Introdução

Os antimicrobianos representam um dos fármacos mais frequentemente distribuídos e utilizados nos serviços de saúde, correspondendo a quase um terço das prescrições médicas. São considerados um dos mais notáveis medicamentos que influenciam não apenas o paciente em tratamento, mas todo o ecossistema em que ele está inserido⁽¹⁾ uma vez que o uso irracional desses medicamentos vem contribuindo significativamente para a “Resistência Antimicrobiana” (RAM), ameaça global para a saúde pública.

O fenômeno da RAM é complexo, porém tratase de um processo biológico natural que surgiu com a utilização de antibióticos no tratamento de infecções e intensificou-se com o uso irracional dos antimicrobianos. É compreendida como a capacidade de micro-organismos se multiplicarem mesmo na presença de concentrações elevadas de antimicrobianos^(2,3) e está relacionada com a utilização desse medicamento, em todos os ambientes, seja domiciliar, de prestação de cuidados a saúde (primário, secundário ou terciário) ou outros setores de atividades, como agropecuária.

Dados de um estudo multicêntrico realizado em 28 países europeus, apontam associação entre aumento da resistência antimicrobiana e qualidade gerencial do governo, sugerindo que países nos quais mantem-se baixa qualidade no controle dessa classe de medicamentos, em humanos e outros animais, apresentam aumento na taxa de resistência microbiana, como também em sua disseminação.⁽⁴⁾

Embora recaia sobre a assistência hospitalar grande peso sobre o aumento da RAM, a literatura traz evidências de que a assistência prestada na Atenção Primária pode ocasionar e propiciar uma distribuição irracional de antimicrobianos, aumentando gastos e contribuindo para o aumento da resistência. Além disso, tendo em vista o enorme quantitativo de unidades que prestam serviço ambulatorial no Brasil, acredita-se que o consumo de antimicrobianos possa equiparar-se aos hospitais. Á exemplo disto, estudo realizado no estado do Rio de Janeiro, Brasil, constatou que a maior parte dos custos com antimicrobianos advinham da Atenção Primária, e não da assistência hospitalar.⁽⁵⁾

O ambiente não-hospitalar no Brasil não possui um sistema de vigilância específico sobre o uso racional de medicamentos, incluindo os antimicrobianos, o que limita o monitoramento e controle desse fármaco e favorece seu uso exacerbado de forma empírica. Além disso, uma distribuição irregular e não direcionada pode propiciar a RAM e potencializar gastos desnecessários. Nesse sentido, a análise da distribuição e dos custos relacionados a uso de antimicrobianos na Atenção Primária tornase pertinente à medida que caracteriza sua representatividade no contexto explorado.

Dessa forma, esse estudo objetivou analisar a distribuição e os custos de antimicrobianos utilizados na atenção primária de uma capital da Região Nordeste do Brasil.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, analítico, com coleta retrospectiva, desenvolvido no município de Teresina, capital do estado do Piauí. Utilizou-se o banco de dados da central de distribuição de medicamentos essenciais da Gerência de Assistência Farmacêutica, ligada a Fundação Municipal de Saúde (FMS) de Teresina responsável pelo Ciclo da Assistência Farmacêutica, que engloba o planejamento, o recebimento, o armazenamento e a distribuição de medicamentos, de material médico-hospitalar e de produtos médico-odontológicos para as Unidades Básicas de Saúde (UBS) e os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) sob a responsabilidade da FMS.⁽⁶⁾

No município, as UBS são subdivididas em zonas, a saber: a Zona Leste/Sudeste, que compreende 36 UBS; a Zona Norte, com 25 Unidades; e a Zona Sul, com 27. Os CAPS dividem-se em três modelos, cada qual com as suas particularidades: 4(quatro) CAPS II, 1(um) CAPS III, 1(um) CAPS AD e 1(um) CAPS infanto-juvenil.⁽⁶⁾ Dos quatro modelos, somente o CAPS infanto-juvenil não recebeu antimicrobianos no período estudado. Portanto, fizeram parte do estudo os modelos de CAPS II, III e AD.

Dentre os modelos de CAPS estudados, o CAPS II são para atendimento diário de adultos, em sua população de abrangência, com transtornos mentais severos e persistentes. Os CAPS III são para atendimento diário e noturno de adultos, durante sete dias da semana, atendendo à população de referência com transtornos mentais severos e persistentes e o CAPSad para usuários de álcool e drogas, para atendimento diário à população com transtornos decorrentes do uso e dependência de substâncias psicoativas, como álcool e outras drogas.⁽⁶⁾

Os dados referentes à distribuição de medicamentos à base de antimicrobianos entre junho de 2015 e julho de 2016 (14 meses), foram investigados nessa pesquisa. O recorte temporal se fundamenta na Portaria n.° 04/2015, de 9 de julho de 2015,⁽⁷⁾ emitida pela Secretaria Municipal de Saúde de Teresina-PI, a qual determina que o tempo mínimo de arquivamento de uma receita para fins de controle seja de dois anos, de modo que, de acordo com o período estimado para a coleta de dados (janeiro de 2017), definiu-se o período descrito acima.

Utilizou-se para a coleta dos dados um formulário com informações acerca da distribuição de medicamentos à base de antimicrobianos, o qual continha informações sobre a quantidade desses fármacos distribuídos por mês, por zona, por UBS e por CAPS; o nome; e o custo desses produtos distribuídos. O formulário foi validado (face-conteúdo) por peritos da área, e testado em etapa piloto.

Os dados foram processados no software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 21.0. Calculou-se estatísticas descritivas, para as variáveis quantitativas e frequências para as variáveis qualitativas, além do Teste de Kruskal-Wallis para comparar as medianas das distribuições de dados independentes (distribuições formadas por dados de origens diferentes: unidades diferentes).

O estudo obedeceu aos princípios da Resolução n.° 466, de 12 de dezembro de 2012, sendo aprovado com o parecer n.° 1.806.553. Para garantir o anonimato das unidades de saúde avaliadas no estudo, foram utilizadas somente suas iniciais.

Resultados

No período compreendido (14 meses) para a pesquisa foram distribuídos para as unidades 1.651.516 antimicrobianos na Atenção Primária da capital. Desses, 1.638.009 pertencentes às UBS e 13.507 aos CAPS.

A zona da cidade que mais recebeu medicamentos foi a Leste/Sudeste. Quanto aos CAPS, o II foi o que mais recebeu. Os três antimicrobianos mais distribuídos nas UBS divididas por zonas foram: a Amoxicilina (500mg) em comprimido, o Metronidazol (250mg) e a associação entre o Sulfametoxazol + Trimetoprima (400mg + 80mg) em comprimido. A amoxicilina (500 mg) é o antimicrobiano que está em evidência nos CAPS, como mostra a tabela 1.

Foram gastos 2.590,71 reais nos CAPS do município e 98.705,00 reais com antimicrobianos distribuídos nas UBS das três zonas do município analisadas (Figura 1) (Tabela 2).

Figura 1 Custos com antimicrobianos dos Centros de Atenção Psicossocial no período em estudo (n=13.507) 

Elegeram-se, para a tabela a seguir, as três UBS, de cada zona do município, que mais receberam antimicrobianos em ordem decrescente. A partir do Teste de Kruskal-Wallis comparou-se as medianas dos custos em cada zona do município. O resultado evidenciou que não houve diferenças estatisticamente significante, ou seja, os gastos por cada unidade (dentro de uma mesma região), no período avaliado, embora elevados foram praticamente os mesmos (Tabela 2).

Discussão

A distribuição de antimicrobianos na Atenção Primária a Saúde do município estudado é realizada de forma irregular entre as unidades de saúde e não segue protocolo específico. Percebeu-se que a mesma adequa-se a demanda de cada zona, sem uma sistemática de análise para nortear a distribuição. Essa situação implica em uso exacerbado do medicamento que, por sua vez, onera o sistema de saúde ao buscar antimicrobianos de espectro estendido para suprir a necessidade que não foi atendida com o fármaco anterior, além das consequências à evolução clínica do paciente por prolongar a cura da infecção e potencializar a necessidade de outros níveis de atenção à saúde.

O Brasil foi classificado pela Intercontinental Marketing Services Health (IMS Health) como uma das nações que, representam dois terços do crescimento farmacêutico global, sendo que os antimicrobianos preenchem um largo espaço nesse percentual, representando um dos fármacos mais consumidos no país. Isto motivou a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) a intensificar medidas de regulação e controle relacionados à venda ao exigir prescrições para essa classe de drogas, as quais até então eram vendidas livremente; à obrigatoriedade de dados na prescrição como informações sobre o paciente, o emissor, o medicamento e a data de emissão da prescrição; à inserção na lista de medicamentos, ao estabelecer orientações quanto a distribuição de medicamentos incluídos na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) e na Relação Municipal de Medicamentos (REMUME), entre outros regulamentos envolvendo produtos contendo antimicrobianos em sua composição.⁽⁸⁾

Os medicamentos ainda se configuram em um dos principais instrumentos terapêuticos no processo saúde-doença, reflexo de uma assistência historicamente hospitalocêntrica e curativa. O tratamento farmacológico para doenças infecciosas é um valioso aliado na cura. Contudo, a utilização irracional e a consequente resistência antimicrobiana, podem dificultar a progressão da terapêutica. Por isso, a sua prescrição, distribuição e, dispensação são atividades necessárias à todos os níveis de atenção à saúde, e compõe o conjunto de serviços e ações denominada Assistência Farmacêutica.⁽⁹⁾

O ciclo da Assistência Farmacêutica na Atenção Primária do Brasil é composto pela seleção de medicamentos, programação, aquisição, armazenamento, gestão de materiais, distribuição de medicamentos e dispensação, respectivamente. A etapa de distribuição consiste no suprimento de medicamentos às unidades de saúde, em quantidade, qualidade e tempo oportuno. A aquisição e a distribuição é realizada por meio da transferência regular e automática, fundo a fundo, de recursos federais, sob a forma de incentivo agregado ao Piso da Atenção Básica.^(10,11)

A utilização de medicamentos, em geral, é influenciada por uma série de fatores entre os quais destaca-se a estrutura demográfica, perfil de morbidade, fatores socioeconômicos, comportamentais e culturais, características do mercado farmacêutico e pelas políticas governamentais dirigidas ao setor.⁽¹²⁾

Em nosso estudo, constamos que a distribuição dos antimicrobianos na cidade estudada é realizada, unicamente, de acordo com a demanda das unidades de saúde. Assim, é possível afirmar que as áreas de atuação das unidades relacionam-se e repercutem no perfil de consumo dos medicamentos influenciados por questões sociais, populacionais e econômicas. Á exemplo disto, estudo realizado na mesma cidade evidenciou que as infecções respiratórias eram as mais frequentemente diagnosticadas nas UBS (52,2%), e que o tratamento das mesmas envolviam antibioticoterapia empírica em 95.5% das vezes, sem a solicitação prévia de cultura antimicrobiana, com destaque para o uso da amoxicilina (85%).⁽¹³⁾ Essa abordagem, visa à prevenção de complicações mais graves, como febre reumática e/ou abscessos periamigdalianos, e impacta diretamente no consumo e distribuição dos antimicrobianos.

Estudos realizados nas farmácias de UBS de outros três municípios brasileiros corroboram que dentre os medicamentos mais prescritos destaca-se a amoxicilina como antimicrobiano predominante.^(13–15) Esse perfil de consumo elevado se dá devido as suas características de amplo espectro, baixa toxicidade, administração oral, boa tolerabilidade e grande experiência de uso clínico o que favorece sua escolha nas unidades básicas de saúde.^(13,16) A amoxicilina é um antibiótico betalactâmico que possui ação bactericidas contra micro-organismos gram-positivos e gram-negativos, sendo indicada para infecções das vias respiratórias superiores e infecções do trato urinário, condições clínicas prevalentes na atenção primária.⁽¹⁷⁾

Estudos realizados em Gana e Nigéria também apontam, a amoxicilina como o fármaco mais prescrito (26,7%; 18,2% respectivamente), seguida do metronidazol (25,4%; 20,1%). Juntos, esses medicamentos são considerados os principais antimicrobianos utilizados na Atenção Primária desses países.^(18,19) O metronidazol é um antimicrobiano com atividade bactericida a bacilos anaeróbios gram-negativos, a todos os cocos anaeróbios e a bacilos esporulados gram-positivos. É recomendado em feridas para controlar o odor causadas por bactérias anaeróbicas,⁽²⁰⁾ além do tratamento de algumas infecções por protozoários (Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis), o que justifica sua alta demanda na Atenção Primária.⁽²¹⁾

Em se tratando de distribuição de antimicrobianos para os CAPS, esse dado é escasso na literatura, reforçando o pioneirismo desse estudo. Tais Centros são unidades de saúde destinadas ao cuidado especializado em saúde psicossocial e costumam utilizar drogas específicas para o tratamento de transtornos mentais. Contudo, a assistência prestada nesses estabelecimentos demanda a integração do cuidado mental ao físico e social, ou seja, o usuário precisa de tratamento para o transtorno, mas deve ser atendido também em suas outras necessidades como em uma infecção, de modo que seja feita, assim, uma assistência resolutiva e holística.⁽²²⁾

No que concerne a gastos, registramos que as despesas farmacêuticas com antibióticos para a atenção primária são elevadas, achado corroborado por outros estudos realizados na Malásia⁽²³⁾ e Estados Unidos da América.⁽²⁴⁾ De acordo com dados do Sistema Integrado de Administração de Serviços Gerais (SIASG), de 2006 a 2013, houve um aumento significativo nas despesas farmacêuticas pelo Governo brasileiro, sendo que o gasto total triplicou (2.72 vezes), enquanto que as quantidades compradas apenas duplicaram(1,99) durante esse mesmo período.⁽²⁵⁾ O uso irracional relacionado a incerteza no diagnóstico e a falta de dispositivos para precisar a terapêutica adequada, bem como a não existência de um sistema de vigilância de infecções comunitárias no Brasil podem ser apontados como fatores que colaboram para uso irracional de antimicrobianos, e consequentemente impactam em custos elevados e gastos desnecessários.^(26–28)

O gerenciamento das infecções comunitárias na Atenção Primária, ainda é realizado de forma empírica baseada na observação de sinais e sintomas apresentados pelo paciente, ao invés da cultura bacteriana ou antibiograma.⁽²⁹⁾ A inexistência de portaria e legislações brasileiras voltadas a prevenção e controle de infecção nos ambientes extra-hospitalares que possam nortear a prática clínica exigem adaptações dos profissionais, que podem resultar em intervenções desnecessárias gastos elevados ao sistema de saúde.⁽³⁰⁾

Este estudo possui algumas limitações. A primeira refere-se a ter sido realizada em um único município o que dificulta a generalização dos achados. O fato de utilizar-se de dados secundários que podem ser passíveis de imprecisões de informação também deve ser considerado. Ressaltamos a necessidade de replicação de estudos desse porte em outras regiões brasileiras de modo a consolidar o perfil da distribuição de antimicrobianos no Brasil e subsidiar intervenções, em nível local e nacional, para a distribuição racional desses medicamentos.

Conclusão

A análise da distribuição e os custos de antimicrobianos na Atenção Primária do município estudado apresentou uma distribuição irregular pautada na demanda apresentada por cada zona do município. A capital não expõe nenhum protocolo específico ou sistema para investigar um possível aumento na demanda ou redução. Os gastos são proporcionais à distribuição dos medicamentos, logo, se não existe uma sistematização da distribuição, por consequência, não há uma gestão financeira dos gastos.