Introdução

A população com idade acima de 60 anos tem crescido progressivamente em nosso país e acredita-se que em 2020 estará acima dos 30 milhões de indivíduos.¹ Este processo de envelhecimento acarreta inúmeras alterações fisiológicas e funcionais no organismo humano, tornando o idoso mais susceptível ao desenvolvimento de doenças crônicas, principalmente as cardiovasculares.²

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) representa uma das principais condições clínicas de agravo à saúde do idoso, e em idosos hipertensos, o risco cardiovascular é maior do que em idosos normotenso com a mesma idade.³ Fatores genéticos e ambientais estão associados à manutenção crônica de níveis pressóricos elevados e esta correlação na população hipertensa é de 30% e 70%, respectivamente.⁴ A HAS pode ser considerada uma condição clínica poligênica na qual as alterações em múltiplos genes interagem entre si e com diversos outros fatores de risco.⁵

A enzima conversora da angiotensina (ECA), componente-chave do sistema renina angiotensina (SRA), tem como função converter o decapeptídeo angiotensina I no octapeptídeo angiontensina II, o mais potente vasoconstritor circulante no organismo humano. Deste modo, a ECA exerce um papel fundamental no controle da pressão arterial (PA).⁶ O nível sorológico intraindividual da ECA é estável, mas a variação interindividual é alta e é atribuída às variantes polimórficas do gene da ECA (DD > DI > II).⁷ Ressalta-se a inexistência de estudos recentes que tenham avaliado a associação destas variantes polimórficas com a HAS exclusivamente entre idosos.⁸

Além da genética, outros fatores têm sido relatados como sendo de risco para a HAS: idade superior a 60 anos, sexo (mulheres na pós-menopausa), etnia (cor de pele não branca), dieta, sedentarismo, obesidade, etilismo e tabagismo, entre outros.⁹ A interação destes vários fatores ao longo do tempo colabora para o surgimento e agravamento da HAS, e quanto maior o número de fatores de risco aos quais o indivíduo está exposto, maior será a sua chance de se tornar hipertenso.¹⁰

Desta forma, o presente estudo teve por objetivo avaliar a prevalência da HAS entre idosos e a sua possível correlação com a variante polimórfica I/D do gene da ECA e com outros fatores de risco associados.

Métodos

Análise estatística

Todos os dados foram tabulados e analisados com o programa Statistical Package for the Social Sciences for Windows, versão 20.0. As variáveis investigadas foram descritas como distribuições de frequências. Na análise univariada, foram estimados os valores brutos de odds ratio, com intervalo de confiança de 95%. As variáveis com nível descritivo p ≤ 0,20 foram selecionadas para a análise múltipla. Na análise múltipla, foi adotado o modelo de regressão logística hierarquizada e a ordem de entrada dos blocos foi determinada a partir de um modelo teórico e envolveu conhecidos fatores associados à HAS.¹¹

Para a análise hierarquizada neste estudo, foi seguido o esquema apresentado na Figura 1, que orientou a ordem de entrada dos blocos das variáveis no modelo. O bloco dos "fatores individuais" foi o primeiro a ser incluído no modelo e permaneceu como fator de ajuste para as demais variáveis. Foram incluídos em seguida os "fatores socioeconômicos", e somente aqueles que apresentaram nível descritivo p < 0,05 permaneceram no modelo após o ajuste pelas variáveis do bloco dos "fatores individuais". Foi incluído, logo após, o bloco "hábitos comportamentais" e permaneceram no modelo somente as variáveis com nível descritivo p < 0,05 após ajuste pelos "fatores individuais" e "socioeconômicos". Para inclusão dos demais blocos, foi adotado o mesmo procedimento dos blocos anteriores.

Figura 1 Modelo hierarquizado das variáveis analisadas em idosos no município de Ibiaí, MG. ECA: enzima conversora da angiotensina; HDL: lipoproteína de alta densidade; LDL: lipoproteína de baixa densidade; HAS: hipertensão arterial sistêmica. 

Resultados

A prevalência da HAS entre os 387 idosos avaliados foi de 76%. Quanto às características individuais, prevaleceram a faixa etária de 60-69 anos de idade (n = 131, 78,7%), o sexo feminino (n = 184, 80,7%), a cor de pele parda/negra (n = 252, 77,3%) e o genótipo II (n = 67, 82,7%). A maior parte vivia sem companheiro (n = 155, 82%), apresentava baixa escolaridade (n = 231, 76,2%), residia em domicílios com pouca aglomeração (n = 251, 75,8%), tinha pelo menos um bem material (n = 269, 75,8%), não trabalhava (n = 212, 77,4%) e apresentava uma renda média de R$ 531,97 ± 219,86 (Tabela 1).

Quanto aos hábitos comportamentais, destacaram-se o baixo consumo de hortaliças (n = 225, 76,5%), enquanto que o consumo de sal esteve dentro do considerado ideal (n = 206, 80,2%). A maioria não tinha hábito etílico (n = 173, 77,6%) e não era tabagista (n = 178, 78,8%). Dentre as condições metabólicas e de saúde, a maioria apresentava alteração no IMC (n = 134, 81,2%), na RCQ (n = 209, 80,1%) e na TFG (n = 143, 76,9%) (Tabela 2).

Na análise univariada, a faixa de idade de 60-69 anos demonstrou uma associação positiva com a HAS, sendo que as mulheres tiveram uma chance maior de HAS em relação aos homens. Os idosos sem companheiro(a) mostraram também esta associação, assim como os que apresentavam IMC e RCQ alterados (Tabela 1 e 2) do gene da ECA não se mostrou associada à HAS (p = 0,316).

Na análise de regressão logística múltipla após ajuste hierarquizado, as seguintes variáveis foram mantidas no modelo por apresentarem diferenças estatisticamente significativas: sexo, estado civil e RCQ. As demais variáveis perderam o efeito após este ajuste (Tabela 3).

Discussão

A abordagem hierarquizada é uma alternativa aplicável a estudos epidemiológicos com grande número de variáveis. Este estudo tentou estabelecer uma inter-relação entre vários fatores de risco e em vários níveis, avaliando a importância de cada bloco sobre a HAS. Os principais achados do presente estudo apontam para uma prevalência de 76% de idosos hipertensos na população estudada, com associação significativa de maior acometimento da doença em idosos do sexo feminino, sem companheiro, que consumiam mais de uma porção de sal ao dia e com alterações nos índices de RCQ e IMC.

O presente estudo não encontrou associação da HAS com a variante polimórfica I/D do gene da ECA. Em idosos, os estudos são escassos e não mostram uma associação desta variante polimórfica com a HAS; neste sentido, este estudo corroborou com esta literatura, sugerindo talvez a pouca influência genética desta variante no aumento da PA nesta faixa etária.¹⁴

Nossos achados corroboram os de outro estudo epidemiológico brasileiro que demonstrou uma prevalência de HAS em torno de 65% em idosos, com maior prevalência entre as mulheres com idade acima de 75 anos, podendo chegar a 80%.¹⁵ Nesta presente investigação, esta condição clínica foi semelhante à observada em outros estudos populacionais.⁹,¹⁶

A maior chance de apresentação de HAS foi verificada entre as mulheres (p = 0,009). A literatura destaca uma maior prevalência de HAS entre mulheres idosas quando comparadas a homens da mesma faixa etária.⁹ Um estudo prévio já havia demonstrado esta maior probabilidade de associação com a HAS.¹⁷ Até a menopausa, as mulheres são hemodinamicamente mais jovens do que os homens de mesma idade e, desta forma, menos vulneráveis às elevações da PA. Contudo, após a menopausa e devido ao ganho de peso e às alterações hormonais, as mulheres tornam-se mais vulneráveis ao aumento da PA.¹⁸

Apesar da relação direta e linear da PA com o aumento da idade, esta não se manteve associada, possivelmente pelo fato da faixa etária nesta população investigada ter sido mais homogênea. A literatura destaca uma maior chance de HAS em negros.¹⁹ No presente estudo, a cor de pele não se mostrou associada com a HAS, o que foi comparável com outro estudo que incluiu esta variável em suas análises.¹⁷ Isto demonstra que ainda não se conhece com exatidão o impacto que a miscigenação brasileira apresenta sobre a HAS. Em um recente estudo sobre a ancestralidade genômica em nosso país, observou-se que o genoma brasileiro é muito mais uniforme do que era esperado devido à grande mistura racial ocorrida nos dois últimos séculos.²⁰

Ao ser controlada pelos fatores socioeconômicos, a variável sexo perdeu a sua força de associação (p = 0,067), ao passo que o estado civil (p = 0,032) se mostrou estatisticamente significativo. Há poucos estudos correlacionando especificamente o estado civil com a HAS.^21,22 No presente estudo, os idosos sem companheiro apresentaram uma maior chance de HAS e uma das possíveis explicações pode ser o fato de que o idoso que vive sozinho apresenta uma maior probabilidade de ter distúrbios emocionais, o que influencia o aumento da PA.²³ Entretanto, vale destacar que em outro estudo, a maior chance de HAS esteve entre os casados ou que viviam com companheiro(a).¹⁷

A RCQ passou a apresentar uma correlação positiva (p = 0,050) com a HAS. São poucos os es tudos que investigam especificamente a relação entre diferentes indica dores de gordura (corporal e/ou abdominal) com a HAS.^24,25 O excesso de peso entre as pessoas idosas ainda é uma realidade, especialmente entre as mulheres.²⁶ Munaretti et al.²⁴ publicaram o primeiro estudo de base populacional e domici liar a verificar uma associação entre HAS e indicadores antropométricos de gordura (corporal e abdominal) em idosos brasileiros. No estudo, os indicadores antropométricos de gordura (corporal e abdominal) mostraram-se associados à HAS, corroborando os resultados de outros estudos realizados com indivíduos de diferentes populações e grupos etários, nos quais foi constatado que o excesso de gordura, independentemente do indicador antropométrico utilizado, é um dos principais fatores de risco para HAS.^27-29 Apesar de não haver um consenso sobre os critérios e valores mais adequados para definir obesidade entre idosos, o IMC ainda é o indicador mais utilizado em estudos epi demiológicos nesta faixa etária.²⁸ Entretanto, alguns autores têm sugerido que o IMC por si só não é suficiente para identificar a associação en tre a gordura corporal e a HAS.³⁰

Em um estudo realizado com 9.936 homens e 12.154 mulheres com idades entre 45 a 79 anos, os indicadores RCQ e IMC apresentaram, de forma similar, uma associação com a HAS.²⁸ Tal fato pode ser provavelmente explicado pelas alterações fisiológicas que ocorrem nos indivíduos obesos, como por exemplo, a ativação do sistema nervoso simpático, do SRA, da disfunção endotelial e da resistência à insulina (aumentando a reabsorção tubular de sódio).²⁸ Destaca-se que a predominância da obesidade tende a ser maior nas classes socioeconômicas mais baixas, como foi o caso desta população investigada.³⁰

O fato das outras variáveis do estudo não terem apresentado força de associação com a HAS talvez se deva ao tamanho da amostra e às possibilidades de vieses de seleção e/ou informação envolvendo fatores de confusão e achados ocasionais da análise, que constituem limitações de estudos observacionais em geral.

Conclusão

Apesar da variante polimórfica da ECA não ter mostrado influência sobre a prevalência da HAS em idosos, fatores de risco como sexo feminino, estado civil (ausência de companheiro) e fatores de risco modificáveis, como consumo excessivo de sal e alterações da RCQ e peso corporal, mostraram associação com esta condição. O estudo propõe a adoção de um estilo de vida saudável para a prevenção da doença, uma vez que fatores modificáveis se correlacionaram significativamente à HAS. Além disso, pesquisas que abordem esta questão em grupos populacionais de maior risco são fundamentais para melhorar o conhecimento de polimorfismos genéticos na etiologia da doença.