População de pacientes

Desde 1961, mais de 2.700 pacientes com cardiopatia congênita foram tratados e/ou operados no Departamento de Pediatria, Departamento de Cirurgia Cardíaca, e no Segundo Departamento de Medicina e Centro de Cardiologia da Universidade Szeged. A partir dessa população de pacientes, criou-se um registro (CSONGRAD Registry),⁶ do qual 19 pacientes adultos consecutivos com cTOF e em ritmo sinusal quiseram participar do presente estudo (idade média: 37,9 ± 11,3 anos; 8 homens), tendo sido submetidos à correção na idade de 4,1 ± 2,5 anos. No nosso departamento, várias centenas de controles saudáveis sem fatores de risco ou distúrbios conhecidos, de diferentes grupos etários, foram examinadas por 3DSTE para avaliar os valores normais dos parâmetros obtidos com 3DSTE. Desse conjunto, 20 indivíduos saudáveis pareados para idade e sexo (idade média: 39,2 ± 10,6 anos; 14 homens) foram selecionados e serviram como grupo controle deste estudo. Todos os pacientes com cTOF e os controles foram examinados por ecocardiografia bidimensional (2D) com Doppler, ecocardiografia com Doppler tecidual (TDI) e 3DSTE. O presente estudo é parte do MAGYAR-Path Study (Motion Analysis of the heart and Great vessels bY three-dimensionAl speckle-tRacking echocardiography in Pathological cases), organizado pelo nosso departamento para examinar o significado diagnóstico e prognóstico das variáveis obtidas através de 3DSTE. O comitê de pesquisa em seres humanos da instituição aprovou o estudo, que atendeu às exigências da Declaração de Helsinque de 1975. O termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado por todos os pacientes com cTOF e os controles.

Ecocardiografia bidimensional com Doppler e com Doppler tecidual

Todos os estudos ecocardiográficos em M-modo (MME), 2D com Doppler e com TDI foram realizados em decúbito lateral esquerdo com equipamento de ecocardiografia comercialmente disponível Toshiba Artida^™ (Toshiba Medical Systems, Tokyo, Japão), usando um transdutor "phased-array" PST-30SBP em todos os pacientes. As dimensões do VE foram avaliadas por MME usando o método de Teichholz.⁷ Regurgitações valvulares foram confirmadas por gradação visual na ecocardiografia com Doppler colorido. Em seguida à avaliação com Doppler de E/A, mediu-se a razão da velocidade transmitral E para a velocidade diastólica inicial do anel mitral (E/E') por TDI.

Ecocardiografia tridimensional com speckle-tracking

As aquisições de todos os dados de ecocardiografia 3D foram realizadas usando-se um transdutor phased-array 1-4 MHz PST-25SX matrix (Toshiba Medical Systems, Tóquio, Japão).² Durante uma única apneia, criaram-se conjuntos de dados 3D de volume total a partir do corte apical de 6 subvolumes "wedge-shaped", usando aquisições com sincronização com ECG de 6 batimentos. O AE foi quantificado pelo programa 3D Wall Motion Tracking, versão 2.7 (Toshiba Medical Systems, Tóquio, Japão).⁸ Cada conjunto de dados 3D foi exibido em corte de cinco planos, principalmente cortes apicais de duas (AP2CH) e quatro câmaras (AP4CH), e três cortes de eixo curto em diferentes níveis do AE. Após posicionar a linha do eixo principal passando pelo centro da cavidade do AE, o observador traçou a margem endocardial do AE nos dois cortes ortogonais de eixo longo. Primeiro, traçou-se a borda do lado septal do anel valvar mitral, estabelecendo-se os marcadores no sentido anti-horário em torno do AE até a borda da face lateral do anel valvar mitral. Em seguida, realizou-se automaticamente o rastreamento 3D da motilidade da parede por todo o ciclo cardíaco.

3DSTE para medidas volumétricas do AE

Para caracterizar as fases de reservatório sistólico, conduto diastólico e contração ativa da função do AE, o cálculo das propriedades funcionais baseadas no volume em relação ao ciclo cardíaco é uma opção (Figura 1).^8-12 O volume sistólico final do AE [maior volume do AE antes da abertura da valva mitral (V_max)], o volume diastólico final do AE [menor volume do AE antes do fechamento da valva mitral (V_min)] e o volume diastólico do AE antes da contração atrial [na ocasião da onda P no ECG (V_preA)] foram medidos usando um modelo 3D do AE, a partir do qual as seguintes propriedades funcionais foram calculadas:

Figura 1 Imagens do conjunto de dados tridimensionais (3D) de volume total mostrando o átrio esquerdo (AE) em paciente com tetralogia de Fallot corrigida: (A) corte apical de quatro câmaras; (B) corte apical de duas câmaras; corte transversal do AE nos níveis basal (C3), médio (C5) e superior (C7). Apresentam-se ainda um modelo 3D do AE (D), dados volumétricos do AE (E) e curvas de tempo-volume global e tempo-strain segmentar (F) do AE. A linha pontilhada (F) representa as mudanças de volume do AE durante o ciclo cardíaco com volumes máximo (V_max), mínimo (V_min) e durante contração atrial (V_preA). A seta branca representa strain de pico, enquanto a linha tracejada representa tensão na contração atrial (F). AE: átrio esquerdo; VE: ventrículo esquerdo. 

Função reservatório:

Função conduto:

Contração ativa:

3DSTE para medidas de strain do AE

Vários parâmetros unidirecionais [strain radial (RS), longitudinal (LS) e circunferencial (CS)] e complexos [strain de área (AS) e 3D (3DS)] de strain do AE foram calculados a partir do mesmo modelo 3D, como já demonstrado.^10-14 Não apenas strains de pico global e segmentar médio referentes à função de reservatório do AE foram medidos para cada paciente, mas também strains da contração atrial, característicos da contração ativa do AE (Figura 1).

Análise estastísca

As variáveis contínuas são apresentadas como médias ± desvio padrão, e as categóricas, como contagem e porcentagem. Para a comparação das variáveis, usaram-se os testes t de Student, qui-quadrado e exato de Fisher. Todos os testes estatísticos foram bicaudais, sendo o significado estatístico definido como p < 0,05. Recentemente, as concordâncias intra- e interobservador para volumes e propriedades funcionais do AE foram realizadas em trabalhos derivados dos estudos MAGYAR-Healthy e MAGYAR-Path.^8,11 Os dados foram analizados com o programa Medcalc (MedCalc, Mariakerke, Bélgica).

Dados clínicos

Os fatores de risco, medicações usadas e dados de ecocardiografia 2D são apresentados na Tabela 1. Regurgitações mitral e tricúspide significativas (> grau 2) foram detectadas em 2 (11%) e 8 (42%) pacientes com cTOF. Nenhum controle saudável apresentou regurgitação significativa. Os valores de TAPSE e RV-FAC dos pacientes com cTOF foram 18,2 ± 4,6 mm e 34,2 ± 3,9%, respectivamente.

Volumes do AE e propriedades funcionais baseadas no volume obtidas na 3DSTE

Aumento dos volumes do AE e redução das frações de esvaziamento do AE com relação a um ciclo cardíaco foram demonstrados em pacientes com cTOF em comparação aos de controles. Os volumes de ejeção do AE caracterizando todas as funções do AE não mostraram diferenças entre os grupos examinados (Tabela 2).

Parâmetros de strain de pico do AE obtidos na 3DSTE

Strains de pico de AE global e segmentar médio uni- e multidirecionais caracterizando função de reservatório de AE estavam diminuídos em adultos com cTOF em comparação aos de controles (Tabela 3).

Parâmetros de strain do AE durante contração atrial obtidos na 3DSTE

À semelhança dos strains de pico, reduzidos strains de AE global e segmentar médio na contração atrial, caracterizando função de bomba atrial, foram demonstrados em pacientes com cTOF em comparação aos de controles (Tabela 3).

Limitação do estudo

O presente estudo consistiu na análisse de um número relativamente pequeno de pacientes de um único centro e por um único observador (DP). Portanto, estudos multicêntricos com maior número de pacientes são necessários. Outra limitação foi a taxa de volume relativamente lenta da aquisição de imagem por 3DSTE. Durante a criação do modelo 3D do AE, o septo foi considerado parte do AE, à semelhança de outros estudos avaliando o AD.⁵ Por fim, o apêndice do AE e as veias pulmonares foram excluídos, o que teoricamente pode ter afetado os resultados. O presente estudo não teve por objetivo realizar a caracterização funcional de VE, VD e AD.