INTRODUÇÃO

A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é um procedimento cirúrgico muito bem padronizado hoje no mundo, com índices de sobrevida em um ano em torno de 97%, mantendo-se em 81% mesmo após dez anos de pós-operatório^[1]. O desenvolvimento de técnicas de proteção miocárdica durante o pinçamento da aorta é, em grande parte, responsável por estes bons resultados.

A proteção miocárdica pode ser alcançada com o uso de métodos de isquemia intermitente, fibrilação miocárdica ou infusão de solução cardioplégica na circulação coronariana. A escolha do método a ser utilizado depende geralmente da conduta do serviço e da experiência do cirurgião^[2].

De maneira adjuvante, um estudo atual relata que a técnica de pré-condicionamento isquemico remoto reduziu a quantidade de liberação de enzimas cardíacas em pacientes submetidos à revascularização miocárdica, embora nenhuma diferença no tempo de internação hospitalar e os valores de creatinina foram relatados. Está técnica tem sua eficácia independente da técnica de proteção miocárdica utilizada^[3]. Hong^[4] conclui que o pré-condicionamento remoto isquemico com o pós-condicionamento remoto isquêmico do membro superior, não melhora os resultados clínicos em pacientes submetidos à cirurgia cardiovascular.

Entretanto, a realização de múltiplos pinçamentos da aorta ascendente durante a cirurgia com perfusão intermitente pode ter o efeito indesejado de maior ocorrência de eventos neurológicos devido à manipulação de placas ateromatosas nesta região. Um pinçamento aórtico único deve ser preferido com o objetivo de reduzir estes eventos^[5].

O objetivo deste estudo é avaliar o desfecho clínico e a ocorrência de eventos neurológicos no período intra-hospitalar dos pacientes submetidos à CRM com a técnica aperfeiçoada de perfusão intermitente da raiz da aorta com pinçamento único.

MÉTODOS

Trata-se de estudo observacional transversal onde 50 pacientes portadores de insuficiência coronariana com indicação de cirurgia para revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea (CEC) foram submetidos ao procedimento de acordo com programação habitual e operados pelo mesmo cirurgião entre agosto de 2010 e junho de 2012.

Foram compiladas e avaliadas as informações pré-operatórias (idade, sexo, diabetes mellitus II, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, acidente vascular cerebral -AVC- prévio, infarto agudo do miocárdio -IAM- prévio, histórico de tabagismo e etilismo, doença pulmonar obstrutiva crônica -DPOC-, insuficiência renal crônica -IRC-, insuficiência renal aguda -IRA-, fração de ejeção do ventrículo esquerdo -FEVE- e a medicações em uso). Transoperatórias (tempo de cada anastomose distal, fluxo da CEC durante cada reperfusão, pressão arterial média -PAM- durante a perfusão da raiz da aorta, tempo de cada reperfusão e de cada anastomose proximal, número de anastomoses distais e proximais, tempo de CEC e anóxia, temperatura mínima durante a CEC, se utilizada ou não a bomba centrífuga durante a CEC ou se a saída de CEC foi em ritmo sinusal ou em fibrilação ventricular, assim como a frequência cardíaca -FC-, PAM, temperatura mínimas e máximas, diurese, uso de drogas vasoativas e de BIA) e pós-operatórias no período hospitalar (déficit neurológico, tempo de internação da UTI e hospitalar, e perioperatórios como alterações no ECG, ureia, creatinina, CKMB e troponina I).

Foram obtidos, também, dados radiográficos, ecocardiográficos, e de cateterismo cardíaco. Os pacientes só fizeram parte do estudo ao concordarem com o mesmo e assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. O trabalho foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Real e Benemérita Associação Portuguesa Beneficência de São Paulo sob o número do protocolo 659-10.

Estratégia cirúrgica

A via de acesso ao coração foi toracotomia longitudinal transesternal mediana, pericardiotomia em "T" invertido, preparação para CEC, heparinização plena (3mg/kg), canulação arterial em aorta ascendente, canulação cavoatrial e inserção de cateter número 14 em aorta ascendente para conexão das vias de aspiração e perfusão, entrada em perfusão cardiopulmonar (convencional com oxigenador de membrana), pinçamento da aorta ascendente, confecção das anastomoses distais e proximais, nesta sequência, separadas por um período de reperfusão da raiz aórtica realizado pelo cateter instalado na aorta ascendente, o mesmo utilizado para aspiração da aorta e cavidades esquerdas, sendo conectado à saída lateral da cânula de perfusão aórtica que fornecia sangue para a reperfusão e uma via adicional da mesma saída lateral fornecia fluxo através do enxerto recém-anastomosado.

Quando da realização das anastomoses distais foi abordada prioritariamente a coronária com lesão mais grave ou que revascularizasse maior território miocárdico, contanto que não fosse a coronária descendente anterior para que não houvesse risco de tração excessiva do enxerto da artéria torácica interna esquerda (nos casos de outras anastomoses distais nos ramos da coronária esquerda).

A reperfusão sanguínea de em média três minutos, foi realizada após cada anastomose. Este método visa fornecer fluxo sanguíneo distal à obstrução coronariana através do enxerto recém-anastomosado utilizando conexão entre a cânula de aorta e o próprio enxerto.

Utilizando os equipamentos habituais para monitorização e realização do procedimento cirúrgico, foram avaliadas variáveis durante o ato operatório como: aspecto da aorta ascendente quanto à presença de placas de cálcio palpáveis, tempo de isquemia durante a confecção das anastomoses distais e proximais, pressão arterial média da raiz aórtica e fluxo da CEC durante os períodos de reperfusão da raiz aórtica, tempo de cada reperfusão, tempo de CEC, tempo de anóxia e temperatura mínima atingida durante a operação. Findo o tempo principal a operação era completada como de costume.

Os pacientes foram monitorados até a alta hospitalar quanto aos exames laboratoriais pós-operatórios de rotina e evolução dos parâmetros clínicos e hemodinâmicos.

Propomos um padrão de duas posições básicas, que se iniciam após o pinçamento feito uma única vez proximalmente à inserção da cânula arterial na aorta ascendente. A posição 1 para a perfusão e reperfusão da raiz aórtica (Figura 1) onde existe a conexão direta entre a cânula arterial e o espaço intravascular existente entre a região pinçada e o aparelho valvar aórtico, que deve obrigatoriamente ser competente, do contrário haveria extravasamento excessivo de sangue para a cavidade ventricular esquerda, reduzindo o influxo de sangue para os óstios coronarianos e distendendo o ventrículo esquerdo.

Fig. 1 Propõem-se um padrão de duas posições básicas, que se iniciam após o pinçamento feito uma única vez proximalmente à inserção da cânula arterial na aorta ascendente, para a perfusão e reperfusão da raiz aórtica 

Nesta posição 1, as conexões devem ainda estar posicionadas de tal modo que seja medida a pressão na raiz aórtica para que não haja viés do método visto que, durante a CEC com pinçamento e coração parado, neste local, não ocorrem os aumentos pressóricos induzidos por vasopressores administrados pelo anestesista ou perfusionista, o que poderia determinar falsas interpretações. Deve-se ainda atentar para o adequado fluxo oferecido na CEC, que neste caso não exige preferência entre bomba de rolete ou bomba centrífuga.

A posição 2 é aquela que deve ser usada quando do momento de anóxia durante as anastomoses, tanto distais como proximais, em que ponto "B" é fechado para a via lateral e aberto para o aspirador que é usado de acordo com a necessidade (Figura 2).

Fig. 2 Deve ser usada quando do momento de anóxia durante as anastomoses, tanto distais como proximais, em que o ponto “B” é fechado para a via lateral e aberto para o aspirador que é usado de acordo com a necessidade 

Está ilustrada ainda uma terceira situação (Figura 3), que inicialmente é importante, de solução cardioplégica de backup, pois caso seja necessário utilizá-la, está pronta sendo necessário apenas liberar a via cardioplégica e pinçar a via do aspirador antes da bifurcação do "Y" das vias. Nesta situação o ponto "B" deve estar na posição da Figura 2.

Fig. 3 Ilustração mostra a terceira situação, que inicialmente é importante, de solução cardioplégica de back-up, pois caso seja necessário utilizá-la, está pronta, sendo apenas liberar a via cardioplégica e pinçar a via do aspirador antes da bifurcação do “Y” das vias. Nesta situação o ponto “B” deve estar na posição da Figura 2 

O ponto "C" é fundamental para a técnica, pois dela devem sair no mínimo duas vias, pois durante a reperfusão, uma ou mais delas deverão estar conectadas aos enxertos recém-anastomosados, o que garantirá perfusão do músculo miocárdico distalmente à lesão coronariana, visto que o fluxo anterógrado pelos óstios pode ser limitado por lesões importantes. É importante certificar-se de que o ponto "C" está aberto nos momentos de reperfusão.

Descreve-se, assim, a técnica de proteção miocárdica no uso do pinçamento único de aorta que consiste na canulação acessória da raiz aórtica com sistema aperfeiçoado para perfusão coronária intermitente.

RESULTADOS

Dos 50 pacientes operados, 37 eram do sexo masculino e 13 do sexo feminino com idade média de 58,5±7.19 anos. A FEVE esteve regular em 39 pacientes, boa em seis e ruim em cinco deles. Quanto à otimização do tratamento clínico pré-operatório houve grande heterogeneidade, onde 36 pacientes tomavam AAS (Ácido Acetil Salicílico), 35 betabloqueadores e 29 estatinas. 31 faziam uso de IECA (Inibidor da Enzima de Conversão da Angiotensina) e apenas dois eram insulinodependentes (Tabela 1).

Em quatro pacientes foram identificadas placas na aorta ascendente à palpação. Em todos os pacientes foi realizado um único pinçamento aórtico durante todo o procedimento, não tendo sido necessária manipulação adicional do "clamp" por qualquer motivo. O tempo médio de realização de cada anastomose distal foi de 9,20±1,15 minutos e durante as reperfusões da raiz da aorta o fluxo médio da CEC era de 3.316,92±443,26 ml/min enquanto a PAM média durante as reperfusões era de 67,85±10,86 mmhg.

O tempo de cada reperfusão foi, em média, 3,56±0,62 minutos. Para realização das anastomoses proximais foram necessários, em média, 5,56±1,44 minutos. O número de anastomoses distais foi em média de 2,56±0,57 por paciente e proximais 1,44±0,50, sendo os tempos médios de CEC e anóxia de 51,66±12,21 e 31,28±8,65 minutos. A temperatura mínima durante a cirurgia foi em média de 33,90±0,65 (Tabela 2).

Os eletrocardiogramas não sofreram alterações diferentes daqueles eventualmente já presentes no pré-operatório e o sangramento foi dentro dos parâmetros aceitáveis (abaixo de 1ml/Kg/h nas primeiras horas). Não houve insuficiência renal pós CEC. O nível médio de pico da CKMB pós-operatória foi de 51,64±27,10 UL no segundo dia pós-operatório e da troponina I foi de 3,35±4,39 ng/ml no quarto dia pós-operatório (Tabela 3). Foi constatada alteração cognitiva leve em um paciente e a monitorização hemodinâmica não revelou alterações durante a internação, que esteve dentro dos padrões habituais do serviço (Tabela 4). Nenhum óbito foi observado.

DISCUSSÃO

O fator de risco intraoperatório mais importante para o baixo débito cardíaco pós-operatório é o tempo prolongado de isquemia miocárdica frente à eficácia do método utilizado para a proteção miocárdica^[6]. Muitas técnicas para o manejo miocárdico durante a CRM são utilizadas e há poucas evidências seguras de que um método seja superior a outro ou que o mesmo método seja adequado em todas as circunstâncias^[7].

É sabido que pode haver redução da função ventricular esquerda pós-operatória mesmo sem evidência de necrose miocárdica, caso a proteção miocárdica não seja adequada. Convencionou-se chamar esta situação de myocardial stunning, ou seja, miocárdio atordoado^[8,9].

Os argumentos em favor dos métodos não cardioplégicos incluem a maior simplicidade e, no caso do pinçamento aórtico intermitente, a comprovada capacidade do miocárdio de suportar curtos períodos de isquemia, intercalados com períodos de reperfusão fisiológica, sem que haja necrose ou prejuízo de função^[10,11]. Em nosso estudo observamos isto com pinçamento único, com curtas média de tempo de cada anastomose, seja ela distal 9,20±1,15 minutos ou proximal 5,56±1,44 minutos, e sempre intercalada com a reperfusão sanguínea da aorta de 3,56±0,62 minutos.

Foi verificado que períodos curtos de isquemia miocárdica com intervalos de perfusão, não causavam depleção progressiva de fosfatos de alta energia. Este fato tem um efeito protetor de precondicionamento miocárdico e comprova que a injúria produzida por pinçamentos repetidos não é cumulativa, mas, ao contrário, parece aumentar a tolerância do miocárdio aos períodos de isquemia subsequentes^[12-14]. Essa indução da tolerância à isquemia foi denominada de precondicionamento isquêmico (PCI)^[12]. Dados estes que são confirmados em nosso estudo pelos marcadores miocárdicos CKMB e troponina I dentro do limite da normalidade, assim como, o controle ecocardiográfico no pós-operatório.

A incidência de acidente vascular cerebral (AVC) perioperatório nas CRM com CEC varia de 1,5% a 5,2% em estudos prospectivos e de 0,8% para 3,2% em estudos retrospectivos^[3]. No presente estudo foi verificado apenas um caso de disfunção cognitiva de grau leve. A causa isolada mais comum de AVC pós-operatório é a embolização de detritos aterotrombóticos do arco aórtico. Além disso, apenas 45% dos AVC após CRM são identificados no primeiro dia após a cirurgia, enquanto 55% dos mesmos ocorrem após a recuperação normal da anestesia e são atribuídos à fibrilação atrial (FA), baixo débito cardíaco ou estados de hipercoagulabilidade resultante da lesão tecidual¹⁵.

Fatores de risco para AVC intra-operatório são tempo de CEC, manipulação da aorta ascendente e arritmias⁴. A proposta dos autores foi a de apresentar método de perfusão intermitente para minimizar o risco de pinçamentos múltiplos da aorta, já que, em pacientes com presença de placas de ateroma na aorta ascendente pode haver aumento da incidência de eventos isquêmicos cerebrais. Em nosso estudo, não observamos nenhuma ocorrência de evento neurológico adverso.

A incidência de infarto perioperatório em CRM varia de 2 a 15%^[16], sendo que essa variação pode ser explicada pela inexistência de exame padrão ouro na situação específica de infarto após revascularização miocárdica. Além disso, podem ocorrer alterações eletrocardiográficas e elevação de enzimas cardíacas, no período pós-operatório, mesmo naqueles pacientes que não apresentaram isquemia miocárdica^[17,18].

Os critérios internacionais para o diagnóstico de IAM pós-cirurgia cardíaca são: nova onda Q e nível de CKMB > 3x o valor de referência; bloqueio de ramo novo e nível de CKMB > 3x o valor de referência ou nível sérico de CKMB > 8x o valor de referência mesmo na ausência de nova onda Q^[19]. Vários autores relataram diferentes pontos de corte e diferentes níveis de sensibilidade e especificidade para valores de troponina como diagnósticos de IAM perioperatório.

Utilizando o mesmo método enzimático Martinez et al.^[20] encontraram um ponto de corte diagnóstico de troponina I em valores de > 12ng/ml 10hs após a retirada da pinça aórtica; Bonnefoy et al.^[21] valores de > 10ng/ml; Alyanakian et al.^[22] cifras de > 15ng/ml; Gensini et al.^[23] > 9,2 ng/ml após 12hs e Sadony et al.^[24] > 11,6 ng/ml após 24hs de retirada da pinça aórtica. Na presente investigação constatou-se concordância com os estudos descritos acima, no que tange os marcadores de isquemia miocárdica e alterações eletrocardiográficas.

Todos os pacientes do nosso estudo foram operados com auxílio da circulação extracorpórea. Vários dados disponíveis na literatura indicam vantagem da técnica de CRM sem uso de CEC em casos selecionados^[25], porém, embora controverso em alguns pontos o estudo "ROOBY" mostrou não haver diferença entre os resultados dos desfechos neuropsicológicos entre as CRM com e sem CEC^[26].

A perfusão intermitente da raiz aórtica é realizada por alguns serviços como método de proteção miocárdica e, embora não esteja padronizada, tem-se demonstrado reprodutível dada à simplicidade do método que requer habilidade e destreza para economia de tempo durante o tempo cirúrgico principal e familiaridade com as conexões que alternam perfusão da aorta, do enxerto e medida simultânea da pressão na raiz aórtica e aspiração da aorta ascendente durante o tempo de anóxia.

A intenção de oferecer melhor suprimento de nutrientes ao miocárdio durante as perfusões intermitentes por este método tem os benefícios conhecidos e defendidos pelos adeptos ao clássico "pinçamento aórtico intermitente" com a vantagem adicional da mínima manipulação da aorta, visto que ocorre apenas um pinçamento e um despinçamento da aorta, este ao final das anastomoses proximais.

Ko at al.^[27], em 15 anos de estudo, observaram que a taxa global de mortalidade de pacientes submetidos à CRM caiu de 2,5% para 1,8%. Em nosso estudo apesar do baixo número de pacientes estudados, não observamos nenhum óbito.

CONCLUSÃO

A cirurgia de revascularização do miocárdio com a técnica de perfusão intermitente da raiz da aorta com pinçamento único mostrou-se como método seguro, possibilitando resultados clínicos e neurológicos satisfatórios nos pacientes estudados.