Apneia obstrutiva do sono e alterações da linguagem oral
Apneia obstrutiva do sono e alterações da linguagem oral
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686
Braz. j. otorhinolaryngol. vol.83 no.1 São Paulo jan./fev. 2017
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.01.017
Introdução
A apneia obstrutiva do sono (AOS) é caracterizada pela obstrução parcial e/ou completa das vias aéreas superiores durante o sono, associada ao aumento do esforço respiratório, sono fragmentado e/ou anormalidades nas trocas gasosas.1,2 Em crianças, distingue-se do quadro observado em adultos quanto a fisiopatologia, quadro clínico e tratamento.2 Com relação à fisiopatologia, a AOS em crianças tem um padrão predominante de obstrução parcial e persistente de vias aéreas superiores, implica hipercapnia e hipóxia intermitente.3 O ronco, principal sintoma de AOS, se faz presente no quadro clínico de praticamente todas as crianças com essa alteração. Também fazem parte do quadro clínico sinais e sintomas como respiração bucal forçada, com retrações costais, sonambulismo, enurese e sudorese noturna, tosse, engasgos e agitação durante o sono, é comum a movimentação em busca de posições que facilitem a passagem aérea.4 Já o tratamento difere do aplicado nos adultos, a adenotonsilectomia é aquele considerado como padrão ouro e, quando feito no momento adequado, beneficia a criança em aspectos neuropsicológicos, comportamentais e de qualidade de vida, ressalta-se que esse sucesso apresenta menor taxa em crianças obesas.5,6
Estima-se que a prevalência de AOS em crianças saudáveis, sem outro quadro clínico associado, varia de 0,7 a 3%.7–10 A incidência é maior na idade pré-escolar, faixa etária na qual há maior desproporção entre a hipertrofia das tonsilas palatinas e faríngea e as dimensões das vias aéreas superiores.5 Essa fase é marcada também como privilegiada para a aquisição e o desenvolvimento da linguagem e intensa neuroplasticidade do sistema nervoso central, o que favorece a aprendizagem.11–14
Dentre as consequências da AOS em crianças, considera-se a associação com déficits de atenção e de memória, o que pode comprometer o processamento e o registro de informações e reduzir a capacidade de aprendizado.15–17 Soma-se, ainda, influência desse quadro no humor nas habilidades linguísticas expressivas, no desempenho escolar, nas habilidades cognitivas e na percepção visual dessa população.18–20
Tendo em vista a frequência relatada na literatura da AOS durante importante fase do desenvolvimento de crianças pré-escolares e a influência em habilidades envolvidas no processo de aquisição da linguagem, aprendizagem e desempenho escolar, torna-se relevante averiguar o desenvolvimento da linguagem oral nessas crianças. Há evidências fortes da associação entre AOS e déficit neurocognitivo,6,17,19 mas não é possível localizar na literatura estudos que enfoquem o desenvolvimento de linguagem especificamente.
Para a compreensão da linguagem oral nessa população, devem-se investigar habilidades psicolinguísticas de modo amplo, desde a linguagem receptiva, que é definida pela capacidade da compreensão da linguagem em diferentes aspectos, como a compreensão da entonação da voz do outro durante a fala e a do significado das palavras, estejam elas em diferentes contextos e complexidades; até a linguagem expressiva, que se refere à capacidade de organização do sistema linguístico na programação motora; e, por fim, na verbalização de uma sequência de símbolos e significados, no caso da linguagem oral, o que resulta na habilidade de se expressar verbalmente.21–23
A observação e a mensuração de todos esses níveis linguísticos são possíveis apenas a partir da aplicação de protocolos desenvolvidos especificamente para a língua de origem do paciente e que apresentem escores comparativos com o parâmetro de normalidade para cada faixa etária. O único estudo que detalha esse aspecto é uma revisão sistemática que localizou, para a avaliação da linguagem oral receptiva, os seguintes testes: Peabody Picture Vocabulary Test, Peabody Picture Vocabulary Test-Revised (PPVT-R), Swedish Communication Screening at 18 months of age (SCS18), Test for Reception of Grammar – 2 (TROG-2), Reynell Test, Reynell Development Language Scales e Reynell Developmental Language Scales–II. Ressalta-se que são escassos os instrumentos e que nem todos apresentam estudos de validade.24
Dessa forma, o presente estudo teve por objetivo verificar se a AOS apresenta correlação com possíveis alterações da linguagem oral.
Método
Foi feita busca na literatura sem delimitação temporal, por meio do cruzamento das palavras-chave “Linguagem Infantil” AND “Apneia do Sono Tipo Obstrutiva”, bem como seus correspondentes em inglês, “Child Language” AND “Sleep Apnea Obstructive”. Para isso, foram consultadas quatro bases de dados: Lilacs, PubMed, Scopus e Web of Science.
Como critérios de inclusão, foram admitidos artigos que trouxessem a temática central de crianças/adolescentes com AOS e apresentassem o enfoque em alterações na linguagem oral. Assim, compreenderam os critérios de exclusão: artigos que apresentassem outros quadros clínicos coexistentes que justificassem a alteração do sono ou da linguagem, como, por exemplo, fissura labiopalatina, síndromes genéticas (Down, craniossinostoses e velocardiofacial) e TDAH; com o foco em alterações motoras da fala, como apraxia de fala, e artigos de revisão de literatura. Ressalta-se que a busca foi feita pelo sistema VPN (Virtual Private Network); os artigos que não se apresentaram disponíveis na íntegra também foram excluídos.
A seleção foi feita mediante a leitura dos títulos e resumos. Em seguida, foram acessados e analisados os artigos na íntegra, para que fossem definitivamente admitidos ou não no estudo. Os artigos incluídos foram analisados quanto aos seus objetivos, métodos, resultados e conclusões. Também foram analisados os resultados específicos das avaliações referentes a linguagem oral e sua especificação (receptiva e/ou expressiva) e apontadas as limitações de cada estudo.
Resultados
Mediante a busca feita, foram localizados 37 artigos na PubMed, 47 na Scopus e 38 na Web of Science e nenhum na Lilacs.
Em primeira análise, considerando a leitura dos títulos e resumos, foram selecionados oito estudos. A localização em uma ou mais bases de dados dos artigos selecionados é apresentada na figura 1.
Figura 1 Descrição da base de dados dos resumos considerados, em quantidade, quando foram localizados em mais de uma base.
Para a apuração final, todos os artigos foram lidos na íntegra, exceto dois, que não se apresentavam inteiramente disponíveis e foram excluídos do estudo. Assim, a tabela 1 traz os seis estudos incluídos no presente trabalho, com informações sobre autoria, ano, periódico e base de dados em que foram localizados, por ordem crescente cronológica.
Tabela 1 Dados de autoria, ano, periódico e base de dados dos artigos considerados no estudo
| Autor | Ano | Periódico | Base de dados |
|---|---|---|---|
| O'Brien LM, Mervis CB, Holbrook CR, Bruner JL, Klaus CJ, Rutherford J, Raffield TJ, Gozal D25 | 2004 | Pediatrics | PubMed – Web – Scopus |
| Kurnatowski P, Putyński L, Lapienis M, Kowalska B26 | 2006 | Int J Pediatr Otorhinolaryngol | PubMed – Web – Scopus |
| Andreou G, Agapitou P27 | 2007 | Archives of Clinical Neuropsychology | Web of Science |
| Landau YE, Bar-Yishay O, Greenberg-Dotan S, Goldbart AD, Tarasiuk A, Tal A28 | 2012 | Pediatric Pulmonology | PubMed |
| Liukkonen K, Virkkula P, Haavisto A, Suomalainen A, Aronen ET, Pitkäranta A, Kirjavainen T29 | 2012 | Int J Pediatr Otorhinolaryngol | PubMed – Web – Scopus |
| Yorbik, O; Mutlu C, Koc D, Mutluer, T30 | 2014 | Sleep and Biological Rhythms | Web – Scopus |
A tabela 2 traz a análise dos artigos considerados.
Tabela 2 Informações sobre objetivo, casuística, métodos e resultados (especificamente a respeito da linguagem oral) dos artigos considerados no estudo
| Autor, ano Desenho do estudo |
Objetivo | Casuística | Métodos – enfoque na Linguagem Oral | Critério de diagnóstico da AOS | Resultados – enfoque na linguagem oral | Linguagem receptiva e/ou expressiva | Limitação do estudo |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| O'Brien et al., 200425
Transversal |
Avaliar a associação do ronco primário e déficits neurocomportamentais em crianças. | 87 crianças com ronco primário e 31 saudáveis de 5 a 7 anos. | Usado o NEPSY. | Diagnóstico de ronco primário por PSG, considerando o IA < 1; IAH < 5 e sem mudanças anormais nas trocas gasosas. | A linguagem apresentou resultados significativamente menores para o grupo de ronco primário do que para o grupo controle. | Linguagem receptiva e expressiva | Não realizou exames para verificar a audição. |
| Kurnatowski et al., 200626
Transversal |
Analisar alterações neurocognitivas (coordenação sensório-motora, percepção, memória, aprendizagem abitur, concentração, atenção concentrada e recepção da linguagem) em crianças com AOS devido à hipertrofia adenotonsilar. | 221 crianças no total. 117 crianças com SAOS: 87 com idade entre 6 e 9 anos e 34 de 10 a 13 anos. 104 crianças saudáveis. |
Token test (TT) – para verificar o nível de integração sensório-motor, processos de percepção e de linguagem receptiva. | Diagnóstico de SAOS por PSG com IAH > 1, dessaturação do oxigênio < 92%. | Os grupos de crianças com SAOS apresentaram resultados abaixo das crianças saudáveis quanto à linguagem receptiva. | Linguagem receptiva | Não realizou exames para verificar a audição. |
| Andreou e Agapitou, 200727
Transversal |
Analisar se a AOS na infância pode ter relação com a fluência verbal e desempenho escolar. | 40 adolescentes: 20 com AOS e 20 do grupo controle. Idade média: 18,41 anos. | Dois testes de fluência verbal padronizados para o grego, quanto aos aspectos semânticos e fonológicos. | Diagnóstico de AOS por PSG, com IAH > 10 e/ou SaO2 < 95% por evento, e frequência cardíaca > 60 batimentos por minuto. | Notou-se diferença nos aspecto fonológico e semântico, comparando as crianças com e sem AOS. Adolescentes com AOS apresentaram resultados piores. | Linguagem expressiva | Não realizou exames para verificar a audição e a cognição. |
| Landau et al., 201228
Transversal |
Analisar a hipótese de as funções comportamentais e cognitivas de crianças pré-escolares com AOS serem prejudicadas, em comparação com crianças saudáveis. Verificar se houve melhoria após adenoamigdalectomia. | 45 crianças com AOS e 26 crianças saudáveis, de 2,5 a 5 anos. | Aplicado o teste Kaufman Assessment Battery for Children (K-ABC). | Diagnóstico de AOS por PSG com IAH > 1. | Antes da cirurgia, o grupo com AOS apresentou pior desempenho na fluência verbal, sendo que, após a cirurgia, houve melhora nesse aspecto. | Linguagem expressiva | Não realizou exames para verificar a audição. |
| Liukkonen et al., 201229
Transversal |
Avaliar a relação entre os distúrbios respiratórios do sono e a função cognitiva em crianças. | 44 crianças com ronco primário e 51 saudáveis, de 1 a 6 anos. | Usado o NEPSY (compreensão das instruções, nomeação rápida e nomeação de partes do corpo). | Diagnóstico de ronco primário por PSG com IAH < 1. Hipopneia foi definida como redução do volume do fluxo de ar em < 50%, seguido por despertar e dessaturação da oxiemoglobina de > 2%. | O grupo de crianças com ronco primário obteve as menores pontuações em funções da linguagem (compreensão das instruções, nomeação rápida). | Linguagem receptiva e expressiva | Não fez exames para verificar a audição. |
| Yorbik et al., 201430
Transversal |
Investigar os efeitos do ronco e do sono fragmentado sobre o desenvolvimento mental em crianças pré-escolares. | 212 crianças, sendo 37 com queixas de ronco e 25 com queixas de fragmentação do sono, de 3,1 a 6 anos. | Usado o teste de imagens Peabody. | Questionário. | Crianças com queixas de ronco e as com sono fragmentado apresentaram menores escores na linguagem. | Linguagem receptiva | Não realizou o exame de PSG e para verificar a audição. |
IA, índice de apneia; IAH, índice de apneia e hipopneia; PSG, polissonografia.
Discussão
Os atuais estudos a respeito da AOS têm apresentado a característica primordial da interdisciplinaridade devido aos possíveis comprometimentos, variados e heterogêneos, que essa condição pode ocasionar. Necessitam, assim, de uma visão holística do indivíduo para um tratamento mais assertivo.
Como resultado da busca feita, pôde-se averiguar que os artigos selecionados sobre a linguagem oral foram publicados recentemente. Deve-se considerar que o diagnóstico da AOS tem aumentado nos últimos anos,31 o que pode justificar o aumento de crianças com AOS e o número maior de pesquisas científicas atuais que investigam esses aspectos.
A maioria dos trabalhos foi publicada em periódicos relacionados à área da Pediatria (quatro), um na Medicina do Sono e um Neuropsicologia. Ressalta-se que não foram encontradas publicações em periódicos da área da Fonoaudiologia, profissão responsável pela compreensão e atuação nos aspectos fonoaudiológicos da função auditiva periférica e central, função vestibular, linguagem oral e escrita, voz, fluência, articulação da fala e dos sistemas miofuncional, orofacial, cervical e de deglutição.32
De modo geral, os estudos analisados apresentaram como objetivo avaliar as funções comportamentais e neurocognitivas, um trabalho investigou a fluência verbal e o desempenho escolar. Desse modo, não houve enfoque exclusivo de análise da linguagem oral, que procurasse compreendê-la efetivamente em todos seus níveis. Para a compreensão dessa linguagem, devem ser consideradas as competências da linguagem expressiva e da linguagem receptiva, ou seja, os processos de organização e expressão do pensamento que, enquanto comportamento regrado, podem ser descritos pelos aspectos: fonológico (inventário de sons de uma língua e as regras de combinação para formar unidades significativas); sintático (regras de produção verbal enquanto estrutura, levando em consideração a análise morfológica e gramatical); semântico (caracterizada pelo repertório lexical e relacionado ao significado das palavras e suas combinações) e pragmático (regras relacionadas a intencionalidade, contexto e funcionalidade da fala).33–36
Além disso, considerando que o desenvolvimento da linguagem ocorre de forma gradual, respeita a maturação da criança e é influenciado pelas relações estabelecidas pelo meio ambiente que está inserido,32 a faixa etária da casuística contemplada nos estudos incluídos na presente pesquisa foi um fator limitante, devido a sua alta variabilidade, que impediu comparações. Ressalta-se que três estudos avaliaram crianças até 6 anos,27,29,30 um avaliou de 5 a 7 anos,25 outro apresentou crianças de 6 a 13 anos26 e, por último, houve a avaliação de adolescentes.28
O desenvolvimento da linguagem é caracterizado pela presença de alguns marcadores, um deles é o período de 4 a 7 anos, no qual a criança passa a produzir sons mais complexos, de forma gradual, inicia pela produção adequada de palavras mais simples e até palavras mais longas.35 Em relação à casuística apresentada, observou-se em quatro trabalhos a idade máxima de 7 anos e outros dois consideraram crianças de faixa etária acima da idade prevista para a estabilidade do sistema fonológico. Apesar de não ser possível estabelecer relações entre as amostras quanto ao desenvolvimento fonológico, devido ao intervalo da faixa etária, cabe ressaltar que o período entre 3 e 7 anos é o pico de ocorrência de hipertrofia de adenoide em crianças com AOS37 e é também quando grande parte dos sons da fala é adquirida.35
Os estudos diferem ainda pelas características do sono, em três artigos foram consideradas crianças com AOS diagnosticadas por meio do exame de PSG, dois compostos por crianças com ronco primário e um estudo que não apontou entre seus métodos a PSG, caracterizou a amostra apenas com uso de questionários. A definição do diagnóstico da AOS por meio da PSG, bem como seu grau, é necessária para possibilitar a correlação das alterações da linguagem oral com a estimativa do comprometimento fisiológico.38 Ressalta-se ainda que, nos cinco estudos que constaram a PSG nos métodos, os critérios/parâmetros adotados para considerar a AOS também diferiram (variaram de IAH > 1 até IAH > 10). Dessa forma, torna-se difícil a comparação entre os estudos incluídos, e, considerando que todos apresentam o desenho transversal, o nível de evidência trazido por eles é intermediário.
No que tange à metodologia de análise da linguagem, mediante os diferentes testes usados para avaliar a linguagem oral (Kaufman, Peabody, Token, Nepsy e um teste grego não especificado), não foi possível uma comparação minuciosa dos resultados apurados. Isso sugere a necessidade de pesquisas com a padronização desses protocolos, favorece maior entendimento da correlação da AOS com a linguagem oral. Entretanto, apesar da ausência de índices estatísticos que comparem os resultados da presente pesquisa, há crescente evidência do comprometimento da linguagem oral nos casos de AOS.
Nos que se refere aos níveis da linguagem oral, nos resultados dos estudos citados foram encontradas dificuldades nos níveis semânticos, fonológicos e de fluência verbal. Alguns autores buscaram explicar como o desempenho neurocognitivo de crianças pode ser afetado pelas alterações de sono. Além disso, afirma-se que os déficits de linguagem e fluência verbal podem ser explicados pelo efeito cumulativo da interrupção na arquitetura do sono associado ao período de maturação neurológica, que, ao longo dos anos, interfere no desenvolvimento das redes sinápticas neuronais e que ocorre de maneira rápida e intensa em crianças.19,39 Os déficits de fluência verbal ainda estão associados à disfunção no córtex pré-frontal.40,41
Dessa forma, o diagnóstico e o tratamento precoces devem ser enfatizados, não só pelas possíveis implicações na linguagem oral, como demonstrado nos estudos revisados da literatura, que tendem a se agravar conforme a idade cronológica da criança,27 mas também pelos benefícios no desempenho neurocognitivos e na qualidade de vida dessas crianças.18,42–44