INTRODUÇÃO

A doença renal crônica (DRC) foi descrita pela primeira vez como entidade clínica por Richard Bright em 1836 na Inglaterra¹. Após dois séculos, a DRC continua sendo um grave problema de saúde pública mundial devido à sua alta prevalência e associação com alta morbimortalidade². Calcula-se que 10% da população apresenta DRC^3,4. Entre os grupos de risco, como hipertensos, diabéticos e idosos, a prevalência é ainda mais alta, em torno de 40%^5-7. A pessoa com DRC tem alto risco de morte de causa cardiovascular^8,9, e a estimativa da taxa de mortalidade anual é de 15,7 por 100 mil por DRC¹⁰.

O diagnóstico precoce da DRC depende de exames laboratoriais simples – tais como urina do tipo I e creatinina sérica –, já que os sintomas só aparecem nos estágios mais avançados da doença. A presença de proteína na urina tipo I e/ou a diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG), estimada pelo valor da creatinina sérica, são os componentes diagnósticos da DRC quando persistem por mais de três meses¹¹. Apesar de simples, o diagnóstico precoce da DRC continua sendo um grande desafio mundial de saúde pública. Caso seja feito tardiamente, impossibilita tanto retardar a progressão da perda da função renal como diminuir as complicações cardiovasculares, além de aumentar o custo do tratamento^12,13.

Ainda que o diagnóstico da DRC seja feito por exames laboratoriais simples e amplamente disponibilizados pelos laboratórios, há dados que mostram que: a detecção da DRC é baixa na atenção primária de saúde¹⁴; a grande parcela de pessoas com DRC desconhece a doença até necessitarem de terapia renal substitutiva (TRS)¹⁵; o grande número de diabéticos e de hipertensos é acompanhado sem ter a creatinina sérica dosada¹⁶; o rastreamento da DRC entre diabéticos acompanhados por clínicos gerais é menor que 10% (mesmo após número médio de dez consultas)¹⁷.

Nos Estados Unidos, foi idealizado um questionário denominado Screening for Occult Renal Disease (SCORED), que rastreia e alerta sobre um risco aumentado de DRC em fase inicial, com a vantagem de apenas utilizar variáveis facilmente entendidas por leigos, sem necessidade de exames laboratoriais¹⁸. No Brasil, o SCORED foi traduzido para o português, adaptado culturalmente e validado em amostra de funcionários da Universidade Federal de Juiz de Fora, demonstrando sensibilidade de 80% e valor preditivo negativo de 97% para detecção da DRC¹⁹.

Diante da constatação de que muitos indivíduos com risco para DRC não são sequer submetidos a exames laboratoriais para avaliação da função renal, objetivamos neste estudo: [i] determinar a prevalência de DRC entre indivíduos com risco para DRC (hipertensos e diabéticos), utilizando como padrão-ouro a estimativa da TFG, e [ii] testar as propriedades de sensibilidade, especificidade, likelihood ratio positivo, likelihood ratio negativo e acurácia do questionário SCORED na identificação da DRC em uma amostra de hipertensos e diabéticos cadastrados na unidade-sede do programa de Estratégia Saúde da Família (ESF), no município de Meruoca, no Estado do Ceará.

MÉTODOS

A amostra foi formada pelos pacientes cadastrados como hipertensos e/ou diabéticos na unidade-sede da ESF, no município de Meruoca, nos meses de maio a julho de 2014. O único critério de exclusão foi idade inferior a 18 anos. Os sujeitos da amostra foram abordados em seus domicílios por agentes de saúde da ESF a fim de esclarecer-lhes o objetivo do estudo, agendar o comparecimento dos participantes na unidade-sede da ESF para o procedimento da coleta dos dados (idade, gênero, raça-negra ou não-negra –, medicação em uso, presença de comorbidades) e aplicar os questionários Critério Brasil²⁰ e da versão brasileira do SCORED¹⁹. Tanto a coleta dos dados como a aplicação desses questionários foram realizados por uma enfermeira dessa unidade, previamente treinada.

O questionário Critério Brasil avalia a posse de bens e nível educacional para classificação de cinco estratos de classe social de A (melhor nível) a E (pior nível)²⁰. O SCORED é constituído por 11 perguntas com respostas “sim” ou “não” referentes a dados demográficos (idade e gênero) e clínicos (presença e ocorrência de morbidades). As respostas “sim” geram pontuação diferenciada de acordo com cada pergunta. A pontuação final varia de 0 a 12, e se ela for maior ou igual a 4, trata-se de alerta para risco de DRC, como validado anteriormente^18,19.

Após a coleta dos dados, os agentes de saúde agendavam a data para realização dos exames laboratoriais de urina para detecção de proteinúria (por fitas reagentes Multistick 10 SG da Siemens^®) e dosagem sérica de creatinina (pela técnica da reação de Jaffé com reagente da Roche^®). A coleta dos dois exames era procedida na unidade-sede da ESF da cidade de Meruoca. No dia da coleta dos exames laboratoriais, era agendada nova data para a realização do segundo exame de creatinina sérica, obedecendo ao intervalo de três meses entre o primeiro e segundo exames.

O cálculo da TFG foi feito a partir do resultado da creatinina sérica e de acordo com a fórmula denominada Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)²¹. O diagnóstico de DRC foi estabelecido por dois resultados de TFG<60 mL/min/1,73m² (TFG normal ≥90mL/min/1,73m²). O cut off da TFG para diagnóstico da DRC em nosso estudo é o mesmo escolhido na validação original do SCORED e deve-se por duas razões: diminuir o risco de detectar DRC nos casos de TFG diminuída em idosos saudáveis pela senilidade dos rins e porque as fórmulas de estimativa da TFG, a partir dos valores de creatinina sérica, foram validadas e apresentavam maior acurácia em TFG<60mL/min/1,73m².

Tendo como padrão-ouro o diagnóstico de DRC pelo critério laboratorial descrito anteriormente, foram calculadas as seguintes propriedades do SCORED referentes à detecção da DRC: sensibilidade (taxa de pacientes com DRC que obtiveram ≥4 pontos pelo SCORED), especificidade (taxa de pacientes sem DRC que obtiveram <4 pontos pelo SCORED), likelihood ratio positivo (sensibilidade/1 - especificidade), likelihood ratio negativo (1 - sensibilidade/especificidade) e acurácia (proporção de verdadeiro-positivo e falso-positivo pelo SCORED em relação a todas as possibilidades).

As variáveis contínuas foram apresentadas como média e desvio-padrão, em caso de distribuição normal, e como mediana e valores mínimo e máximo, em caso de distribuição anormal. Já as variáveis categóricas foram apresentadas em valores absolutos e percentagem. As comparações foram feitas pelo teste t e Mann-Whitney, respectivamente, para variáveis contínuas com distribuição normal e anormal. Compararam-se as frequências pelo teste do qui-quadrado e de Fisher, quando indicado. Utilizou-se regressão logística para o cálculo de risco para DRC (variável dependente), tendo como variáveis independentes aquelas que diferiram entre os participantes com e sem risco de DRC pelo SCORED, assim como entre os sujeitos com e sem DRC pelo padrão-ouro (TFG estimada pela fórmula CKD-EPI). O software SPSS, versão 22, foi utilizado para os cálculos estatísticos. A significância estatística foi estabelecida para p<0,05.

Todos os sujeitos da amostra assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual Vale do Acaraú sob protocolo nº 623.313.

RESULTADOS

A Tabela 1 mostra as características da amostra.

Conforme a Tabela 2, quando comparados os pacientes com e sem risco de DRC de acordo com o SCORED, aqueles com risco eram mais idosos, de classe social mais baixa, apresentavam maior prevalência de comorbidades, usavam mais hipoglicemiantes e estatinas, tinham creatinina sérica mais elevada e TFG mais baixa do que os sujeitos sem risco de DRC. Na análise multivariada, todas as variáveis independentes citadas foram confirmadas como preditoras do risco de DRC (variável dependente), exceto classe social e uso de estatina.

Já a Tabela 3 mostra os coeficientes beta, odds ratio e nível de significância calculados pelo método de regressão logística, referentes a cada variável independente.

Segundo a Tabela 4, ao comparar os pacientes com e sem DRC de acordo com a TFG, os sujeitos com DRC eram mais idosos, usavam mais estatina, tinham creatinina mais elevada e pontuação mais alta gerada pelo SCORED do que os indivíduos sem risco. Na análise multivariada, dentre as variáveis citadas, apenas a pontuação gerada pelo SCORED foi preditora independente de DRC.

A Tabela 5 mostra os coeficientes beta, odds ratio e nível de significância calculados pelo método de regressão logística, referentes a cada variável independente.

Assumindo como padrão-ouro a TFG<60 mL/min/1,73m² em duas medidas com intervalo de três meses, as propriedades do SCORED em indicar risco de DRC foram as seguintes: sensibilidade de 97%, especificidade de 23%, likelihood ratio positivo igual a 1,25, likelihood ratio negativo igual a 0,13 e acurácia de 47%.

DISCUSSÃO

CONCLUSÃO

A prevalência de DRC foi de 31,7% entre hipertensos e diabéticos cadastrados em um programa de assistência primária à saúde. Entre eles, o questionário SCORED foi capaz de funcionar como preditor independente de DRC com alta sensibilidade e baixo likelihood ratio negativo. Este estudo valida a utilização do SCORED como ferramenta na estratégia de diminuir os casos de diagnóstico tardio da DRC em grupos de risco. O SCORED traz a perspectiva do uso de métodos preditores de DRC baseado no efeito cumulativo de múltiplos fatores, em um contexto em que o enfoque apenas em “doenças de risco” – como hipertensão e diabetes – não tem sido suficiente para diminuir os casos de detecção tardia da DRC.