Anthropometry versus subjective nutritional assessment in cancer patients

Anthropometry versus subjective nutritional assessment in cancer patients

Autores:

Juliana Milani,
Estefânia Maria Soares Pereira,
Maria Helena Barbosa,
Elizabeth Barichello

ARTIGO ORIGINAL

Acta Paulista de Enfermagem

Print version ISSN 0103-2100On-line version ISSN 1982-0194

Acta paul. enferm. vol.31 no.3 São Paulo May/June 2018

http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201800035

Resumen

Objetivo

Comparar resultados de antropometría y evaluación subjetiva nutricional aplicados al paciente oncológico.

Métodos

Estudio transversal con pacientes en tratamiento quimioterápico entre marzo y junio de 2017. Se aplicaron los instrumentos Antropometría (Índice de Masa Corporal, porcentaje de grasa corporal, masa muscular y edema) y la Evaluación Subjetiva Global Producida por el Propio Paciente. Datos introducidos en planilla Microsoft Excel®. Los análisis estadísticos fueron realizados con el programa SPSS® 21.0. Se aplicaron medidas de tendencia central (promedio y Desvío Estándar), frecuencia absoluta y porcentual. Análisis realizados mediante Test de t y Correlación de Pearson, adoptándose nivel de significatividad del 5%.

Resultados

De los 99 participantes, 60,6 presentó eutrofia según el Índice de Masa Corporal, 24,2% con depleción de grasa, 51,5% con depleción muscular grave o moderada, y 87,9% con edema. La categorización de la Evaluación Subjetiva Global Producida por el Propio Paciente fue de 31,3% participantes bien nutridos, 37,4% moderadamente desnutridos y 31,3% gravemente desnutridos. Existió incompatibilidad del diagnóstico nutricional derivada del Índice de Masa Corporal y Evaluación Subjetiva Global Producida por el Propio Paciente, determinada por la alta frecuencia de edema en los participantes.

Conclusión

Los resultados expresan que el Índice de Masa Corporal no debe considerarse indicador único de evaluación del paciente oncológico, precisándose de evaluación antropométrica completa asociada a la Evaluación Subjetiva Global Producida por el Propio Paciente.

Palabras-clave: Neoplasias abdominales; Antropometría; Estado nutricional; Desnutrición; Edema

Introdução

O crescimento desordenado (maligno) de células que invadem tecidos e órgãos é denominado como câncer. Quando este processo se espalha pelo corpo, conclui-se que houve a metástase. Esta evolução pode ocorrer rapidamente e ocasiona a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Caso o tumor seja classificado como benigno, raramente é considerado um risco de vida, sendo apenas uma massa localizada de células semelhantes ao tecido original.(1)

A princípio, o câncer não apresenta sintomas. Com a evolução da doença, os primeiros sinais começam a surgir, podendo ser bem distintos devido à localização da neoplasia. Os sintomas podem ser divididos em: efeitos locais (ulceração), sintomas sistêmicos (perda de peso, febre, cansaço excessivo, alterações epiteliais), sintomas de metástase (linfadenopatia, hepatomegalia ou esplenomegalia, dor ou fratura dos ossos afetados), além de sintomas neurológicos.(2)

O tratamento quimioterápico, que tem como objetivo controlar e tratar o câncer é um fator que interfere no estado nutricional do paciente. Sintomas como náuseas, vômitos, diarreia, constipação e anorexia são possíveis consequências. Apesar de existirem drogas que amenizem os efeitos do procedimento, estes continuam sendo um grande obstáculo para o paciente.(3)

O estado nutricional é de suma importância e exerce influência direta na evolução do paciente oncológico. Observa-se grande frequência de desnutrição nesses indivíduos, que pode ser causada pelas alterações no metabolismo provocadas pela doença e tratamento, além da redução na ingestão total e o aumento da demanda energética para a evolução do tumor.(4)

Como um dos instrumentos de avaliação para determinar o estado nutricional, tem-se a antropometria que engloba a avaliação do peso, estatura, edema, pregas cutâneas e circunferências que possibilitam a avaliação do diagnóstico nutricional. O indicador aponta se há desnutrição, eutrofia ou obesidade. Como método de análise, os valores de referência utilizados devem ser compatíveis com a população avaliada para identificar e quantificar a natureza e gravidade das doenças nutricionais.(5)

Como triagem para o paciente oncológico, a Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Próprio Paciente (ASG-PPP) é considerada e apresenta sensibilidade de 98% e especificidade de 82%. Foi traduzida e validada no Brasil em 2010, comprovando-se a utilidade do instrumento, cuja utilização consiste na categorização do estado nutricional e rastreio do grau de necessidade de intervenção profissional.(6)

Para que se promova o reestabelecimento do paciente oncológico, faz-se necessário o suporte de diversas áreas da saúde. No âmbito da nutrição, o profissional é responsável por realizar o diagnóstico nutricional e efetuar a intervenção pertinente ao quadro constatado.(7)

Dessa forma, esse estudo teve por objetivo comparar os resultados da antropometria e ASG-PPP aplicadas ao paciente oncológico.

Métodos

Estudo observacional com delineamento transversal de abordagem quantitativa. A coleta foi realizada nos meses de março a junho de 2017, com 99 pacientes no ambulatório de quimioterapia na região do Triângulo Mineiro- Minas Gerais.

Determinou-se como critérios de inclusão pacientes com câncer em tratamento quimioterápico a partir do terceiro ciclo, de ambos os sexos, adultos com idade acima de 20 anos, idosos e que soubessem ler e escrever para a realização do instrumento auto aplicado. Foram excluídos da pesquisa indivíduos que apresentaram confusão mental, pois o instrumento requereu colaboração do participante para a obtenção de informações.

De acordo com os procedimentos solicitados pelo comitê de ética em pesquisa, o contato formal com a instituição e participantes ocorreu somente após a aprovação pelo órgão com parecer de nº 1.974.551. A coleta de dados foi iniciada posteriormente à assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Maiores de Idade (TCLE). Houve a orientação sobre os benefícios agregados à sociedade inerentes da pesquisa com embasamento científico.

Os participantes foram abordados no ambulatório e após a concordância com os termos da pesquisa, encaminharam-se individualmente a uma sala privativa para que os instrumentos fossem aplicados por uma profissional apta, utilizando-se um tempo médio de 60 minutos.

Os seguintes métodos foram utilizados para a coleta de dados: Antropometria (IMC, percentual gordura corporal, massa muscular e edema) e ASG-PPP.

Os procedimentos foram aplicados segundo o Manual da Antropometria.(8) Realizou-se a aferição da altura com o estadiômetro (WCS®, 2016, Paraná, Brasil), balança digital Wireless (Bioland®, 2016, São Paulo, Brasil) para pesar, o plicômetro (CESCORF® Innovare, 2016, Porto Alegre, Brasil) para as pregas cutâneas e a trena (WCS®, 2016, Paraná, Brasil) para a circunferência de membros.

O IMC foi classificado de acordo com os pontos de corte segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS)(9) que é considerada adequada para indivíduos adultos saudáveis. Para os idosos, os valores de referência utilizados foram os propostos por Lipschit.(10)

Quanto aos participantes que estavam impossibilitados de deambular, foram utilizadas fórmulas de cálculo para estimativa de altura e para a estimativa de peso.(11,12)

Em relação à composição corporal, utilizou-se o Protocolo de Petroski,(13) que avaliou quatro pregas cutâneas, sendo axilar média, supra ilíaca, coxa e panturrilha medial para o sexo feminino e subescapular, tríceps, supra ilíaca, e panturrilha medial para o sexo masculino. Os dados foram calculados, fornecendo-se o valor da densidade corporal. Este valor foi aplicado a uma fórmula final que determinou o percentual de gordura. Classificou-se o percentual de gordura ideal de acordo com o sexo e a idade de cada indivíduo.(14)

Para analisar a massa muscular, considerou-se a circunferência do braço (CB) e a circunferência muscular do braço (CMB) (prega cutânea tricipital), cujos valores foram empregados em uma fórmula que fornece o percentual de massa muscular (sem a correção da parte óssea) de acordo com o percentil por idade e sexo.(15,16)

Para a avaliação do edema, o critério utilizado foi o Sinal de Godet, que consiste na palpação com uma pressão intensa durante um ou dois segundos, classificando-se o grau de acordo com a escala.(17)

A ASG-PPP é dividida em duas partes, sendo a primeira respondida pelo próprio paciente. Questões como alteração de peso, sintomas gastrointestinais e mudanças na ingestão alimentar foram abordadas. O resultado forneceu dois tipos de classificação: uma do estado nutricional e a outra em escores que identifica quatro níveis de risco nutricional, permitindo assim diferentes intervenções para cada uma delas.(6)

Os participantes foram encaminhados ao ambulatório de nutrição na região do Triângulo Mineiro- Minas Gerais, conforme o estado nutricional diagnosticado.

Os dados obtidos a partir da aplicação dos instrumentos foram criteriosamente descritos e analisados a partir da elaboração de banco de dados no programa Microsoft Excel®, em processo de dupla digitação para evitar inconsistência. Posteriormente, as variáveis foram submetidas a análises e testes estatísticos no programa Statistical Package for Social Sciences-SPSS Statistics® 21.0.

Na análise estatística, utilizaram-se medidas de frequência absoluta e percentual. Quanto a análise bivariada de variáveis categóricas, o Teste t foi executado. Adotou-se um nível de significância de 5%.

Para as variáveis quantitativas, realizou-se a Correlação de Pearson, sendo considerado ρ=1 correlação perfeita positiva entre as duas variáveis, ρ=-1 correlação perfeita negativa entre as duas variáveis e ρ=0 significa que as duas variáveis não dependem linearmente uma da outra. O nível de significância adotado foi de 5%.

Resultados

Dentre os 99 pacientes oncológicos em tratamento quimioterápico, 56,6% eram do sexo masculino. A faixa etária de 20 a 60 anos foi encontrada em 40,4% dos participantes. Quanto aos tipos de câncer, o gastrointestinal representou maior frequência (36,4%) e 24,2% apresentaram metástase.

Dos participantes, 60,6% apresentaram eutrofia, ou seja, adequação do peso corporal total em relação à altura, seguido por 30,3% de sobrepeso e 9,1% de baixo peso. Quanto ao percentual de gordura corporal, 57,6% foram classificados como adequados, 24,2% apresentaram depleção e 18,2% estão acima do recomendado. Para o percentual de massa muscular, 51,5% obtiveram depleção grave ou moderada, 44,4% com depleção leve e 4% adequados. A classificação do edema consistiu em 37,4% dos indivíduos com edema leve, 27,3% moderado, 23,2% grave e 12,1% isentos da condição (Tabela 1).

Tabela 1 Estado nutricional segundo a antropometria e Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Próprio Paciente 

Variáveis Classificações n(%)
IMC Baixo peso 9(9,1†)
Eutrofia 60(60,6†)
Sobrepeso 30(30,3†)
% gordura corporal Depleção 24(24,2†)
Adequada 57(57,6†)
Acima 18(18,2†)
% massa muscular Depleção leve 44(44,4†)
Adequada 4(4†)
Depleção moderada ou grave 51(51,5†)
Edema Sem presença 12(12,1†)
Leve 37(37,4†)
Moderado 27(27,3†)
Grave 23(23,2†)
Categorização do estado nutricional Bem nutrido 31(31,3†)
Moderadamente desnutrido 37(37,4†)
Gravemente desnutrido 31(31,3†)
Grau de intervenção profissional Não necessita 29(29,3†)
Educação nutricional 21(21,2†)
Intervenção nutricional 25(25,3†)
Importante intervenção 24(24,2†)

†Cada frequência relativa foi calculada sobre o número total da amostra (99 sujeitos)

A tabela 1 mostra a categorização do estado nutricional segundo a ASG-PPP. Cerca de 31,3% foram classificados como “bem nutrido”, 37,4% identificados como “moderadamente desnutrido” e 31,3% como “gravemente desnutrido”. Quanto ao grau de intervenção profissional, constatou-se que 29,3% não necessitaram de intervenção nutricional no momento, porém a reavaliação é necessária, 21,2% carecem de educação nutricional individual e para a família, 25,3% requerem intervenção nutricional e 24,2% precisam de importante intervenção nutricional para controlar os sintomas.

Nos dados da tabela 2, observou-se a comparação das médias dos resultados da antropometria e ASG-PPP segundo as variáveis sexo, faixa etária, local do câncer e metástase. Para o IMC, percentual de gordura e massa muscular, as menores médias foram para o sexo masculino, indivíduos com mais de 60 anos, câncer gastrointestinal e presença de metástase. Em relação à gravidade do edema e aos pontos da ASG-PPP para categorização do estado nutricional e grau de intervenção, obteve-se maiores médias para homens, idosos, câncer gastrointestinal e metástase.

Tabela 2 Comparação das médias dos resultados da antropometria e Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Próprio Paciente segundo as variáveis sexo, faixa etária, local do câncer e metástase 

Variáveis Média DP* p-value
IMC
Sexo
Masculino 21,4 0,61 0,004t
Feminino 23,0 0,55
Faixa etária
20 a 60 20,8 0,60 0,001t
> 60 19,5 0,56
Local do câncer
Gastrointestinal 21,7 0,56 0,002t
Outro 22,4 0,61
Metástase
Sim 21,3 0,53 0,004t
Não 22,4 0,61
% gordura corporal
Sexo
Masculino 18,4 0,68 0,003t
Feminino 20,7 0,59
Faixa etária
20 a 60 20,1 0,65 0,004t
> 60 17,3 0,60
Local do câncer
Gastrointestinal 17,8 0,54 0,004t
Outro 20,3 0,69
Metástase
Sim 19,2 0,71 0,003t
Não 19,5 0,63
% massa muscular
Sexo
Masculino 64,6 0,53 0,002t
Feminino 66,0 0,62
Faixa etária
20 a 60 65,8 0,59 0,003t
> 60 63,8 0,49
Local do câncer
Gastrointestinal 65,2 0,61 0,001t
Outro 65,3 0,50
Metástase
Sim 64,8 0,52 0,002t
Não 66,7 0,70
Edema
Sexo
Masculino 2,05 0,89 0,004t
Feminino 2,46 0,99
Faixa etária
20 a 60 2,26 0,98 0,003t
> 60 2,35 0,89
Local do câncer
Gastrointestinal 2,37 1,02 0,003t
Outro 2,14 0,83
Metástase
Sim 2,31 0,97 0,003t
Não 2,21 0,93
Categorização do estado nutricional
Sexo
Masculino 2,09 0,81 0,004 t Continua...
Feminino 1,88 0,76
Continuação. Faixa etária
20 a 60 1,93 0,77 0,001 t
> 60 2,19 0,84
Local do câncer
Gastrointestinal 2,05 0,79 0,003 t
Outro 1,92 0,80
Metástase
Sim 2,02 0,80 0,004 t
Não 2,00 0,78
Grau de intervenção profissional
Sexo
Masculino 2,55 1,19 0,003 t
Feminino 2,30 1,10
Faixa etária
20 a 60 2,34 1,12 0,003 t
> 60 2,73 1,21
Local do câncer
Gastrointestinal 2,51 1,16 0,004 t
Outro 2,33 1,14
Metástase
Sim 2,48 1,16 0,004 t
Não 2,33 1,12

*DP - Desvio Padrão; t - Teste t

A tabela 3 mostra a correlação entre antropometria e ASG-PPP. Pode-se considerar como moderada positiva o percentual de massa muscular (ρ=0,68, p=0,001) e presença de edema (ρ=0,61, p=0,003). Como correlação fraca positiva, o percentual de gordura corporal (ρ=0,41, p=0,001). O IMC foi considerado infimamente positivo (ρ=0,06, p=0,003), o que demonstra baixo grau de correlação entre os métodos.

Tabela 3 Correlação entre Antropometria e Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Próprio Paciente 

Variáveis Categorização do estado Nutricional
ρ p-value
IMC 0,06 0,003 ρ
% de gordura corporal 0,41 0,001 ρ
% de massa muscular 0,68 0,001 ρ
Edema 0,61 0,003 ρ

ρ – Correlação de Pearson

Discussão

A partir da pesquisa, observou-se predomínio do sexo masculino (56,6%), semelhante a um estudo realizado com 70 indivíduos (54,3%).(18) Sobre o estado nutricional, constatou-se que os homens apresentaram maior gravidade. Esta representatividade pode ser associada à resistência destes aos cuidados de saúde, comportamento enraizado em nossa sociedade e ainda notório nos dias atuais.(19,20)

Quanto a idade, 40,4% foram pertencentes a 20 a 60 anos, em contrapartida com a maioria das pesquisas. O critério de inclusão saber ler e escrever foi determinante, pois a maior parcela de analfabetos pertence a terceira idade. No presente estudo, observou-se que quanto maior a faixa etária, pior o estado nutricional. Segundo a literatura, cerca de 70% dos óbitos, por causa oncológica, ocorrem em idosos com 65 anos ou mais.(21)

Sobre o local do câncer, o gastrointestinal apresentou maior frequência (36,4%) e destaque quanto aos resultados mais graves da antropometria e ASG-PPP. Esta localização ocasiona inapetência, má absorção e digestão, o que acarreta em complicações no estado nutricional como desnutrição, anemia e alterações na composição corporal.(22)

Uma pesquisa aplicou a ASG-PPP em pacientes com câncer gastrointestinal, constatando-se necessidade de intervenção em 98% dos casos, havendo melhora do estado nutricional em 54% desses indivíduos.(23)

Quanto a metástase, 24,2% dos pacientes apresentaram a condição, predispondo-os a um maior risco nutricional, apontando assim para a necessidade de maior atenção e cuidado nesse aspecto.(24)

Alguns pesquisadores relataram que a ingestão alimentar insuficiente, o local do câncer, a evolução da doença e o tratamento quimioterápico são responsáveis pela perda de massa gorda e muscular.(18)

Constatou-se que 24,2% apresentaram depleção de gordura corporal e 51,4% com depleção grave ou moderada de massa muscular. Compatível com a prevalência estimada de 40 a 80% de desnutrição em pacientes oncológicos.(7) Outro estudo detectou desnutrição em 60% dos pacientes, de acordo com circunferência do braço. Quanto a circunferência muscular, 73,3%.(25)

A presença de edema compromete a exatidão do diagnóstico nutricional por meio do IMC. Apenas 12,1% dos pacientes não apresentaram a condição, sendo 37,4% caracterizado como leve, 27,3% moderado e 23,2% grave. O tratamento quimioterápico ocasiona o aumento do surgimento de edema, sendo observada uma correlação positiva em estágios mais avançados da doença.(26)

Segundo o IMC, a maioria dos participantes foi classificada como eutrófica (60,6%). Em um estudo com 50 pacientes com câncer de mama, cerca de 50% da amostra apresentou obesidade de acordo com o IMC.(27)

Na categorização da ASG-PPP, 31,3% foram classificados como “bem nutrido”, 37,4% como “moderadamente desnutrido” e 31,3% como “gravemente desnutrido”. Em um estudo prospectivo com 416 pacientes oncológicos, 47% eram “bem nutrido”, 29% “moderadamente desnutrido” e 24% representavam a classificação “gravemente desnutrido”, havendo a constatação de maior mortalidade nesses indivíduos.(28)

Observaram-se discrepâncias entre o diagnóstico nutricional gerado pela aplicação dos instrumentos, sendo considerados 9,1% desnutridos de acordo com o IMC, 37,4% como “moderadamente desnutrido” e 31,3% como “gravemente desnutrido” segundo a ASG-PPP.

Em uma pesquisa realizada com 96 idosos, o IMC indicou 29,2% indivíduos com déficit ponderal; enquanto, pela ASG-PPP, o percentual de desnutrição (moderadamente e gravemente desnutrido) alcançou 43,8%.(29)

O prognóstico inconsistente entre os métodos IMC e ASG-PPP para pacientes oncológicos em tratamento quimioterápico se dá por conta da presença de edema, avaliação da composição corporal e estimativa de perda de peso involuntária, subestimando-se o diagnóstico do IMC.(30)

Uma das limitações deste estudo foi o tamanho amostral, que está associado ao critério de inclusão e a necessidade de saber ler e escrever, fator necessário para a parte auto aplicada da ASG-PPP.

Conclusão

Os resultados desse estudo demonstraram incompatibilidade entre o diagnóstico nutricional proveniente do IMC e ASG-PPP, em decorrência da alta frequência de edema nos participantes. Finalmente, observa-se que o IMC não deve ser considerado um indicador único de avaliação do paciente oncológico, necessitando de avaliação antropométrica completa associada à ASG-PPP.

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