Introdução

A perda sanguínea, no período intra e pós-parto pode alterar as condições hematológicas da mulher, razão pela qual tem sido objeto de estudo de pesquisadores da área obstétrica.^(1,2)

No parto vaginal, as causas de hemorragia pós -parto podem estar associadas a fatores como: hemorragia pós-parto prévia, indução ou condução do trabalho de parto, terceiro período do parto prolongado, pré-eclâmpsia, nuliparidade, impedimento da descida da apresentação fetal, parto com fórceps ou vácuo extrator, laceração perineal de terceiro ou quarto grau, retenção placentária, macrossomia, laceração vaginal ou perineal que necessite de sutura, gestação múltipla e episiotomia.^(2,3)

A estimativa visual é o método mais utilizado para avaliar a perda hemática após o parto.⁽⁴⁾ Desde a década de 1960, há relatos mostrando a discrepância entre a perda de sangue determinada por essa prática comparada às técnicas objetivas de mensuração, por ocasião do parto.^(5-8) Os métodos usados para avaliar a perda hemática incluem desde o uso de recipientes calibrados até técnicas laboratoriais para determinar o volume plasmático e os glóbulos vermelhos antes e após o parto, utilizando marcadores radioisótopos.^(8,9)

A média da perda hemática em parto vaginal varia de 197 ml a 505 ml, podendo ser influenciada pelo método de avaliação.⁽²⁾ Na prática clínica, quando há suspeita de perda sanguínea maior que a esperada recorre-se à dosagem dos valores hematimétricos para decisão da conduta assistencial.

A determinação da perda sanguínea no parto, vaginal ou cirúrgico, não é feita de rotina, nem a dosagem de hemoglobina e hematócrito no pós-parto.

Estudo da Organização Mundial da Saúde realizado na Ásia avaliou a relação entre os tipos de parto e os resultados maternos e perinatais e identificou maior incidência de mortalidade materna no par-to forceps comparado ao parto vaginal espontâneo (OR 3,1, IC 95%: 1,5-6,5). Os partos forceps, cesariana com indicação anteparto e cesariana, com e sem indicação intraparto, provocaram risco de transfusão sanguínea significativamente maior do que o parto espontâneo.⁽¹⁰⁾

A principal causa direta de morte materna no mundo é a hemorragia, sobretudo, no pós-parto, com taxa de 25%.⁽¹¹⁾ No Brasil, em análise por grupos de causa de morte materna evidenciou-se que a hemorragia representou a segunda causa de morte.

Considerando as implicações maternas decorrentes da perda sanguínea por ocasião do parto, o presente estudo propõe analisar a hemorragia no parto vaginal através dos índices de eritrócitos e hematócrito.

Métodos

Trata-se de estudo transversal realizado em dois hospitais vinculados ao Sistema Único de Saúde, situados na cidade de São Paulo, região sudeste do Brasil.

A população de estudo foi constituída por 328 mulheres divididas por tipo de parto: espontâneo, com e sem episiotomia, e parto fórceps. Os critérios de inclusão foram: primiparidade, idade gestacional a termo, feto único, vivo, em apresentação cefálica e com, no mínimo, registro de três consultas pré-natais, sem comorbidades clínicas ou obstétricas. Os critérios de exclusão foram: ocorrência de laceração perineal de terceiro ou quarto graus, transfusão sanguínea e presença de comorbidade foram excluídas do estudo.

A amostragem foi aleatória estratificada por tipo de parto vaginal, considerando um intervalo de 95% de confiança. A amostra calculada foi de 308 partos para um erro de até 3% em relação ao resultado real da população, sendo: 144 partos vaginais com episiotomia, 109 partos sem episiotomia e 55 partos com uso de fórceps.

A variável dependente hemorragia foi avaliada pela alteração dos índices de eritrócitos, que chamaremos de valores da hemoglobina e do hematócrito nos períodos de internação hospitalar para o parto, alta hospitalar e retorno pós-parto. O tipo de parto, variável independente, foi categorizado como parto espontâneo, com e sem episiotomia, e parto fórceps. As variáveis de controle foram idade, grau de instrução, situação conjugal, ocupação, número de consultas e trimestre da primeira consulta de pré-natal, prescrição médica e uso de suplemento de ferro na gravidez e no pós-parto, idade gestacional, uso de ocitocina durante o trabalho de parto e terceiro período, presença e tipo de laceração perineal e peso do recém- nascido.

Os dados foram coletados na internação para o parto, na alta hospitalar (36-72 horas pós-parto) e no retorno puerperal (15-22 dias pós-parto), com coleta de sangue venoso em tubo com anticoagulante EDTA K₂ visando a dosagem de hemoglobina e medida do hematócrito em cada uma das fases.

Os níveis hematológicos foram obtidos pela análise bioquímica do sangue com contagem automática das células em contador e diluidor Celm CC530 e aferição de contagem em duplicata na Câmara de Neubauer.

O Teste de t Student foi utilizado para avaliar diferenças do perfil hematológico e o Qui-Quadrado para comparar variáveis categóricas, estabelecendose intervalo de confiança de 95%. Os dados foram tratados utilizando o software estatístico JMP/SAS versão 8.0.2.

O desenvolvimento do estudo atendeu as nor-mas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos.

Resultados

A população de estudo foi de 328 mulheres submetidas ao parto vaginal, sendo 122 (37,2%) sem episiotomia, 147 (44,8%) com episiotomia e 59 (18,0%) ao fórceps com episiotomia.

As características sócio-demográficas foram: média de idade materna de 21,7 anos (DP 4,9), variação 14-39 anos, 62,5% com idade >19 anos, 72,0% cursaram o ensino fundamental completo, 69,5% viviam com companheiro e 64,3% não trabalhavam.

As mulheres submetidas aos três tipos de parto apresentaram homogeneidade em relação à idade, grau de escolaridade, situação conjugal e ocupação.

A média da idade gestacional foi de 39 semanas e quatro dias (DP±1,0). Foram registradas seis ou mais consultas de pré-natal independente do tipo de parto; mais da metade iniciou as consultas no primeiro trimestre. A prescrição de suplemento de ferro para as mulheres variou de 88,1% a 100,0%, segundo os tipos de parto e ≥61,5% delas referiram tê-lo utilizado.

O uso de ocitocina durante o trabalho de parto foi ≥ 78,7%, independente do tipo de parto. Houve associação entre o uso de ocitocina durante o trabalho de parto e o tipo de parto, p=0,0435. Comparado ao grupo de parto espontâneo sem episiotomia, a frequência do uso de ocitocina nesse período foi significativamente maior no grupo de parto com episiotomia (p=0,0299).

A episiotomia realizada, em sua maioria, foi médio lateral direita. A laceração perineal ocorreu entre 8,2% a 69,7%, sendo mais frequente no grupo de parto sem episiotomia. Houve associação entre presença de laceração e o tipo de parto (p=0,0001). A frequência de laceração foi significativamente me-nor em parto espontâneo com episiotomia comparada ao parto espontâneo sem episiotomia e parto fórceps, p=0,0000 e p=0,0000, respectivamente.

A laceração de primeiro grau foi significativamente mais frequente em parto espontâneo sem episiotomia comparado ao parto espontâneo com episiotomia (p=0,0029) e ao parto fórceps que comumente é realizada episotomia (p=0,0000). A laceração de segundo grau foi significativamente mais frequente em parto espontâneo com episiotomia comparado ao parto espontâneo sem episiotomia (p=0,0000) e o parto espontâneo sem episiotomia comparado ao parto fórceps (p=0,0000).

O uso de ocitocina no terceiro período do parto foi ≥ 71,3%, independente do tipo de parto. Houve associação entre o uso de ocitocina nesse período e o tipo de parto, p<0,0001; sendo este uso significativamente maior no grupo de parto espontâneo com episiotomia, comparado ao grupo de parto espontâneo sem episiotomia, p=0,0013.

O peso do recém-nascido variou entre 2.210g e 4.440g e a média foi de 3.262,6g (DP 396,29). Esta variável no grupo de mulheres de parto espontâneo com episiotomia foi maior, com diferença significativa comparada ao grupo de parto espontâneo sem episiotomia, p=0,0011.

O suplemento de ferro foi prescrito para todas as mulheres no pós-parto, na alta hospitalar, e cerca de 75,5% delas referiram tê-lo utilizado (Tabela 1).

Na internação para o parto, o valor individual da hemoglobina variou de 9,9 g/dl a 15,6 g/dl e do hematócrito de 30% a 49%.

Em relação à média dessas variáveis, os três grupos de mulheres tiveram o mesmo comportamento hematológico na internação, entretanto, aquelas submetidas ao parto fórceps apresentaram valores hematimétricos significativamente maiores.

Na alta hospitalar, os valores individuais da hemoglobina e do hematócrito variaram de 6 g/dl a 13,9 g/dl e de 20% a 43%, respectivamente.

Nesse mesmo período, a média do valor da hemoglobina e do hemat ócrito em mulheres submetidas a parto sem episiotomia foi significativamente maior comparado aos outros tipos de parto.

No retorno puerperal, o valor individual da hemoglobina variou entre 7,9 g/dl e 14,8 g/dl e do hematócrito entre 24% e 44%.

A média dos valores hematimétricos, no retorno puerperal, do grupo de parto espontâneo sem episiotomia foi significativamente maior comparada ao parto espontâneo com episiotomia (Tabela 2).

O valor individual de hemoglobina, entre as fases da alta hospitalar e internação para o parto, variou de -5,9 g/dl a 0,7 g/dl.

A redução da hemoglobina foi significativamente maior no parto fórceps comparado aos partos espontâneos, com e sem episiotomia, p=0,0133 e p<0,0001, respectivamente. Isso sugere que este tipo de parto provocou maior perda hemática. A redução da hemoglobina do grupo de parto espontâneo sem episiotomia foi significativamente menor comparada ao grupo de parto espontâneo com episiotomia, p<0,0001.

A diferença da hemoglobina individual, entre as fases de retorno puerperal e de alta hospitalar variou de -1,3 g/dl a 5,5 g/dl. A recuperação dos níveis de hemoglobina em parto espontâneo sem episiotomia foi significativamente menor entre essas duas fases, comparada aos outros tipos de parto; entretanto esse nível é compatível com a redução entre a alta hospitalar e a admissão. A variação no grupo de parto fórceps foi maior comparada ao parto espontâneo com episiotomia, porém a diferença não foi significativa.

No parto fórceps a hemorragia é maior quando comparada aos outros tipos de parto e os parâmetros hematológicos na internação para o parto parecem ter influenciado na recuperação desses valores, aproximando-se daqueles do período pré-parto (Figura 1).

Figura 1 Média dos valores de hemoglobina 

Discussão

Em mulheres saudáveis, residentes em países desenvolvidos, uma perda sanguínea de até 1.000 ml pode ser considerada fisiológica, não necessitando de outros tratamentos além de ocitócitos. Em países em desenvolvimento onde é alta a prevalência de anemia, volumes inferiores a esses podem alterar as funções vitais das mulheres.

O risco de morte por hemorragia pós-parto aumenta muito quando a anemia está presente, portanto, mulheres não anêmicas podem tolerar uma perda sanguínea, mas para as anêmicas isso pode ser fatal.

Os resultados deste estudo revelaram que houve variação dos valores de hemoglobina e hematócrito entre a internação para o parto e a alta hospitalar e entre a alta hospitalar e o retorno puerperal em cada tipo de parto estudado.

Constatou-se também que, o parto espontâneo com episiotomia e o parto fórceps, provocaram maior efeito sobre a perda hemática, evidenciada pela variação da hemoglobina. Esse efeito foi menor no parto espontâneo sem episiotomia.

Ao analisar o efeito do parto espontâneo com episiotomia verificou-se perda hemática significativamente maior na comparação com o parto espontâneo sem episiotomia. Este resultado é semelhante ao de outros estudos que, ao avaliarem o uso de episiotomia em mulheres com feto único submetidas ao parto vaginal espontâneo, verificaram que esta intervenção estava associada a maior perda hemática.^(12,13)

Estudo realizado em dois hospitais universitários da Finlândia revelou que tanto em primíparas como multíparas a perda hemática entre 500 e1000 ml foi maior no grupo de parto com episiotomia comparado ao grupo de parto sem episiotomia. Esta perda foi associada ao uso da incisão em multíparas, com diferença estatisticamente significante (p≤0,001).⁽¹⁴⁾

Investigação realizada na Alemanha comparou duas propostas de uso de episiotomia em primíparas submetidas ao parto vaginal espontâneo e a vácuo as quais se referem ao uso restrito que só considera a indicação fetal, e a de uso liberal, que inclui tanto a indicação fetal como a iminência de laceração perineal, evidenciou que não houve diferença na variação da hemoglobina entre pré e pós-parto em ambas propostas.⁽¹⁵⁾

A episiotomia e o reparo do trauma perineal são dois procedimentos cirúrgicos mais realizados por obstetras. No Brasil, a taxa de realização de episiotomia de 71,6%, apesar do movimento na atualidade pretender sua redução para 10%.

Outro estudo revela maior variação do hematócrito no parto fórceps com 7,9% (DP 5,10), comparado ao parto espontâneo com 4,3% (DP 3,78), confirmando os achados do presente estudo.⁽¹⁶⁾

Estudo retrospectivo realizado na Finlândia mostrou que a média da perda hemática de mulheres submetidas ao parto fórceps foi de 418 (DP 248) ml, avaliada pela combinação de medida direta do volume de sangue e técnica gravimétrica.⁽¹⁷⁾ A perda foi similar a 405,6 ml que a avaliou pela técnica colorimétrica de diluição de hemoglobina. O estudo revela que a perda sanguínea em parto sem episiotomia foi menor em relação ao parto com episiotomia, com volumes de 196,5 ml e 327,0 ml, respectivamente.⁽¹⁸⁾

Em relação ao parto fórceps, o presente estudo identificou perda hemática significativamente maior comparada aos partos espontâneos com e sem episiotomia. Tal resultado corrobora com outros estudos.⁽¹⁶⁾

Em estudo realizado na Índia comparou a perda hemática entre partos espontâneos, com vácuo extrator (VE) e fórceps, utilizando a variação de hemoglobina entre os períodos pré e pós-parto. A perda sanguínea média estimada nas mulheres submetidas a vácuo extrator foi significativamente menor do que aquelas submetidas a parto fórceps (234 vs 337 ml, p\0,05). No entanto, a queda média de hemoglobina na admissão e um dia após o parto não foi estatisticamente diferente entre os dois grupos (VE 0,86 g% e fórceps 1,02 g%).⁽²⁾

Assim, os estudos citados anteriormente, tendem a confirmar a evidência de que o parto espontâneo com episiotomia e o parto fórceps provocam maior sangramento. Exceção a um estudo de pesquisadores americanos que revelou ser maior a perda hemática no parto fórceps comparada ao parto espontâneo, mas não encontrou diferença estatisticamente significativa.⁽¹⁹⁾

Estudo piloto randomizado com nulíparas a termo, feto único e cefálico comparou duas propostas de uso de episiotomia em mulheres submetidas a parto vaginal instrumental, que inclui os partos a vácuo e fórceps. Estas propostas referem-se ao uso da episiotomia rotineira, que é realizada em todos os partos, e a de uso restrito, realizada na iminência de laceração. Os autores observam que não houve associação entre a laceração do esfíncter anal e as propostas de uso da episiotomia em parto fórceps. No entanto, a pesquisa encontrou sensível aumento de hemorragia pós-parto, quando o uso de episiotomia foi rotineiro em parto fórceps (OR 1.75, IC 95% 0.84-3.62).⁽²⁰⁾

No presente estudo observou-se também que a presença de laceração foi frequente em parto espontâneo sem episiotomia e em parto fórceps, com diferença não significativa. A laceração de primeiro grau foi significativamente mais frequente no grupo de parto espontâneo sem episiotomia. Os partos, espontâneo com episiotomia e fórceps, apresentaram maior incidência de laceração de segundo grau, não havendo diferença estatística entre si. Estudo finlandês evidenciou que em primíparas, lacerações perineais e outros traumas estão associados à episiotomia.⁽¹⁴⁾ Também mostrou que lacerações perineais de primeiro e segundo graus e traumas vaginais, de pequenos lábios e de uretra têm maior incidência em partos sem episiotomia tanto em primíparas como em multíparas.

Questiona-se se o uso da episiotomia associada à laceração de segundo grau pode estar relacionado à maior redução dos valores hematimétricos no pós-parto. Estudiosos verificaram redução do hematócrito em parto com laceração de segundo grau comparado ao parto com episiotomia mediana, e quanto mais extensa a laceração vaginal maior a redução do hematócrito.⁽¹⁶⁾

Tendo em vista os efeitos do tipo de parto sobre a perda hemática e sobre a laceração perineal, fica evidente a importância da mensuração dessa perda. É essencial que os profissionais considerem os parâmetros hematimétricos das mulheres antes do parto. Se os parâmetros de hemoglobina e hematócrito no período entre 26 a 28 semanas de gestação estiverem dentro da normalidade, sua mensuração poderá ser evitada na fase de internação para a assistência ao parto.⁽²¹⁾

O estudo mostrou que na fase do retorno puerperal, os índices de hemoglobina e hematócrito aumentaram em relação aos valores da alta hospitalar, sem atingir a média dos valores da admissão. No retorno puerperal, esses índices foram significativamente maiores no parto espontâneo sem episiotomia comparado ao parto com episiotomia.

Vale ressaltar que a avaliação da perda hemática é parte integrante da assistência ao parto, portanto é essencial que seja realizada. Essa avaliação é tão importante quanto os demais procedimentos técnicos prestados na assistência à mulher.

Conclusão

A análise da hemorragia no parto vaginal através dos índices de eritrócitos e hematócrito evidenciou que há variação nos três tipos de parto vaginal estudados, sendo a hemorragia maior no parto fórceps e menor no parto vaginal espontâneo. No puerpério, nos casos de partos fórceps estes índices mantiveram-se inferiores aos da internação.