Introdução

O crescimento desordenado (maligno) de células que invadem tecidos e órgãos é denominado como câncer. Quando este processo se espalha pelo corpo, conclui-se que houve a metástase. Esta evolução pode ocorrer rapidamente e ocasiona a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Caso o tumor seja classificado como benigno, raramente é considerado um risco de vida, sendo apenas uma massa localizada de células semelhantes ao tecido original.⁽¹⁾

A princípio, o câncer não apresenta sintomas. Com a evolução da doença, os primeiros sinais começam a surgir, podendo ser bem distintos devido à localização da neoplasia. Os sintomas podem ser divididos em: efeitos locais (ulceração), sintomas sistêmicos (perda de peso, febre, cansaço excessivo, alterações epiteliais), sintomas de metástase (linfadenopatia, hepatomegalia ou esplenomegalia, dor ou fratura dos ossos afetados), além de sintomas neurológicos.⁽²⁾

O tratamento quimioterápico, que tem como objetivo controlar e tratar o câncer é um fator que interfere no estado nutricional do paciente. Sintomas como náuseas, vômitos, diarreia, constipação e anorexia são possíveis consequências. Apesar de existirem drogas que amenizem os efeitos do procedimento, estes continuam sendo um grande obstáculo para o paciente.⁽³⁾

O estado nutricional é de suma importância e exerce influência direta na evolução do paciente oncológico. Observa-se grande frequência de desnutrição nesses indivíduos, que pode ser causada pelas alterações no metabolismo provocadas pela doença e tratamento, além da redução na ingestão total e o aumento da demanda energética para a evolução do tumor.⁽⁴⁾

Como um dos instrumentos de avaliação para determinar o estado nutricional, tem-se a antropometria que engloba a avaliação do peso, estatura, edema, pregas cutâneas e circunferências que possibilitam a avaliação do diagnóstico nutricional. O indicador aponta se há desnutrição, eutrofia ou obesidade. Como método de análise, os valores de referência utilizados devem ser compatíveis com a população avaliada para identificar e quantificar a natureza e gravidade das doenças nutricionais.⁽⁵⁾

Como triagem para o paciente oncológico, a Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Próprio Paciente (ASG-PPP) é considerada e apresenta sensibilidade de 98% e especificidade de 82%. Foi traduzida e validada no Brasil em 2010, comprovando-se a utilidade do instrumento, cuja utilização consiste na categorização do estado nutricional e rastreio do grau de necessidade de intervenção profissional.⁽⁶⁾

Para que se promova o reestabelecimento do paciente oncológico, faz-se necessário o suporte de diversas áreas da saúde. No âmbito da nutrição, o profissional é responsável por realizar o diagnóstico nutricional e efetuar a intervenção pertinente ao quadro constatado.⁽⁷⁾

Dessa forma, esse estudo teve por objetivo comparar os resultados da antropometria e ASG-PPP aplicadas ao paciente oncológico.

Métodos

Estudo observacional com delineamento transversal de abordagem quantitativa. A coleta foi realizada nos meses de março a junho de 2017, com 99 pacientes no ambulatório de quimioterapia na região do Triângulo Mineiro- Minas Gerais.

Determinou-se como critérios de inclusão pacientes com câncer em tratamento quimioterápico a partir do terceiro ciclo, de ambos os sexos, adultos com idade acima de 20 anos, idosos e que soubessem ler e escrever para a realização do instrumento auto aplicado. Foram excluídos da pesquisa indivíduos que apresentaram confusão mental, pois o instrumento requereu colaboração do participante para a obtenção de informações.

De acordo com os procedimentos solicitados pelo comitê de ética em pesquisa, o contato formal com a instituição e participantes ocorreu somente após a aprovação pelo órgão com parecer de nº 1.974.551. A coleta de dados foi iniciada posteriormente à assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Maiores de Idade (TCLE). Houve a orientação sobre os benefícios agregados à sociedade inerentes da pesquisa com embasamento científico.

Os participantes foram abordados no ambulatório e após a concordância com os termos da pesquisa, encaminharam-se individualmente a uma sala privativa para que os instrumentos fossem aplicados por uma profissional apta, utilizando-se um tempo médio de 60 minutos.

Os seguintes métodos foram utilizados para a coleta de dados: Antropometria (IMC, percentual gordura corporal, massa muscular e edema) e ASG-PPP.

Os procedimentos foram aplicados segundo o Manual da Antropometria.⁽⁸⁾ Realizou-se a aferição da altura com o estadiômetro (WCS®, 2016, Paraná, Brasil), balança digital Wireless (Bioland®, 2016, São Paulo, Brasil) para pesar, o plicômetro (CESCORF® Innovare, 2016, Porto Alegre, Brasil) para as pregas cutâneas e a trena (WCS®, 2016, Paraná, Brasil) para a circunferência de membros.

O IMC foi classificado de acordo com os pontos de corte segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS)⁽⁹⁾ que é considerada adequada para indivíduos adultos saudáveis. Para os idosos, os valores de referência utilizados foram os propostos por Lipschit.⁽¹⁰⁾

Quanto aos participantes que estavam impossibilitados de deambular, foram utilizadas fórmulas de cálculo para estimativa de altura e para a estimativa de peso.^(11,12)

Em relação à composição corporal, utilizou-se o Protocolo de Petroski,⁽¹³⁾ que avaliou quatro pregas cutâneas, sendo axilar média, supra ilíaca, coxa e panturrilha medial para o sexo feminino e subescapular, tríceps, supra ilíaca, e panturrilha medial para o sexo masculino. Os dados foram calculados, fornecendo-se o valor da densidade corporal. Este valor foi aplicado a uma fórmula final que determinou o percentual de gordura. Classificou-se o percentual de gordura ideal de acordo com o sexo e a idade de cada indivíduo.⁽¹⁴⁾

Para analisar a massa muscular, considerou-se a circunferência do braço (CB) e a circunferência muscular do braço (CMB) (prega cutânea tricipital), cujos valores foram empregados em uma fórmula que fornece o percentual de massa muscular (sem a correção da parte óssea) de acordo com o percentil por idade e sexo.^(15,16)

Para a avaliação do edema, o critério utilizado foi o Sinal de Godet, que consiste na palpação com uma pressão intensa durante um ou dois segundos, classificando-se o grau de acordo com a escala.⁽¹⁷⁾

A ASG-PPP é dividida em duas partes, sendo a primeira respondida pelo próprio paciente. Questões como alteração de peso, sintomas gastrointestinais e mudanças na ingestão alimentar foram abordadas. O resultado forneceu dois tipos de classificação: uma do estado nutricional e a outra em escores que identifica quatro níveis de risco nutricional, permitindo assim diferentes intervenções para cada uma delas.⁽⁶⁾

Os participantes foram encaminhados ao ambulatório de nutrição na região do Triângulo Mineiro- Minas Gerais, conforme o estado nutricional diagnosticado.

Os dados obtidos a partir da aplicação dos instrumentos foram criteriosamente descritos e analisados a partir da elaboração de banco de dados no programa Microsoft Excel®, em processo de dupla digitação para evitar inconsistência. Posteriormente, as variáveis foram submetidas a análises e testes estatísticos no programa Statistical Package for Social Sciences-SPSS Statistics® 21.0.

Na análise estatística, utilizaram-se medidas de frequência absoluta e percentual. Quanto a análise bivariada de variáveis categóricas, o Teste t foi executado. Adotou-se um nível de significância de 5%.

Para as variáveis quantitativas, realizou-se a Correlação de Pearson, sendo considerado ρ=1 correlação perfeita positiva entre as duas variáveis, ρ=-1 correlação perfeita negativa entre as duas variáveis e ρ=0 significa que as duas variáveis não dependem linearmente uma da outra. O nível de significância adotado foi de 5%.

Resultados

Dentre os 99 pacientes oncológicos em tratamento quimioterápico, 56,6% eram do sexo masculino. A faixa etária de 20 a 60 anos foi encontrada em 40,4% dos participantes. Quanto aos tipos de câncer, o gastrointestinal representou maior frequência (36,4%) e 24,2% apresentaram metástase.

Dos participantes, 60,6% apresentaram eutrofia, ou seja, adequação do peso corporal total em relação à altura, seguido por 30,3% de sobrepeso e 9,1% de baixo peso. Quanto ao percentual de gordura corporal, 57,6% foram classificados como adequados, 24,2% apresentaram depleção e 18,2% estão acima do recomendado. Para o percentual de massa muscular, 51,5% obtiveram depleção grave ou moderada, 44,4% com depleção leve e 4% adequados. A classificação do edema consistiu em 37,4% dos indivíduos com edema leve, 27,3% moderado, 23,2% grave e 12,1% isentos da condição (Tabela 1).

A tabela 1 mostra a categorização do estado nutricional segundo a ASG-PPP. Cerca de 31,3% foram classificados como “bem nutrido”, 37,4% identificados como “moderadamente desnutrido” e 31,3% como “gravemente desnutrido”. Quanto ao grau de intervenção profissional, constatou-se que 29,3% não necessitaram de intervenção nutricional no momento, porém a reavaliação é necessária, 21,2% carecem de educação nutricional individual e para a família, 25,3% requerem intervenção nutricional e 24,2% precisam de importante intervenção nutricional para controlar os sintomas.

Nos dados da tabela 2, observou-se a comparação das médias dos resultados da antropometria e ASG-PPP segundo as variáveis sexo, faixa etária, local do câncer e metástase. Para o IMC, percentual de gordura e massa muscular, as menores médias foram para o sexo masculino, indivíduos com mais de 60 anos, câncer gastrointestinal e presença de metástase. Em relação à gravidade do edema e aos pontos da ASG-PPP para categorização do estado nutricional e grau de intervenção, obteve-se maiores médias para homens, idosos, câncer gastrointestinal e metástase.

A tabela 3 mostra a correlação entre antropometria e ASG-PPP. Pode-se considerar como moderada positiva o percentual de massa muscular (ρ=0,68, p=0,001) e presença de edema (ρ=0,61, p=0,003). Como correlação fraca positiva, o percentual de gordura corporal (ρ=0,41, p=0,001). O IMC foi considerado infimamente positivo (ρ=0,06, p=0,003), o que demonstra baixo grau de correlação entre os métodos.

Discussão

A partir da pesquisa, observou-se predomínio do sexo masculino (56,6%), semelhante a um estudo realizado com 70 indivíduos (54,3%).⁽¹⁸⁾ Sobre o estado nutricional, constatou-se que os homens apresentaram maior gravidade. Esta representatividade pode ser associada à resistência destes aos cuidados de saúde, comportamento enraizado em nossa sociedade e ainda notório nos dias atuais.^(19,20)

Quanto a idade, 40,4% foram pertencentes a 20 a 60 anos, em contrapartida com a maioria das pesquisas. O critério de inclusão saber ler e escrever foi determinante, pois a maior parcela de analfabetos pertence a terceira idade. No presente estudo, observou-se que quanto maior a faixa etária, pior o estado nutricional. Segundo a literatura, cerca de 70% dos óbitos, por causa oncológica, ocorrem em idosos com 65 anos ou mais.⁽²¹⁾

Sobre o local do câncer, o gastrointestinal apresentou maior frequência (36,4%) e destaque quanto aos resultados mais graves da antropometria e ASG-PPP. Esta localização ocasiona inapetência, má absorção e digestão, o que acarreta em complicações no estado nutricional como desnutrição, anemia e alterações na composição corporal.⁽²²⁾

Uma pesquisa aplicou a ASG-PPP em pacientes com câncer gastrointestinal, constatando-se necessidade de intervenção em 98% dos casos, havendo melhora do estado nutricional em 54% desses indivíduos.⁽²³⁾

Quanto a metástase, 24,2% dos pacientes apresentaram a condição, predispondo-os a um maior risco nutricional, apontando assim para a necessidade de maior atenção e cuidado nesse aspecto.⁽²⁴⁾

Alguns pesquisadores relataram que a ingestão alimentar insuficiente, o local do câncer, a evolução da doença e o tratamento quimioterápico são responsáveis pela perda de massa gorda e muscular.⁽¹⁸⁾

Constatou-se que 24,2% apresentaram depleção de gordura corporal e 51,4% com depleção grave ou moderada de massa muscular. Compatível com a prevalência estimada de 40 a 80% de desnutrição em pacientes oncológicos.⁽⁷⁾ Outro estudo detectou desnutrição em 60% dos pacientes, de acordo com circunferência do braço. Quanto a circunferência muscular, 73,3%.⁽²⁵⁾

A presença de edema compromete a exatidão do diagnóstico nutricional por meio do IMC. Apenas 12,1% dos pacientes não apresentaram a condição, sendo 37,4% caracterizado como leve, 27,3% moderado e 23,2% grave. O tratamento quimioterápico ocasiona o aumento do surgimento de edema, sendo observada uma correlação positiva em estágios mais avançados da doença.⁽²⁶⁾

Segundo o IMC, a maioria dos participantes foi classificada como eutrófica (60,6%). Em um estudo com 50 pacientes com câncer de mama, cerca de 50% da amostra apresentou obesidade de acordo com o IMC.⁽²⁷⁾

Na categorização da ASG-PPP, 31,3% foram classificados como “bem nutrido”, 37,4% como “moderadamente desnutrido” e 31,3% como “gravemente desnutrido”. Em um estudo prospectivo com 416 pacientes oncológicos, 47% eram “bem nutrido”, 29% “moderadamente desnutrido” e 24% representavam a classificação “gravemente desnutrido”, havendo a constatação de maior mortalidade nesses indivíduos.⁽²⁸⁾

Observaram-se discrepâncias entre o diagnóstico nutricional gerado pela aplicação dos instrumentos, sendo considerados 9,1% desnutridos de acordo com o IMC, 37,4% como “moderadamente desnutrido” e 31,3% como “gravemente desnutrido” segundo a ASG-PPP.

Em uma pesquisa realizada com 96 idosos, o IMC indicou 29,2% indivíduos com déficit ponderal; enquanto, pela ASG-PPP, o percentual de desnutrição (moderadamente e gravemente desnutrido) alcançou 43,8%.⁽²⁹⁾

O prognóstico inconsistente entre os métodos IMC e ASG-PPP para pacientes oncológicos em tratamento quimioterápico se dá por conta da presença de edema, avaliação da composição corporal e estimativa de perda de peso involuntária, subestimando-se o diagnóstico do IMC.⁽³⁰⁾

Uma das limitações deste estudo foi o tamanho amostral, que está associado ao critério de inclusão e a necessidade de saber ler e escrever, fator necessário para a parte auto aplicada da ASG-PPP.

Conclusão

Os resultados desse estudo demonstraram incompatibilidade entre o diagnóstico nutricional proveniente do IMC e ASG-PPP, em decorrência da alta frequência de edema nos participantes. Finalmente, observa-se que o IMC não deve ser considerado um indicador único de avaliação do paciente oncológico, necessitando de avaliação antropométrica completa associada à ASG-PPP.