Aplicabilidade do Spoken Knowledge in Low Literacy Patients with Diabetes em idosos brasileiros

Aplicabilidade do Spoken Knowledge in Low Literacy Patients with Diabetes em idosos brasileiros

Autores:

Jonas Gordilho Souza,
Daniel Apolinario,
José Marcelo Farfel,
Omar Jaluul,
Regina Miksian Magaldi,
Alexandre Leopold Busse,
Flávia Campora,
Wilson Jacob-Filho

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.14 no.4 São Paulo out./dez. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082016ao3747

INTRODUÇÃO

O diabetes é uma doença crônica degenerativa comum em idosos, cuja prevalência tem crescido de forma acelerada nas últimas décadas.(1) Fortes evidências demostraram a necessidade do controle glicêmico adequado na prevenção de complicações micro e macrovasculares.(2,3) Entre os fatores que podem estar associados ao controle glicêmico inadequado em idosos, destacam-se alterações cognitivas, perdas sensoriais, polifarmácia, depressão e má adesão.(4-6)

O manejo do diabetes tipo 2 também envolve a necessidade de conhecimentos sobre a doença e a adoção de atitudes de autocuidado.(7) Neste contexto, os indivíduos de baixa escolaridade e com alfabetismo em saúde insuficiente representam um grupo que tende a apresentar maiores dificuldades.(8,9)

Diversos instrumentos para a avaliação do conhecimento em diabetes foram desenvolvidos nas últimas décadas. Infelizmente, a maioria deles envolve leitura e baseia-se em escalas complexas, com aplicabilidade clínica limitada, principalmente em indivíduos de baixa escolaridade.(10,11)

Rothman et al., desenvolveram o Spoken Knowledge in Low Literacy Patients with Diabetes (SKILLD),(12) um instrumento originalmente criado na língua inglesa com objetivo de avaliar o conhecimento em diabetes. Por ser administrado verbalmente, o SKILLD testa parâmetros independentes da capacidade de leitura. As questões são formuladas em linguagem simples, com nível de dificuldade adequado para indivíduos de baixa escolaridade. Além disso, as questões são abertas, o que permite que o indivíduo explique as respostas com suas próprias palavras.

Desde sua publicação, o SKILLD não fora adaptado para a língua portuguesa e aplicado em idosos no Brasil, onde a população >60 anos apresenta níveis reduzidos de escolaridade.(13)

OBJETIVO

Traduzir para o português, adaptar e avaliar as propriedades psicométricas do Spoken Knowledge in Low Literacy Patients with Diabetes.

MÉTODOS

Participantes

Foram recrutados indivíduos atendidos no ambulatório de referência para o acompanhamento de idosos do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), entre junho de 2011 e julho de 2012, conforme disponibilidade para responder a entrevista no momento da abordagem. Foram avaliados 225 indivíduos diabéticos tipo 2 com idade ≥60 anos. Todos os sujeitos da pesquisa recebiam as medicações necessárias sem custos da farmácia da instituição. Nenhum dos participantes estava envolvido em programas de educação em diabetes, e todos tinham acesso aos mesmos serviços de saúde oferecidos.

Os sujeitos da pesquisa foram abordados por um pesquisador na sala de espera, no mesmo dia da consulta médica de rotina realizada por médicos geriatras ou residentes em treinamento do ambulatório. Após o convite verbal para participar do estudo, era iniciada a entrevista em um espaço reservado longe da presença de fatores externos, que pudessem afetar a atenção e a concentração, mantendo a confidencialidade das informações cedidas. A entrevista também foi realizada por um pesquisador.

Foram incluídos indivíduos que apresentavam os seguintes critérios: idade ≥60 anos, diagnóstico de diabetes tipo 2 em tratamento com medicações orais ou insulina,(7) hemoglobina glicada (HbA1c) medido nos últimos 6 meses, fluência oral na língua portuguesa. Foram excluídos indivíduos com diagnóstico de demência, com base em relato de prontuário, e aqueles com dificuldade visual, auditiva, motora ou de linguagem graves o suficiente para dificultar a interação com o examinador. Condições que poderiam afetar a acurácia da medida da HbA1C representaram critérios adicionais de exclusão: hemoglobina <11mg/dL, medidas de hormônio tireoestimulante (TSH) <0,1 ou >10mU/L, taxa de filtração glomerular estimada pela fórmula de Cockcroft-Gault <30mL/min/1,73m2.(14-16)

Foram excluídos ainda os participantes com síndrome de fragilidade, uma vez que metas de controle glicêmico menos agressivas têm sido propostas para esse grupo.(7,17) Para isso, foram utilizados os critérios do Study of Osteoporotic Fracture (SOF),(18) que é composto pelos itens perda ponderal >5% no último ano; inabilidade para sentar e levantar de uma cadeira cinco vezes consecutivas; e sensação de perda de energia, avaliada pela pergunta: “Você se sente cheio de energia?”.

Spoken Knowledge in Low Literacy Patients with Diabetes

O instrumento consiste de dez perguntas ligadas ao conhecimento do diabetes. Apenas respostas completas são aceitas, e o escore varia de zero a 100%, sendo que, quanto maior, melhor é o entendimento da doença. Inicialmente, o entrevistado tem de 10 a 15 segundos para que possa responder cada pergunta. Em caso de falha nessa primeira tentativa, a questão é reformulada em um segundo enunciado, na tentativa de facilitar o entendimento, com 15 segundos adicionais para resposta. O tempo total de aplicação varia de 5 a 10 minutos.(12)

Para o desenvolvimento da versão brasileira do SKILLD, dois médicos nativos do Brasil com fluência em português e inglês realizaram processos independentes de tradução e adaptação. Os profissionais estavam cientes dos objetivos do estudo e tinham bom conhecimento da população alvo na qual o instrumento seria aplicado. As duas versões obtidas foram revisadas por um terceiro médico, membro experiente do grupo de pesquisa para resolução de discrepâncias, o que permitiu a obtenção de uma versão final. Essa versão foi aplicada em um estudo piloto com dez sujeitos, portadores de diabetes, escolhidos por conveniência para identificação de possíveis problemas linguísticos e culturais. O resultado desse piloto mostrou-se satisfatório e não houve necessidade de modificações no instrumento.

Dados sociodemográficos e clínicos

Foram obtidos dados sociodemográficos, incluindo idade, anos de escolaridade, raça, estado civil (casados versus não casados) e ocupação prévia (braçal ou não braçal). O nível socioeconômico foi avaliado de acordo com o Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB),(19) que proporciona uma escala contínua, calculada com bases em escores recebidos de acordo com a quantidade de bens domésticos e escolaridade do chefe da casa. A partir da pontuação, foi obtida uma medida intervalar de avaliação que pode ser classificada em cinco subgrupo, a saber: A (35 a 46), B (23 a 34), C (14 a 22), D (8 a 13) e E (zero a 7).

Os participantes foram avaliados também quanto à duração da diabetes, tipo de tratamento (medicações orais ou insulinoterapia) e auxílio com as medicações (para obter, organizar, lembrar ou totalmente dependentes).

A medida mais recente da HbA1C nos últimos 6 meses foi a forma escolhida para avaliar o controle do diabetes. Para isso, foi utilizado o método da cromatografia líquida de alta eficiência (CLAE), e os resultados foram extraídos do prontuário eletrônico utilizado no serviço. Neste estudo, o controle glicêmico inadequado foi definido como um valor de HbA1c ≥7%.

Estudos prévios demostraram que os sintomas depressivos podem influenciar no controle glicêmico.(5) Para avaliar sintomas depressivos, utilizamos a Geriatric Depression Scale de 15 itens (GDS-15), um instrumento com respostas dicotômicas (sim ou não) que proporciona uma medida contínua de gravidade. Foi utilizada a versão validada para o Brasil, composta de 15 itens, sendo que uma pontuação ≥5 indica depressão.(20)

Na avaliação de alfabetismo funcional em saúde, foi utilizado o Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults-18 (SAHLPA-18),(21) um instrumento validado para a língua portuguesa, que mede a compreensão e a pronúncia de termos médicos relativamente comuns.

Para sua aplicação, são usados cartões com um termo médico escrito em negrito na parte superior e duas palavras adicionais na parte inferior, sendo que apenas uma delas tem associação com o primeiro termo. Inicialmente, é solicitado que o entrevistado leia a primeira palavra em voz alta. Em seguida, o avaliador lê as duas seguintes e pergunta qual delas está associada ao termo médico. São fornecidos ao indivíduo um total de 18 cartões, e um ponto é atribuído a cada item com pronúncia e associação corretas. O escore final varia de zero a 18. Sujeitos com pontuação ≤14 apresentam alfabetismo em saúde insuficiente.

Análise estatística

A descrição das variáveis intervalares foi realizada com valores de média e desvio padrão. Após a avaliação de normalidade, por meio dos gráficos de histograma, realizamos análise bivariada com estatística paramétrica.

A fim de avaliar a associação do nível de conhecimento em diabetes com características sociodemográficas e clínicas, os participantes foram divididos em dois grupos: conhecimento adequado (SKILLD >50%) e inadequado (SKILLD ≤50%).(20) Para a comparação das variáveis categóricas entre os dois grupos, foi utilizado o teste χ2. Para a comparação das variáveis intervalares, foi aplicado o teste t de Student para amostras independentes.

O escore de SKILLD também foi avaliado na forma intervalar, sendo desenvolvidos modelos de regressão linear univariado e multivariado, a fim de investigar os fatores associados de forma independente ao nível de conhecimento sobre diabetes. Nesse modelo, a pontuação no SKILLD foi definida com variável dependente. As variáveis explicativas consideradas para inserção no modelo foram: idade, sexo, escolaridade, alfabetismo funcional insuficiente, estado civil, nível econômico, tempo de doença, uso de insulina e controle glicêmico. Por meio de estratégia backward foram inseridas no modelo as variáveis que apresentaram nível de significância <0,1 na análise bivariada e aquelas de grande relevância clínica na relação com o SKILLD.

Para avaliar a consistência interna do instrumento, utilizamos o α de Cronbach. Para avaliar as propriedades de cada item, calculamos medidas da correlação item-total ajustada, mudança no Cronbach após a retirada de cada item, correlação de ponto bisserial com escolaridade e SAHLPA-18. Para investigar a estrutura fatorial do instrumento, foi realizada uma análise de componentes principais em matriz tetracórica. Um gráfico de sedimentação foi derivado a partir dos autovalores para inspeção visual, e análise paralela de Horn foi conduzida para comparar a dimensão dos autovalores obtidos pela análise de componentes principais com aqueles obtidos por cem amostras geradas de forma randômica.

Testes bicaudais foram utilizados para a avaliação dos dados, com valor de p de 0,05 indicando significância estatística. As análises foram realizadas com os pacotes estatísticos Statistical Package Social Sciences (SPSS) versão 20.0 e Stata versão 13.0

Esse protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituição número do parecer 0534/11. Todos os participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para os participantes analfabetos, o termo foi lido e explicado em voz alta, na presença de uma testemunha imparcial, sendo assinado pelo mesmo ou pelo responsável legal.

RESULTADOS

Foram rastreados para participação 225 idosos diabéticos tipo 2, sendo excluídos 90, por apresentarem uma das seguintes características: demência (51), síndrome de fragilidade (13), deficit visual grave (10), deficit auditivo grave (1), insuficiência renal (9), ausência de fluência na língua portuguesa (3), anemia (2), afasia (1). Dos sujeitos restantes, seis se recusaram a participar da avaliação. Assim, 129 participantes puderam ser incluídos na análise.

As características sociodemográficas e clínicas, de acordo com os níveis de conhecimento em diabetes, estão representadas na tabela 1. Na totalidade da amostra, foi obtida uma média de idade de 75,9 (±6,2) anos, sendo que 69,8% eram do sexo feminino. Foi observada uma média de escolaridade de 5,2 (±6,2) anos, e 82,9% não completaram o Ensino Fundamental. De acordo com o escore do SAHLPA-18, 56,6% dos indivíduos apresentaram alfabetismo em saúde insuficiente, sendo observado um escore médio de 12,1 (±5,3). Foi também observada uma duração média de diabetes 12,8 anos (±9,1), sendo que 31,8% dos pacientes faziam uso de insulina. O valor médio para a hemoglobina glicada foi de 7,2% (±1,4).

Tabela 1 Características sociodemográficas e clínicas: comparação entre os grupos com conhecimento adequado e conhecimento inadequado 

Características Amostra total Conhecimentos adequados Conhecimentos inadequados Valor de p
(n=129) (n=42) (n=87)
Idade, anos 75,9 (6,2) 75 (6,9) 76,4 (5,8) 0,230*
Sexo feminino 90 (69,8) 26 (61,9) 64 (73,6) 0,177
Cor branca 61 (47,3) 18 (42,9) 43 (49,4) 0,484
Escolaridade, anos 5,2 (4,4) 6,6 (5,1) 4,5 (3,8) 0,011*
Classe socioeconômico (CCEB) 20 (6,2) 20,4 (5,8) 19,7 (6,4) 0,539*
Ocupação braçal 62 (48,1) 18 (42,8) 44 (50,6) 0,411
Estado civil casado 42 (32,6) 16 (38,1) 26 (29,9) 0,351
Auxílio com medicações 22 (17,1) 8 (19,1) 14 (16,1) 0,676
Sintomas de depressão (GDS-15) 3,4 (2,7) 2,8 (2,4) 3,6 (2,8) 0,113*
Uso de insulina 41 (31,8) 20 (47,6) 21 (24,1) 0,007
Tempo de diabetes, anos 12,8 (9,1) 16,5 (8,8) 11,1 (8,7) 0,001*
Alfabetismo em saúde (SAHLPA-18) 12,1 (5,3) 13,7 (4,8) 11,34 (5,4) 0,01*
HbA1c 7,2 (1,4) 7,5 (1,4) 7,08 (1,4) 0,073*

* Teste t de Student para amostras independentes comparando conhecimentos adequados e inadequados; teste χ2 comparando conhecimentos adequados e inadequados. Conhecimentos adequados corresponderam a Spoken Knowledge in Low Literacy Patients with Diabetes >50%; conhecimentos inadequados, a Spoken Knowledge in Low Literacy Patients with Diabetes ≤50%. Resultados expressos em n (%) ou média (± desvio padrão). CCEB: Critério de Classificação Econômica Brasil; SAHLPA-18: Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults-18; GDS-15: Geriatric Depression Scale de 15 itens; HbA1c: hemoglobina glicada.

Variáveis associadas ao Spoken Knowledge in Low Literacy Patients with Diabetes

Ao avaliarmos as diferenças entre os dois grupos classificados pelo SKILLD quanto ao nível de conhecimentos em diabetes (adequado versus inadequado), observamos diferença estatisticamente significante para escolaridade (6,6 (±5,1) versus 4,5 (±3,8); p=0,011), escore médio do SAHLPA-18 (13,7 (±4,8) versus 11,3 (±5,4); p=0,016), uso de insulina (47,6% versus 24,1%; p=0,007) e tempo de diabetes (16,5 anos (±8,8) versus 11,1 (±8,7); p=0,001) (Tabela 1). Na análise de regressão linear univariada, verificamos que as seguintes variáveis foram associadas ao valor do SKILLD: escolaridade (B=0,232; p<0,001), estado civil casado (B=0,483; p=0,031), uso de insulina (B=1,432; p=0,003), tempo de doença (B=0,071; p=0,005) e escore de SAHLPA-18 (B=0,182; p<0,001) (Tabela 2).

Tabela 2 Associação das características sociodemográficas e clínicas em um modelo linear univariado e multivariado para predizer o valor do Spoken Knowledge in Low Literacy Patients with Diabetes 

Características Sem ajuste Com ajuste*


Coeficiente Valor de p Coeficiente Valor de p
Idade, anos -0,070 <0,063
Sexo feminino -0,825 <0,099
Cor branca -0,305 <0,509
Escolaridade, anos 0,232 <0,001 0,193 0,003
Classe socioeconômico (CCEB) 0,070 <0,063
Ocupação braçal -0,870 <0,058 0,430 0,350
Estado civil casado 0,483 <0,031
Auxílio com medicações -0,538 <0,469
Sintomas de depressão (GDS-15) -0,095 <0,265
Uso de insulina 1,432 <0,003 1,326 0,004
Tempo de diabetes, anos 0,071 <0,005 0,053 0,022
Alfabetismo em saúde (SAHLPA-18) 0,182 <0,001 0,108 0,021
HbA1c 0,248 <0,138

R2=0,273; p<0,001; ajustado para escolaridade, ocupação braçal, uso de insulina, tempo de doença, escore de Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults-18; teste de Análise de Variância (ANOVA) para comparação avaliação da significância estatística dos modelos. CCEB: Critério de Classificação Econômica Brasil; GDS-15: Geriatric Depression Scale de 15 itens; SAHLPA-18: Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults-18; HbA1c: hemoglobina glicada.

No modelo de regressão linear multivariado, corrigido para ocupação braçal, as seguintes variáveis estiveram associadas de forma independente ao valor do SKILLD: escolaridade (B=0,193; p=0,003), uso de insulina (B=1,326; p=0,004) tempo de doença (B=0,053; p=0,022) e escore de SAHLPA-18 (B=0,108; p=0,021). O coeficiente de determinação foi de 0,273, com p<0,001 (Tabela 2).

Propriedades psicométricas do Spoken Knowledge in Low Literacy Patients with Diabetes

O SKILLD apresentou distribuição normal e valor médio de 42,1% (±25,8). O modelo final traduzido, com as dez questões e respostas, está descrito no quadro 1. Os itens que tiveram maior percentagem de acertos foram: “Como deve ser tratada a glicemia baixa?”, com 65,1%, e “Com que frequência uma pessoa com diabetes deve consultar o médico dos olhos e por que isso é importante?”, com 66,7%. Os itens que tiveram a menor percentagem de acertos foram: “Quais são os sinais e sintomas da glicemia alta?”, com 23,3%, e “Qual é o valor normal da hemoglobina glicada?”, com 10,9%.

Quadro 1 Spoken Knowledge in Low Literacy Patients with Diabetes, versão traduzida para a língua portuguesa 

Questão Resposta
Q1. Quais são os sinais e sintomas da glicemia alta? Como a pessoa com diabetes se sente quando o nível de açúcar no sangue sobe muito? Pelo menos duas: sede excessiva, urinar muito, tomar muito líquido, comer em excesso, visão embaçada, tontura/fraqueza
Q2. Quais são os sinais e sintomas da glicemia baixa? Como a pessoa com diabetes se sente quando o nível de açúcar no sangue cai muito? Pelo menos duas: fome, nervosismo/agitação, alteração de humor/irritabilidade, confusão, suor excessivo, batimentos cardíacos rápidos
Q3. Como deve ser tratada a glicemia baixa? O que a pessoa deve fazer quando o açúcar no sangue cai muito? Como deve fazer para aumentar o açúcar no sangue se estiver muito baixo? Aceite resposta gerais: ingerir suco/leite/bala/15g de carboidratos
Q4. Com que frequência uma pessoa que tem diabetes deve examinar os seus pés? Uma vez ao dia? Uma vez por semana? Uma vez por mês? Aceite apenas: diariamente
Q5. Por que o exame dos pés é importante para uma pessoa que tem diabetes? Por que é importante olhar seus pés? O que a pessoa deve procurar? Aceite respostas gerais: prevenção ou detecção de problemas causados pelas complicações do diabetes
Q6. Com que frequência uma pessoa com diabetes deve consultar o oculista e por que isso é importante? Com que frequência? Aceite ao menos uma vez por ano E diagnosticar/tratar problemas de retina, glaucoma, cegueira
Q7. Qual é a glicemia de jejum normal? Quando a pessoa acorda e checa o nível de açúcar no sangue antes de se alimentar ou tomar remédio, quais são os valores esperados? Qual o intervalo normal da glicemia de jejum? Aceite a variação de 70-80 a 100-120
Q8. Qual é o valor normal da hemoglobina glicada? Quando a pessoa coleta sangue para o exame que mostra a média do nível de açúcar, até que número deve ser considerado normal? Aceite normal ≤6% ou alvo ≤7%
Q9. Quantas vezes por semana uma pessoa com diabetes deve fazer exercício e por quanto tempo? Quantas vezes por semana? Quanto tempo por dia? Aceite 3 a 5 vezes por semana E de 30 a 45 minutos cada vez
Q10. Quais são as complicações de longo prazo do diabetes descontrolado? Que problemas podem acontecer depois de alguns anos com uma pessoa que tem diabetes? Ao menos dois dos seguintes: problemas de visão, problemas renais/diálise, amputação, neuropatia/impotência/gastroparesia, doenças cardiovasculares

O a de Cronbach apresentou valor de 0,75, revelando consistência interna adequada. Como pode ser observado na tabela 3, nove entre os dez itens apresentaram correlação item-total ≥0,4, indicando bom poder discriminativo. A questão associada à frequência correta de exercícios foi a única que apresentou uma correlação item-total mais baixa (0,20) e a única que levou a um aumento no Cronbach após sua retirada (0,76).

Tabela 3 Avaliação de cada questão do Spoken Knowledge in Low Literacy Patients with Diabetes e correlação com escolaridade e alfabetismo em saúde 

Resposta do SKILLD Proporção de acertos (%) Correlação item-total ajustada Mudança no Cronbach Correlação de ponto bisserial com escolaridade Correlação de ponto bisserial com o SAHLPA-18
Sintomas de hiperglicemia 0,23 0,40 0,74 0,14* 0,08
Sintomas de hipoglicemia 0,30 0,45 0,73 0,06* 0,10
Tratamento de hipoglicemia 0,65 0,50 0,72 0,22* 0,26
Frequência do exame dos pés 0,35 0,44 0,73 0,28 0,23
Motivos para o exame dos pés 0,49 0,53 0,72 0,30 0,33
Frequência de exame oftalmológico 0,67 0,46 0,73 0,28 0,30
Valores normais de glicemia de jejum 0,55 0,43 0,73 0,28 0,35
Valores normais de hemoglobina glicada 0,11 0,40 0,74 0,47 0,22*
Frequência de exercícios 0,31 0,20 0,76 0,07* 0,04
Complicações de longo prazo 0,54 0,40 0,74 0,19* 0,17

* Valor de p<0,05; † valor de p<0,01; ‡ valor de p<0,001. SKILLD: Spoken Knowledge in Low Literacy Patients with Diabetes; SAHLPA-18: Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults-18.

A análise de componentes principais revelou dois fatores com autovalor acima de 1, o primeiro com 4,79, explicando 47,9% da variância, e o segundo com 1,29, explicando 13% de variância adicional. A inspeção visual sugeriu uma estrutura unidimensional. Na análise paralela de Horn, apenas um fator apresentou autovalor maior do que o valor médio correspondente para as amostras randômicas (4,79 versus 1,46), confirmando a unidimensionalidade do instrumento (Figura 1).

Figura 1 Análise paralela de Horn aplicabilidade do Conhecimento Falado em Pacientes de Baixa Alfabetização com Diabetes em idosos Brasileiros 

DISCUSSÃO

O escore de SKILLD se mostrou adequado para essa amostra de idosos, apresentando distribuição normal, consistência interna adequada e sem a presença de efeito teto ou chão. O SKILLD parece ter algumas vantagens em relação aos outros instrumentos usados para a avaliação de conhecimentos em diabetes, por ser um teste oral e de simples aplicação, o que facilita seu uso em indivíduos de baixa escolaridade. Além disso, outros instrumentos incluem questões ligadas ao conhecimento fisiopatológico da doença, o que não parece ser essencial para um autocuidado adequado.(10,11,22)

A frequência de erros observados no SKILLD reflete a baixa escolaridade da amostra. Outros autores que avaliaram indivíduos de baixa escolaridade observaram uma proporção semelhante de acertos e erros para os quesitos do questionário.(12,23)Em nosso estudo, 82,9% de participantes tinham apenas Ensino Médio incompleto, percentagem ainda maior do que observada no estudo de validação do SKILLD, no qual 40% dos entrevistados tinham Ensino Médio incompleto.(12)

No item sobre o valor ideal da hemoglobina glicada, apenas 10,9% dos indivíduos responderam como correto uma medida <7,0%. É importante destacar, no entanto, que diretrizes atuais sugerem que esse ponto de corte não seja adequado para todos os idosos, uma vez que podem existir riscos associados ao controle glicêmico intensivo, principalmente naqueles mais frágeis, com perda de capacidade funcional.(7,17,24)

Foi observado também que alguns participantes tiveram dificuldades com o item relacionado ao exercício, uma vez que responderam uma frequência ou intensidade maior do que a indicada. Na análise das propriedades psicométricas do escore, observamos que esse item apresenta baixa correlação item-total e que sua retirada levaria a um aumento na consistência interna, sugerindo que essa questão é pouco útil e talvez possa ser eliminada.

Analisando o modelo de regressão, evidenciamos uma associação do SKILLD com escolaridade, uso de insulina, tempo de doença e alfabetismo funcional em saúde. O modelo final apresentou coeficiente de determinação de apenas 0,273, indicando que grande parte da variação no SKILLD é explicada por fatores que não foram representados nesse modelo. Apesar de o SKILLD ser um teste de aplicação verbal, a escolaridade e o alfabetismo em saúde influenciaram no resultado, uma vez que esses indivíduos provavelmente têm menor acesso à informação.(25) Rothman et al., encontraram resultados semelhantes, observando uma correlação entre o SKILLD e as variáveis escolaridade, alfabetismo em saúde, tempo de doença e uso de insulina. Ao contrário dos nossos resultados, os autores também observaram uma correlação negativa entre níveis de HbA1c e pontuação do SKILLD. É importante ressaltar que esse estudo de validação não testou a associação de cada variável com o desfecho de forma independente.(12)

O nosso estudo apresenta algumas limitações, que devem ser ressaltadas. Por ser uma avaliação de corte transversal, não foi possível o estabelecimento de causalidade nas relações entre o valor do SKILLD e outras variáveis. Destacamos também a ausência de validade de critério, já que a versão traduzida do SKILLD não foi comparada com outro questionário sobre conhecimentos de diabetes. Nesse estudo não foi possível avaliar esse critério, pois a maioria dos instrumentos que avaliam conhecimento em diabetes foram originalmente descritos na língua inglesa e os instrumentos validados no Brasil não são adequados para indivíduos de baixa escolaridade, por envolverem leitura e questões complexas de fisiopatologia da doença.(25)Não avaliamos ainda parâmetros de confiabilidade como concordância inter-examinador e estabilidade teste-reteste. Outra limitação do instrumento foi o uso arbitrário do profissional na pontuação da resposta do sujeito. A fim de evitar vieses de aferição, todas avaliações do SKILLD foram realizadas pelo mesmo pesquisador.

Em nosso estudo, os participantes foram recrutados por conveniência em um único centro terciário, o que limita a capacidade de generalização dos nossos resultados. Alguns fatores que podem estar relacionados ao conhecimento sobre diabetes não foram incluídos nesse estudo e devem ser avaliados em trabalhos futuros, entre eles desempenho cognitivo, complexidade do regime terapêutico, educação em diabetes, motivação e atitude em relação ao tratamento.(4,7,17)

É importante ainda que sejam realizados estudos futuros que comparem SKILLD com outros questionários sobre conhecimentos de diabetes, além de avaliar sua confiabilidade interexaminador e teste-reteste.

CONCLUSÃO

Essa versão traduzida do Spoken Knowledge in Low Literacy Patients with Diabetes mostrou-se adequada para avaliar conhecimentos em diabetes nos pacientes idosos de baixa escolaridade. O instrumento tem boa aplicabilidade, já que pode ser administrado de maneira rápida e não depende da capacidade de leitura do paciente. Nesta amostra, o Spoken Knowledge in Low Literacy Patients with Diabetes foi associado, de forma independente, às seguintes variáveis: escolaridade, uso de insulina, tempo de doença e alfabetismo funcional em saúde.

REFERÊNCIAS

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