INTRODUÇÃO

A postura humana pode ser descrita como o posicionamento de todos os segmentos corporais em equilíbrio num determinado momento^{1), (2}. Nesse sentido, a busca pela postura correta é importante para a manutenção de boas condições de saúde³.

A avaliação postural na posição ortostática tem sido amplamente utilizada, tanto na prática clínica quanto em pesquisas, como um instrumento diagnóstico de planejamento e acompanhamento do tratamento fisioterapêutico^{4), (5}. Diversos métodos têm sido utilizados para avaliar a postura por meio da oscilação natural do corpo na postura ereta⁶. A estabilometria é um método que permite registrar a oscilação natural do corpo humano e estimar possíveis alterações posturais⁷. Outros métodos têm sido descritos para quantificar a postura, como o inclinômetro, câmeras de vídeo e radiografias⁸. No entanto, não é comum o uso desses métodos na prática clínica, devido à indisponibilidade desses equipamentos aos profissionais⁴, além de problemas relacionados à exposição à radiação deste último método⁹.

Outro recurso utilizado para a avaliação postural é a fotogrametria computadorizada¹⁰. Essa técnica é uma ferramenta útil, de baixo custo, de boa confiabilidade para a avaliação postural(4), (11), (12) e acessível à maioria dos fisioterapeutas.

Na prática clínica, as avaliações posturais são métodos que fazem parte da rotina de um exame físico¹³. Comumente essas avaliações e interpretações são conduzidas sob a forma de inspeção visual e subjetiva^{8), (12),}. Nas avaliações quantitativas realizadas por profissionais da saúde e pesquisadores não ocorre apenas a mensuração das mudanças posturais, mas também a melhora do monitoramento dos pacientes¹². Assim, novos estudos que visem validar e estimar a confiabilidade dos diferentes sistemas de avaliação postural e equilíbrio estático em ambientes clínicos são necessários.

O uso da fotogrametria apresenta boa confiabilidade para avaliação postural como método de análise de ângulos corporais^{4), (12}. Entretanto, existem diversas ferramentas que apresentam validações parciais para regiões específicas do corpo ou que analisaram uma pequena amostra¹². Um estudo conduzido por Ferreira et al. ⁽¹² demonstra que o SAPO apresenta boa confiabilidade para todas as medidas realizadas nas avaliações inter e intraexaminadores referentes à análise de ângulos e distâncias corporais. Porém o mesmo estudo não avaliou a outra ferramenta disponível no software que permite a análise estática do COM.

O COM é uma variável que pode ser mensurada por meio do uso da fotogrametria computadorizada¹⁴, sendo sua trajetória uma medida utilizada para compreender os mecanismos de controle postural em diferentes ações motoras⁶. O COM é definido como o ponto de aplicação da força gravitacional resultante sobre o corpo¹⁵ que age sobre a base de suporte, área delimitada pelas bordas laterais dos pés. Essa base de suporte fornece um limiar de estabilidade, na qual podem ser realizadas diversas tarefas e movimentos sem que ocorra a perda do equilíbrio, expressando, assim, a base de suporte funcional do indivíduo¹⁵.

Portanto, este estudo teve por objetivo avaliar a confiabilidade inter e intra-avaliadores da projeção do COM na base de sustentação por meio de registros fotográficos mensurados pelo SAPO.

METODOLOGIA

Projeção do COM por fotogrametria

A estimativa da projeção do COM foi mensurada pela técnica de fotogrametria, com auxílio de três câmeras fotográficas profissionais da marca Nikon^®, de 14.1 Megapixel, posicionadas em torno da voluntária e sincronizadas para um único disparo. Foram utilizados marcadores de 30mm de diâmetro sobre o tragus da orelha; acrômio; espinha ilíaca anterossuperior; trocânter maior do fêmur; linha articular do joelho; maléolo lateral e região entre a cabeça do segundo e terceiro metatarso, bilateralmente. Todas as marcações dos pontos anatômicos foram realizadas por um mesmo examinador.

As coletas das imagens fotográficas foram realizadas em espaço calmo e apropriado. No plano fotográfico, foi utilizado um fio de prumo de 1m de comprimento com uma marcação de 0,10m (Figura 1).

Figura 1 Pontos anatômicos utilizados nas análises nas vistas anterior, lateral esquerda e lateral direita, segundo o protocolo do SAPO. No detalhe, o fio de prumo de 1m com a marcação de 0,10m 

Cada voluntária foi posicionada previamente em ortostatismo por 20s sobre um tapete de espuma vinílica acetinada (EVA) com os maléolos tibiais posicionados, paralelamente, a uma distância de 0,10m. As fotografias foram realizadas com os olhos abertos e direcionados a uma parede branca. As câmeras foram posicionadas a uma distância de 2,40m da voluntária e, perpendicularmente, a uma altura de 1,20m do solo. Cada câmera obteve uma imagem correspondente às vistas anterior, lateral direita e lateral esquerda.

Após a aquisição dos registros fotográficos, as imagens foram armazenadas em um computador e entregues aos dois examinadores familiarizados com o SAPO v. 0,68. As orientações dadas aos examinadores foram: Abrir o SAPO > Criar novo projeto > Abrir imagem (vista anterior inicialmente) > ok > calibrar vertical e escala da imagem (conforme o fio de prumo na foto) > realizar uma reta sobre a marcação no fio de prumo > Aplicar > Calibração deste traço: 0,10m > Calibrar > Confirmar a calibração e rotação da imagem > sim > ok > Sair > Análises > Marcação de pontos na imagem pelo protocolo.

Após realizar as marcações nas vistas anterior, lateral direita e lateral esquerda, o relatório de análises foi gerado, obtendo-se: COM, assimetria nos planos frontal e sagital, e a posição de projeção do COM relativo à posição média dos maléolos nos planos frontal e lateral. As análises fotográficas foram novamente coletadas após uma semana; o avaliador 1 foi responsável por repetir a análise das fotos. A marcação dos pontos anatômicos no software seguiu os critérios estabelecidos pelo SAPO, conforme a Figura 2, sendo realizada sempre pelo mesmo avaliador.

Figura 2 Posicionamento dos tripés, câmeras e voluntário no momento de coleta das fotografias nas vistas anterior, lateral direita e lateral esquerda 

RESULTADOS

Na Tabela 1 são apresentados os valores médios e desvio padrão das variáveis obtidas por meio da análise da fotogrametria dos dois examinadores; e o reteste realizado pelo examinador 1.

As análises demonstram que um nível de confiabilidade interexaminador e intraexaminador (Tabela 2) foi excelente para todas as variáveis obtidas, sendo (p<0,01).

DISCUSSÃO

Inicialmente, uma ampla pesquisa bibliográfica foi realizada e não foram encontradas referências sobre a confiabilidade do uso do SAPO para estimativa da projeção do COM. Alguns estudos demonstram que o uso da fotogrametria apresenta resultados satisfatórios para a avaliação postural^{4), (11), (12}, quando comparado a outras técnicas, como o uso de exames radiológicos¹⁸.

O uso de marcações externas apresenta correlação se comparado a medidas radiográficas^{21)- (23}. Um estudo realizado com 766 adolescentes comparou os ângulos das curvas da coluna vertebral, mensurados por radiografia e por fotogrametria, concluindo que o uso da fotogrametria é viável para a avaliação do alinhamento corporal, além de evitar a exposição dos voluntários à radiação⁹. Um pré-requisito para garantir melhores resultados nas avaliações da projeção do COM é a escolha dos pontos anatômicos a serem utilizados na investigação e o posicionamento correto dos marcadores^{4), (12), (18)- (20}. Comumente, é recomendado que um único avaliador, previamente treinado, realize o procedimento de fixação das marcações¹⁸.

Utilizando-se a técnica de fotogrametria para a avaliação de ângulos específicos no corpo humano, foi demonstrada baixa confiabilidade para 15 ângulos, de 22 medidos, sugerindo possíveis erros inerentes à repetição das análises. Acredita-se que esses erros estejam relacionados ao procedimento experimental, que envolve as condições do ambiente, o posicionamento do tripé, da câmera e do voluntário, a colocação dos marcadores e o registro fotográfico digital de qualidade inadequada²³. Tais cuidados foram realizados neste estudo, na tentativa de minimizar possíveis erros da técnica fotogramétrica.

Os resultados encontrados demonstram que o método proposto para quantificar a projeção do COM por fotogrametria apresentou excelentes níveis para as avaliações intra e interexaminadores por meio de análises com o SAPO, com uma baixa diferença minimamente detectável, menor que 0,5 do desvio padrão²⁴. O SAPO apresenta-se como uma ferramenta confiável, com possibilidade de se obter resultados similares após a repetição da análise, sendo aceitas pequenas variações de uma única variável²⁵.

Neste estudo, optou-se por padronizar a distância entre os maléolos mediais para validar a técnica de obtenção do COM por fotogrametria. Essa padronização apresenta extensa e reflexiva discussão²⁶, pois pode ser capaz de induzir alterações na postura¹², assim como reduzir a base de sustentação e aumentar a oscilação corporal¹⁵. A mensuração da projeção da base de sustentação dos indivíduos deve ser realizada em uma posição tida como a mais natural e confortável, de modo a refletir o real alinhamento corporal²⁷. Assim, salientamos que em análises do equilíbrio estático obtidos por este método, a base de sustentação deve ser mensurada na posição natural de alinhamento dos pés.

Na postura ortostática de repouso, mesmo que o indivíduo tente ficar o mais imóvel possível, ainda acontecerão oscilações do corpo, chamado de balanço postural⁶. A variável responsável por mensurar essa condição é a projeção do COM, podendo auxiliar na compreensão dos mecanismos envolvidos no controle postural²⁸. A oscilação do COM é uma grandeza que indica o balanço do corpo. Todavia, o uso da análise fotogramétrica pode subestimar a análise das condições de equilíbrio postural. Apesar dos resultados obtidos, salientamos que a fotogrametria é uma técnica complementar para a avaliação postural, de simples manuseio e, quando acompanhada de tutoriais científicos, pode ser utilizada na prática clínica, assim como em pesquisas¹².

O SAPO apresenta outros parâmetros associados à projeção do COM, denominados no software como projeção do centro de massa no plano frontal (PCOMPF) e lateral (PCOMPL). Ambas as projeções levam em consideração a posição média do COM em relação aos maléolos mediais. A medida no plano frontal demonstra o deslocamento anteroposterior, e a medida no plano lateral demonstra o deslocamento mediolateral do COM. Um estudo sem a validação dessa técnica demonstrou que as projeções do COM se correlacionam com a força isométrica dorsiflexora e flexora plantar com adultos jovens²⁹. Em nosso estudo foram avaliadas voluntárias jovens, que poderiam naturalmente apresentar menor valor de oscilação, porém tais dados não foram relacionados nos planos sagital e frontal. Estudos futuros com diferentes faixas etárias são essenciais para melhor contribuição da técnica para avaliação do equilíbrio estático, para identificação de riscos de quedas, prevenir o surgimento de lesões secundárias e outras comorbidades³⁰, pois em idosos as correções do equilíbrio ocorrem na região do quadril, adutores e abdutores do quadril que podem influenciar na projeção mediolateral do COM³¹.

CONCLUSÕES

Com base nos resultados obtidos do momento de projeção do COM, determinado pelo SAPO, as análises interexaminadores e intraexaminadores apresentaram excelente confiabilidade para todas as variáveis avaliadas no estudo.