Aneurisma verdadeiro roto de arteria femoral superficial

Aneurisma verdadeiro roto de arteria femoral superficial

Autores:

Ani Loize Arendt,
Robinson de Menezes do Amaral,
Mariana Sesterhenn Vieira,
Rafael de Nogueira Ribeiro,
Rodrigo Argenta

ARTIGO ORIGINAL

Jornal Vascular Brasileiro

versão impressa ISSN 1677-5449

J. vasc. bras. vol.12 no.4 Porto Alegre out./dez. 2013 Epub 25-Set-2013

http://dx.doi.org/10.1590/jvb.2013.048

INTRODUÇÃO

Aneurismas degenerativos verdadeiros isolados da artéria femoral superficial (AFS) são raros e, provavelmente, representam apenas 1% de todos os aneurismas de artéria femoral1 e 0,5% dos aneurismas periféricos2.

O aneurisma de AFS normalmente é achado incidentalmente, mas pode se apresentar associado a isquemia distal, massa pulsátil na coxa, massa pulsátil e dolorosa, quando da ruptura ou mesmo do sangramento3.

Complicações, como trombose1 , 2 , 4, embolização distal1 , 4 ou ruptura1 , 2 , 4 podem ocorrer, mas com menor frequência, quando comparado a pacientes com aneurisma de artéria poplítea1. A incidência de complicações sugere que a ressecção e a revascularização devem ser realizadas de forma eletiva, com investigação mandatória de aneurismas periféricos e aortoilíacos3.

Este relato de caso apresenta o tratamento de um aneurisma de AFS roto, em um paciente jovem, sem diagnóstico etiológico definido, assim como uma breve revisão da literatura.

RELATO DO CASO

Paciente do gênero masculino, 27 anos, negro, natural e procedente de Porto Alegre, estudante. Não fazia uso de drogas injetáveis, mas era usuário de cocaína e maconha. Não apresentava história de traumas, cirurgias prévias ou doenças crônico-degenerativas.

Procurou atendimento hospitalar de emergência por apresentar dor súbita associada a abaulamento progressivo na coxa esquerda.

No momento do atendimento, apresentava-se afebril e normotenso (120/80 mmHg). A ausculta cardíaca era normal, com bulhas normofonéticas e frequência regular de 82 bpm. A ausculta pulmonar apresentava murmúrios vesiculares uniformemente distribuídos. O exame abdominal não apresentava alterações.

A palpação de pulsos do membro inferior direito revelava pulsos normais (2) na região inguinal (femoral), poplíteo e distais (pedioso e tibial posterior). No membro inferior esquerdo, o pulso femoral era normal (2) e os pulsos poplíteo e distais eram reduzidos (1), mas presentes. Na coxa esquerda, observava-se grande massa pulsátil em seu terço médio (Figura 1).

Figura 1 Presença de massa em terço médio de coxa esquerda. 

Hemograma não demonstrava alterações significativas, assim como os eletrólitos e a função renal.

O ecodoppler colorido arterial, realizado em caráter de urgência, evidenciava imagem com diâmetro máximo de 6,0 cm na topografia do terço médio da artéria femoral superficial, com fluxo turbilhonado em seu interior, de limites mal definidos e trombo mural. As características da imagem sugeriam aneurisma roto da artéria femoral superficial.

A arteriografia realizada demonstrava aortas abdominal e ilíacas pérvias, sem obstruções significativas e dilatação do segmento médio da artéria femoral superficial direita. O segmento distal da mesma apresentava sinais de compressão pela massa adjacente e as artérias femoral superficial distal e poplítea apresentavam fluxo principalmente proveniente de ramos colaterais (Figuras 2, 3 e 4).

Figuras 2, 3 e 4  Arteriografia. Aneurisma no segmento médio da AFS com oclusão abaixo deste segmento e reabitação de artéria femoral superficial distal e poplítea por colaterais. 

O paciente foi submetido à exploração cirúrgica do membro inferior esquerdo. Observou-se volumoso hematoma relacionado a aneurisma roto da artéria femoral superficial esquerda (Figura 5).

Figura 5 Procedimento cirúrgico, constatando volumoso hematoma com aneurisma roto de AFS. 

O aneurisma foi ressecado e o segmento vascular, reconstruído com interposição de segmento da veia safena magna ipsilateral invertido (Figura 6). A técnica cirúrgica empregou suturas contínuas nas anastomoses arteriais, com fios de polipropileno 6.0. Os planos musculares foram aproximados utilizando-se suturas contínuas de fios de nylon 3.0 e a pele foi suturada com pontos separados de fios de nylon 4.0.

Figura 6 Aneurismectomia de AFS e revascularização com safena reversa em anastomose término-terminal. 

No pós-operatório, o paciente apresentou hematoma de ferida operatória e infecção associada, necessitando de nova intervenção para drenagem e debridamento cirúrgico, aumentando o período de permanência hospitalar e a morbidade do procedimento. A alta hospitalar ocorreu 19 dias após a primeira intervenção cirúrgica.

Durante o período pós-operatório, o paciente foi submetido a ecocardiograma transesofágico, com resultado normal. Fragmentos do tecido ressecado durante a primeira intervenção foram enviados para exame bacterioscópico e bacteriológico; porém, não foi observado crescimento de germes. O paciente foi submetido a provas reumatológicas, que foram negativas.

DISCUSSÃO

Aneurismas de artéria femoral superificial são raros1 , 2 , 4 - 9 e tendem a ocorrer em população idosa, predominantemente em homens1 , 7. São bilaterais em 18% dos casos8. Em geral, não são diagnosticados até que ocorram complicações7. Acredita-se que o desenvolvimento do aneurisma de AFS e suas complicações sejam menos comuns em razão da localização da artéria femoral superficial, no interior do canal de Hunter7.

Os aneurismas de AFS estão associados a aneurismas em outros locais em 27-69% dos casos8. A incidência de aneurisma de aorta abdominal associado chega a 40%7. Aneurismas de artérias periféricas podem estar associados a fatores etiológicos, como: sífilis; desordens imunológicas7, como a doença de Behçet10; inflamatórias7, como a granulomatose de Wegener11; do tecido conjuntivo, como as síndromes de Ehlers Danlos7 ou Marfan4 , 7, ou ainda a fatores secundários, como a fibrodisplasia12 ou malignidade4.

Posto que a cirurgia eletiva apresenta menor morbimortalidade, é de suma importância o diagnóstico precoce1. Para o diagnóstico, a angiotomografia, a angiorressonância e a ultrassonografia vascular com doppler possibilitam a visualização das relações anatômicas do aneurisma, sendo adequadas inclusive para o planejamento cirúrgico13 - 15. Entretanto, a arteriografia continua tendo seu lugar, principalmente para a investigação do leito distal para a revascularização15.

Complicações, como trombose, embolização distal ou ruptura1 , 4 podem ocorrer, mas com menor frequência, comparado a pacientes com aneurisma de artéria poplítea1. Estudo de Jarrett e colaboradores avaliou 13 pacientes com aneurisma de artéria femoral superficial, dos quais 76% apresentavam-se com isquemia crítica de membro inferior ou massa dolorosa9. Em uma revisão de 14 estudos com 38 aneurismas, os autores estimaram que a incidência de ruptura era de 34%, trombose com 26% e outros aneurismas estavam presentes em 39%1. Assim, aneurismas sintomáticos ou maiores de 2,5 cm devem ser reparados para prevenir complicações ameaçadoras da viabilidade do membro16.

Até o momento, o tratamento cirúrgico convencional de aneurisma periférico permanece como padrão-ouro16 , 17, utilizando-se anastomose término-terminal1, enxerto venoso ou prótese1. Para aneurismas focais, realiza-se abertura do saco aneurismático, com a evacuação do trombo e a criação de anastomose término-terminal1. A endoaneurismorrafia e a interposição de enxerto autólogo ou heterólogo são sugeridas18 para aneurismas mais extensos1. Embora o tratamento convencional com a revascularização femoropoplítea, preferencialmente com veia autóloga, tenha apresentado excelentes resultados, outras técnicas podem ser utilizadas2. A colocação de endoprótese tem sido descrita para o tratamento de aneurismas como uma terapia alternativa17. Em pacientes sem condições clínicas e, especialmente, idosos, o tratamento percutâneo do aneurisma de AFS pode ser realizado com resultados aceitáveis19. Outra opção terapêutica pode ser a ligadura simples da artéria, principalmente em casos de pacientes com doença arterial oclusiva periférica compensada20.

O resultado do tratamento cirúrgico assemelha-se ao visto em revascularização femoropoplítea. Nos casos eletivos, observa-se perviedade de aproximadamente 80% em dois anos para enxerto venoso, comparado a 65% para PTFE1.

O presente relato demonstra o tratamento convencional para o aneurisma da artéria femoral superficial. Se a opção por esse tratamento traz o benefício da durabilidade, também traz o risco de complicações relacionadas à própria cirurgia. A ocorrência de hematoma e infecção, com necessidade de exploração cirúrgica, constitui grave complicação e, neste caso, aumentou consideravelmente o tempo de internação hospitalar. Esses fatos devem sempre ser considerados quando da opção terapêutica, uma vez que o tratamento endovascular é disponível com relativa facilidade em nosso meio.

CONCLUSÃO

O aneurisma de AFS ocorre raramente e sua apresentação com ruptura é ainda mais rara. A suspeita clínica deve acontecer sempre na investigação de tumor pulsátil na coxa. O tratamento cirúrgico convencional parece ser boa opção, principalmente em jovens.

REFERÊNCIAS

1. utherford RB. Superficial Femoral Artery Aneurysm. In: Rutherford RB, editor. Vascular Surgery. Philadelphia: WB Sauders; 2005. p. 1538-39.
2. Oliveira FA, Oliveira HO Fº. Aneurisma de artéria femoral superficial roto: relato de caso e revisão de literatura. J Vasc Bras. 2009;8(3):285-8.
3. Jarrett F, Makaroun MS, Rhee RY, Bertges DJ. Superficial femoral artery aneurysms: An unsusual entity? J Vasc Surg. 2002;36(3):571-4. PMid:12218983.
4. Vilariño-Rico J, Vidal-Insua JJ, Cachaldora já, Segura-Iglesias RJ. Aneurismas verdaderos de la femoral superficial: a propósito de un caso. Angiol (Barcelona). 2008;60(2):149-54.
5. Dobritz M, Lang W, Fellner FA. MR diagnosis of superficial femoral artery aneurysm, primarily misdiagnosed as soft tissue tumor. A case report. Magn Res Imag. 2003;21:687-90.
6. Duhaldes IS, Berga CF, Arrebola ML, et al. Aneurisma de arteria femoral superficial: reporte de un caso y revisión de la patología. Cuad Cir. 2004;18(1):48-51.
7. Hatrick AG, Malcolm PN, Burnand KG, Irvine AT. A Superficial Femoral Artery Aneurysm in a Patient with Marfan's Syndrome. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1998;15:459-60.
8. Papadoulas S, Skroubis G, Marangos MN, Kakkos SK, Tsolakis JA. Ruptured Aneurysms of Superficial Femoral Artery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000;19:430-2. PMid:10801380.
9. Siani A, Flaishman I, Napoli F, Schioppa A, Zaccaria A. Rupture of an isolated true superficial femoral artery aneurysm: case report. G Chir. 2005;26(5):215-7. PMid:16184706.
10. Carmona-Berriguete S, López-Quero D, Martín-Álvarez A, et al. Aneurisma femoral bilateral en síndrome de Behcet: a propósito de un caso. Angiol (Barcelona). 2008;60(2):155-9.
11. Luebke T, Aleksis M, Bunkwall J. Superficial femoral artery aneurysm: a rare complication of wegener granulomatosis. Vasc. 2009;17(4):213-7.
12. Giordanengo F, Beretta L, Galimberti M, Ferrero S. A rare case of aneurysm of the superficial femoral artery with dysplasic etiology. Minerva Chir. 1989;44(7):1173-7. PMid:2664565.
13. Bonelli U, Cerruti R, Arnuzzo L. Aneurysms of the superficial femoral artery at the rupture stage. Apropos 2 personal cases. Minerva Chir. 1991;46(19):1071-3. PMid:1771029.
14. Guégan H, Carles J, Janvier G, Videau J. Compressive thigh hematoma. Apropos of a case of fissured superficial femoral aneurysm in megadolicho-arteries. J Chir (Paris). 1991;128(5):247-50.
15. Leon LR Jr, Taylor Z, Psalms SB, Mills JL. Degenerative Aneurysms of the Superficial Femoral Artery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;35:332-40. PMid:17988902.
16. Corriere MA, Guzman RJ. True and False Aneurysms of the Femoral Artery. Semin Vasc Surg. 2005;18(4):216-23. PMid:16360579.
17. Müller-Hülsbeck S, Link J, Schwarzenberg H, Walluscheck KP, Regensburger D, Heller M. Minimal invasive therapy of aneurysms of the superficial femoral arteru and the popliteal artery. Zentralbl Chir. 1997;122(9):775-80. PMid:9454487.
18. Celi S, Mandolfino T, Micali C, Castiglione N. Aneurysm of the superficial femoral artery. Chir Ital. 1984;36(2):260-5. PMid:6525690.
19. Michel C, Laffy PY, Leblanc G, et al. Traitement percutané d'un anévrisme de l'artère fèmorale superficielle par endoprothèse couverte. J Radiol. 1999;80:473-6. PMid:10372327.
20. Dighe S, Thomas P. Ruptured superficial femoral artery aneurysm treated by simple ligation. Singapore Med J. 2008;49(6):151-2.
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