Para o procedimento de transplante renal-doador falecido, por exemplo, o montante pago é igual a R$ 27.622,67, sendo R$ 19.333,11 referentes aos serviços hospitalares e R$ 8.289,56 dos profissionais envolvidos no processo (Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS. Procedimento ‒ transplante de rim: doador falecido. http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/procedimento/exibir/0505020092/04/2015, acessado em 19/Abr/2015). Já para o transplante de rim-doador vivo, o total pago é de R$ 21.238, 82, composto por R$ 14.865,05 dos serviços do hospital e R$ 6.373,77 das equipes de profissionais (Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS. Procedimento ‒ transplante de rim: doador vivo. http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/procedimento/exibir/0505020106/04/2015, acessado em 12/Abr/2015).

Tabela 1: Procedimentos e valores pagos (em Reais) pelo Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (FAEC), Ministério da Saúde, pelas ações relacionadas à doação e transplante de rim no Brasil. Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, competência Abril de 2015. 

No contrato proposto 12, o Ministério da Saúde, além dos pagamentos das AIHs, oferece incentivos financeiros aos hospitais públicos que realizam transplante de órgãos e tecidos. Esses incentivos ocorrem por meio do custeio diferenciado Incremento Financeiro para Realização de Procedimentos de Transplantes e o Processo de Doação de Órgãos (IFTDO), que incidem sobre alguns dos valores atuais dos procedimentos relacionados a este processo (Tabela 2), presentes na tabela unificada do SUS (Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS. Tabela unificada. http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp, acessado em 12/Abr/2015).

Tabela 2: Procedimentos e valores (em Reais) sobre os quais incidirá o Incremento Financeiro para Realização de Procedimentos de Transplantes e o Processo de Doação de Órgãos (IFTDO) no processo de doação-transplante renal, conforme Portaria nº 84512, de 2 de maio de 2012, competência Abrril de 2015.