Análise epidemiológica, de hábitos de vida e de fatores psicossociais de pacientes com dorsolombalgia em unidade de pronto atendimento ortopédico
Análise epidemiológica, de hábitos de vida e de fatores psicossociais de pacientes com dorsolombalgia em unidade de pronto atendimento ortopédico
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Einstein (São Paulo)
versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385
Einstein (São Paulo) vol.13 no.2 São Paulo abr./jun. 2015
http://dx.doi.org/10.1590/S1679-45082015AO3320
INTRODUÇÃO
A dorsolombalgia é a causa mais comum de atendimentos ortopédicos em pronto atendimentos. Estima-se que aproximadamente 80% da população mundial apresentará, durante sua vida, ao menos um episódio de lombalgia incapacitante.(1) A literatura aponta que em até 85% dos casos, o diagnóstico etiológico não pode ser realizado na fase aguda, embora isso não altere a abordagem médica inicial e nem a história natural da doença.(2) Os fatores de risco para lombalgia variam de acordo com a população estudada e são influenciados por: idade, tipo de atividade laborativa, níveis de estresse psicológico e prática de atividades esportivas.(3–5) No presente estudo, os autores avaliam os hábitos de vida e os fatores psicossociais de indivíduos com queixa de lombalgia aguda, por meio de questionários desenvolvidos para essa finalidade. As hipóteses testadas foram as de que pacientes com dorsalgia seriam sedentários, apresentariam sintomas de ansiedade e/ou depressão e teriam queixas recorrentes dos sintomas. Não era do conhecimento dos autores a existência de estudos semelhantes em pacientes brasileiros na literatura.
OBJETIVO
Correlacionar dados epidemiológicos, hábitos de vida e fatores psicossociais como preditivos para manifestação clínica de dorsolombalgia em pacientes atendidos no setor de emergências ortopédicas de hospital terciário brasileiro, além de avaliar o interesse em participar de programa hipotético para reabilitação física.
MÉTODOS
Trata-se de estudo observacional do tipo transversal. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, sob número 538.297 e CAAE: 26629114.4.0000.0071. Todos os participantes concordaram com as informações contidas no Termo de Consentimento Livre Esclarecido. Foram avaliados, consecutivamente, 210 pacientes provenientes do Setor de Ortopedia do Pronto Atendimento da Unidade Avançada Ibirapuera, do Hospital Israelita Albert Einstein. Os dados foram coletados entre os meses de março e setembro de 2014, por equipe de enfermagem previamente treinada para participar do estudo. A entrevista ocorreu após o atendimento inicial e não interferiu no mesmo. Foram utilizados questionários epidemiológicos do tipo múltipla escolha, desenvolvidos para o presente estudo, com as seguintes variáveis: idade; prática, tipo e frequência de atividades esportivas; tipo de atividade laborativa; uso de tabaco; uso e frequência de medicações analgésicas devido a dores nas costas; atendimentos prévios em setores de emergência devido a dores nas costas; e interesse hipotético em participar de grupo de reabilitação postural e de exercícios para a coluna. Foi calculado o índice de massa corporal (IMC), por meio da razão entre o peso (em kg) dividido pela altura (em metros) ao quadrado.(6) Aplicou-se o questionário Oswestry(7) na versão 2.05, traduzido e adaptado culturalmente para a língua portuguesa do Brasil.(8) O questionário tem por objetivo avaliar a influência da dor nas costas nas atividades cotidianas e é composto por dez perguntas com seis alternativas cada, com resultados que variam entre zero (nenhuma disfunção) e 100 (máxima disfunção). Foi realizada a avaliação psicológica, por meio da Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD),(9) na versão traduzida e adaptada culturalmente para a língua portuguesa do Brasil.(10) O método é composto por 14 questões do tipo múltipla escolha, divididas em duas subescalas com 7 pontos cada, e tem a função de rastreamento de sintomas de ansiedade e depressão. A pontuação global em cada subescala vai de zero (melhor desfecho) a 21 pontos (pior desfecho), situando-se entre 8 e 9 pontos a nota de corte para cada uma delas.
Os critérios de inclusão foram: pacientes de ambos os gêneros; idade entre 18 e 70 anos; e queixa predominante de dor na região dorsal e/ou lombar. Os critérios de exclusão foram: traumatismo recente no dorso; fratura patológica aguda; irradiação para os membros inferiores com intensidade maior ou igual do que a dorsalgia; deficit neurológico nos membros inferiores; doenças sistêmicas neoplásicas, infecciosas ou autoimunes em atividade; cirurgia prévia na coluna vertebral; e pacientes de outras nacionalidades (não brasileiros) que não dominavam a língua portuguesa.
Análise estatística
As análises dos dados foram realizadas por meio do programa SAS Statistical Analysis System (SAS Institute, 2001). As variáveis numéricas foram descritas por médias e desvios padrão, além de valores mínimos e máximos para o grupo total. As variáveis categóricas foram descritas por frequências relativas. Os cálculos foram realizados com as funções Proc MEANS e Proc Freq do SAS. A variável resposta “escore Oswestry para avaliação da incapacidade física” foi caracterizada de acordo com o gênero, IMC, peso, altura, ansiedade/depressão, estado ocupacional, utilização de medicação analgésica e número de visitas médicas motivadas por dor nas costas.
Após filtragem de erros e avaliação da distribuição dos dados, as variáveis respostas foram classificadas quanto ao escore Oswestry como “baixo” (0 – 40%) e “alto” (41 – 100%). Além disso, a intenção de se reabilitar foi reclassificada em apenas dois grupos: pessoas que recusariam (pessoas que marcaram e que certamente ou provavelmente recusariam) ou que aceitariam (pessoas que marcaram e que potencialmente ou certamente aceitariam) se reabilitar em um programa hipotético.
As respostas foram modeladas por variáveis explicativas de acordo com sua significância no modelo estatístico ajustado. Assim, variáveis que tiveram efeito significativo na análise univariada (p<0,05) foram mantidas e usadas na análise estatística conjunta (modelo multivariado). Além disso, variáveis que não apresentaram efeito significativo foram reclassificadas em um menor número de categorias (2 ou 3). Estas foram reanalisadas e também somente incluídas no modelo conjunto quando significativas.
As influências de variáveis explicativas no escore do Oswestry (categorias “baixo” e “alto”) ou no interesse em se reabilitar (categorias “recusaram” e “aceitaram”) foram investigadas em análise logística multivariada, utilizando-se o Proc GLM.(11) O nível de significância estatística adotado foi de 0,05.
RESULTADOS
Do total de 6.833 atendimentos ortopédicos no período estipulado, 210 pacientes (3%) preencheram os critérios de inclusão e participaram do estudo. Destes, 105 eram do gênero masculino. A média geral da idade foi 39,3 anos, sendo 40,0 (±11,2) anos para pacientes do gênero masculino e 38,3 (± 9,8) do feminino. O IMC geral da amostra foi de 26,0, sendo maior nos homens 27,4 (±3,9) do que nas mulheres 24,6 (±4,5), com p<0,0001. Os resultados do escore Oswestry para avaliação da incapacidade física são apresentados na figura 1. Observa-se que 83,3% dos pacientes apresentaram baixo grau de incapacidade física (Oswestry ≤40%) e apenas 16,7% alto grau (Oswestry >40%). Não foi observada diferença entre os gêneros quanto à incapacidade física.
Figura 1 Frequência de pacientes, de acordo com o questionário Oswestry
A relação entre o IMC e o grau da incapacidade física é apresentada na tabela 1. Observa-se que não houve diferença estatisticamente significativa em relação ao IMC de pacientes com baixa ou alta incapacidade física (p=0,95). A variável idade também foi semelhante entre os grupos supracitados (p=0,61). Além disso, não houve diferença na média idade entre pacientes do gênero masculino e feminino (p=0,36) (Tabela 1).
Tabela 1 Características populacionais de pacientes com dor lombar, de acordo com o questionário Oswestry
| Desfecho | Incapacidade (Oswestry) | Total | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Baixa (n=175) | Alta (n=35) | Valor de p | Mínimo | Máximo | |
| Peso, kg | 76,5 (16,2) | 79,2 (17,2) | 0,38 | 45 | 130 |
| IMC | 25,9 (4,4) | 26 (4,4) | 0,95 | 17,7 | 41,5 |
| Altura, cm | 171 (0,1) | 174 (0,1) | 0,12 | 150 | 197 |
| Idade, anos | 39,1 (10,4) | 40,1 (8,9) | 0,61 | 19 | 71 |
| Gênero feminino, % | 51,4 | 42,8 | 0,36 | - | - |
Os valores representam a média ou porcentagem do número total de pacientes por grupo e os valores mínimos e máximos encontrados. Os valores de p foram obtidos por regressão linear para todas as variáveis e por regressão logística para a variável gênero. As variáveis numéricas estão representadas em média e desvio padrão. IMC: índice de massa corporal.
Na tabela 2, foram apresentadas análises das diferentes variáveis com a intensidade da incapacidade física. Observou-se que a maioria dos participantes (65,2%) exercia atividade laborativa do tipo administrativa. Nesse grupo, houve distribuição homogênea de participantes com baixa e alta incapacidade física (p=0,38).
Tabela 2 Distribuição de pacientes com dor nas costas, de acordo com diferentes variáveis clínicas
| Desfecho | Resultados (Oswestry) | Valor de p | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 0-40 (n=175) | 41-100 (n=35) | Total | |||
| Estado ocupacional (%) | 0,38 | ||||
| Não trabalho | 4,6 | 2,9 | 4,3 | ||
| Realizo atividades em casa apenas | 11,4 | 8,6 | 10,9 | ||
| Trabalho em escritório | 62,9 | 77,1 | 65,2 | ||
| Trabalho com algum esforço físico | 13,1 | 11,4 | 12,9 | ||
| Trabalho com intenso esforço físico | 8 | 0 | 6,7 | ||
| Atividades esportivas (últimos 6 meses; %) | 0,98 | ||||
| Nenhuma | 33,1 | 34,3 | 33,3 | ||
| Uma vez por semana | 10,9 | 14,3 | 11,4 | ||
| Duas vezes por semana | 24,6 | 22,9 | 24,3 | ||
| Três vezes por semana | 16,6 | 14,3 | 16,2 | ||
| Mais que três vezes por semana | 14,9 | 14,3 | 14,8 | ||
| Uso de medicação para dor (últimos 6 meses; %) | 0,39 | ||||
| Nenhuma | 40,6 | 48,6 | 41,9 | ||
| Esporadicamente | 44 | 34,3 | 42,4 | ||
| Mensalmente | 5,7 | 8,6 | 6,2 | ||
| Semanalmente | 5,1 | 0 | 4,3 | ||
| Diariamente | 4,6 | 8,6 | 5,2 | ||
| Consultas médicas (últimos 6 meses, %) | 0,36 | ||||
| Nenhuma ou uma, duas ou mais* | 0,04 | ||||
| Nenhuma | 54,9 | 71,4 | 57,6 | ||
| Uma | 21,7 | 14,3 | 20,5 | ||
| Duas | 17,7 | 14,3 | 17,1 | ||
| Três | 1,1 | 0 | 0,95 | ||
| Quatro ou mais | 4,6 | 0 | 3,81 | ||
| Tabagismo (%) | 0,26 | ||||
| Não | 84 | 91,4 | 85,2 | ||
| Sim | 16 | 8,6 | 14,8 | ||
| Ansiedade e depressão (%) | 0,05 | ||||
| Não | 65,7 | 48,6 | 62,9 | ||
| Sim | 34,3 | 51,4 | 37,1 | ||
Os valores representam a porcentagem do número total de pacientes por grupo. Os valores de p foram obtidos por regressão linear logística, para todas as variáveis.
*Análise estatística feita ao reagrupar o número de consultas em duas categorias: nenhuma ou uma consulta versus duas ou mais consultas médicas nos últimos 6 meses.
Os pacientes que exerciam atividades que demandavam grande esforço físico representaram apenas 6,7% do total da amostra e apresentaram, em sua totalidade, baixa incapacidade física.
O mesmo foi observado em relação à atividade esportiva (p=0,98). Aproximadamente 14% dos entrevistados afirmaram praticar esportes três ou mais vezes por semana enquanto que 33,3% declararam não praticar nenhuma atividade esportiva. O uso de medicação para dor nas costas foi semelhante entre os grupos com baixa e alta incapacidade (p=0,39). Não tomavam medicações ou o faziam esporadicamente 84% dos entrevistados.
Os pacientes não diferiram em relação ao número de visitas médicas nos últimos 6 meses motivadas por dor nas costas (p=0,36). Ao se considerar, entretanto, a frequência de visitas médicas, distribuindo-a em dois grupos – “nenhuma” ou “uma e duas ou mais visitas” – observou-se que pacientes com alta incapacidade física apresentaram frequência de visitas médicas menor do que a de pacientes com baixa incapacidade (14,3% versus 23,4%, respectivamente; p=0,04). Em relação ao tabagismo, não houve influência nos resultados de incapacidade física (p=0,26). Observou-se predominância (85,2%) de não fumantes, dentre aqueles que recorreram à unidade de pronto atendimento. Dentre os pacientes classificados como tendo baixa incapacidade física, 34,3% foram caracterizados como ansiosos/ deprimidos, enquanto que, no grupo com alta incapacidade, esse valor foi de 51,5% (p=0,05) (Tabela 2).
Os pacientes foram questionados sobre o interesse hipotético em participar de programa de reabilitação física para prevenção de dores nas costas, com 8 semanas de duração, frequência de duas vezes por semana, sendo cada sessão com 1 hora de duração e sem custos adicionais ao participante. A figura 2 ilustra que, independentemente do grau de disfunção física, houve mais aceitação do que recusa ao programa (77%; 161 pacientes).
Figura 2 Interesse em participar de programa de reabilitação, de acordo com o grau de incapacidade física
Devido à predominância dos indivíduos classificados com baixa incapacidade física, nesse grupo de pacientes foram concentradas as análises dos fatores que poderiam interferir na aceitação ou na recusa do pro-grama de reabilitação. Na tabela 3, é possível observar que as características gênero, IMC e idade não influenciaram na aceitação ou recusa ao programa. Por outro lado, a porcentagem de pacientes caracterizados como ansiosos/deprimidos foi maior no grupo que aceitou o programa, em relação ao que recusou (37,2% versus 23,7%, respectivamente). Além disso, observa- se que a porcentagem de pacientes fumantes foi maior no grupo que recusou o programa do que no grupo que o aceitou (31,6% versus 11,68%, respectivamente) (Tabela 3).
Tabela 3 Características de pacientes com baixa incapacidade física, de acordo com o interesse em participar de hipotético programa de reabilitação
| Reabilitação* | ||
|---|---|---|
| Recusaria (n=38) | Aceitaria (n=137) | |
| Gênero feminino (%) | 52,6 | 51,1 |
| IMC | 26,8 (4,6) | 25,7 (4,3) |
| Idade (anos) | 40,6 (10,6) | 38,8 (10,1) |
| Ansiedade/depressão (%) | 23,7 | 37,2 |
| Uso de tabaco (%) | 31,6 | 11,68 |
*Categorias de reabilitação: recusaria (pacientes que provavelmente ou certamente não aceitariam participar de programa de reabilitação); aceitaria (pacientes que provavelmente ou certamente aceitariam participar de programa de reabilitação). As variáveis numéricas estão representadas em média e desvio padrão. IMC: índice de massa corporal.
Assim, observou-se que, dentre os pacientes com baixa incapacidade física, aqueles que apresentavam piores escores de ansiedade e depressão e que não faziam uso de tabaco referiram maior interesse em participar de um hipotético programa de reabilitação (Tabela 4).
Tabela 4 Fatores que influenciaram pacientes com baixa incapacidade física a terem interesse em participar de hipotético programa de reabilitação
| Variáveis | Valor de p |
|---|---|
| Ansiedade/depressão | 0,003 |
| Uso de tabaco | 0,007 |
| Tabaco associado à ansiedade/depressão | 0,01 |
Os valores de p foram obtidos por análise multivariada, usando regressão linear logística.
DISCUSSÃO
A dorsolombalgia geralmente acomete pacientes em idade adulta, em fase economicamente produtiva. Mehling et al.(12) observaram média de idade de 50,5 anos em pacientes avaliados em unidade de pronto atendimento. No presente estudo, a média de idade foi de 39,4 anos, sendo 40,0 anos para mulheres e 38,3 para homens.
Além disso, a idade não influenciou na severidade da incapacidade física. Esses dados são semelhantes aos descritos por Krishna et al.,(13) que observaram média de idade de 41,1 anos para mulheres e 39,1 anos para homens, e de Serfelis et al.,(14) que encontraram média geral de idade de 39 anos. Segundo Tulder et al.(15) e Burton et al.,(16) o pico de prevalência de dorsolombalgia ocorre entre os 35 e 55 anos, dados semelhantes aos observados na presente amostra.
Estudos preliminares demonstraram haver predomínio de dorsolombalgia em mulheres, nas quais também é mais frequente a cronicidade.(17,18) Além disso, alguns fatores podem estar relacionados a essa afeção, como os psicossociais; a maior sensibilidade a nociceptores; sedentarismo; a maior somatização das queixas; e alterações de humor. Em estudo envolvendo 605 pacientes em unidade de primeiro atendimento, Mehling et al.,(12) observaram prevalência de mulheres (56%) sobre homens (44%). Proporção semelhante foi descrita por Chenot et al.(17) No presente estudo, houve distribuição semelhante entre homens e mulheres, assim como entre pacientes com baixa e alta incapacidade física. Acredita-se que o motivo para isso esteja relacionado ao estilo de vida semelhante entre homens e mulheres da amostra utilizada nesta pesquisa.
A correlação entre dor lombar e peso corpóreo foi motivo de diversas publicações.(19–21) Leboeuf et al.,(18) em revisão sistemática da literatura, sugeriram que o peso corporal pode ser fator de risco para dorsolombalgia. No presente estudo, observou-se média geral do IMC de 26,0, valor que indicou sobrepeso. Quando comparados os gêneros, os pacientes masculinos tiveram piores resultados (IMC de 27,4) do que os femininos (IMC de 24,6). No entanto, a análise de subgrupo, entre pacientes com alta ou baixa incapacidade física, mostrou não haver influência do IMC nesse desfecho.
O impacto de atividades esportivas como método de prevenção de lombalgias é motivo de controvérsia. Harreby et al.(22) acompanharam 640 crianças até que completassem 38 anos de idade e aquelas que realizaram atividades físicas frequentes apresentaram menores níveis de queixas álgicas lombares. No presente estudo, apenas 31% dos pacientes afirmaram praticar atividades esportivas três ou mais vezes por semana, frequência considerada mínima para adequado condicionamento físico.(23)
A associação de dores nas costas e sintomas de ansiedade e depressão é descrita na literatura.(24) Se comparados à população em geral, indivíduos com dor lombar crônica têm três a quatro vezes mais chance de desenvolver depressão.(25) Além disto, indivíduos com depressão apresentam frequência elevada de dor lombar secundária à somatização, de fisiopatologia pouco conhecida.(25) No presente estudo, observou-se que 51,4% dos pacientes com alta incapacidade física apresentavam-se ansiosos e/ou depressivos. Esses dados são semelhantes ao observados por Bishop et al.,(26) que também observaram haver deterioração psicológica à medida que a dor lombar se torna crônica.
Dentre os pacientes avaliados, 42,4% tiveram queixas recorrentes em 6 meses. Segundo Van Tulder et al.,(15) os fatores de risco para desenvolvimento e cronicidade de dores nas costas são pouco compreendidos. Krishna et al.(13) observaram 12,4% de recidiva da dor lombar em período de 6 meses. Outros autores reportaram cronicidade em 24%.(26) Em revisão sistemática da literatura, Pengel et al.(27) observaram que até 73% dos pacientes com crise de lombalgia aguda terão novo episódio doloroso em 12 meses.
A hipotonicidade proveniente do desuso e a fadiga muscular decorrente de atividades repetitivas promovem transferência excessiva de carga à coluna vertebral e, consequentemente, dor.(28,29) Dessa forma, programas de reabilitação física podem auxiliar na prevenção da dorsolombalgia. No presente estudo, observou-se interesse de 77% dos pacientes em participarem de um hipotético programa de reabilitação física. Além disso, foi possível identificar que os interessados em se reabilitar eram mais ansiosos e/ou deprimidos.
O ponto forte deste trabalho consistiu no detalhamento dos diferentes dados epidemiológicos e na identificação do interesse dos pacientes em participar de programa de reabilitação física. Estas informações podem auxiliar no planejamento de programas de prevenção e intervenção precoce da dorsolombalgia. As limitações desta pesquisa foram o reduzido número amostral para estudos populacionais e o fato de ter sido conduzida em único centro terciário.
CONCLUSÃO
Os pacientes com queixa de dorsolombalgia foram, predominantemente, adultos jovens, sedentários ou hipoativos, com sobrepeso e com queixas recorrentes dos sintomas. Os indivíduos com maior incapacidade física também tiveram piores escores de ansiedade e depressão. A maioria dos participantes apresentou baixa incapacidade física e aceitaria participar de programa hipotético de reabilitação física para a prevenção de dores nas costas.