Aplicação de recursos financeiros para aquisição de medicamentos para atenção básica em municípios brasileiros

Aplicação de recursos financeiros para aquisição de medicamentos para atenção básica em municípios brasileiros

Autores:

Marcela Amaral Pontes,
Noemia Uruth Leão Tavares,
Priscila Maria Stolses Bergamo Francisco,
Janeth de Oliveira Silva Naves

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.22 no.8 Rio de Janeiro ago. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232017228.18282016

Introdução

Após mais de duas décadas de ações de assistência farmacêutica centralizadas no Ministério da Saúde (MS), a primeira política de medicamentos brasileira, aprovada em 1998, trouxe em suas diretrizes a reorientação da assistência farmacêutica fundamentada na descentralização e em práticas que propunham a promoção do acesso e do uso racional de medicamentos1. Com a Política Nacional de Medicamentos, iniciou-se o processo de descentralização do financiamento e das ações da assistência farmacêutica no Sistema Único de Saúde (SUS).

O MS, em 1999, criou o Incentivo à Assistência Farmacêutica Básica (IAFB) e estabeleceu critérios para habilitação dos estados e municípios a receberem recurso financeiro oriundo das três esferas de governo para a aquisição de medicamentos para a atenção básica2.

Posteriormente, o bloco de financiamento referente à assistência farmacêutica foi organizado em três componentes: básico, estratégico e especializado3. O componente básico disponibiliza recursos para o custeio dos medicamentos destinados aos agravos prevalentes e prioritários da atenção básica; o componente estratégico financia produtos para tratamento e controle de doenças e agravos de perfil endêmico, e o especializado oferta medicamentos para determinadas doenças que possuem critérios de diagnóstico definidos nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT)4.

Desde então, o financiamento do Componente Básico da Assistência Farmacêutica (CBAF) vem sendo consolidado por meio de Portarias que visam minimizar as iniquidades e ampliar o recurso5,6.

Com o Pacto pela Saúde, foi acordado que todas as esferas de gestão do SUS são responsáveis por promover a estruturação da assistência farmacêutica e garantir o acesso da população aos medicamentos, fomentando seu uso racional e observando as normas vigentes e as pactuações estabelecidas7.

Mais recentemente, o acesso universal e igualitário à assistência farmacêutica foi reafirmado por meio do Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, que regulamenta a Lei nº 8.080/1990, para dispor sobre a organização do SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa8.

A Política Nacional de Atenção Básica, publicada em 2012, define que a garantia da assistência farmacêutica é uma das ações que deverá estar contida no projeto de implantação das equipes e dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF)9.

Atualmente, o financiamento do CBAF está estabelecido na Portaria GM/MS nº 1.555, de 30 de julho de 2013, e o valor mínimo a ser aplicado pelas três esferas de governo é R$ 9,82 por habitante/ano por município, sendo R$ 5,10 repassados pela União, R$ 2,36 aplicados pelos estados e R$ 2,36 pelos municípios. Do total desse recurso, os municípios podem utilizar 15% das contrapartidas municipais e estaduais na estruturação dos serviços de assistência farmacêutica. A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) é a lista norteadora para definição do elenco de medicamentos financiado com esse recurso10.

Apesar da evolução dos marcos regulatórios da assistência farmacêutica na atenção básica, os desafios para sua estruturação ainda são inúmeros. Segundo Oliveira et al.11, muitos são os fatores que comprometem a qualidade da assistência farmacêutica nos municípios brasileiros, entre eles está a insuficiência de recursos financeiros.

Estudos12-14 têm apontado a evolução dos gastos com medicamentos no país, porém devido à limitação de acesso aos dados de aquisição e consumo, a avaliação do modelo de financiamento da assistência farmacêutica no Brasil ainda é incipiente.

Em 2013, o MS criou a Base Nacional de Dados das ações e serviços de Assistência Farmacêutica no SUS (BNDAF) com objetivo de disponibilizar informações sobre a gestão da assistência farmacêutica que auxiliem a tomada de decisão de gestores e profissionais de saúde15. A partir desses dados, o presente estudo tem por objetivo analisar o valor financeiro aplicado por habitante/ano em municípios brasileiros para aquisição de medicamentos do CBAF, segundo porte populacional e região geográfica, e contribuir para a discussão sobre o financiamento da assistência farmacêutica na atenção básica.

Métodos

Estudo transversal, realizado por meio de levantamento de dados oriundos da Base Nacional de Dados das ações e serviços de Assistência Farmacêutica no SUS (BNDAF)15, constituída por um conjunto de dados referentes ao Componente Básico da Assistência Farmacêutica, registrados no Hórus – Sistema Nacional de Gestão da Assistência Farmacêutica16 ou enviados por meio de um serviço web (webservice) pelos municípios brasileiros.

O estudo levantou dados registrados pelos municípios brasileiros entre julho/2013 e junho/2014, que compreende um período de 12 meses necessários para o cálculo do valor aplicado por habitante/ano. Foram considerados os registros das aquisições que continham medicamentos e insumos dos Anexos I e IV da Rename 8aedição17, referentes ao CBAF. Foram coletados os seguintes dados: região geográfica; estado; município; população; nome do medicamento ou insumo; quantidade adquirida em unidade farmacêutica; valor unitário do produto; modelo de gestão e modalidade de aquisição, conforme Lei 8.666, de 21 de junho de 199318.

Para definição da amostra, foram selecionados municípios com um ano ou mais de registros na BNDAF e foram excluídos aqueles que registraram dados de aquisição sem valor monetário dos produtos adquiridos, o que gerou um valor por habitante/ano igual a R$ 0,00 para o período estudado. Dos municípios selecionados, foram ainda excluídos os registros que continham medicamentos de compra centralizada pelo MS, produtos registrados como doação e itens cujo valor unitário multiplicado pela quantidade adquirida, era maior que o valor do recurso total anual que o município deveria dispor para aquisição de medicamentos e insumos do CBAF. Esses últimos foram considerados como erros de alimentação dos sistemas.

O cálculo do valor aplicado por habitante/ano foi realizado a partir do somatório das aquisições registradas, dividido pela população do município, utilizada para repasse do recurso destinado à assistência farmacêutica na atenção básica, baseada na estimativa realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2009 e 2011, conforme previsto na Portaria GM/MS nº 1.555/201310.

Foram realizadas análises descritivas dos gastos com aquisição de medicamentos em valores monetários – média e respectivo desvio-padrão, mediana e coeficiente de variação – bem como a distribuição das frequências absolutas e percentuais relativas, por região geográfica, estado e porte populacional. Os relacionamentos entre as variáveis consideradas no estudo foram verificados por meio do coeficiente de correlação de Spearman. Na comparação do valor financeiro aplicado por habitante/ano, segundo modelos de gestão e regiões, foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis com nível de significância de 5%.

Para definição dos medicamentos mais adquiridos, somou-se a quantidade obtida em todos os municípios da amostra e, de acordo com esta soma, classificou-os, em ordem decrescente, ou seja, do item mais adquirido para o menos. Os medicamentos foram agrupados de acordo com o grupo principal da Anatomical Therapeutic Chemical (ATC), que corresponde ao órgão ou sistema em que a substância atua19.

Calculou-se a média simples e o desvio padrão dos valores unitários de aquisição. Para fins de comparação dos valores unitários de aquisição dos medicamentos mais adquiridos foram coletados dados das aquisições registradas no Banco de Preços em Saúde (BPS) no período de 28/03/2013 a 28/09/2014, extraídas por meio do relatório geral, por item, o qual exibe o valor unitário médio ponderado dos registros das compras realizadas nos últimos 18 meses, a partir da data de geração do relatório. Todas as análises foram realizadas através do pacote estatístico SPSS 20.0.

Resultados

A partir dos dados da BNDAF, foram identificados os registros referentes à aquisição de medicamentos e insumos do CBAF em 1.801 municípios. Destes, 841 foram excluídos por não possuírem, no mínimo, um ano de registro de dados que englobasse o período de julho/2013 a junho/2014. Portanto, para realização deste estudo, foram analisados os dados de aquisição dos itens do CBAF em 960 municípios.

A distribuição dos municípios por porte populacional, nas cinco regiões geográficas e em 25 estados do país, bem como o valor financeiro médio e mediano aplicado por habitante/ano, e a média de itens adquiridos, são apresentados na Tabela 1.

Tabela 1 Distribuição dos municípios brasileiros, por porte populacional, segundo valor financeiro médio aplicado por habitante/ano, coeficiente de variação, mediana e média de itens adquiridos (n = 960). Brasil, julho/2013 a junho/2014. 

População (habitantes) Nº de municípios (%) Nº de estados Nº de regiões geográficas Valor médio das aquisições por hab/ano (R$) ± DP CV Valor mediano (R$) Nº médio de itens adquiridos
Até 5.000 147 (15,3) 16 5 9,11 ± 13 1,41 5,44 62
5.001 a 10.000 185 (19,3) 21 5 9,26 ± 19 2,00 4,55 72
10.001 a 20.000 281 (29,3) 22 5 9,38 ± 17 1,76 4,71 84
20.001 a 50.000 226 (23,3) 23 5 8,57 ± 17 1,98 5,34 94
50.001 a 100.000 72 (7,5) 17 5 8,79 ± 9 1,08 6,86 115
100.001 a 500.000 37 (3,9) 16 5 11,18 ± 13 1,14 7,47 139
Acima 500.000 12 (1,3) 09 4 6,43 ± 6 0,96 4,56 142
Total 960 (100,0) 25 5 8,67 ± 14 1,59 5,22 86

Fonte de dados: BNDAF.

DP: Desvio padrão; CV: Coeficiente de variação.

Ao observar a distribuição dos municípios, segundo porte populacional, verifica-se que a maioria (52,6%) possui população entre 10 e 50 mil habitantes. Nota-se grande variabilidade em relação aos valores médios das aquisições por habitante/ano para os municípios, independente do porte populacional. No entanto, aqueles com população acima de 500 mil habitantes possuem dados mais homogêneos, em relação às demais faixas populacionais. Neste estudo verificou-se também que não há correlação entre a população e o valor aplicado por habitante/ano (rs = 0,038; p = 0,244) (dados não apresentados em tabela).

No que se refere à aplicação de recursos e ao número de itens adquiridos, conforme o porte populacional observa-se que os municípios com população superior a 500 mil habitantes, em média, aplicaram menos recursos (R$ 6,43) para disponibilizar mais itens para acesso dos usuários. Já os municípios com população entre 100 e 500 mil habitantes tiveram um gasto médio superior ao mínimo recomendado, porém, ao verificar a mediana, o gasto foi inferior. Em relação ao número médio de itens adquiridos, constatou-se que quanto maior o porte populacional, maior é este número (Tabela 1).

A Tabela 2 apresenta o valor médio de aquisição por habitante/ano, de acordo com a região geográfica e o estado, assim como a classificação dos municípios segundo modelo de gestão. Ao classificar os dados por região geográfica, observa-se que os municípios da região Sudeste, em média, aplicaram um valor por habitante/ano maior e adquiriram mais itens do que os municípios das demais regiões. Este valor foi superior ao mínimo definido na Portaria GM/MS nº 1.555/2013, porém o valor mediano foi inferior. Observa-se ainda que os valores médio e mediano das aquisições nos municípios das demais regiões do País foram menores do que o previsto na Portaria supracitada.

Tabela 2 Distribuição dos municípios brasileiros (n = 960), por região geográfica e por estado, segundo valor financeiro das aquisições e modelo de gestão. Brasil, julho/2013 a junho/2014. 

Regiões geográficas e estados Nº de municípios e representação % no estado N (%) Valor médio das aquisições por hab/ano (R$) ± DP CV Valor mediano (R$) Nº médio de itens adquiridos Modelo de gestão (n)

E M E/M
Centro-Oeste 73 7,70 ± 8 1,04 6,27 88 - 73 -
Goiás 41 (17) 6,44 ± 6 0,93 4,88 78 - 41 -
Mato Grosso do Sul 10 (13) 10,09 ± 8 0,79 8,49 107 - 10 -
Mato Grosso 22 (16) 8,96 ± 10 1,12 6,78 99 - 22 -
Nordeste 546 8,11 ± 15 1,85 4,77 86 191 355 -
Alagoas 87 (85) 7,31± 10 1,37 5,79 102 - 87 -
Bahia 101 (24) 6,41 ± 9 1,40 3,09 74 73 28 -
Ceará 120 (66) 13,88 ± 26 1,87 9,02 129 118 2 -
Maranhão 2 (1) 4,71 ± 3 0,64 4,71 112 - 2 -
Paraíba 62 (28) 7,17 ± 12 1,56 4,03 66 - 62 -
Pernambuco 65 (35) 8,29 ± 13 1,57 3,75 77 - 65 -
Piauí 14 (6) 3,64 ± 5 1,37 1,78 48 - 14 -
Rio Grande do Norte 79 (47) 4,25 ± 7 1,65 1,49 54 - 79 -
Sergipe 16 (21) 6,11 ± 7 1,15 3,72 80 - 16 -
Norte 92 6,95 ± 10 1,44 3,86 76 - 92 -
Acre 2 (9) 10,11 ± 7 0,69 10,11 42 - 2 -
Amazonas 2 (3) 4,40 ± 1 0,23 4,40 96 - 2 -
Pará 24 (17) 4,46 ± 5 1,12 2,58 88 - 24 -
Rondônia 10 (19) 8,99 ± 7 0,78 6,68 17 - 10 -
Roraima 1 (7) 5,58 - 5,58 88 - 1 -
Tocantins 53 (38) 7,69 ± 12 1,69 3,28 63 - 53 -
Sudeste 111 12,21 ± 14 1,15 7,96 94 3 56 52
Espirito Santo 18 (23) 12,27 ± 13 1,06 9,02 86 - 18 -
Minas Gerais 4 (0,5) 12,57 ± 19 1,51 3,28 111 3 1 -
Rio de Janeiro 25 (27) 16,45 ± 21 1,28 13,22 92 - 25 -
São Paulo 64 (10) 10,52 ± 11 1,05 7,44 97 - 12 52
Sul 138 9,72± 12 1,23 5,71 79 103 35 -
Paraná 103 (26) 9,93 ± 13 1,31 5,60 77 103 0 -
Rio Grande do Sul 22 (4) 11,12 ± 11 0,99 7,37 81 - 22 -
Santa Catarina 13 (4) 5,75 ± 5 0,87 4,94 90 - 13 -
Total 960 8,67 ± 14 1,61 5,22 86 297 611 52

Fonte de dados: BNDAF.

DP: Desvio padrão; CV: Coeficiente de variação; E = gestão dos recursos centralizada no estado; M = gestão descentralizada no município; E/M = parte da gestão realizada pelo estado e parte realizada pelo município.

Ao detalhar esses dados por estado, deparou-se com um valor médio de aquisição por habitante/ano maior que R$ 9,82 nos estados do Paraná, Rio Grande do Sul, Acre, Ceará e Mato Grosso do Sul, além dos estados da região Sudeste. O gasto mediano superior à Portaria foi identificado em mais de 50% dos municípios do Rio de Janeiro.

Observa-se ainda uma forte correlação positiva entre o valor aplicado por habitante/ano ao número de itens adquiridos (rs = 0,713; p < 0,001) (dados não apresentados na tabela). Entretanto, em alguns estados – Alagoas, Amazonas Maranhão e Mato Grosso – verificou-se que houve uma aplicação menor de recursos e um maior número de itens adquiridos (Tabela 2).

Em relação ao modelo de gestão, observa-se que 611 (64%) municípios possuem a gestão do recurso do CBAF descentralizada, ou seja, a aquisição dos medicamentos e insumos é realizada diretamente pelo município. Nas regiões Sul, Sudeste e Nordeste há estados responsáveis pela aquisição de itens para a atenção básica (Tabela 2), porém não foi possível verificar um menor valor médio de aquisição para municípios com o modelo de gestão centralizada no estado.

A Figura 1 apresenta a distribuição da amostra por porte populacional e por região geográfica, de acordo com valor médio de aquisição por habitante/ano aplicado. Esta revela que 700 (73%) municípios aplicaram um valor por habitante/ano menor do que R$ 9,82 e, destes, 453 (47%) possuem até 20 mil habitantes. Verifica-se também que, de acordo com a proporcionalidade da amostra, a região Norte é a que possui maior número de municípios com menor aplicação de recursos, seguida das regiões Nordeste e Centro-Oeste.

Fonte de dados: BNDAF.

Nota: O valor mínimo definido determinado na Portaria 1.555/2013 para financiamento do CBAF é R$ 9,82 por habitante/ano.

Figura 1 Distribuição dos municípios brasileiros (n = 960), por porte populacional, por região geográfica e de acordo com o valor mínimo de financiamento do CBAF. Brasil, julho/2013 a junho/2014. 

Ao verificar as formas de aquisição de medicamentos informadas pelos municípios, observa-se que, dentre os que registraram este dado (n = 534), a maioria (76%) indicou “pregão” como a modalidade mais utilizada, seguida por “tomada de preço” (6%), “concorrência” (2%) e “convite” (menos de 1%). Destaca-se que 15% registraram “dispensa de licitação” como a forma de aquisição mais utilizada. Verifica-se também que, quanto maior o porte populacional, mais municípios utilizaram a modalidade “pregão” e que 44% da amostra não registrou a modalidade de aquisição.

Ao analisar o valor unitário médio dos 20 medicamentos e insumos mais adquiridos, em unidade farmacêutica, pode-se identificar que 95% destes itens estão com preços acima da média registrada no BPS, no período de 28/03/2013 a 28/09/2014 (Tabela 3).

Tabela 3 Classificação dos itens do CBAF mais adquiridos pelos municípios brasileiros e valor unitário médio, em unidade farmacêutica. Brasil, julho/2013 a junho/2014. 

Medicamentos Valor unitário médio (R$ ± DP)* Valor unitário médio BPS** (R$)
Aparelho cardiovascular
Captopril 25 mg comprimido (1º) 0,15 ± 1,5 0,04
Hidroclorotiazida 25 mg comprimido (2º) 0,13 ± 1,6 0,02
Losartana potássica 50 mg comprimido (4º) 0,17 ± 1,6 0,07
Propranolol, cloridrato 40 mg comprimido (7º) 0,12 ± 1,3 0,02
Enalapril, maleato 20 mg comprimido (11º) 0,38 ± 3,5 0,06
Sinvastatina 20 mg comprimido (14º) 0,13 ± 0,3 0,05
Atenolol 50 mg comprimido (15º) 0,14 ± 1,5 0,03
Anlodipino, besilato5 mg comprimido (18º) 0,07 ± 0,4 0,03
Furosemida 40 mg comprimido (19º) 0,16 ± 1,7 0,03
Aparelho digestivo e metabolismo
Glibenclamida 5 mg comprimido (3º) 0,10 ± 1 0,01
Omeprazol 20 mg cápsula (6º) 0,36 ± 3 0,04
Metformina, cloridrato 850 mg comprimido (8º) 0,45 ± 5,6 0,05
Metformina, cloridrato 500 mg comprimido (16º) 0,14 ± 1,3 0,05
Insumos
Tira reagente para medir glicemia capilar (17º) 6,63 ± 19,7 0,19
Sangue e órgãos hematopoiéticos
Ácido acetilsalicílico 100 mg comprimido (5º) 0,13 ± 1,6 0,02
Sistema musculoesquelético
Ibuprofeno 600 mg comprimido (13º) 0,31 ± 3 0,09
Sistema nervoso
Amitriptilina, cloridrato 25 mg comprimido (9º) 0,35 ± 3 0,41
Carbamazepina 200 mg comprimido (10º) 0,37 ± 4,3 0,12
Fluoxetina, cloridrato 20 mg cápsula (12º) 0,35 ± 3,2 0,09
Paracetamol 500 mg comprimido (20º) 0,22 ± 2,07 0,04

Fontes de dados: BNDAF e BPS.

Notas: *Foi realizada a soma da quantidade adquirida em todos os municípios, foram classificados em ordem decrescente e foram calculados a média simples e desvio padrão dos valores unitários de aquisição.**O valor unitário médio do BPS considera a média ponderada, a qual é calculada a partir da média simples e do desvio-padrão dos preços unitários para desconsiderar os registros com preços unitários menores que a subtração do primeiro pelo segundo e maiores que a soma de ambos. Dos registros restantes, apura-se o quociente do valor total das transações pela quantidade total vendida.

Dos 20 itens mais adquiridos pelos municípios da amostra, constatou-se que metade (50%) é utilizada para problemas relacionados ao sistema cardiovascular, 20% para tratamento e monitoramento do diabetes, 15% para o sistema nervoso, 10% analgésicos e 5% inibidor da bomba de prótons (Tabela 3).

Ao calcular o valor unitário médio dos cinco itens mais adquiridos, por porte populacional, identificou-se que esse valor é menor em municípios com população superior a 50 mil habitantes. Observou-se também que municípios com 5 a 10 mil habitantes adquiriram os medicamentos por um valor unitário médio menor do que os municípios com população entre 10 a 50 mil habitantes (Tabela 4).

Tabela 4 Valor unitário médio dos cinco itens mais adquiridos do CBAF pelos municípios brasileiros, de acordo com o porte populacional. Brasil, julho/2013 a junho/2014. 

Porte populacional Valor unitário médio (R$ ± DP)

Ácido acetilsalicílico 100 mg comprimido Captopril 25 mg comprimido Glibenclamida 5 mg comprimido Hidroclorotiazida 25mg comprimido Losartana potássica 50 mg comprimido
Até 5.000 0,17 ± 1,61 0,40 ± 2,80 0,58 ± 3,46 0,67 ± 4,33 0,36 ± 2,46
5.001 a 10.000 0,05 ± 0,41 0,08 ± 0,53 0,03 ± 0,04 0,03 ± 0,05 0,11 ± 0,36
10.001 a 20.000 0,18 ± 1,82 0,16 ± 1,24 0,06 ± 0,47 0,08 ± 0,50 0,13 ± 0,57
20.001 a 50.000 0,21 ± 2,36 0,17 ± 1,90 0,03 ± 0,07 0,09 ± 1,10 0,07 ± 0,10
50.001 a 100.000 0,02 ± 0,02 0,02 ± 0,02 0,03 ± 0,11 0,03 ± 0,05 0,46 ± 4,32
100.001 a 500.000 0,03 ± 0,08 0,02 ± 0,02 0,02 ± 0,02 0,03 ± 0,04 0,09 ± 0,15
Acima 500.000 0,03 ± 0,06 0,03 ± 0,04 0,02 ± 0,02 0,02 ± 0,02 0,14 ± 0,14
Total 0,13 ± 1,62 0,15 ± 1,52 0,10 ± 1,18 0,13 ± 1,58 0,17 ± 1,63

Fonte de dados: BNDAF.

Discussão

O presente estudo analisou o valor financeiro aplicado por habitante/ano em 17% dos municípios brasileiros para aquisição de medicamentos do CBAF e identificou diferenças entre portes populacionais, regiões geográficas, modelo de gestão, número de itens adquiridos, valor unitário médio dos itens e modalidades licitatórias.

A maioria dos municípios aplicou valor financeiro abaixo do recomendado pela legislação vigente. Diversos fatores podem estar relacionados a este fato, dentre eles encontram-se, a não aplicação da contrapartida estadual e/ou municipal; contrapartidas estadual e/ou municipal em desacordo com a pactuação e a ausência de controle de estoque ou deficiência, acarretando aquisições em quantidades superiores ou inferiores à necessidade20. Outro fator que pode estar influenciando no valor total aplicado por habitante/ano é o modelo de gestão dos recursos, o qual deve ser pactuado na Comissão Intergestores Bipartite (CIB). Neste estudo verificou-se que os municípios que possuem a gestão da assistência farmacêutica básica totalmente descentralizada aplicam, em média, menos do que os municípios com gestão total ou parcialmente centralizada no estado.

Os municípios têm buscado estratégias para que o financiamento da assistência farmacêutica na atenção básica seja mais eficaz e seguro, tais como a aquisição por meio de consórcios intermunicipais e a qualificação do processo de aquisição13,21,22. Um estudo21 apontou que a utilização de consórcio para aquisição de medicamentos trouxe redução no desabastecimento dos produtos, expressiva economia de recursos e, através do contrato por ata de registro de preço, possibilitou racionalizar melhor a utilização do orçamento, em município de Santa Catarina. Segundo Amaral e Blatt13, a adesão dos municípios do Paraná ao consórcio para a aquisição de medicamentos possibilitou a redução dos custos, garantindo maior oferta de medicamentos e diminuição do desabastecimento do CBAF. Os preços pagos em 2008 para a aquisição dos medicamentos por unidade, já sob influência do consórcio, foram sistematicamente mais baixos que em 2007 (63% dos itens). Quando comparados os valores unitários de 2009 com a aquisição dos medicamentos por meio de consórcio com os valores de 2007, os valores unitários foram inferiores para 76% dos itens13.

Neste estudo foram identificadas diferenças de gasto per capita entre os portes populacionais e uma das hipóteses para esta situação é a aquisição em escala, que propicia melhor negociação de preços. Marin et al.23recomendam que as administrações públicas criem mecanismos que possibilitem a ampliação de sua escala de compras pela adoção de compras consolidadas, seja por meio de aquisições para um período maior de tempo – para 12 meses, por exemplo – seja por meio de associações ou consórcios entre várias instituições, processando as compras em conjunto.

Observou-se também uma desigualdade na aplicação de recursos entre as regiões geográficas, apontada pelo gasto médio superior nas Sudeste e Sul, as quais, no Brasil, são as mais ativas economicamente e industrializadas24. A hipótese que pode estar relacionada a essa diferença é o acesso aos serviços de saúde. Um estudo25 verificou que, em 2011, os gastos federais por habitante, em ambulatório especializado, cuidados hospitalares e assistência farmacêutica, foram maiores nas regiões Sudeste e Sul, seguido pelo Centro-Oeste, com menores gastos no Nordeste e no Norte, refletindo assim as desigualdades na oferta e utilização dos serviços de saúde no país.

Outro aspecto observado foi a forma de aquisição utilizada pelos municípios. Constatou-se que “pregão” foi a modalidade mais informada pela maioria dos municípios que registrou esse dado. Merisio et al.21 verificaram que a escolha da modalidade pregão presencial para a compra de medicamentos, juntamente com o registro de preço estão possibilitando, de acordo com os entrevistados, maior economia para a administração pública municipal.

Porém, o percentual de municípios que utilizou mais vezes a modalidade “dispensa de licitação” e o número de municípios que não registrou esse dado é relevante e acarreta em uma reflexão sobre a qualidade do processo de aquisição de medicamentos nos municípios brasileiros. Estudo26 publicado em 2014 aponta que em 52,7% dos municípios paraibanos foi detectada a “inobservância das normas de aquisição de medicamentos”, o que constitui uma das principais falhas ou irregularidades encontradas nas licitações públicas. Além disso, em 29,1% dos municípios constatou-se o “fracionamento de despesas para aquisição de medicamentos”, que se caracteriza por dividir a despesa estimada visando realizar a contratação direta ou utilizar modalidade de licitação menos complexa do que a prevista pela lei.

Sobre o número médio de itens adquiridos pelos municípios, observou-se que, em relação à Rename 8a edição, foram adquiridos 25% dos itens presentes nesta lista. Esse percentual passa a ser um pouco maior (35%) se comparado ao número de itens disponibilizados no Elenco de Referência Nacional (ERN) da Portaria nº 4217/2010, vigente até julho de 2013. A Rename 8a edição listava 348 itens para aquisição e o ERN 245 itens de compra descentralizada. É válido lembrar que a lista de medicamentos dos municípios deve sempre considerar o perfil epidemiológico local/regional, não sendo obrigatória a disponibilização de todos os medicamentos do CBAF.

Em relação aos valores unitários dos produtos do CBAF mais adquiridos pelos municípios da amostra, comparados ao valor unitário médio apresentado no BPS, destaca-se que há necessidade de realizar uma análise mais detalhada para verificar quais são os fatores envolvidos nas diferenças de preços apresentadas. De qualquer forma, é importante ressaltar que os resultados encontrados na maioria dos municípios mostram que os itens adquiridos estão acima do preço apresentado no BPS, e que o valor aplicado por habitante/ano pelos mesmos é menor do que o mínimo estabelecido pela legislação vigente, o que pode acarretar em grandes prejuízos para o acesso a medicamentos na população assistida.

Ao analisar as classes farmacológicas dos medicamentos mais adquiridos, verificou-se que predominaram os cardiovasculares, os antidiabéticos orais e aqueles para o sistema nervoso. Esses grupos de medicamentos atendem as enfermidades consideradas entre as mais prevalentes na população brasileira, conforme observado na literatura nacional27,28.

Algumas limitações neste estudo devem ser consideradas. A metodologia utilizou apenas a lista de medicamentos destinados ao CBAF, da Rename 8a edição, para definição do valor financeiro por habitante/ano, o que pode ocasionar em valores subestimados, uma vez que os municípios podem adquirir outros medicamentos para a atenção básica com recursos próprios. Não foi considerada a utilização de 15% dos recursos estaduais e municipais para estruturação da assistência farmacêutica, montante que altera o valor mínimo a ser aplicado para aquisição de medicamentos e insumos pelos municípios, devido ao uso ser facultativo e pela falta de dados do número de municípios que o utiliza para estruturação. A omissão de dados e a alimentação eventual dos sistemas de informação também podem ser consideradas como fatores limitantes, pois a obrigatoriedade de envio de dados à BNDAF, de forma contínua, é determinada para uma pequena parte dos municípios brasileiros.

Apesar das limitações apontadas, este estudo apresenta resultados inéditos e abrangentes que cobrem todo o território nacional. As disparidades regionais e demográficas na aplicação do recurso financeiro trazem como reflexão a importância de rediscussão do modelo de financiamento da assistência farmacêutica básica e da responsabilidade das esferas do SUS na gestão eficiente desse recurso. Portanto, a estratégia de reavaliação dos recursos destinados à assistência farmacêutica na atenção básica, segundo critérios que considerem diferenças regionais e demográficas, encontradas no presente estudo, pode ser um primeiro passo para o aprofundamento da discussão do modelo de financiamento.

A análise dos dados apresentados reforça a importância do uso de sistemas de informação para o acompanhamento da execução da assistência farmacêutica na atenção básica, para que informações adequadas sejam produzidas para um sistemático processo de avaliação do modelo de financiamento e da produção de indicadores que possibilitem o monitoramento e a avaliação do impacto das políticas públicas implementadas para prover o acesso a medicamentos para a população.

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